出前講座実施報告書
実施後は一週間以内に提出してください。（担当者名 ）
（電話番号 ）
学習概要
受講人数 合計（ 人）
年代 0～9 10～19 20～29 30～39 40～49 50～59 60～69 70～ 男
女 合 計
感想・今後の要望
満足度もお聞かせください。（あてはまるものを〇で囲み、理由をお聞かせください。） 大変満足 ・ 満足 ・ 普通 ・ 不満 ・ 大変不満
実施報告書・提出方法
〇持参、郵送（〒750-0016下関市細江町三丁目1番1号 下関市生涯学習プラザ） 〇FAX (083-242-6234) ○E-mail ([email protected])
プラザ整理番号 1 報告書 FAX ・ PC 打込 ／ 済
利用団体名
代表者氏名
受講日時
受講講座 講座番号 講座名
