様式第六(第二十三条第一項関係)
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
年 月 日
寝屋川市長 様
住 所
届出者
氏 名 印
氏名又は名称及び住所並びに法 人にあってはその代表者の氏名
土壌汚染対策法第4条第1項の規定により、一定の規模以上の土地の形質の変更について、 次のとおり届け出ます。
土地の形質の変更の対象 となる土地の所在地
土地の形質の変更の場所
土地の形質の変更の着手 予定日
土地の形質の変更の規模
全文
様式第六(第二十三条第一項関係)
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
年 月 日
寝屋川市長 様
住 所
届出者
氏 名 印
氏名又は名称及び住所並びに法 人にあってはその代表者の氏名
土壌汚染対策法第4条第1項の規定により、一定の規模以上の土地の形質の変更について、 次のとおり届け出ます。
土地の形質の変更の対象 となる土地の所在地
土地の形質の変更の場所
土地の形質の変更の着手 予定日
土地の形質の変更の規模
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