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一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 土壌汚染/寝屋川市ホームページ

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Academic year: 2018

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(1)

様式第六(第二十三条第一項関係)

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書

年   月   日  

  寝屋川市長 様

       住 所

       届出者

       氏 名        印

          氏名又は名称及び住所並びに法        人にあってはその代表者の氏名

  土壌汚染対策法第4条第1項の規定により、一定の規模以上の土地の形質の変更について、  次のとおり届け出ます。

土地の形質の変更の対象 となる土地の所在地

土地の形質の変更の場所

土地の形質の変更の着手 予定日

土地の形質の変更の規模

(2)

参照

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