様式第 号 第 条関係
〒 -****
配偶者 ○○ ○○○○
フ リ ガ
□ □
水 水水
水 道道道道 給給給給 水水水水 水
水水
水 道道道道 使使使使 用用用用
中
中
中
中
止
止
止
止
届
届
届
届
日
西尾市
受 付
記 お 届けます。
○年 ○
お届けす
人
名前
Ｔ Ｌ 管理会社
業 務 料 金
○ あ 先 西 尾 市 長
○
☆
お 客 様 御 記 入 欄
☆
届出日 ○
ＡＸ 母
住 所
東京都千代田区霞ヶ丘
-*-* 東京アパ
棟
号
本 人
水道使用者 関係
○ 届
出 者
田町
助
家 族 家 主
水道
契約し
い
人
名前
氏 名 そ 他
電話番号 携帯電話可
装置場所
ア パ 名 等
水道アパ
フリガ 使 用 者 名
○
自 宅
○○ ○○○○ 勤務先
棟
○○
号 水 道 水 水 道 水 及 び 戸 水 併用 人記
記
記
記
入
入
入
入
見
見
見
見
本
本
本
本
お 客 様 御 記 入 欄 す 部 分 記 入 漏 無 い よ う お い し 転居先
転居先 転居先
転居先 記入記入記入記入しししし
い い い い 。。。。
ＡＸ
ＡＸ
ＡＸ
ＡＸ
送信先
送信先
送信先
送信先
西尾市
水道部
西尾市
水道部
西尾市
水道部
西尾市
水道部
水道管理課
水道管理課
水道管理課
水道管理課
0563-57-5220
□ □
無 □ □
※現地周辺 案内図 添付し く い。
年 日
㎜
届出者住所 転居先等 〒 水 道 使 用
水使用水 種類
水 道 水 水 道 水 及 び 戸 水 併用 人 無
人 そ 他
☆ 事 務 処 理 欄 ☆
使 用 者 番 号 中 止 日 付
メ タ 位 置
閉 栓
職権中止
受 付 T M
処 理 中止コ
前 回 検 針 日 付 ･ 指 示 数 閉 栓 指 示 数
入 力 処 理 欄 地 区 コ 検 針 基 準 日
水 栓 送 付 調 定 奇 数 ･ 偶 数 日
大阪府大阪市中央区大手前 大阪府大阪市中央区大手前大阪府大阪市中央区大手前 大阪府大阪市中央区大手前
窓 口 精 算
6
6
6
6
-
- 999
-
-
999
999
999 -
- 9999
-
-
9999
9999
9999
実家
実家
実家
実家 へ
へ
へ
へ
指 針 後 請 求 指 針 後口 座 請求
備 考 欄 料 金 精 算 方 法
請求書送付先
口 径 メ タ 番 号
中 止
戸 水
お 客 様 御 記 入 欄 す 部 分 記 入 漏 無 い よ う お い し ま す
水道 水道水道
水道 中止中止中止中止 しししし よいよいよいよい 日日日日 記入記入記入記入 くくくく いい 。いい。。。
朝 番 朝 番 朝 番
朝 番 止止止止まっまっまっまっ もも 問題もも問題問題問題 い 日いいい日日日 記入記入記入記入 くくくく いい 。いい。。。
※ ※※
※当日当日当日当日 立立立立 会会会会いいいい 必要必要あ必要必要あああ ませませませませ 。。。。
請求書 請求書 請求書
請求書 送付先送付先送付先送付先 指定指定 し指定指定ししし くくくく いいいい 。。。。 住所
住所 住所
住所 ･･･ 氏名･氏名氏名氏名 電話番号電話番号電話番号電話番号 記入記入記入記入 おおおお いしますいします 。いしますいします。。。 転居先
転居先 転居先
転居先 記入記入記入記入しししし い い い い 。。。。
ＡＸ
ＡＸ
ＡＸ
ＡＸ
送信先
送信先
送信先
送信先
西尾市
水道部
西尾市
水道部
西尾市
水道部
西尾市
水道部
水道管理課
水道管理課
水道管理課
水道管理課
様式第
号
第
条関係
〒
配偶者
□ □
中
中
中
中
止
止
止
止
届
届
届
届
装置場所
水
水
水
水
道
道
道
道
給
給
給
給
水
水
水
水
水
水
水
水
道
道
道
道
使
使
使
使
用
用
用
用
西尾市
受 付
記
お
届
け
ま
す
。
あ
先
西
尾
市
長
業 務 料 金Ｔ Ｌ 管理会社
氏 名
届 出 日 年
☆
お 客 様 御 記 入 欄
☆
そ 他 ＡＸ
フ リ ガ 電 話 番 号 携 帯 電 話 可
日
水道使用者 関係 届
出
者
住 所 本 人
家 族 家 主
ア パ 名 等 棟 号
使 用 者 名
自 宅
勤務先
人 水 道 使 用
水 道 水 水 道 水 及 び 戸 水 併 用
□ □
無 □ □
※現地周辺 案内図 添付し く い。
年 日
㎜
届出者住所
転居先等
〒
人
無
戸 水 人 そ 他 水 道 使 用
水使用水 種類
水 道 水 水 道 水 及 び 戸 水 併 用
☆
事
務
処
理
欄
☆
使 用 者 番 号 中 止 日 付
受 付 T M
閉 栓
職権中止 処 理 中止コ
中
止
地 区 コ 検 針 基 準 日
日 調 定 奇 数 ･ 偶 数
口 径 メ タ 位 置
前 回 検 針 日 付 ･ 指 示 数 閉 栓 指 示 数 メ タ 番 号
備 考 欄
料 金 精 算 方 法
請求書送付先 水 栓 送 付
入 力 処 理 欄
指 針 後 口 座 請 求 窓 口 精 算
指 針 後 請 求
