受注者提出書類処理基準
成３
年
月
受注者提出書類処理基準 1
別表１ 工事請負契約 受注者 甲 2
別表 委託契約 受注者 乙 6
別表 単価契約 受注者 丙 8
様式 10
受注者が作成する書類 10
ア．工事請負契約 甲 10
工事着手届 10
現場代理人及び主任技術者等通知書 12
委任保留通知書 16
工事カルテ 着手・変更・完了 報告書 17
施工計画書 当初・変更 18
工事記録写真撮影計画書 19
建設副産物情報交換システム報告書 計画・変更・実施 20
材料搬入予定調書 21
下請負通知書 23
施工体制台帳及び施工体系図 27
労災保険加入済証明書 35
建設業退職金共済制度加入届 36
請求・通知・報告・協議・承諾書 40
協議・報告・承諾書 41
基本計画書 42
承諾申請書 43
材料承諾申請書 44
部分使用承諾書 45
事故報告書 46
天災その他不可抗力による損害発生通知書 47
工期延長請求書 48
工事月報 49
休日等の工事施工届 52
支給材料 請求・受領・返納 書 53
貸与品 請求・借用・返納 書 55
材料検査請求書 56
材料検査報告書 58
発生材報告書 59
記録の報告書 61
監督員措置請求書 62
中間検査請求書 63
既済部分検査請求書 65
工事施工条件確認請求書 69
工事完了届・検査請求書 75
公共事業遵守証明書 76
請求書 77
再資源化等報告書 78
リサイクル阻害要因説明書 80
搬入予定民間受入地届 81
民間受入地搬入確認報告書 83
再資源化完了報告書(せん定枝葉等 85
環境物品等使用実績報告書 87
搬出車両記録の報告書 88
改善報告書 90
過積載車両報告書 91
打合せ記録簿 92
イ．委託契約 乙 94
委託着手届 94
代理人及び主任技術者等通知書 96
身分証明発行申請書 98
業務カルテ 着手・変更・完了 報告書 100
業務計画書 101
通知・協議・承諾書 102
協議・報告・承諾書 103
承諾申請書 104
委託業務未完通知書 105
業務月報 106
打合せ記録簿 108
休日等の委託業務施行届 110
支給材料 請求・受領・返納 書 111
貸与品 請求・借用・返納 書 113
既済部分検査請求書 114
委託完了届・検査請求書 117
納品書 120
請求書 122
再委託届 123
改善報告書 125
ウ．単価契約 丙 126
作業完了届 126
目的
第１条 この基準 足立区工事施行規程 昭和５ 足立区訓 甲第 １号 第１ 条の規定に基
き 受注者から提出さ る書類 以下 書類 という。 の様式及び処理方法を定 ることによ
工事の円滑かつ適正 施行を図ることを目的とする。
適用範
第 条 この基準 足立区都市建設部が施行する工事の請負及び設計等の委託並びに単価契約に係る
書類の処理に適用するものとする。 書類の名称及び様式
第 条 書類の名称及び様式 別表のとお とする。
様式に定 の いもの
第 条 足立区契約事務規則 昭和 足立区規則第５号 第 条第１項の規定に基 く契約書に
おいて 書面によることとさ ている書類のうち 様式に定 の いものの処理方法について 原
則として工事主管課長の指示によるものとする。この場合において その処理方法 次条に準 る
ものとする。
処理方法
第５条 監督員 受領した書類の内容を調査の上 速やかに所要の手続きをとるものとする。
書類の提出部数 記入上の注意その他必要 事項 別表によるものとする。
書類の処理
第６条 受注者が提出する書類の処理方法 次のとお とする。
１ 契約書のうち 工事請負契約書の約款第 条第 項の権限を する現場代理人 受注者に
代 て工事の施行に関する書類を提出することができるものとする。
材料検査の様式 材料検査の執行区分によ 次のとお とする。
ア 検査員検査 材料検査請求書及び材料検査内訳書
イ 監督員検査 材料搬入予定調書及び材料搬入予定内訳調書並びに材料搬入実績調書及び
材料搬入実績内訳調書 提出期限
第７条 契約及び報告等に必要 書類 別に期限が定 ら ているものを除き その書類提出の必要
が発生した時点から５日以内に提出するものとする。
付則 成 ５ 月 日 足都企発第 ７５７号都市建設部長決定
この基準 成 ５ 月１日から適用する。
付則 成 ５ 月１ 日 ５足都企発第 号都市建設部長決定
番号
名称 添付書類 部数 時期 備考 備考
1工事着手 工程表 1工事着手日 日以内
2現場 理人及び主任 術者等通知書
共 企業体構成会社 主任 術者等氏名 経歴書 監理 術者 資格者証 写 及び管 理 術者講習終了証
1工事着手日 日以内 変更日 日以内
共 企業体構成会社 主任 術者等氏名に い ＪＶ工事に限 添付する
監理 術者等の交 に い 東京 都工事施行適正化 推進要綱 参照
3委任保留通知書 1工事着手日 日以内
委任保留 い場合 要
4工事 着手 変更
完了 報告書
入力 タの写 1
工事着手日 日以 内に 録 録日
日以内
事実 生日 以内 に 録 録日 日以内
契約金額 万 以 上の工事
5施工計画書 当初 変更 1
工事着手日 日以 内
変更日 日以内
再生資源利用計画書 1
工事着手日 日以 内
東京都建設 サイク イ インの様式 参 照
施工計画書添付様 式
再生資源利用 進計画 書
1工事着手日 日以 内
東京都建設 サイク イ インの様式 参 照
施工計画書添付様 式
環境物品等 特別品目 使用予定チェック ス
1工事着手日 日以 内
起工額 万 以上の 工事 あ 特別品目
使用予定 いる工 事
東京都環境物品等調 達方針の様式 参照
施工計画書添付様 式
環境物品等(特定調達品 目 使用予定チェック ス
1工事着手日 日以 内
起工額 万 以上の 工事 あ 特別調達 品目 使用予定 い る工事
東京都環境物品等調 達方針の様式 参照
施工計画書添付様 式
環境物品等 調達推進品 目 使用予定チェック ス
1工事着手日 日以 内
起工額 万 以上の 工事 あ 特別推進 品目 使用予定 い る工事
東京都環境物品等調 達方針の様式 参照
施工計画書添付様 式
建設 生土搬出の 知 せ
1工事着手日 日以 内
ｍ 以上の 生土 搬出する工事 東京都建設 サイク
イ インの様式 参 照
施工計画書添付様 式
6工事 録写真撮影計画 書
1工事着手日 日以 内
施工計画書に添付
するこ る
7
建設副産物情報交換シス ム報告書 計画 変更 実施
入力 タの写 1
工事着手日 日以 内
事実 生日 日以内
契約金額 万 以 上の工事 あ 建設 副産物 搬出及び搬 入する工事
施工計画書に添付
するこ る
8材料搬入予定調書
材料搬入予定内訳調 書
1工事着手日 日以 内
施工計画書に添付
するこ る
9 請負通知書
請負者一覧表 請負契約実績調書
請負契約書 写 請負人選定理 書
1事実 生日 日以
内
監督員の請求に 受 注者に提出させるこ
る
様式 番号
名称 添付書類 部数 時期 備考 備考
10施工体制台帳及び施工 体系図
施工体制台帳 再 請負者通知書 施工 体系図兼 全衛生協 議会組織図 担当 術者台帳
1事実 生日 日以
内
請負者に関する事項 及び再 請負者通知
書に い 請負
者及び再 請負者契 約書の写 添付する こ
11労働者災害補償保険加 入確認書
確認書の原本 1契約確定日 日以内
12建設業 職金共済制度 加入
掛金収納書 標識 シ の工事現場 に ける掲示状況写 真 建設業 職金共 済証紙購入状況報告
1契約確定日 日以 内
契約金額 万
以上の工事
13請求 通知 報告 協議 諾書
1
該当する事 生日又 協議書等受領日 日以内
契約書に関するこ
14協議 報告 諾書 1
該当する事 生日又 請書等受領日 日以内
主 現場の施工に 関するこ
15基本計画書 1
施工の一時中 通知
日 日以内
工事の一時中 等に る維持管理等に い
標準 様書 特 様書 提出 定 いる場合
16 諾 請書 2
請書等 受領又 請する事 生 日 日以内
様書 諾 義務 付け いる の
部 受注者に返納 する
17材料 諾 請書 2
使用材料 使用する日 の 日前迄
様書 諾 義務 付け いる の
部 受注者に返納 する
18部分使用 諾書 1
部分使用協議書の受領 日 日以内
19事故報告書
事故経緯 内容等の 録資料
1
生日当日 閉
庁日にあ 場合 事 故 生以後の直近開庁 日
20天災その 抗力に
る損害 生通知書
被害状況等 わ る資 料
1損害結 次第
直 に
21工期延長請求書 1工期の 日前迄
22工事月報
日別実施概要 工事月報内訳書
1毎月提出 翌月 日以
内
23休日等の工事施工 1施工日の 日前迄
24支給材料 請求 受領 返 納 書
支給材料 請求 受領 返納 内訳書
1
使用予定日の 日前迄 受領日 日以内 返納日の 日前迄
25貸 品 請求 借用 返
納 書
1
使用予定日の 日前迄 借用日 日以内 返納日の 日前迄
26材料検査請求書 材料検査内訳書 2検査予定日の 日前迄
材料検査 行う場合行 う個々の建設資材に対
提出する
部 検査員に 付 する
27材料検査報告書 検査結 資料 1
検査結 明日 日 以内
28 生材報告書 生材報告内訳書 1引渡日の 日前迄
番号
名称 添付書類 部数 時期 備考 備考
29 録の報告書 出来形測定結 表等 1結 明日 日以内
工事施行管理基準等 に基 く出来形測定結
表等
30監督員措置請求書 1
31中間検査請求書 確認検査内訳書 2検査予定日の 日以内
部 検査員に 付 する
32既済部分検査請求書
既済部分出来高工種 別内訳書
2検査予定日の 日以内
部 検査員に 付 する
33工事施工条件確認請求 書
1約款 - に該当する事 実 見後直 に
34材料使用量確認 請書 ○○確認内訳調書 1材料使用後直 に
空袋等に 監督員 使用量 確認する場 合
35施工管理 録等報告書 1結 明日 日以内
工事施工管理基準等 に基 く報告以外の試 験結 に適用
36材料搬入実績調書
材料搬入実績内訳調 書
1工事完了日前迄
37工事完了 検査請求書
日雇い労働者 雇用 場合 公共事業遵 証明書 添付するこ
2工事完了日
部 検査員に 付 する
38公共事業遵 証明書 1工事完了日
日雇労働者 雇用 場合に提出する
添付様式
工事完了 検査請 求書に添付する
39請求書 1完了検査合格後
請求書受領日 日 以内に支払い 行う
40再資源化等報告書
再生資源利用実施 書 再生資源利用 進実施書
1工事完了日迄
再生資源利用実施書 1工事完了日迄
東京都建設 サイク イ インの様式 参 照
再資源化等報告書 添付様式
再生資源利用 進実施 書
1工事完了日迄
東京都建設 サイク イ インの様式 参 照
再資源化等報告書 添付様式
41 サイク 阻害要因説明 書
サイク 阻害要因説 明書 工事完了段階
1 サイク 阻害要因 生
日 日以内
添付書類 東京都建 設 サイク イ イ ンの様式 参照
42搬入予定民間受入地
関 法 許 書の写 運搬 図 受 入地の状況写真
1工事着手日 日以 内
建設 生土 民間受 入地に搬入する場合
施工計画書に添付
するこ る
43民間受入地搬入確認報 告書
別 様式
サイク 証明書 建設 生土
搬入状況写真
1工事完了日迄
建設 生土 民間受 入地に搬入 場合 添付書類 東京建設
サイク イ イン の様式 参照
44再資源化完了報告書(せ 定 葉等
別 様式
サイク 証明書 せ 定 葉等
再資源化等の状況
1工事完了日迄
せ 定 葉等の サイ ク 行 場合 添付書類 東京建設
サイク イ イン の様式 参照
45環境物品等使用実績報 告書
環境物品等 特別品 目 特定調達品目 調 達推進品目 実績 チェック ス
1工事完了日迄
環境物品等 使用 場合
環境物品等 特別品目 実績チェック ス
1工事完了日迄
起工額 万 以上の 工事 あ 特別品目
使用 工事 東京都環境物品等調 達方針の様式 参照
環境物品等使用実 績報告書添付様式
様式 番号
名称 添付書類 部数 時期 備考 備考
環境物品等 特定調達品 目 実績チェック ス
1工事完了日迄
起工額 万 以上の 工事 あ 特別調達 品目 使用 工事 東京都環境物品等調 達方針の様式 参照
環境物品等使用実 績報告書添付様式
環境物品等 調達推進品 目 実績チェック ス
1工事完了日迄
起工額 万 以上の 工事 あ 特別推進 品目 使用 工事 東京都環境物品等調 達方針の様式 参照
環境物品等使用実 績報告書添付様式
46搬出車両 録の報告書 搬出車両 録表 1
搬出 月の翌月 日以 内
建設 生土等 搬出 月に限 提出する
47改善報告書 1
指示書 改善命 書の 受領日 日以内
48過積載車両報告書 1 見 日 日以内
工事間利用現場 過 積載車両 思わ る車 両 見 場合
49打合せ 録簿 2
打合せ実施日 日以 内
重要度等に応 総 括監督員の確認 得 る
部 受注者に返納 する
前払金請求書 保証証書正本 1
足立区公共工事の前 払金 扱要綱の様式
参照
前払金の率及び最高 限度額等 足立区公 共工事の前払金 扱 要綱 参照
中間前払金請求書 保証証書正本 1
足立区公共工事の中 間前払金 扱要綱の 様式 参照
請求書の様式 前払 金請求書 参照 作成
工事利用報告書 中間前 払金用
1
足立区公共工事の中 間前払金 扱要綱の 様式 参照
認定請求書 1
足立区公共工事の中 間前払金 扱要綱の 様式 参照
備考 ・時期の日数について 土曜日 日曜日及び休日を除くものとする。
番号
名称 添付書類 部数 時期 備考 備考
1委 着手 工程表 1委 契約日 日以内
2 理人及び主任 術者等 通知書
経歴書 資格者証 写
1委 着手日 日以内
3身分証明 行 請書 従事者名簿 1
土地への立入 等 生する日 日前迄
4業務 着手 変更 完
了 報告書
TEC I 録確認書 1
委 着手日 日以 内に 録 録日
日以内
事実 生日 日以 内に 録 録日
日以内
契約金額 万 以上の委
5 業務計画書
業務計画書 工程表
1委 着手日 日以
内
6通知 協議 諾書 1
その該当する事 生 又 協議書等受領日
日以内
契約書に関するこ
7協議 報告 諾書 1
その該当する事 生 又 協議書等受領日
日以内
主 委 業務に 関するこ
8 諾 請書 2
請書等 受領又 請する事 生 日 日以内
様書 諾 義務 付け いる の
部 受注者に返 納する
9委 業務未完通知書 1
契約期間終了日の 日 前迄
10業務月報 日別実施概要書 1
毎月提出 翌月 日以 内
委 の種類や規模 に 省略するこ 出来る
11打合せ 録簿 打合せ 録簿 2
録す 事項 あ 日 日以内
12休日等の委 業務施行 1施行日の 日前迄
特 様書 日時 の指定 い い 業務 休日等に 外
行う場合
13支給材料 請求 受領 返 納 書
支給材料 請求 受領 返納 内訳書
1
使用予定日の 日前迄 受領日 日以内 返納日の 日前迄
14貸 品 請求 借用 返納 書
1
使用予定日の 日前迄 受領日 日以内 返納日の 日前迄
15既済部分検査請求書
既済部分出来高種別 内訳書
2検査予定日の 日前迄
部 検査員に 付する
16委 完了 検査請求書
工程表 成 品一覧表
2委 完了日
部 検査員に 付する
17納品書 納品内訳書 1委 完了日迄
18請求書 1完了検査合格後
請求書受領日 日以内に支払い 行 う
19再委
術者及び協力会社 等一覧表
1該当する事 生日 日以内
20改善報告書 1
指示書 改善命 書の 受領日 日以内
様式 番号
名称 添付書類 部数 時期 備考 備考
前払金請求書
保証証書正本 保証 書約款
1
前払金の率及び最 高限度額等 足立 区公共工事の前払 金 扱要綱 参照 足立区公共工事の 前払金 扱要綱の 様式 参照
土木工事等に る 設計 調査及び測 量委 の 対象
備考 ・時期の日数について 土曜日 日曜日及び休日を除くものとする。
番号
受注者提出書類 添 付 書 類 部数 時 期 備考 備考
1作業完了 作業完了内訳書 1作業完了後直 に
2工事完了 検査請求書
完了請求内訳書 日雇い労働者 雇用
場合 公共事業遵
2工事完了日
部 検査員に 付する
工事着手 工程表 1工事着手日 日以内
現場 理人及び主任 術 者等通知書
共 企業体構成会社 主任 術者等氏名 経 歴書 監理 術者資格 者証 写 及び管理 術者講習終了証 写
1工事着手日 日以内 変更日 日以内
共 企業体構成会社 主任 術者等氏名に い ＪＶ工事に限 添付する
監理 術者等の 交 に い
東京都工事 施行適正化推進 要綱 参照
委任保留通知書 1工事着手日 日以内
委任保留 い場合 要
請負通知書
請負者一覧表 請 負契約実績調書 請 負契約書 写 請負 人選定理 書
1事実 生日 日以内
監督員の請求に 受 注者に提出させるこ
る
労働者災害補償保険加入 確認書
確認書の原本 1契約確定日 日以内
請求 通知 報告 協議 諾書
1
該当する事 生日又 協議書等受領日 日 以内
契約書に関するこ
協議 報告 諾書 1
該当する事 生日又 請書等受領日 日 以内
主 現場の施工に 関するこ
基本計画書 1
施工の一時中 通知
日 日以内
工事の一時中 等に る維持管理等に い
標準 様書 特 様書 提出 定 いる場合
事故報告書
事故経緯 内容等の 録資料
1
生日当日 閉庁
日にあ 場合 事故 生以後の直近開庁日
天災その 抗力に る損害 生通知書
被害状況等 わ る資 料
1損害結 次第直
に
支給材料 請求 受領 返 納 書
支給材料 請求 受領 返納 内訳書
1
使用予定日の 日前迄 受領日 日以内 返納日の 日前迄
貸 品 請求 借用 返納 書
1
使用予定日の 日前迄 借用日 日以内 返納日の 日前迄
生材報告書 生材報告内訳書 1引渡日の 日前迄
録の報告書 出来形測定結 表等 1結 明日 日以内
工事施行管理基準等 に基 く出来形測定結
表等
監督員措置請求書 1
工事施工条件確認請求書 1
約款 - に該当する事実 見後直 に
材料使用量確認 請書 ○○確認内訳調書 1材料使用後直 に
空袋等に 監督員 使用量 確認する場
施工管理 録等報告書 1結 明日 日以内
工事施工管理基準等 に基 く報告以外の試 験結 に適用
公共事業遵 証明書 1工事完了日
日雇労働者 雇用 場合に提出する
添付様式 工事完了 検 査請求書に添付 する
様式 番号
受注者提出書類 添 付 書 類 部数 時 期 備考 備考
請求書 1完了検査合格後
請求書受領日 日以内に支払い 行 う
改善報告書 1
指示書 改善命 書の受 領日 日以内
過積載車両報告書 1 見 日 日以内
工事間利用現場 過 積載車両 思わ る車 両 見 場合
打合せ 録簿 2
打合せ実施日 日以 内
重要度等に応 総 括監督員の確認 得 る
部 受注者に返 納する
備考 ・時期の日数について 土曜日 日曜日及び休日を除くものとする。
・様式番号の甲１と 工事請負契約の様式甲第１号のことをいい 様式を準用する。
年 月 日
）
注．工程表を添付すること。
工事着手届
受注者
平成
( 法人の場合は
名称及び代表者の氏名)
件 名
足 立 区 長
住所
契 約 番 号
（ う ち 取 引 に 係 る 消 費 税 額 ￥
月 日
平成
印 氏名
下記のとおり、着手したので届け出ます。
年
工 事 場 所
月 年
着 手 年 月 日 平成 年
契約確定年月日 工 期
月
平成
日
契 約 金 額 ￥
件名
出来高
工程表
種 別
月
10 20
月
10 20 10 20 10 20
月
10 20
備 考
月
10 20
月 月
10 20
月 日
現場代理人及び主任技術者等を下記のとお 定 たので別紙経歴書を添えて通知します。
)
・ ・ 第 号
注１．受注者 JVの場合幹事会社 の許可区分等の欄 監理技術者を設置した場合の 記入すること。 注 ．経歴書 仕様書に定 ら た資格者証の写しを添付すること。
月 住所
￥
月
備 考 技 術 者 氏 名
建設業法上の該当資
格に○を付ける。
資格 別紙経歴書に記入す る。
一般
建設業法第15条
第 号のイ ロ ハ 日
知事 特定
ふ が
ふ が
建設業法第７条
第 号のイ ロ ハ
ふ が
土木一式・建築一式・電気・管・鋼構造物・舗装・機械器具設置・造園
大臣
建設業法第７条
第 号のイ ロ ハ
水道施設・その他
現場代理人と主任技術者又 監理技術者 兼任でき る。
う ち 引 に 係 る 消 費 税 額 ￥
現場代理人及び主任技術者等通知書
成
工 事 場 所
。法人の場合
名称及び代表者の氏名) 受注者
印 氏名
日 成
内に 専門技術者を置 いて施工する工事の建設業 法上の区分を記入する。 足 立 区 長
契 約 番 号
件 名
電気保安技術者
氏 名
技 術 者 分 類
現場代理人氏名 契 約 金 額
契約確定 月日
専門技術者氏名
受 注 者 JVの 場 合 幹 事 会 社 の
許可区分等 主任技術者氏名
工 期
成
ふ が
ふ が
第 号
第 号
第 号
第 号
第 号
第 号
第 号
第 号
第 号
第 号
ふ が
大臣・知事 特定・一般
主任技術者
監理技術者
建設業法第7条・第15条
第 号の イ ロ ハ
共
企業体構成会社主任技術者等氏名
会 社 名
技 術 者 氏 名
建設業許可番号
主任技術者
監理技術者
の別
備考
ふ が
大臣・知事 特定・一般
主任技術者
監理技術者
建設業法第7条・第15条
第 号の イ ロ ハ 建設業法上の該当資格に
○を付ける。
主任技術者
監理技術者
建設業法第7条・第15条
第 号の イ ロ ハ
ふ が
大臣・知事 特定・一般
主任技術者
監理技術者
建設業法第7条・第15条
第 号の イ ロ ハ
ふ が
大臣・知事 特定・一般
主任技術者
監理技術者
建設業法第7条・第15条
第 号の イ ロ ハ
ふ が
大臣・知事 特定・一般
主任技術者
監理技術者
建設業法第7条・第15条
第 号の イ ロ ハ
ふ が
大臣・知事 特定・一般
主任技術者
監理技術者
建設業法第7条・第15条
第 号の イ ロ ハ
ふ が
大臣・知事 特定・一般
主任技術者
監理技術者
建設業法第7条・第15条
第 号の イ ロ ハ
ふ が
大臣・知事 特定・一般
主任技術者
監理技術者
建設業法第7条・第15条
第 号の イ ロ ハ
ふ が
大臣・知事 特定・一般
主任技術者
監理技術者
建設業法第7条・第15条
第 号の イ ロ ハ
ふ が
職 歴
注１．表 の 内に 現場代理人等該当する技術者分類の名称を記入すること。
注 ．学歴欄に 建設業法による主任技術者等でその資格が建設業法第７条第 号のイによる場合
等 求 ら る資格を することを証するのに学歴を必要とする場合の 記載すること。
注 ．職歴欄に 職歴を記載するとともに建設業法による主任技術者等について その資格に必
要 実務経験について また仕様書等で必要 実務経験等が指定さ ている場合 その実務経験
について記載すること。
注 ．資格欄に 建設業法による主任技術者等について その資格に必要 資格者証 合格証明
書 免許証等について また仕様書等で特に定 ら た資格がある場合に その資格について記
載し 写しを添付すること。
注５．監理技術者の経歴書に 監理技術者資格者証 写 及び監理技術者講習修了証 写 の様式
を用いて監理技術者資格者証の写し等を添付すること。 月
月～ 月
資 格
月
学 歴
月
経歴書
日
住 所
ふ が
氏 名
表面 裏面
表面 裏面
監理技術者講習修了証
写
監理技術者資格者証
写
及び
監理技術者講習修了証
写
年 月 日
）
年
印 ( 法人の場合は
名称及び代表者の氏名)
契 約 番 号
件 名
工 事 場 所
月
（ う ち 取 引 に 係 る 消 費 税 額 ￥
氏名
現場代理人の権限のうち下記の事項について、私の権限としますので通知します。
契 約 金 額
足 立 区 長
契約確定年月日 平成 年 工 期
委 任 を 保 留
す る 権 限
月 ￥
平成 日
日
住所
委任保留通知書
平成
年 月 日
）
月 日
平成 年
契約確定年月日 平成 年 月 日 工 期
工 事 場 所
契 約 金 額 ￥
（ う ち 取 引 に 係 る 消 費 税 額 ￥
下記の工事について、ＣＯＲＩＮＳに登録したので別添のとおり報告します。
契 約 番 号
件 名
氏名
( 法人の場合は
名称及び代表者の氏名)
現場代理人氏名 印
足立区○○室○○課長
住所
受注者 工事番号
工事カルテ（着手・変更・完了）報告書
年 月 日
） ( 法人の場合は
名称及び代表者の氏名)
注．この様式は、施工計画書のほか変更施工計画書、溶接工の名簿、警戒宣言に伴う緊急時対
策計画書等の書類の提出にも使用する。
受注者
契 約 金 額
契約確定年月日 工 期
￥
施工計画書（当初・変更）
平成
（ う ち 取 引 に 係 る 消 費 税 額 ￥
平成 年 月 日 年 月
足立区○○室○○課長
下記の工事について、別添施工計画書を提出します。
現場代理人氏名 印
住所
氏名
日
契 約 番 号
件 名
工 事 場 所
年 月 日
） ￥
平成
日 日
平成 年 月
（ う ち 取 引 に 係 る 消 費 税 額 ￥
契約確定年月日 工 期 年 月
氏名 足立区○○室○○課長
契 約 金 額
工 事 場 所
下記の工事について、別添工事記録写真撮影計画書を提出します。
契 約 番 号
件 名
工事番号
工事記録写真撮影計画書
平成
受注者
現場代理人氏名 印
( 法人の場合は
年 月 日
下記の工事について、別添建設副産物情報交換システム登録証明書を提出します。
）
現場代理人氏名 印
氏名 住所
受注者
( 法人の場合は
名称及び代表者の氏名)
契 約 金 額
契約確定年月日 契 約 番 号
件 名
工 事 場 所
建設副産物情報交換システム報告書( 計画･
変更･
実施)
平成
足立区○○室○○課長
￥
工 期
日
平成 年 月 年 月 日
（ う ち 取 引 に 係 る 消 費 税 額 ￥
年 月 日
下記の工事に使用する材料の搬入予定は、別紙のとおりです。
） 氏名
( 法人の場合は
名称及び代表者の氏名)
￥
契 約 金 額
平成 年
受注者 住所
現場代理人氏名 印
足立区○○室○○課長
材料搬入予定調書
工事番号
平成
日 工 期
契 約 番 号
件 名
工 事 場 所
契約確定年月日
（うち取引に係る消費税額 ￥
照合
材料搬入予定内訳調書
品 名
形 状 寸 法
数 量 単 位
試験確認
品質検査の方法（予定）
搬入予定時期 書類
月 日
建設業許可番号
￥
日 成
下記のとお 下請負によ 施工しますので通知します。
お 下請負者に対する工事の調整 指導及び監督について 当社において一切の責
任をも て行います。
月
別紙のとお
工 期
う ち 引 に 係 る 消 費 税 額 ￥
月 成
工事番号
足 立 区 長
下請負通知書
下 請 負 者 名 契 約 番 号
件 名
工 事 場 所
下 請 負 金 額
成
契 約 金 額
契約確定 月日 日
受注者
氏名
。法人の場合
名称及び代表者の氏名)
下請負者一覧表
下請負に対する
工種及び数量 材料
込別
下 請 負 者 名 建設業許可番号
代表者名 所在地 契約 月日 現場責任者 摘要
電話
番号 元請負者が自ら
記入 月日： 成 月 日
契約金額 千円
予 定 実 績
契 約
月日 下請負に対する
工種及び数量
材料
込別
下請負者名
合 計
注１．この様式 下請負者一覧表に添付して使用する。
注 ．下請負者等が未定の場合 予定内容を記載のうえ提出する。 お 下請負契約締結時に実績を
記入したものを作成し 下請負契約締結日から10日以内に提出すること。
注 ．この様式に 下請負契約書の写しを添付すること。た し 様式甲第10号によ 施工体制台帳
及び施工体系図を提出する場合 省略することができる。
所 在 地
受注者 商号又
名称
代表者氏名
工 事 名
元請工事の業種
下請工事の業種
下請工事の内容
下請負人の
商号又
名称
下請負人に
□ 現場入場時点で６ 歳以上であ て厚生 金未加入であるた選定した理由
□ 作業 員が工事の施工に必要 特殊技能を していて 現場入場を認
いと工事の施工が困難と るた
□ 作業 員が社会保険への加入手続き中である 今後確実に加入が見込
ま るた
□ その他 ※ 具体的 理由を記入してく さい。
加入業者からの
見積徴
の
無
□ 雇用保険 □ 健康保険
□ 厚生 金保険
□ 徴 数 社 □ 無
未加入保健の種類
※
この理由書
社会保険に未加入の業者を一次下請負人に選定した場合に限
提
出してく
さい。
※ 本理由書
1工種
とに提出してく
さい。
足立区長
て
下 請 負 人 選 定 理 由 書
社会保険等に加入してい
い建設業者を下請負人に選定した理由について
下記の
とお
報告します。
記
※受注者の押印 不
月 日
受注者
印
下記の工事について 別添施工体制台帳及び施工体系図を提出します。
契約確定 月日
注．この様式 様式甲第10号の2等によ 作成した施工体制台帳及び施工体系図を提出する場合に
使用する。
また 変更時の提出にも使用する。
月 日
成 工 期
施工体制台帳及び施工体系図
成
足立区○○室○○課長
￥
う ち 引 に 係 る 消 費 税 額 ￥ 工事番号
工 事 場 所
住所
契 約 金 額
件 名
契 約 番 号
氏名
現場代理人氏名
法人の場合
自 月 日
至 月 日
記入要領
１ この様式 施工体制台帳作成特定建設者 元請 が作成し 一次下請を通 て提出さ る再下請負通知書 様式甲第10号の3 を添付することによ 一次下請別の施工体制台帳として利用する。
専門技術者欄に 土木・建築一式工事を請け負い その工事に含ま る専門工事を施工する場合等に必要 主任技術者を記入する。 監理技術者が専門技術者としての資格を する場合 専門技術者を兼 ること ができる。
この様式に 以下の書類を添付すること。 元請の建設業許可を証する書面の写し 元請が区と契約した工事請負契約書の写し
元請の監理技術者及び専門技術者に関する以下の書類 １ 監理技術者資格者証の写し 監理技術者の
資格を証明するものの写し
自社の従業員であることを証明する書類等の写し 健康保険証 住民税特別徴収義務者指定及び税額通 知書・変更通知書
担当技術者担当台帳 様式甲第10号の6
施工体制台帳作成建設工事である旨の通知書の写し 一次下請の建設業許可を証する書面の写し
一次下請と締結した請負契約に係る契約書の写し た し 契約書に 建設業法第１ 条第１項各号に 掲 る事項が網羅さ てい け ら いので こ らを網羅してい い注文伝票等 ここでいう契約 書に該当し い。
契約確定
月日
成 発注者名
及び
所 在 地
外国人建設就労者の
従事の状況 無
日 月
下請契約
無
外国人技能実習生の
従事の状況 無
無 住 所
工 期
成 件 名
及び
工事内容
成
成 大 臣 特定
都知事 一般
第 号
建設業の
許 可
許 可 業 種 一 次 下 請 名
月 工事業
工事業
日 許 可 番 号
号 第
大 臣 特定
都知事 一般
日
名 称
認可 更新 月日
成
月
主任
権限及び
意見申出
方 法 元請契約
下請契約
元請契約
発注者の
監督員名
担当 契 約
営 業 所
区 分
健康保険等
の加入状況
保険加入の
無
事業所整理
記号等
統括
現 場
代理人名
権 限 及 び 意見申出方法
監督員名
権 限 及 び 意見申出方法
工事請負契約書記載のとお
書面による
資格内容
担当工事
内 容
監理技術者名 主任技術者名
資格内容
専 門
技術者名
専 任
非専任
施工体制台帳
事 業 所 名 会 社 名
区 分
資格内容
担当工事
内 容 専 門
技術者名
工事請負契約書記載のとお
書面による
健康保険 厚生 金保険 雇用保険
健康保険 厚生 金保険 雇用保険
加入 未加入
適用除外
加入 未加入
適用除外
加入 未加入
適用除外
自 月 日
至 月 日
外国人建設就労者の
従事の状況 無
無
外国人技能実習生の
従事の状況 無
無 健康保険等
の加入状況
保険加入の
無
加入 未加入
適用除外
加入 未加入
適用除外
健康保険 厚生 金保険
営業所の名称 事業所整理
記号等
雇用保険
雇用保険
健康保険 厚生 金保険
日 ９E１
月 月 月
工事業 第 号 成
成
※ 主任技術者 専門技術者の記載要領
大 臣 特定
都知事 一般 第
専 任
非専任
下請負者に関する事項
建設業の
許 可
必 要 許 可 業 種 許 可 番 号 会社名
件 名
及び
工事内容
号 成
日
認可 更新 月日
日
安全衛生責任者名 大 臣 特定
都知事 一般
加入 未加入
適用除外
１ 主任技術者の配置状況について 専任・非専任 のい かを明らかにすること。
専門技術者欄に 土木・建築一式工事を請け負い その工事に含ま る専門工事を施工する場合等に必 要 主任技術者を記入する。 一式工事の主任技術者が専門工事の主任技術者としての資格を する場合 専門技術者を兼 ることができる)
主任技術者の資格内容 下記を参考に記入すること。 経験 数による場合
１ 大学卒 指定学科 以上の実務経験 高校卒 指定学科 ５ 以上の実務経験 その他 10 以上の実務経験 資格等による場合
１ 建設業法 技術検定 ○級○○施工管理技士 建築士法 建築士試験 ○○建築士
建築士法 建築設備士試験 建築設備士 技術士法 技術士試験 ○○部門
５ 電気工事士法 電気工事士試験 第○種電気工事士 ６ 電気事業法 電気主任技術者試験 第○種電気主任技術者 ７ 水道法 給水装置工事主任技術者試験 給水装置工事主任技術者 消防法 消防設備士試験 ○種消防設備士
職業能力開発 進法 技能検定 ○級○○技能士 10 その他 ○○試験 ○○士
担 当 工 事
内 容 専門技術者名※
資 格 内 容 住 所
及び
電話番号
現場代理人名
成 工 期
成
工事業
権 限 及 び
意見申出方法
資格内容 主任技術者名※
安全衛生推進者名
雇用管理責任者 代表者名
契約確定
月 日
自 月 日
至 月 日
外国人建設就労者の
従事の状況 無
無
外国人技能実習生の
従事の状況 無
無
１．この様式 再下請負契約がある場合使用する。
．この様式 一次以下の下請負者が作成し 一次下請別の施工体制台帳 様式甲第10号の2 の添付書類とし て利用する。
．この様式に 再下請負者と締結した請負契約に係る契約書の写しを添付すること。 た し 契約書に 建設業法第１ 条第１項各号に掲 る事項が網羅さ てい け ら いので こ らを網羅してい い注文伝票等 ここでいう契約書に該当し い。
．この様式に 必要に応 自社及び再下請負者の主任技術者 専門技術者の資格・所属に関する書類を添 付すること。
担 当 工 事
内 容 主任技術者名※
専 任
非専任
資格内容
記入要領
資 格 内 容 現場代理人名
専門技術者名※ 権 限 及 び
意見申出方法
権 限 及 び
意見申出方法
安全衛生推進者名
雇用管理責任者 監督員名
月
安全衛生責任者名
加入 未加入
適用除外
事業所整理
記号等 健康保険等
の加入状況
保険加入の
無
加入 未加入
適用除外
加入 未加入
適用除外
健康保険 厚生 金保険
大 臣 特定
都知事 一般 第
第
雇用保険
営業所の名称
日 成
認可 更新 月日
月 月
成 日
代表者名
注文者と
の契約日
工事業
成
再下請負者
会 社 名
工 期
成
建設業の
許 可
工事業
大 臣 特定
都知事 一般 自 社 に 関 す る 事 項
再下請負者通知書
直近上位の
注文者名
直近上位の
現場代理人名
日
必 要 許 可 業 種 許 可 番 号
号 元 請
名 称
健康保険 厚生 金保険 雇用保険
９E１
件 名
及び
工事内容 住 所
及び
電話番号 会社名
成 成
自 月 日
至 月 日
外国人建設就労者の
従事の状況 無
専門技術者名※ 保険加入の
無
加入 未加入
適用除外
加入 未加入
適用除外
※ 主任技術者 専門技術者の記載要領
１ 主任技術者の配置状況について 専任・非専任 のい かを明らかにすること。
専門技術者欄に 土木・建築一式工事を請け負い その工事に含ま る専門工事を施工する場合等に必 要 主任技術者を記入する。 一式工事の主任技術者が専門工事の主任技術者としての資格を する場合 専門技術者を兼 ることができる)
主任技術者の資格内容 下記を参考に記入すること。 経験 数による場合
１ 大学卒 指定学科 以上の実務経験 高校卒 指定学科 ５ 以上の実務経験 その他 10 以上の実務経験 資格等による場合
１ 建設業法 技術検定 ○級○○施工管理技士 建築士法 建築士試験 ○○建築士
建築士法 建築設備士試験 建築設備士 技術士法 技術士試験 ○○部門
５ 電気工事士法 電気工事士試験 第○種電気工事士 ６ 電気事業法 電気主任技術者試験 第○種電気主任技術者 ７ 水道法 給水装置工事主任技術者試験 給水装置工事主任技術者 消防法 消防設備士試験 ○種消防設備士
職業能力開発 進法 技能検定 ○級○○技能士 10 その他 ○○試験 ○○士
主任技術者名※
専 任
非専任 事業所整理
記号等
健康保険 厚生 金保険 雇用保険
無
外国人技能実習生の
従事の状況 無
無 資格内容
健康保険 厚生 金保険 雇用保険
営業所の名称
加入 未加入
適用除外 許 可 番 号
健康保険等
の加入状況
資 格 内 容
担 当 工 事
内 容 雇用管理責任者
成 建設業の
許 可
権 限 及 び
意見申出方法
安全衛生推進者名
現場代理人名 安全衛生責任者名
必 要 許 可 業 種
日
工事業
大 臣 特定
都知事 一般
第 号
成
日 月
月 月
認可 更新 月日
工事業
大 臣 特定
都知事 一般
第 号
成
契約確定
月日
成 件 名
及び
工事内容
工 期
成
日 ９E１
再下請負関係
会社名 代表者名
住 所
及び
事業所の名称 一次 次
所長名 会社名 会社名
段に健康保険 名称 健康保険組合 協会け ぽ 建設国保 国民健康保険 段に健康保険被保険者証 番号 けた 番号が 桁以 場合 該当番号 記載 記 保険に加入し お ず 後期高齢者 あ 等に 国民健康 保険 適用除外 あ 場合に 段に 適用除外 記載
段に年金保険 名称 厚生年金 国民年金等 記載 各年金 受給者 あ 場合 段に 受給者 記載 ３ 段に被保険者番号 けた 記載 日雇労働被保険者 場合に 段に 日雇保険 記載 事業主 あ 等に
雇用保険 適用除外 あ 場合に 段に 適用除外 記載
13
14
15 11
12 5
6
7
8
9
10 1
2
3
4
番号
作業員名簿
健康保険 金保険 雇用保険
ふ が
氏名
自 月 日
至 月 日
工 工 工 工
事 事 事 事
工 工 工 工
事 事 事 事
工 工 工 工
事 事 事 事
工 工 工 工
事 事 事 事
注１．本様式 表 部も含む 参考であ 下請け業者数によ 上記様式 変わ ます。
注 ．ＪＶ等の場合 適宜様式を変更して使用すること。
安全衛生責任者
会社名
工期 月 日～ 月 日
会社名
会社名 専門技術者
月 日～ 月 日
安全衛生責任者
主任技術者 会社名
施工体系図兼安全衛生協議会組織図
元請名
現場代理人名 会社名
専門技術者名
担当工事内容
監理技術者名 専門技術者名
担当工事内容
安全衛生責任者
主任技術者 専門技術者
書 記
元方安全衛生管理者
安全衛生責任者
主任技術者
担当工事内容
副 会 長
会 長 統括安全衛生責任者
担当工事内容
専門技術者 会社名
工期 月 日～ 月 日
担当工事内容
安全衛生責任者
主任技術者
安全衛生責任者
専門技術者
担当工事内容
工期 工期
専門技術者
安全衛生責任者
月 日～ 月 日
工期 月 日～ 月 日
主任技術者 会社名
会社名 専門技術者
会社名 専門技術者
安全衛生責任者
主任技術者
月 日～ 月 日
担当工事内容
工期 月 日～ 月 日
安全衛生責任者
担当工事内容
主任技術者
担当工事内容
工期
担当工事内容
主任技術者
工期 月 日～ 月 日
専門技術者
担当工事内容
主任技術者
主任技術者
安全衛生責任者
工期 月 日～ 月 日
安全衛生責任者
主任技術者 会社名 専門技術者
担当工事内容
工期 月 日～ 月 日
専門技術者 会社名
専門技術者
担当工事内容
工期 月 日～ 月 日
工期 月 日～ 月 日
会社名
安全衛生責任者
主任技術者 専門技術者
工期 月 日～ 月 日
安全衛生責任者
担当工事内容
会社名 専門技術者
工期 会社名 専門技術者
安全衛生責任者
主任技術者
会社名 主任技術者
工期 月 日～ 月 日
安全衛生責任者
主任技術者 専門技術者
担当工事内容 担当工事内容
会社名
安全衛生責任者
主任技術者
月 日～ 月 日
工期 月 日～ 月 日
発注者名 件 名
工期
専門技術者
月 月 月 月 月
月 月 月 月
月 月 月 月
専任・非専任 写真 付欄 生 月日
担当技術者台帳
生 月日 会社名 主任技術者名
専任・非専任 写真 付欄
撮影 月 会社名 主任技術者名
生 月日
主任技術者名
撮影 月 撮影 月
注 付する写真
縦 3げm 2.5げm 程度の大きさとし 当該請負契約日以後に 撮影さてた明瞭 もの とすること。 肩よ 上身・ 使用ヘルメット着用)
専任・非専任 生 月日
写真 付欄
撮影 月 撮影 月
会社名
専任・非専任 写真 付欄
撮影 月 会社名 会社名
主任技術者名
写真 付欄
主任技術者名 元請名
監理技術者名 生 月日
専任・非専任 写真 付欄 専任・非専任 生 月日
写真 付欄 撮影 月
会社名
撮影 月
生 月日
写真 付欄 専任・非専任
写真 付欄
撮影 月 会社名
生 月日 主任技術者名
主任技術者名 生 月日
主任技術者名 会社名 主任技術者名
撮影 月 撮影 月 会社名 生 月日
写真 付欄
会社名 主任技術者名
生 月日
専任・非専任 写真 付欄
会社名 生 月日
撮影 月 専任・非専任
専任・非専任 写真 付欄
撮影 月 主任技術者名
主任技術者名 会社名
担当技術者台帳 施
工体制台帳につ 工事現場への提示 必 要 い。
生 月日
専任・非専任 専任・非専任
年 月 日
印
下記の工事について、別添労災保険加入済証明書を提出します。
） 工事番号
労災保険加入済証明書
平成
（法人の場合は
名称及び代表者の氏名） 氏名
契 約 番 号
件 名
工 事 場 所
現場代理人氏名
足立区○○室○○課長
住所
受注者
日
契 約 金 額 ￥
（ う ち 取 引 に 係 る 消 費 税 額 ￥
月 日
受注者
印
・掛 金 収 納 書
・標識 ｼｰﾙ の工事現場
建設業退職金共済制度の加入について における掲示状況写真
・建設業退職金共済証紙
購 入 状 況 報 告 書 足立区○○室○○課長
現場代理人氏名
住所
法人の場合
名称及び代表者の氏名 氏名
月 日
日 工 期 成
契 約 番 号
を添えて届け出ます。
件 名
建設業退職金共済制度加入届
成
工 事 場 所
契 約 金 額
う ち 引に 係る 消費 税額 ￥ ￥
成
注．標識 ｼｰﾙ の工事現場における掲示状況写真を 時に提出でき い場合 後日この
様式を使用して別途提出すること。 月 契約確定 月日
・上記添付書類のうち 掛金収納書 標識 ｼｰﾙ の工事現場における掲示状況写真 建設業
退職金共済証紙購入状況報告書のい かを提出でき い場合 提出でき い書類名称及
び提出でき い理由を下記に記載すること。
・建設業退職金共済制度に非加入の場合 他の共済制度 中小企業退職金共済制度等 に加
標識 ｼｰﾙ の工事現場における掲示状況を示す写真を下記に添付すること。
注１．元請業者 下請業者の要する共済証紙分を含 て購入し その掛金収納書を添付する。
注 ．下請業者が自ら証紙を購入する場合について 下請業者に建設業退職金共済証紙購入状況
報告書によ 計算した額の共済証紙を購入するよう指導し その掛金収納書を添付する。
掛金収納書
掛金収納書 下請負者が自ら証紙を購入した場合の掛金収納書を含む を下記に添付すること。
￥ ￥ ￥
上記 の該当項目 Ｃ について 下記によ 共済証紙購入額を算出する。
人
￥
￥
1000
￥
人
人
￥ １ 工事種別及び総工事費
工 事 種 別 総工事費 契約金額
建設業退職金共済証紙購入状況報告書
無償支給材料費評価額
加入労働者数
Ｃ
加入労働者の就労予定日数の総和
掛金日額
共済証紙購入額 ×
円 人
加入労働者が分から い
注．購入額算出方法の該当項目を○で む。
共済証紙購入額の算出
加入労働者及びその就労予定日数が分か ている場合
総工事費と工事種別に対する購入代金率を 表 よ 求 る
契約金額
全就労者数
共済証紙購入代金率
全就労者数及び加入労働者 分か ているが その就労予定日
数が定ま てい い 購入額算出方法
共済証紙購入額算出方法
加入労働者 分か ているが その就労予定日数が定ま てい い場合
工事種別
総工事費
加入者率 平
共済証紙購入額 × ×
千円未満を増額調整し 掛金日額で割 切 る額とする 注１．工事種別に 表 中の該当する工事種別を記載する。
注 ．総工事費＝契約金額＋無償材料費評価額
注 ．契約金額に 消費税を含む。
建設業退職金共済制度加入労働者 加入労働者 及びその就労
￥
1000
￥
￥
注 ．表中の率 建退共の数値を基に 予 ７ ％で除した数値で示したものである。
参考
建設業退職金共済制度の手引き よ
右の図を乗 た値を参考とするとしてお
計算を容易にするた 上記の表中
予 ７ ％で除した数値にしている。
500,000千円 以上
注１． 外の電気等 道路や公園の街路灯設置工事や信号機設置工事等の場合に適用する。
1,000 1,000 1,000 1,000
1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1.6 1.6 1,000 2.6 1,000 1,000 1,000 1.6 1,000
機械機
器設備
3.9 3.6 3.1 1,000 1,000 2.9 1,000
2.4 2.3 2.7 2.6
2.6 2.0 1,000 1,000 1,000
3.6
1,000
2.7 3.3 3.0 2.0
2.4 2.6 1,000 1,000
3.9 4.4
100,000～
499,999千円
3.3 3.0 3.0 1,000 1,000 1,000
5.4 4.0
4.0
5.1
1,000 1,000 1,000 1,000 4.0 4.4
1,000 1,000 4.1
50,000～
99,999千円
4.1
4.3 4.6 5.1
10,000～
49,999千円
4.7
1,000 1,000
総工
3.0 2.4 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000
橋梁等 隧道 事費
堤
～9,999千円
5.0 5.0 6.4 1,000 1,000
その他
4.6
千円未満を増額調整し 掛金日額で割 切 る額とする
お表Ｂ 工事種別・総工事費に対する共済証紙購入代金率
工事
土 木 建 築
種別
設 備
舗装
加入者率 70％とする 0.7
1,000 1,000
住宅・
設備
非住宅・
設備
1,000 6.9
1,000
浚渫・
埋立 共済証紙購入額 × ×
共済証紙購入代金率
総工事費と工事種別に対する購入代金率を 表 よ 求 る
契約金額 工事種別
総工事費
Ｃ 加入労働者が分から い場合
5.9 5.3 5.9
７０％
注 ．表中の率 随時最新の建退共の数値を適用する。
外の
電気等
対象工事における労働者の加入率 ％） 1,000 1,000
年 月 日
） 下記の工事について、工事請負契約書の第
年
請求・通知・報告
協議・承諾
書
請求・通知・報告
協議・承諾
平成
足 立 区 長
請求・通知・報告 協議・承諾
内容
月 ￥
条 項により
平成 年
（ う ち 取 引 に 係 る 消 費 税 額 ￥
します。
契 約 番 号
件 名
工 事 場 所
契 約 金 額
契約確定年月日 月
住所
工 期
平成 日 日
受注者
氏名
( 法人の場合は
名称及び代表者の氏名)
年 月 日
） 工事番号
工 事 場 所
足立区○○室○○課長
件 名
契 約 番 号
下記の工事について、仕様書
書
協議・報告
承諾
します。 受注者
に基づき
平成
年
印
月 月
協議・報告
承諾
契 約 金 額 ￥
（ う ち 取 引 に 係 る 消 費 税 額 ￥
平成
内容 協議・報告
承諾
契約確定年月日 平成 日 工 期 年 日
住所
氏名
( 法人の場合は
名称及び代表者の氏名)
年 月 日
） 氏名
( 法人の場合は
名称及び代表者の氏名)
年
現場代理人氏名 印
契 約 金 額
契約確定年月日
下記の工事について、別添基本計画書を提出します。
日
契 約 番 号
件 名
工 事 場 所
平成
平成 月 日 年 月
基本計画書
平成
足立区○○室○○課長
受注者 住所
注．この様式は、工事の一時中止等、標準仕様書または特記仕様書で提出を定めている場合
に使用する。
（ う ち 取 引 に 係 る 消 費 税 額 ￥
工 期
年 月 日
）
様
平成 年 月 日
氏名 印
現場代理人
印
注１. この様式は、仕様書等で承諾を義務付けられているものについて使用する。
注２. （ ）内には、製作方法、基礎杭頭部切断等と記載する。
年 月 日 工 期
契 約 番 号
件 名
工 事 場 所
契 約 金 額
上記の件について承諾します。
契約確定年月日 平成 平成 年 日
（工事主管課長） 住所
氏名
月 （うち取引に係る消費税額 ￥
￥ 足立区○○室○○課長
( 法人の場合は
名称及び代表者の氏名)
現場代理人氏名 受注者
（ ）承諾申請書
下記の工事について、別添（ ）の承諾を申請します。 工事番号
年 月 日
下記の工事について、別添（ ）の承諾を申請します。
）
様
平成 年 月 日
氏名 印
年 （うち取引に係る消費税額 ￥
契 約 金 額 ￥
工 事 場 所
契 約 番 号
受注者
件 名
（工事主管課長）
月 平成
上記の件について承諾します。
平成
足立区○○室○○課長
材料承諾申請書
現場代理人
平成
注１. この様式は、仕様書等で承諾を義務付けられているものについて使用する。
注２. （ ）内には、使用材料名を記載する。
年 月 日 工 期 日
契約確定年月日
印 住所
氏名
( 法人の場合は
名称及び代表者の氏名)
年 月 日
下記のとおり、部分使用を承諾します。
）
月
平成
足 立 区 長
部分使用承諾書
年
日 工 期 月
契 約 金 額
契 約 番 号
件 名
工 事 場 所
工事番号
受注者
￥
平成
住所
平成 （うち取引に係る消費税額 ￥
日 氏名
( 法人の場合は
名称及び代表者の氏名)
印
承 諾 内 容
年 月 日
下記のとおり、事故が発生したので報告します。
年 月 日 年 月 日
現 場 の 管 理
組 織 及 び 方 法
事故報告書
平成
足立区○○室○○課長
氏名
工 事 場 所
事
故
発
生
の 原
因
及
び
経
過 事 故 に よ る
被 害 の 内 容
受 注 者 件 名
受注者
( 法人の場合は
名称及び代表者の氏名)
現場代理人氏名 印
住所
（事故発生場所、発生時刻等）
所 在 地
契約金額
職名 平成
契 約 確 定 年 月 日 工 期
そ の 他
平成
職名 工 種
年令 年令 受
注 者
事故の直接責任者
年 月 日
下記のとおり、不可抗力による損害が発生したので通知します。
）
年 月 日 年 月 日
注．被害状況等がわかる資料を添付すること。 工事番号
氏名
平成
足 立 区 長
天災その他不可抗力による損害発生通知書
住所
契 約 金 額
契 約 番 号
件 名
工 事 場 所
（うち取引に係る消費税額 ￥
工 期
平成
受注者
￥
( 法人の場合は
名称及び代表者の氏名)
印
損 害 発 生
年 月 日
発 生 状 況
被 害 状 況
年 月 日
下記のとおり、工期の延長を請求します。
） ( 法人の場合は
名称及び代表者の氏名)
期 間
延 長 理 由
月
契約確定年月日 月 平成
契 約 番 号
件 名
工 事 場 所
住所
氏名
平成
足 立 区 長
工期延長請求書
年
印
￥
契 約 金 額
日 受注者
（うち取引に係る消費税額 ￥
年 工 期
