ECMO 導入にて後遺症なく救命し得た重症レジオネラ肺炎の 1 例 1）

ECMO 導入にて後遺症なく救命し得た重症レジオネラ肺炎の 1 例

1）東京都立多摩総合医療センター呼吸器内科，^2）同 救急科，^3）東京都立駒込病院感染症科

加藤 博史

村田 研吾

樫山 鉄矢

岡本 翔一

三倉真一郎

高森 幹雄

（平成 24 年 12 月 12 日受付）

（平成 25 年 1 月 30 日受理）

Key words : Legionella pneumophilla, pneumonia, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)

序 文

レジオネラ菌により惹起されるレジオネラ肺炎は 1970 年代に米国で初めて報告された^１）．本邦において も 1980 年代に報告され^２），現在では本邦での市中肺炎 の 3.9％ を占めると報告されている^３）．レジオネラ肺 炎は重症化し ARDS（Acute respiratory distress syn- drome）を来しやすく，その死亡率は 10％，適切な 治療が遅れた場合は 27％ と報告されている^４）．諸外国 では，肺炎を含む重症化した呼吸不全の症例で ECMO

（膜 型 人 工 肺・extracorporeal membrane oxygena- tion）が使用され，生存率が 55％ 程度と報告されて いる^５）．本邦においても，レジオネラ肺炎による重症 呼吸不全例に対してその使用が考慮されるが，救命で きた報告例は少ない^６）７）．今回，我々は ECMO を使用 し救命し得た重症レジオネラ肺炎の 1 例を経験した．

重症レジオネラ肺炎に対する ECMO 使用時の抗菌薬 を含む支持療法についての考察も加え報告する．

症 例 患者：54 歳，男性．

主訴：発熱，呼吸困難．

既往歴：特記事項なし．

嗜好歴：たばこ 20 本×34 年，アルコール 焼酎 3 合!日．

生活歴：温泉などへの旅行歴なし．循環風呂の使用 歴なし．

職業：塗装業．

現病歴：入院 6 日前より発熱を認め，セフェム系抗 菌薬を内服したが改善せず，入院 3 日前頃より呼吸困 難も認めた．症状が改善しないため，入院当日に近医 を受診したところレントゲンにて両側浸潤影あり，尿

中レジオネラ抗原陽性であることからレジオネラ肺炎 と診断された．重症呼吸不全を伴うことから当院に救 急搬送となった．

入院時現症：身長 165cm，体重 55kg．意識清明（JCS 0），体温 37.1℃，血圧 181!98mmHg，脈拍 109 回!分，

呼吸数 30 回!分，SpO2 88％（酸素 12L!分リザーバー マスク投与）であった．身体所見では両側全肺野で coarse crackle を聴取した以外は特記事項を認めなっ た．

入 院 時 検 査 所 見（Table 1）：白 血 球 21,000!μL，

CRP 32.5mg!dL と炎症反応の上昇を認め，動脈血ガ スでは PO2 55.2mmHg（酸素 12L!分）と高度の低酸 素血症を認めた．当院における尿中レジオネラ抗原も 陽性であった．

入院時画像所見（Fig. 1，2）：胸部レントゲン写真 では左上肺野を除く両側肺野に非区域性均等陰影を認 め，胸部単純 CT では右全肺野，左舌区および下葉に air bronchogram を 伴 う consolidation と 周 囲 の す り ガラス影を認めた．

入院後経過（Fig. 3）：入院時に著明な低酸素血症 を認めたことから気管挿管・人工呼吸器管理とした．

ICU 入室後，レジオネラ肺炎に対してレボフロキサ シン（LVFX）500mg!日の点滴静注とリファンピシ ン（RFP）450mg!日の経管投与，他の細菌感染の可 能性も考慮しメロペネム（MEPM）3g!日の点滴静注 を併用して治療を開始した．第 2 病日には FiO21.0 に PEEP 15cm H2O を加えた呼吸管理をしたが低酸素血 症は改善せず，気道圧解放換気（airway pressure re- lease ventilation，APRV）にもかかわらず，酸素化 は改善しなかった．Murray score が 3.5 であること から ECMO の適応と判断し^８），同日，Veno-venous（V- V）ECMO を 導 入 し た．ECMO は 上 下 大 静 脈 に カ ニューレを挿入し，下大静脈から脱血，体外で酸素化 症 例

別刷請求先：（〒113―8677）東京都文京区本駒込 3―18―22

東京都立駒込病院感染症科 加藤 博史

Fig. 1 Chest radiography on admission Fig. 2 CT scan of chest showed bilateral lobe con- solidation excluding left upper lobe on admission Table 1 Laboratory findings on admission

Hematology Biochemistry Immunology・Infection

WBC 2,1000 /μL TP 5.4 g/dL KL-6 503 U/mL

Neu.  97 % Alb 2.0 g/dL SP-D 1,750 ng/mL

Lym. 2 % BUN 24.8 mg/dL Legionella-Ab 128

Mo.  0 % Cr 0.8 mg/dL

Eo.  0 % T.bil 0.7 mg/dL

Ba.  0 % AST 57 U/L Blood Gas Analysis (O2 12L/min mask)

RBC 470×10⁵/μL ALT 30 IU/L pH 7.463

Hb 14.1 g/dL LDH 480 IU/L PaO2 55.9 mmHg

Ht 40 % Na 139 mEq/L PaCO2 27.8 mmHg

Plt 27.5×10⁴/μL K 4.1 mEqL HCO3− 19.5 mmol/L

Cl 109 mEqL BE −3.0 mmol/L

CRP 32.5 mg/dL Lac 1.1 mmol/L

PCT 20.2 ng/mL

Glu 113 mg/dL Urinalyasis

HbA1c (NGSP) 6.0 % Legionella-Ag  (＋)

S.pnuemoriae-Ag  (−) Sputum culture

Legionella pneumophilla serogroup 1

の後，上大静脈に返血とした．流量は 2.5 から 3.2L! 分となるように管理し，装着後は速やかに酸素化の改 善を認めた．ECMO 施行中は肺保護戦略の則り，FiO2

を 0.4 とし，吸気圧を下げ 1 回換気量を 6mL!kg 程度 に制限して肺障害からの改善を図った．ECMO 装着 翌日の第 3 病日には回路内に白色血栓が出現したため 人工肺膜を交換した．また溶血が高度であったためハ プトグロビン 4,000 単位を 3 日間投与し，腎保護も 図った．ECMO 装着期間中は APTT を 50 から 80 秒 程度となるようにヘパリンを用いてコントロールし た．その後，徐々に炎症反応，両側肺の浸潤影は改善

した．ECMO の酸素濃度を 21％ に低下させても血中 酸素濃度が安定していることから第 8 病日に ECMO を離脱した．同日，喀痰 WYO 培地よりLegionella pneu- mophilla血 清 型 1 が 培 養 さ れ た た め 確 定 診 断 と し，

MEPM は中止とした．また，第 11 病日に，粘膜疹は 認めないものの，頸部から体幹にかけて淡い皮疹が出 現したため RFP による薬疹を疑い中止とした．その 後も呼吸状態・浸潤影は徐々に改善したが肺障害は残 存し，酸素化維持のために人工呼吸管理を要したため 第 13 病日に気管切開を施行した．第 15 病日に肝酵素 上昇（AST：98U!L，ALT：165U!L）のた め LVFX をアジスロマイシン（AZM）500mg!日の点滴静注に

Fig. 3 Clinical course of the patient

Abbreviation:  MEPM,  meropenem;  RFP,  rifampicin;  LVFX,  levofloxacin;  AZM,  azithromycin; 

ECMO, extracorporeal membrane oxygenation; Paw, pressure of airway

Fig. 4 Chest  radiography  showed  improved  consolidation on discharge

変更し 3 日間投与後，終了とした．第 18 病日に人工 呼吸器を離脱，第 24 病日に酸素を離脱し，第 36 病日 に経過良好のため独歩退院した（Fig. 4）．現在は職 場に復帰し，全身状態は安定している．

考 察

ECMO は通常の人工呼吸管理では救命できない可 逆性の重症呼吸不全症例に対する治療法として開発さ れた^９）．1970 年代に行われた成人呼吸不全に対する研 究では，救命率の向上に寄与しないと結論づけられた が^１０），1990 年代に入り後ろ向き症例集積研究ではある ものの ECMO 使用の有効性を示す報告が増加してお り^５），近年では成人の H1N1 インフルエンザによる重 症肺炎の際にその有用性が報告された^１１）．レジオネラ 肺炎もインフルエンザ肺炎と同様に可逆性の肺炎であ り，重症化した場合は ECMO の使用が検討される．

Ichiba らの報告によると，重症レジオネラ肺炎に対す る ECMO の有効性は 53.8％ 程度とされており，一定 の成果を挙げている^１２）．

成 人 の 呼 吸 不 全 に 対 す る ECMO の 導 入 基 準 は Murray スコア＞3.0 または pH＜7.2 の非代償性の高 炭酸ガス血症を伴う，可逆性の呼吸不全とされる．除

外基準としては高圧，高 FiO2人工呼吸器による換気 日数が 7 日以上であること，受傷 24 時間以内の重症 外傷・頭蓋内出血・ヘパリンが禁忌になるすべての病 態，致死的重症患者で積極的な治療の継続が禁忌と考 えられる患者である^１３）．本症例は Murray score が 3.5 であり，また除外基準の項目はないことから，ECMO の良い適応と考えられた．

ECMO は人工肺で酸素化された血液を全身に供給 し，各臓器が低酸素血症になることを回避することで 多臓器不全に至るのを防ぎ，また，人工呼吸に伴う高 濃度酸素や高圧換気による人工呼吸器関連肺障害を防 ぐ．ECMO はこれらの障害が起こる前に導入するこ と が 考 慮 さ れ，Lewandowski ら の 報 告 で は 早 期 の ECMO 導入が有効と結論付けている^５）．しかし，ECMO 関連の合併症として酸素化不良が 17.5％，回路内・回 路外血栓がそれぞれ 12.2％，17.8％，さらに非関連合 併 症 と し て，肺 胞・消 化 管・頭 蓋 内 を 含 む 出 血 が 53.1％，溶血が 6.9％，DIC が 3.7％ と報告されており，

その導入には慎重を期さなければならない^１４）．本症例 においては，ECMO 導入の翌日に回路内血栓が発生 したため膜の交換を，さらに溶血に対してハプトグロ ビンや輸血を行い，重篤な合併症を防ぐことが出来た．

レジオネラ肺炎に対する ECMO の導入は，これら の合併症の可能性に加えてリスク因子の有無も含めた 総合的な判断によって検討しなければならない．Mar- ston らは高齢者・男性・院内感染・腎疾患の存在・

悪 性 疾 患 の 存 在・免 疫 抑 制 状 態・Legionella pnumo-

phila血清型 6 型が予後不良因子であったと報告して

いる^１５）．さらに Ichiba らの報告によると，レジオネラ 肺炎に対して ECMO を導入した 13 例中，肺を含む 臓器病変が 3 つ以上ある 5 例全例で死亡しており，肺 以外の臓器病変の有無も重要となる^１２）．本症例では，

上記のように合併症を防いだこと，第 2 病日という早 期に ECMO 導入したことで肺以外の臓器不全をおこ さなかったこと，男性であるという以外にリスク因子 がなかったことが，ほぼ後遺症もない状態での救命に つながったと我々は考えている．

ECMO の導入とともに重要な点は早期に適切な抗 菌薬加療を行うことである．レジオネラ肺炎に対して は細胞内に移行する抗菌薬を使用する必要があり，

ニューキノロン系やマクロライド系が使用される．軽 症から中等症のレジオネラ肺炎ではこれらの単剤使用 で十分効果がある^１６）．一方，ショックを伴うような重 症レジオネラ肺炎では，後ろ向きの報告ではあるもの の単剤投与よりも抗菌薬を併用した群の死亡率が有意 に低いと報告されている^１７）．その組み合わせは様々な 方法があるが，Terra らの報告によると重症のレジオ ネラ肺炎では RFP を含んだ抗菌薬の使用も考慮すべ

きとされており，本症例では LVFX に RFP を併用し た^１８）．しかし，その併用には明らかな効果を認めなかっ たとする報告もあり^１９），相互作用や副作用に注意しな がら使用する必要がある．

さらに ECMO 使用時には薬物の分布が大きく変化 することが予想されるため，抗菌薬等の投与量に注意 が必要である．循環血液量が増加することで血漿中の 濃度が変化し，さらに回路の構成要素により薬物が吸 着するおそれがある．本症例においては通常量の抗菌 薬で治療し奏功した．しかし，ニューキノロン系やマ クロライド系などは疎水性の薬剤であることから特に 回路内に吸着する可能性が高く，ローディング量や投 与回数を増やす必要があったと考えられる．成人にお ける ECMO 使用時の抗菌薬の適正な投与量は決まっ ておらず，今後のさらなる検討が待たれる^２０）．

今回，我々は重症レジオネラ肺炎に対して ECMO を導入し救命し得た 1 例を経験し，さらに抗菌薬を含 む支持療法についての考察も行った．通常の人工呼吸 器で管理できない重症レジオネラ肺炎に遭遇した場 合，ECMO を導入することが有効な治療法の一つに なると考えられた．

謝辞：治療に際して多大なるご助言・ご協力を頂き ました東京都立小児総合医療センター・清水直樹先 生，東京都立多摩総合医療センター・循環器内科諸先 生方に深謝申し上げます．

利益相反自己申告：申告すべきものなし 文 献

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A Case of SevereLegionellaPneumonia in which Survival was Achieved Without Sequelae with the Use of Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)

Hirofumi KATO^１）３）, Kengo MURATA^１）, Tetsuya KASHIYAMA^２）, Syoichi OKAMOTO^１）, Shinichiro MIKURA^１）& Mikio TAKAMORI^１）

１）Department of Pulmonary Medicine and^２）Department of Emergency Medicine, Tokyo Metropolitan Tama Medical Center,³⁾Department of Infectious Diseases, Tokyo Metropolitan Komagome Hospital

A 54-year-old man presented with fever and dyspnea about a week before his admission. We diagnosed Legionellapneumonia from his chest X-ray imaging which showed bilateral lobe consolidation excluding the left upper lobe, and his sputum culture yielded Legionella pneumophilla serogroup 1. Combination therapy with levofloxacin and rifampin was started on admission. However, the patient developed severe acute res- piratory distress syndrome (ARDS) and then extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) was initiated on the 2nd day. His respiratory status gradually improved after that and he was weaned from ECMO on the 7th day. He was discharged without sequelae on the 36th day. The outcome suggests that use of ECMO should be considered for patients with severeLegionellapneumonia.

〔J.J.A. Inf. D. 87：375〜379, 2013〕