筋梗 塞

5⁴0 金沢大学十全 医 学 会 雑誌 第88巻 第⁴ 号 5 4 0 ^‑5 4 8 (1 9 7 9)

心筋梗 塞に お ける a sy ^{n e r}g y の超 音波 法 ^に よ る検討

石川県 立 中央 病 院 内 科

森 清 男

吉 野 公 明

小 野 江 為 久

大 家 他 喜 雄

吉 光 康 平

長 谷 田 裕 ^一

佐 藤 隆

山 本 英 樹

輪 梅 夫

木 下 弥 栄

( 昭和5 4 年7 月2 5 日受 付)

心 筋梗 塞^にお け るa syn e rg y の大き さ や その程 度^. す な わ ち dyk in e sis, ak in e sis, hy pok in e sis, a Sy^･

n chr o ny な どの状 態を知ること は.心機 能や予後を判

定 する上^で必要な^ことであ る. 今日. 左 室 造影 法あ る い は選 択 的冠動 脈 造 影法が進 歩 普及 し, 生 休^の情報を 得るの に最も確か な手段^であ ろ う と考え ら れて いる.

し か し^, 急 性例や重症 例. 高 齢 者に おい て は, 必 ず し も その実施が 可能では な^い. 近 年, 非 観 血 的な超 音 波 検 査を用い て の^jL^､機 能 評 価に関す る多くの研 究が な さ れて いる.我々は,心筋梗 塞^に発 生し た左 室 自 由壁,心 室 中 隔^の a syn e rg y を多 断層面^で観 察し た症 例を提 示

し,

一方^. M モ ^ー ドU C G に て左 室 壁の運動を定 量 化 し, JL^､筋梗 塞 部 位 別^に検 討を加え たの で , 超 音 波 検 査 法^の有用性につ き述べる^.

(1) 症 例

3 4歳の男 性^で.午 後1 0時に突 然 胸 内 苦 悶^が出現し,

午后 11 時3 0 分 当 院^{C C U へ}収 容さ れ た^.その時の心電 図 (図 1) ^では, Ⅱ^, Ⅲ, aV F のS T 上昇, Ⅴ卜6

の R 波 高^. V3^̲6 の著 明な S T 上 昇が あ り^. 下壁

梗 塞及 び広範 囲 前壁 梗 塞の所 見^であ^った^. その后,臥

Ⅲ. aV F のS T ほ 正常 化し た が. V3^〜6 のS T 上昇は 持 続し, 深いQ 波を残し. 前 壁 梗塞に伴う 心室 瘡の存 在も示唆 さ れ た^. 約1 ケ月后に選択 的冠 動 脈 造 臥 左 室 造 影を行^っ た^.左冠動 脈 前 下 降 枝基 部に 9 0 % ^の狭 窄 が 認 め ら れ た(図 2 ‑ ^a)^. 左 室 造 影で左 喜 前壁に広 範 な^ak ine_sis の部 分が み ら れ( 図2 ^‑ b),心室 申隔では 収 縮 期^に右 室方 向^へ突 出す る dysk in e sis の部 位が あ

り^, 心室 中隔^{のa n e u r}ys m と考え ら れ た^. (図2N ^C)

メ カ^ニ カ ル セ ク タ ス キ ャ ン(A loka S S D ‑ 1 10 S)を 用^{い て の}超 音波 断層図ではl 先ず. 胸骨 左縁 第4肋 間

より 心長 軸 方 向に セ クタ す る と^, 心室 申隔 が収 縮期^に 右室 側^へ膨隆 す る部 分が と ら え ら れ た(図 3 ^‑ a)^. 後 壁^の動き も 低下して いた, さ らに セ クタ す る範周を 心 尖 部 方 向^に向け る^ことによ り. 左童心尖部^の前 壁^, 後 壁 が と ら え ら れ^{, こ の}部が ak in e sis にな^って いた (図 3 ^‑ b ) ^. 次に, 左 室 造 影 第1 斜 他に相 当す る よ う^に,

や や前額 面^に近^い面に て心尖 郎か らセ クタ す る と^, 心 尖 部か ら左 室 前壁 全体を検 出す ること ができ た. 左室 造影 像 と 同様 広 範^な強^いhy pok in e sis あ る^いは^aki^･

Echo c a rdiog^rap h i^c A n aly^{s IS O}f Left V e ntricula r As y^nerg y iⁿ O l d M y^{oc a r}d ial Infar ctio n･ K i y^oo M o ri, E imiaki Yo sh i 叫 T^aⅢlebisa O noe, Takio Ob ka, Ⅹ 油ei Y osb iI ni tsu , Y nicb i Iia s eda_, Ta^‑

ka shi Sato･H i d i k i Y ah am oto･U m eo M iw a a nd Y a s aka K ino shi ta,D ep^{a rtm e nto}fInte r n al M e^‑

dicin e_･Ishi kaw a Pr ef tct ural C e ntr al H o sp i^tal･

心 筋 梗 塞に おける a sy^{n e r}g y の超 音波 法に よ る険 討

風 脚^.匂. 3 増_y

図 1^. 心電図

n e sis であ る^こと が確 認さ れ た ( 図 3 ‑ ^C)^{. 一}方^,

軸面像を みてみ る と. 僧帽弁 ^{レ ベルで}は 心室 中隔 や左 室自由 壁の運 動 は良いが ( 図 3 ‑‑ d )^.乳頭筋^{レ ベ ル}( 図 3‑ e) さらに心尖 部 近く ( 図 3 【^f) ^で は強^いby^･ POkin e sis になっ て いる^のが と ら え ら れ た^.

以 上^, 広範囲 左 宝前 壁^の hy pok in e sis 及 び ^ak i^･

11 e Sis,比較 的 稀な 心室 申隔 癒を合併 して い る様子 が

記録さ れ た^.

(2) M モ^ー ド法に よ る検 討

( 2 ^‑1 ) 対象 及 び方法

対象 は^, 心血管系に異常^のな^い正常例 1 0 名( N 群)^. 陳旧性前壁^JL^､筋梗 塞例 ( 広範 開 校 塞6 名^, 前壁中隔 梗 竃₄ 名)1 0 名_{( A} 群) ^, 陳旧性 下 壁梗箋 例1 0 名(Ⅰ群₎,

5 41

陳旧性 前壁 兼 下壁 梗塞例5 名(^{A + Ⅰ}群)^の計3 5 名

で あ り, 梗塞部 他の決 定は N Y H A c rite ria c o m ^‑ mit te e の分類に従^った¹⁾. 図4 に示す よ うにポラ^ロ イ ド写 真あ る^いは オ シ^ロ ペ ^ー パ ^ー によ り記 録さ れ た U C G か ら, S E (S ePal e x c u r sio n), P W E (po ste rio r W all e x c u r sio n). E D D (e ndod ia stolic d im e n ^‑ Sio n)^,E S D (^{e n}do systolic d im e n sio n) を求め, 2 心 拍の平 均 値で 表わ し. さ らにP W E/S E , S E/E D D .

S E^/E S D ^. S E^/E D D ^‑ E S D .P W E/E D D ^. P W E/E S D を計 算し た.

( 2w2) 結果( 図5 ^〜 8)

S E は^, N 群^では 5^,2 ± 1^.8nln( S^.D^.)^, A 群^で は 2.4 ± 1.1m mで両群 間に有 意の差が 認 め ら れ た. Ⅰ 群は 5^.4 ± 3^.3m m. A ⁺ Ⅰ群^では 2^.7 ± 1^.8m m で, N 群と A ⁺ Ⅰ群 間^には有意 差が あ^った^{. 一} 方^. Ⅰ 群^では. 高値を示し下 壁梗^{塞によ る}下 壁^の運 動 障 害^に 対す る代 償 性過剰 運動と考え ら れ る例は 1 例^のみであ

った^.

P W E で は, N 群 1 3^.3 ±2 ^.2 m m. A 群 4^.9

± 2^.2 m m, Ⅰ群3 ^.2 ± 2^.7 m m , A ⁺ Ⅰ群1 3^.3

±3.3 m mで. A 群は N 群^に比し有意な低 下を示し.そ の他^の群聞では差 異は な か^った^.

P W E/S E で は, N 群2.9 ± 1.5, A 群 4.9

±2 ^.2,Ⅰ群3^.2 ± 2^.7^. A ^十 Ⅰ 群 7.3 ± 3^.3 で あ り^, N 群 と A 群 及 び A ^十 l 群間^でや は り有 意差 を 認 め た が, P W E/S E で表わ し た場合^, P W E.S E に お

け る よ り も有 意差^の程度は か え^って滅 弱し た^. S E/E D D では^, N 群0^.1 2 2 ± 0,0 3 2,A 群0^.0 5 1

±0 .0 2 5, Ⅰ群0.1.7 ± 0.6 5^, A ±Ⅰ群 0^.0 4 6

±0 ^.0 3 4 であ り^, N 群と A , A ⁺ Ⅰ群 間にて有 意 差 が得ら れ た^1.

S E/E S D でも, N 群0.2 1 3 ^±0 ^.0 9 2^, A 群0^.0 7 2

±0 ^.0 43.Ⅰ 群 0^.0 7 2 ±0^.1 2 7^, A ^十 Ⅰ群0^.0 6 7

±0 ^.0 51 ^であ り, N 群 と A 群, A ⁺ Ⅰ群 間^で有 意 差 が 認 め ら れ た^.

S E/E S D で表わすと, N 群0.31 ^. ± 0.0 46 , A 群 0.1 8 3 ±0 .0 7 6, Ⅰ群0 ^.3 2 0 ^±0 ^.1 2 3, A ⁺ Ⅰ 群 0^.8 5 1 ±0 ^.1 0 8 で, N 群と A 群^, A ⁺ Ⅰ群 問^で有 意 差 が あ り, S E^/E D D ,S E/E S D と と もに, N 群 間と 明瞭^に区別さ れ^, 両 群 間で の重な り は^, は と ん ど 認 め ら れ な か^った^.

後壁 運動を み る た めに. P W E/E D D で 表わ す と^, N 群 0.3 30 ±0^.01 4^, A 群0^.2 1 8 ± 0^.0 6 臥 Ⅰ 群 0^.2 4 1 ±0 ^.0 9 ^, A 十 Ⅰ群0.22 0 ± 0.0 82 ^で あ り, N 群に比 し A 群は有 意^に低 値を示し た が, Ⅰ群^で は 低 値傾 向を 示 す も^{の の}有 意では な か^った^.

5 4 2 森^･ 吉 野 ^･ 小野江^･ 大 家 ^･ 吉 光^･ 長谷田 ^･ 佐 藤^･ 山 本^･ 三輪 ^･ 木下

C A G ^L V G

R Å 0

図2. 選択 的冠動 脈 造 影と左室 造 影.

(^{C A G :} 冠動 脈 造 影, L V G : 左 室 造 影^, R A O : 第1 斜 位, L A O : 第2斜 位)

b

図3 ^‑(a) (b ) 長 軸心断 層 図^.

左 図は拡 張 期, 申図は収 縮 期^. 右図 は^, そ れ ら をト レ^ー シン グ し た もの .

(ⅠV S ^: 心室 申 隔^･ L V ‥ 左 室, L A ^: 左房, A P E X : 心尖 部)

心筋梗 塞に おける a sy^{n e r}g y の超 音波 法に よ る検 討

8

図 3‑^(Cj 心尖部か ら, や や前 額 面に近^い角 度^{で セ ク}■夕 し たも^の .

( A W ^: 左宝前壁, P W : 左室 後 壁)

f

図 3‑^{(d )(e)(f) 短軸}心 断 層像 (M O ^: 僧帽弁口^, P M ニ 乳頭筋)

P W E/E S D でも^, N 群^. A 群. Ⅰ群. A ⁺ Ⅰ群は それぞれ 0^.5 5 3 ± 0^.17 7 ^,0^.3 11 ^± 0^.1 2 4. 0^.3 80

±0^.1 9 7,0.3 1 1 ± 0.1 56 であ り, N 群^に比 し, A 群. A ⁺ Ⅰ 群^で有 意に低 値であ^っ た が^, Ⅰ群 問で は 有 意差 は な か^った^.

考 案

超音 波^によ る 心機 能^の評 価に関して は, 概に多く^の

5 4 3

論文が あ り^, 臨 床 上 き わ めて有 力な手 段であ ること は 知 ら れて いる^{2 )3,}. し か し. M モ ^ー ド法に て心臓壁^の動 き を と ら え る場 合. 単^{一 ビー} ムであ る た めに虚血 性心 疾患^{で の}障害が 局所 的に起るの で, 直 接虚 血 部を と ら える こと が 不 可能な場合が あ る. 近 年. 二次元的^に幅 を持ち^{. ≒}リアル タ イム ､に心臓の動 態を み ること が出 来^る断 層法が普及 し, M ^{モ ー} ド法^の欠 点を補な え る ようにな^っ た^ヰI. 症例の頓^{に て}示さ れ た よ うに,特^に左

5 4 4 森 ^･富 野 ^･小 野 江^･ 大 家^･ 吉光 ^･ 長谷田 ^･ 佐 藤^･ 山本^･ 三輪^･ 木 下

図 4^. M モ ^ー ドU C G とシェ ^ー マ ( 説 明本 文)

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図 5^. 正常 者と 心筋 梗 塞 者^のS E, P W E, P W E/S E (N : 正常群t A : 前壁 (闇広範 囲^, 血中隔) 梗 塞 群. Ⅰ: 下 壁 梗 塞 群)

心筋 梗 塞に おける a syn e rg y の超 音波 法^{に よ る}検 討

S 藍月9土

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図 6^. 正常 者と^JL^､筋 梗塞者のS E/E D D. S E/E S D ^.

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図 7. 正常 者と 心筋 梗 塞 者のS E/E D D ‑ ^{E S D.}

室前壁 は M モ ^ー ド法で記 録す ること は 困難であ る が^. 断 層 法で は^JL^､尖 部より 適当な断 面を 選 ^べば, 左室 全体

の動き を観 察でき^, 観 血 的左室 造影 像^に対 応す る 像 を 得る こと ができ る^. 又, 心 室中隔 や後壁^の運動^に関 し てもそ の全体の動 態を 同 時にと ら え ること が 可能であ る. 断 層法で得 ら れ た 画像は^.各^JL^､時 相に て tr a c e し 比 較 する こと^{に よ}り^{a s}yn e rg y を 評 価 す る^こと ができ る^.

5 45

M モ ^ー ドU C G 接が. 必 ず し も虚 血 部を と ら え る ^こ と ができ ない こと は先^にも述^べた が. 通常^の方法^にお い て記 録さ れ た場 合に. どの程度^心筋 障害^を表 現し得 る か を検 討す る た め梗 塞 部 位を 心電 図よ り分 輯し, 左 宴壁 運動を定量化し 比較し た^. C^{o r}ya は 心電 図 上^の 梗塞部 位に ^一致 し た収 縮異 常を 8 4 % ^に見い出し た と

報告 して いる^{5 I6 l.} 我^{々 の}結果で も^. 心電図で分 類さ れ

た前壁梗 塞 群は^, 収 縮 期^の心室 中 編後 方運動が有 意^に 低下してお り, と り わ け広範囲前 壁梗 塞 群^{では その}程 度が 強 か^った^. 又^, 前 壁 梗塞 群で は^, 後 壁の運動低下 も有意に認 め ら れ た^. こ の現象^に関して病理学 的立 場 か ら考え る と, 前壁 を栄 養す る血 管^は前下 行枝^であ る が^. これ は 左 冠動脈^の枝であ り^, 同じ く左冠動脈か ら は 主に左室 後壁に分布す る 回旋枝が分 岐さ れ^{T l},こ の血 管 系^にも同時^に血流 障害が あ る た め かt あ る^いは 左室 後 壁^へ ゆ く 右 冠動 脈 系^にも 異常が存 在し^, 前 壁運動低 下^に加え後壁 運動 低 下が 認 め ら れ た も^のと推 定さ れ る^. と^にか く. 前 下 行枝以外^の障害が共存し^, 心電図 に は現 わ れ な^い程 度^の虚 血が U C G に て定量化す る^こ とに より 心 筋収 縮異常と してと ら え ること ができ た と 言えよう^. 又^, 二K^oli ba sh i ら は^}L^､筋シンチと U C G 上^の心 室中隔 運動を検討 し, 虚 血 像と中隔 運動低下^の 相 関 を 得^{て い}る^勘.

一方^. J^offe ら は, 冠動脈 造 影^{に て} 前下行枝の み に病 変^のあ る 症例に て U C G 上^の心室 中 隔 ^｡ 左 室後 壁運動比 が. 運動低下を表わ す指 標と し^て

一番 信頼 性が あ る と述^べて いる^鋸. こ の点^,我^{々 の}結果 で は^.JL^､室 中隔 運動単 独で得ら れ た値よ り^一心室 申隔 ^｡ 左 室後壁 運動比 は 正常 者と^の問^の有意差^の程 度は 減弱