― 症例報告 ―
虫垂癌の播種，転移が疑われた癌性腹膜炎の 1 例
久保 卓郎1,2)，田口 一也3)，岡本 恵子3)，高橋 良樹2)，柳橋 健4)，松本 尚之5)，市場 文功6)， 藤田 健司7)，濱田 新七8)，喜多 伸幸1)，村上 節1)，髙橋 健太郎1) 1) 滋賀医科大学医学部附属病院母子女性診療科，2) 大津市民病院産婦人科，3) 同臨床検査部，4) 同外科， 5) 同消化器科，6) 同放射線科，7) 同緩和ケア科，8) 同病理診断科A case of peritonitis carcinomatosa suspected
for dissemination and metastasis of appendiceal cancer
Takuro Kubo1,2), Kazuya Taguchi3), Keiko Okamoto3), Yoshiki Takahashi2), Ken Yanagihashi4), Naoyuki Matsumoto5), Noriatsu Ichiba6), Kenji Fujita7), Shinshichi Hamada8), Nobuyuki Kita1), Takashi Murakami1), Kentaro Takahashi1)
1) Department of Obstetrics and Gynecology, Shiga university of Medical Science,
2) Department of Obstetrics and Gynecology, Otsu municipal hospital, 3) Department of Clinical Examination, Otsu municipal hospital, 4) Department of Surgery, Otsu municipal hospital,
5) Department of Gastroenterology, Otsu municipal hospital, 6) Department of Radiology, Otsu municipal hospital, 7) Department of Palliative Care, Otsu municipal hospital, 8) Department of Pathology, Otsu municipal hospital
Abstract A 44 year-old woman, who had the past history of cesarean section and appendectomy, was admitted to our hospital
because of constipation and abdominal distension. She was diagnosed with ileus, but plain computed tomography revealed no mass in the abdomen. Ultrasonography detected a little ascites. Gastric and colon fiber was performed, but no mass was detected. Gastrografin enema also revealed no abnormal findings. She had defecation, and recovered from ileus with conservative therapy. Then she discharged.
One month later, she was suffering from abdominal distension and was admitted to our hospital. Computed tomography showed ileus and massive ascites. Cytology of ascites revealed mucinous adenocarcinoma, and she was diagnosed peritonitis carcinomatosa. Cytology of the cervix and the endometrium of the uterus revealed no malignancy. Magnetic resonance imaging detected no mass in the bilateral ovaries. Dynamic computed tomography revealed the edematous area around the cecum, and the irregular regions above the sigmoid colon in the Douglas’ pouch.
Laparotomy was performed, and the multiple disseminated regions were found in the abdomen. However, no tumor was detected. Biopsy of the disseminated regions was conducted. Pathology of the dissemination of the mesentery revealed intestinal-type adeno-carcinoma. Immunohistochemically, the antigen expression profile of the adenocarcinoma was positive for cytokeratin 20, cytokeratin 903(34βE2), and MUC-2, but was negative for cytokeratin 7, MUC5AC, and MUC6. The immunohistochemistry suggested that the origin of the adenocarcinoma was colon, but no tumor was detected in the residual colon after appendectomy. Finally, we suspected of metastasis and dissemination of the appendiceal cancer.
Keyword peritonitis carcinomatosa, mucinous adenocarcinoma, immunohistochemistry, appendectomy,
appendiceal cancer
はじ め に
一 般 的 に 体 腔 液 細 胞 診 の 約 70%は 悪 性 腫 瘍 が 対 象 で あ る と さ れ て お り ， 体 腔 液 中 の 悪 性 細 胞 は 種 々 の 臓 器 に 原 発 し た 腫 瘍 細 胞 が 漿 膜 に 浸 潤 転 移 し た も の が 多 い 【1 , 2】． 組 織 型 別 に み る と ， 上 皮 性 腫 瘍 で は 腺 癌 が 最 も 多 く ， 扁 平 上 皮 癌 や 未 分 化 癌 は 少 な い【1 , 2】． 今 回 我 々 は ， 腹 水 中 に 粘 液 産 生 性 の 腺 癌 細 胞 を 認 め ， 虫 垂 切 除 術 の 病 歴 や 腹 腔 内 の 播 種 病 変 の 免 疫 組 織 化 学 染 色 の 結 果 か ら ， 虫 垂 癌 の 播 種 ・ 転 移 と 考 え ら れ た 癌 性 腹 膜 炎 の 1 症 例 を 経 験 し た の で ， 若 干 の 文 献 学 的 考 察 を 加 え て 報 告 す る ．Received: December 26, 2016. Accepted: January 16, 2017.
症例
44 歳 ， 女 性 ． 2 回 の 帝 王 切 開 術 と 5 年 前 の 虫 垂 切 除 術 の 既 往 が あ る ．便 秘 と 腹 部 膨 満 を 主 訴 に 近 医 受 診 後 ， 精 査 加 療 目 的 で 紹 介 受 診 し ，腸 閉 塞 の 診 断 で 緊 急 入 院 ． 絶 食 で 点 滴 が 開 始 さ れ ， 入 院 翌 日 に 座 薬 と 浣 腸 に よ り 排 便 が 得 ら れ た ．CT で は 腹 腔 内 に 明 ら か な 腫 瘍 性 病 変 を 認 め な か っ た ． 超 音 波 で は 少 量 の 腹 水 を 認 め る が ， 肝 胆 膵 に 異 常 所 見 な く ， 消 化 管 に 腫 瘍 性 病 変 を 認 め な か っ た ． 上 部 消 化 管 内 視 鏡 で も 異 常 所 見 を 認 め ず ， 下 部 消 化 管 内 視 鏡 で は 癒 着 が 強 く 、 直 腸 ま で の 観 察 と さ れ ， そ れ よ り 口 側 の 大 腸 は ガ ス ト ロ グ ラ フ ィ ン 注 腸 (gastro-grafin enema)で 評 価 さ れ た が 特 記 す べ き 異 常 所 見 を 認 め な か っ た ． 婦 人 科 の 診 察 で は 子 宮 や 両 側 卵 巣 に 異 常 所 見 を 認 め な か っ た ． 以 上 の 精 査 の 結 果 ， 手 術 後 の 癒 着 性 腸 閉 塞 と 判 断 し た ． そ の 後 、 経 口 摂 取 が 再 開 さ れ ， 症 状 軽 快 し ， 退 院 と な っ た ． 退 院 １ ヶ 月 後 に 腹 部 膨 満 が 再 び 強 く な り ，CT で 腸 閉 塞 と 多 量 の 腹 水 貯 留 を 認 め ， 再 入 院 . 血 液 検 査 で 腫 瘍マ ー カ ー は CA19-9 356 U/ml，CA 125 186.9 U/ml，CEA 1.9 ng/ml，Span-1 50.4 U/ml，DuPAN-2 27 U/ml で あ り ， CA19-9 と CA125 と Span-1 の 有 意 な 上 昇 を 認 め た ．腹 腔 穿 刺 が 施 行 さ れ ，黄 色 の 混 濁 し た 腹 水 が 約 1000ml 採 取 さ れ た ． 腹 水 の 細 胞 診 で は 大 小 不 同 の 核 を 有 す る 異 型 細 胞 を 孤 在 性 ま た は 集 塊 で 認 め た (図 1.a-1，a-2)．異 型 細 胞 の 細 胞 質 は ， PAS 染 色 や ア ル シ ア ン ブ ル ー 染 色 で 滴 状 に 染 ま り ，陽 性 で あ っ た (図 1.b，c)．粘 液 を 有 す る 腺 癌 細 胞 と 判 断 さ れ ，診 断 は Adenocarcinoma，Class Ⅴ で あ っ た ． 婦 人 科 も 再 診 し た が ， 子 宮 頸 部 の 細 胞 診 で は 明 ら か な 異 型 細 胞 を 認 め な か っ た (図 2.a)． ま た ， 子 宮 内 膜 の 細 胞 診 で は 一 部 に 密 な 腺 構 造 を 示 す 細 胞 集 団 が 観 察 さ れ た が 、 核 の 腫 大 や 大 小 不 同 は な く ， 明 ら か な 異 型 細 胞 を 認 め な か っ た (図 2.b)．以 上 の 細 胞 診 の 結 果 か ら は 子 宮 癌 の 可 能 性 は 低 い と 考 え ら れ た ． 超 音 波 や MRI で 両 側 卵 巣 に 明 ら か な 腫 瘍 性 病 変 を 認 め な か っ た ． a-1.Papanicolaou ×200 a-2.Papanicolaou ×400
b.Periodic acid-Schiff（ PAS) ×600 c. Alcian Blue（ ALB) ×600 図 1. 腹 水 の 細 胞 診
a-1, a-2： Papanicoaou 染 色 ： 大 小 不 同 の 核 を 有 す る 異 型 細 胞 を 孤 在 性 ま た は 集 塊 で 認 め る ．
a. Papanicolaou ×400 b. Papanicolaou ×400 図 2. 子 宮 の 細 胞 診 a： 子 宮 頸 部 ， Papanicolaou 染 色 ： 正 常 な 扁 平 上 皮 細 胞 が 主 体 ． 明 ら か な 異 型 細 胞 を 認 め な い ． b： 子 宮 内 膜 ， Papanicolaou 染 色 ： 一 部 に 密 な 腺 構 造 を 示 す 細 胞 集 団 が あ る が 明 ら か な 異 型 細 胞 を 認 め な い ． a. b. 図 3. 造 影 CT a：盲 腸 に 接 し て 軟 部 組 織 濃 度 の 領 域 を 認 め る（ 矢 印 ）．腸 管 内 の 造 影 剤 は ，前 日 イ レ ウ ス 管 か ら 投 与 さ れ た も の ． b： ダ グ ラ ス 窩 の S 状 結 腸 の 漿 膜 面 に 不 整 を 認 め る （ 矢 印 ）． 腸 閉 塞 の 改 善 を 認 め ず ， 透 視 下 で イ レ ウ ス 管 が 挿 入 さ れ ， イ レ ウ ス 管 か ら の 小 腸 造 影 で は 小 腸 の 狭 窄 部 位 が 多 発 し て い る 可 能 性 が 考 え ら れ た ． そ の 翌 日 に 胸 腹 骨 盤 部 造 影 CT が 施 行 さ れ ， 盲 腸 に 接 し て 軟 部 組 織 濃 度 の 領 域 を 認 め (図 3.a)，ダ グ ラ ス 窩 の S 状 結 腸 の 漿 膜 面 の 不 整 を 認 め た (図 3.b)． 大 腸 癌 が 疑 わ れ た が ， 1 ヶ 月 前 の 下 部 消 化 管 内 視 鏡 や ガ ス ト ロ グ ラ フ ィ ン 注 腸 ， CT 等 で 大 腸 の 粘 膜 面 に 異 常 所 見 を 認 め な か っ た こ と か ら ， そ の 可 能 性 は 低 い と 考 え ら れ た ． そ の 他 の 鑑 別 疾 患 と し て ， 小 腸 に 多 発 性 の 狭 窄 を 指 摘 さ れ ， ま た 盲 腸 近 傍 や S 状 結 腸 な ど に 多 発 性 に 病 変 を 認 め る こ と か ら ， Crohn 病 な ど の 炎 症 性 腸 疾 患 が 挙 げ ら れ た が ， 発 熱 や 下 痢 ，軟 便 ，体 重 減 少 な ど の 臨 床 症 状 が な い た め ， そ の 可 能 性 も 低 い と 考 え ら れ た ． 腹 水 細 胞 診 で 粘 液 性 腺 癌 を 検 出 し た こ と ， 5 年 前 に 虫 垂 切 除 術 を 受 け た こ と を 併 せ る と ， 盲 腸 に 接 し た 軟 部 組 織 濃 度 の 領 域 は 虫 垂 切 除 後 の 部 位 に 一 致 す る と 考 え ら れ ， 虫 垂 粘 液 性 腺 癌 の 播 種 に よ る 癌 性 腹 膜 炎 が 疑 わ れ た ． 患 者 が 虫 垂 切 除 術 を 受 け た 県 外 の 他 施 設 に 問 い 合 わ せ た と こ ろ ， 5 年 前 に 右 下 腹 部 痛 を 主 訴 に 救 急 受 診 し ， 急 性 虫 垂 炎 の 診 断 で 虫 垂 切 除 術 が 施 行 さ れ た が ， 術 中 所 見 と し て 虫 垂 の 腫 大 は 軽 度 で あ っ た た め ， そ の 病 理 組 織 学 的 検 査 は 行 っ て い な か っ た と い う 情 報 を 得 た ． 原 発 巣 の 同 定 の た め 外 科 で 開 腹 手 術 が 施 行 さ れ た ． 腹 腔 内 所 見 と し て 黄 色 腹 水 が 貯 留 し て い た が ， 腹 膜 偽 粘 液 種 の 状 態 で は な か っ た ． 小 さ な 結 節 状 の 播 種 病 変 が 無 数 に 存 在 し た が ，消 化 管 に 明 ら か な 腫 瘤 を 認 め ず ， 原 発 巣 は 不 明 で あ り ， 腸 間 膜 の 播 種 病 変 の 生 検 が 施 行 さ れ た ． そ の 後 ， CDDP 100mg と MMC 50mg が 腹 腔 内 投 与 さ れ ，42℃ ，30 分 間 の 条 件 で 腹 腔 内 温 熱 化 学 療 法 が 施 行 さ れ た ． イ レ ウ ス 管 が 抜 去 さ れ ， 消 化 管 の 減 圧 目 的 で 胃 瘻 造 設 を 施 行 後 ， 手 術 終 了 と な っ た ．
a-1. Hematoxylin and eosin（ HE) ×400 a-2. Hematoxylin and eosin（ HE) ×400
b. cytokeratin7（ CK7） ×400 c. cytokeratin20（ CK20） ×400 d. cytokeratin903（ 34β E12） ×400
e. MUC2 ×400 f. MUC5AC ×400 g. MUC6 ×400 図 4. 腸 間 膜 の 播 種 病 変 の 組 織 診 a-1, a-2： HE 染 色 ： 異 型 細 胞 が 管 状 ， 索 状 に 配 列 し な が ら ， 浸 潤 性 に 増 大 し て い る ． b： 免 疫 組 織 化 学 染 色 CK7： 異 型 組 織 は 染 ま ら な い ． c： 免 疫 組 織 化 学 染 色 CK20： 異 型 組 織 は 瀰 漫 性 に 濃 染 さ れ る ． d： 免 疫 組 織 化 学 染 色 34β E2： 異 型 組 織 は 瀰 漫 性 に 淡 く 染 ま る ． e： 免 疫 組 織 化 学 染 色 MUC2： 異 型 組 織 の 一 部 が 淡 く 染 ま る ． f： 免 疫 組 織 化 学 染 色 MUC5AC： 異 型 組 織 は 染 ま ら な い ． g： 免 疫 組 織 化 学 染 色 MUC6： 異 型 組 織 は 染 ま ら な い ． 播 種 病 変 の 組 織 所 見 で は ， 異 型 細 胞 が 管 状 ， 篩 状 ， 索 状 に 配 列 し な が ら ， 浸 潤 性 に 増 大 し て お り ， 腸 管 型 の 腺 癌 と 診 断 さ れ た (図 4.a-1,a-2)． 免 疫 組 織 化 学 染 色 で は ， CK20(＋ )， CK7(－ )， 34βE12(＋ )， MUC2(＋ )， MUC5AC(－ )，MUC6(－ )で あ り ，腸 由 来 の 癌 の 腹 膜 播 種 と 診 断 さ れ た が (図 4.b,c,d,e,f,g)， 手 術 時 に 虫 垂 切 除 後 の 大 腸 や 小 腸 に 腫 瘤 を 認 め な か っ た こ と か ら ， 虫 垂 癌 の 播 種・転 移 が 最 も 疑 わ れ た ．術 後 FOLFOX 化 学 療 法 が 選 択 さ れ ， L-OHP 100mg ＋ ℓ-LV 300mg ＋ 5-FU 3500mg の 静 脈 点 滴 が 1 回 行 わ れ た が ，奏 功 せ ず ，緩 和 ケ ア の 方 針 と な り ， 術 後 3 ヶ 月 に 永 眠 さ れ た ．
考察
癌 性 腹 膜 炎 の 原 因 が 粘 液 性 腺 癌 で あ る 場 合 ， 原 発 巣 と し て 胃 癌 や 大 腸 癌 な ど の 消 化 管 ， 膵 癌 な ど の 膵 胆 道 系 、 卵 巣 癌 や 子 宮 癌 な ど の 婦 人 科 系 、 あ る い は 尿 膜 管 癌 な ど 泌 尿 器 系 の 可 能 性 が 疑 わ れ る【1－5】．消 化 管 に お け る 粘 液 性 腺 癌 の 頻 度 は 比 較 的 稀 で あ り ，胃 で は 5.7%， 大 腸 で は 6～ 11.4%と 報 告 さ れ て い る の に 対 し て ，虫 垂 は そ の 解 剖 学 的 特 徴 か ら 内 腔 に 粘 液 が 貯 留 し や す く ， 虫 垂 原 発 の 腫 瘍 の 25～ 37%が 粘 液 性 腺 腫 ， 2～ 8%が 粘 液 性 腺 癌 と さ れ て い る【4】．本 症 例 で は ，腹 水 細 胞 診 でCK7＋/CK20－
消 化 管 以 外 の 多 く の 腺 癌（ 肺 癌 ，乳 癌 ，
Paget 病，卵巣漿液性腺癌，
子 宮 内 膜 癌 ， 甲 状 腺 癌 ， 胆 管 細 胞 癌 な ど ）， 胃 癌 （
1/3），中皮腫，
子 宮 頸 部 扁 平 上 皮 癌 ， 神 経 内 分 泌 系 腫 瘍
CK7－/CK20＋
胃 癌 （1/3），小腸癌，大腸癌，Merkel 細胞癌
CK7－/CK20－
肝 細 胞 癌 ， 腎 癌 ， 前 立 腺 癌 ， 扁 平 上 皮 癌 ， 胸 腺 腫
表 2. 主 な ム チ ン の 消 化 管 の 正 常 組 織 に お け る 存 在 部 位【1 4 , 1 5】MUC2
小 腸 ， 大 腸 （ 特 に 杯 細 胞 ），
MUC5AC
胃 表 層 粘 液 細 胞 （ 被 覆 上 皮 ）
MUC6
胃 底 腺 ， 胃 幽 門 腺 ， 十 二 指 腸
Brunner 腺
粘 液 性 腺 癌 が 検 出 さ れ た が ，超 音 波 や CT，上 部 と 下 部 の 消 化 管 内 視 鏡 ， 注 腸 造 影 な ど で 明 ら か な 腫 瘤 性 病 変 を 指 摘 さ れ ず ， 癌 性 腹 膜 炎 の 原 発 巣 の 推 定 が 困 難 で あ っ た ．CT で 盲 腸 に 接 し て 軟 部 組 織 濃 度 の 領 域 を 認 め た こ と ， ま た 虫 垂 切 除 術 の 既 往 が あ る こ と か ら ， 虫 垂 粘 液 性 腺 癌 の 再 発 が 疑 わ れ て 手 術 が 施 行 さ れ た が ， 術 中 所 見 と し て 盲 腸 を は じ め と す る 消 化 管 に 腫 瘤 性 病 変 を 認 め な か っ た ． 腸 間 膜 の 播 種 病 変 の 生 検 が 施 行 さ れ ， そ の 免 疫 組 織 化 学 染 色 の 結 果 か ら ， 最 終 的 に 虫 垂 粘 液 性 腺 癌 の 播 種 ・ 転 移 で あ る と 推 定 さ れ た ． な お ， 粘 液 産 生 性 腫 瘍 の 原 発 巣 が 虫 垂 で あ る 場 合 ， し ば し ば 腹 膜 偽 粘 液 腫 を 合 併 す る こ と が あ る ． 腹 膜 偽 粘 液 種 と は 粘 液 産 生 腫 瘍 が 腹 腔 内 に 播 種 す る こ と に よ り 多 量 の 粘 液 が 貯 留 し た 状 態 で あ り【4－9】，主 に 虫 垂 ま た は 卵 巣 の 粘 液 性 腫 瘍 の 破 綻 ， こ ぼ れ ， 漏 れ ， ま た は 転 移 に よ る と さ れ て 来 た【4－9】．最 近 の 分 子 生 物 学 的 な 研 究 か ら 腹 膜 偽 粘 液 腫 は 大 部 分 が 虫 垂 原 発 で あ っ て ， 卵 巣 病 変 は 2 次 的 な 転 移 で あ る と い う【9】 . 腹 膜 偽 粘 液 腫 の 粘 液 は ゼ リ ー 様 で あ る こ と が 一 般 的 で あ る が ， 本 症 例 の 粘 液 は 粘 稠 度 が 低 く ， ゼ リ ー 様 で は な か っ た た め ， 臨 床 的 に は 腹 膜 偽 粘 液 腫 で は な い と 判 断 さ れ た ． 免 疫 組 織 学 染 色 は 癌 の 原 発 巣 の 鑑 別 に 有 用 で あ る が ， 本 症 例 で の 鑑 別 の 要 点 を ま と め る ． ま ず ， 上 皮 細 胞 の 主 た る マ ー カ ー で あ る サ イ ト ケ ラ チ ン cytokeratin(CK) は 頻 用 さ れ て お り ， CK7 と CK20 を 用 い た 免 疫 組 織 化 学 染 色 に よ る 癌 の 鑑 別 は 広 く 普 及 し て い る【1 , 9, 1 0 , 11（ 表】 1）． 本 症 例 で は CK7－ /CK20＋ で あ っ た こ と か ら ， 大 腸 癌 ， 小 腸 癌 ， 胃 癌 な ど の 消 化 器 の 腫 瘍 が 疑 わ れ た ． そ の 他 の サ イ ト ケ ラ チ ン と し て ， 34β E12 が 用 い ら れ る こ と が あ り【11】， 尿 膜 管 癌 な ど 尿 路 上 皮 系 の 腺 癌 で 34β E12＋ と な る【11 - 1 3】．本 症 例 で は 34β E12＋ で あ っ た が ， CK7 と CK20 の 染 色 性 か ら 尿 路 上 皮 系 の 腺 癌 で は な い と 判 断 さ れ た ． 次 に ム チ ン も 免 疫 組 織 化 学 染 色 に 汎 用 さ れ て い る が【3 , 1 4, 1 5 ,1 6 , 1 7, 1 8】，そ の 中 で 腸 型 ム チ ン で あ る MUC2(腸 型 分 泌 ム チ ン )と ， 胃 型 ム チ ン で あ る MUC5AC(胃 表 層 粘 液 型 ム チ ン )と MUC6(胃 幽 門 腺 型 ム チ ン )は 消 化 器 腫 瘍 の 鑑 別 に お い て 重 要 で あ り【3 , 1 4, 1 5】．各 々 の ム チ ン の 正 常 組 織 に お け る 存 在 部 位 か ら【3 , 1 4, 1 5 , 1 6】（ 表 2），腫 瘍 の 発 生 部 位 が 推 察 さ れ る ． 本 症 例 で は ， MUC2 ＋ /MUC5AC－ /MUC6－ で あ っ た こ と か ら ，粘 液 性 腺 癌 の 原 発 巣 が 小 腸 ま た は 大 腸 で あ る と 考 え ら れ た ． な お ， MUC2 は 大 腸 癌 の 抑 制 に 働 い て い る と い う 報 告 が あ り ， 予 後 良 好 因 子 で あ る と さ れ て い る【1 5】．中 等 度 異 型 以 上 の 腺 腫 や 癌 で は ， 軽 度 異 型 の 腺 腫 に 比 べ て MUC-2 の 発 現 は 低 く な る と さ れ て い る【1 5】． 本 症 例 は MUC2 が 弱 陽 性 で あ る た め ， 悪 性 度 の 高 い 腫 瘍 で あ る こ と が 示 唆 さ れ た ． さ ら に ， 本 症 例 で は 腹 腔 内 の 実 質 臓 器 に 腫 瘍 性 病 変 を 認 め な か っ た こ と か ら ， 原 発 性 腹 膜 癌 の 可 能 性 も 検 討 す る 必 要 が あ る が ，悪 性 中 皮 腫 を 除 く と ，腹 膜 原 発 の 悪 性 腫 瘍 の 組 織 型 は 主 に 漿 液 性 腺 癌 で あ る【1 9 , 2 0】．そ の 他 の 組 織 型 に 関 し て は い く つ か の 報 告 が あ る が （ 粘 液 性 腺 癌 ， 類 内 膜 腺 癌 ， 明 細 胞 腺 癌 ， 移 行 上 皮 癌 ， 扁 平 上 皮 癌 ，明 細 胞 腺 癌 な ど ），い ず れ も 極 め て 稀 で あ る と さ れ て い る【2 0】．本 邦 と 海 外 に 後 腹 膜 原 発 の 粘 液 性 腺 癌 の 報 告 例 が あ る が【2 1 , 2 2】，そ の 中 で Roma【2 1】ら の 報 告 で は 後 腹 膜 原 発 の 粘 液 性 腺 癌 6 例 に 対 し て 免 疫 組 織 化 学 染 色 が 施 行 さ れ ，そ の 所 見 は CK7＋ (6 例 中 6 例 が 陽 性 )，CK20－ ～ ＋（ 6 例 中 4 例 が 陽 性 ）で あ っ た ．竹 内【2 2】ら の 1 例 報 告 で は CK7＋ /CK20－ で あ っ た ． 本 症 例 で は CK7－ /CK20＋ で あ っ た こ と を 踏 ま え る と ， 原 発 性 腹 膜 癌 で は な い と 考 え ら れ た ． 大 腸 か ら 発 生 す る 悪 性 腫 瘍 の 中 で 虫 垂 癌 は 比 較 的 稀 な 疾 患 で あ り ，虫 垂 癌 は 全 大 腸 癌 の 約 0.2%と 報 告 さ れ て い る【7 , 2 3】． 切 除 虫 垂 に お け る 虫 垂 癌 の 発 見 頻 度 は 0.08%と い う 報 告 も あ る【2 3 , 2 4】．虫 垂 は 大 腸 の 中 で 唯 一 ， 大 腸 内 視 鏡 検 査 で 内 視 で き な い 部 位 で あ る こ と 等 か ら ， 虫 垂 癌 の 術 前 診 断 は 困 難 と さ れ ， 術 前 正 診 率 は 14～ 22%と 低 い と さ れ て い る【2 4 ,2 5】．特 に 急 性 虫 垂 炎 の 症 状 で 発 症 し ， 手 術 を 施 行 さ れ た 結 果 ， 術 後 に 虫 垂 癌 と 診 断 さ れ る 症 例 が 多 い と 報 告 さ れ て い る【2 4 - 2 6】． 本 症 例 の 患 者 は ， 5 年 前 に 県 外 の 他 施 設 で 虫 垂 切 除 術 を 受 け た 既 往 が あ り ， 同 施 設 に 問 い 合 わ せ た . そ の 結 果 ， 患 者 は 急 性 虫 垂 炎 の 診 断 で 虫 垂 切 術 除 を 施 行 さ れ た が ，術 中 所 見 と し て 虫 垂 腫 大 は 軽 度 で あ っ た た め ，病 理 組 織 学 的 検 査 は 行 わ れ て い な か っ た ． 里 見【2 5】ら は ， 肉 眼 的 に 虫 垂 癌 が 疑 わ れ な く と も 術 後 病 理 検 査 で 癌 と 診 断 さ れ る こ と も あ り ， 癌 を 疑 わ な い 症 例 で も 虫 垂 炎 術 後 に 病 理 組 織 学 的 検 査 を 行 う こ と が 望 ま し い と 報 告 し て い る ． 著 者 の 施 設 で は ， 本 症 例 を 経 験 す る 以 前 か ら 虫 垂 炎 術 後 の 虫 垂 は 全 例 ， 病 理 組 織 学 的 検 査 に 提 出 さ れ て い た が ， 今 後 も そ の 方 針 を 継 続 す る こ と が 大 切 で あ る と 考 え ら れ た ． 他 方 ， 本 邦 に お い て 虫 垂 切 除 後 に 数 年 以 上 が 経 過 し て か ら ， 遺 残 虫 垂 に 粘 液 嚢 胞 腺 腫 や 癌 が 発 生 し た と い う 報 告 例 も 複 数 あ り【2 7 - 3 0】，本 症 例 も 遺 残 虫 垂 癌 の 可 能 性 も 疑 わ れ た ． こ れ ら の 報 告 例 で は 造 影 CT で 盲 腸 に 壁 肥 厚 像 や 腫 瘤 像 を 指 摘 さ れ て お り[ 2 7 - 30 ]，本 症 例 も 術 前 の 造 影 CT で 盲 腸 に 接 す る 病 変 が 指 摘 さ れ て い た が ， 手 術 所 見 と し て 盲 腸 に 明 ら か な 異 常 は 認 め な か っ た ． 虫 垂 の 病 理 組 織 学 的 所 見 が 不 明 で あ っ た た め ， 虫 垂 癌 の 5 年 後 の 再 発 で あ る の か ， そ れ と も 遺 残 虫 垂 癌 で あ る の か を 断 定 で き な か っ た ． そ れ を 断 定 す る 最 終 的 な 方 法 は 剖 検 し か な か っ た が ， 本 症 例 で は 剖 検 を 施 行 で き ず 確 定 診 断 に 至 ら な か っ た ． 教 訓 と し て ，先 人 の 報 告 を そ の ま ま 繰 り 返 す が【2 5】， 虫 垂 炎 術 後 の 虫 垂 は 癌 を 疑 わ な い 症 例 で あ っ て も ， 病 理 学 的 検 査 を 行 う こ と が 望 ま し い と 考 え ら れ た ．
結語
今 回 、 腹 水 中 に 粘 液 産 生 性 の 腺 癌 細 胞 を 認 め ， 原 発 巣 の 推 定 に 苦 慮 し た が ， 既 往 歴 と 腹 腔 内 の 播 種 病 変 の 免 疫 組 織 化 学 染 色 検 査 の 結 果 か ら ， 虫 垂 癌 の 転 移 ・ 播 種 と 考 え ら れ た 癌 性 腹 膜 炎 の 1 症 例 を 経 験 し た 。 教 訓 と し て ， 手 術 で 切 除 さ れ た 虫 垂 は ， 癌 を 疑 わ な い 症 例 で あ っ て も 病 理 学 的 検 査 を 行 う こ と が 望 ま し い と 考 え ら れ た ． こ の 論 文 は ， 日 本 臨 床 細 胞 学 会 滋 賀 県 支 部 研 修 会 (2012 年 3 月 ,大 津 )で 検 討 さ れ た 症 例 を ， 第 55 回 日 本 臨 床 細 胞 学 会 秋 季 大 会 (2016 年 11 月 ,大 分 ）の 地 域 推 薦 演 題 で 改 め て 報 告 し ， そ の 後 に 若 干 の 文 献 学 的 考 察 を 行 っ た も の で あ る ．文献
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