１２　福祉用具貸与

人員及び設備の基準、申請書類一覧、

申請書類作成の留意事項と申請書類チェックリスト

（福祉用具貸与、特定福祉用具販売編）

はじめに 申請書の作成にあたっては、この資料の１．人員及び設備の基準、２．添付書類一覧、３．申請書類 作成にあたっての留意事項、４．申請書類チェックリスト、「申請書類作成にあたっての留意事項（共 通事項編）」及び「居宅サービス事業等における設備等のガイドライン」をご活用いただき、書類審査 がスムーズに出来ますようお願い致します。 福祉用具貸与の事業と特定福祉用具販売の事業の申請は同時に御申請いただくことが多いことから、 一体で説明します。 平成 24 年３月までは神奈川県が指定を行っていました。それまで県が指導していた内容については 基本的に本市も踏襲しています。本市として追加した指導内容や、県の指導内容に変更を加えたもの は ○市と記載してあります。

目 次 福祉用具貸与と特定福祉用具販売を併せて申請する場合について ・・・・・・・・ １ １．人員及び設備の基準 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２ （１）人員の基準 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２ （２）設備の基準 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４ ２．指定申請に係る必要書類一覧表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７ ３．申請書類作成にあたっての留意事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９ （１）付表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９ （２）勤務形態一覧表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １１ （３）運営規程 ・・・・・・・・・・ １１ （３）－１ （介護予防）福祉用具貸与の場合 ・・・・・・・・・・ １１ （３）－２ 特定（介護予防）福祉用具販売の場合 ・・・・・・・・・・ １４ （４）自社で保管、消毒をする場合の注意事項（貸与の場合のみ） ・・・・・ １５ （５）委託契約書（貸与の場合のみ） ・・・・・・・・・・ １６ （６）加算届 ・・・・・・・・・・・・・・・ １７ ４．福祉用具貸与（介護予防福祉用具貸与）、特定（介護予防）福祉用具 申請書類チェックリスト ・・・・・・ １８ 補足 改訂履歴 ・・・・・・・・・・・・・・・ ２３

福祉用具貸与と特定福祉用具販売を併せて申請する場合について 福祉用具貸与と特定福祉用具販売を併せて申請する場合（同一事業所名で一つの事業所として申請 する場合）は次の事項について留意して書類を作成してください。それ以外の書類については一部で 構いません。 又、福祉用具貸与事業（介護予防福祉用具貸与事業を含む、以下、同じ）と、特定福祉用具販売事 業（特定介護予防福祉用具販売事業を含む、以下、同じ）を一体的に運営する場合については、福祉 用具貸与事業の福祉用具専門相談員の員数を満たすことにより、特定福祉用具販売事業の福祉用具専 門相談員の員数を満たしているとみなすことができます。 ① 福祉用具貸与と特定福祉用具販売で別々に作成する書類 （ａ） 付表 （ｂ） 運営規程 （ｃ） 管理者誓約書（申請書の審査時に記入していただきます。） ② 福祉用具貸与と特定福祉用具販売とで１つで良い書類 サービス種類欄に、福祉用具貸与事業、介護予防福祉用具貸与事業、特定福祉用具販売事業、 特定介護予防福祉用具販売事業の４サービスを記載してください。 （ａ） 勤務形態一覧表 （ｂ） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

１．

人員及び設備の基準 ここでは事業所の開設に必要な人員と設備の基準について概要を説明します。詳しくは、法令（こ とに「横浜市指定居宅サービスの事業の人員、設備、運営等の基準に関する条例（平成 24 年 12 月横 浜市条例第 76 号）」（以下「条例 76」という）、「横浜市指定介護予防サービスの事業の人員、設備及 び運営、指定介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法等の基準に関する条例 （平成 24 年 12 月横浜市条例第 78 号）」、（以下「条例 78」という）、「指定居宅サービス等及び指定介 護予防サービス等に関する基準について（平成 11 年９月 17 日 老企第 25 号）」（以下「老企 25」 という）、「横浜市指定居宅サービス及び指定介護予防サービスの基準に関する条例について（平成 25 年３月 29 日）」（以下、「通知」という））にてご確認ください。 また、基準は最低限満たすべき事項を示しているものであり、事業所規模等により適切な配置をし ていただくようお願い致します。 （１）人員の基準 職種 勤務形態 資格 必要人数 注記 管理者 常勤専従 なし １ 注１ 福祉用具専門相談員 注２参照 表１参照 常勤換算で ２.０以上 注１ ① 常勤専従が基準ですが、福祉用具貸与事業所の管理上支障がない場合は、当該指 定福祉用具貸与事業所の他の職務に従事し、又は、同一敷地内にある他の事業所、 施設等の職務に従事することができます。（条例 76 第 233 条） 福祉用具貸与事業所の他の職務とは、福祉用具専門相談員を言います。 同一敷地内にある他の事業所とは、例えば、訪問介護の管理者です。また、同一 法人の他の事業所でなければなりません。 ② 他の事業所の職務は概ね２分の１未満としてください。○市 注２ 福祉用具専門相談員の常勤、非常勤についてはどちらでも構いません。

表１ 常勤換算について ○ 管理者と兼務している福祉用具専門相談員については福祉用具貸与のサービスでは常勤 時間働いていますが、管理者の勤務時間は常勤換算の対象となりませんので、福祉用具専門 相談員としての勤務時間のみが対象となり、この場合は非常勤と同様に常勤換算の対象とし ます。 例えば、次のような勤務時間の場合 職種 勤務形態 資格 氏名 月 火 水 木 金 土 … ４週の合計 管理者 Ｂ 港 市子 ３ ３ ３ ３ ３ ６０ 福祉用具専門相談員 Ｂ 福祉用具専門相談員 港 市子 ５ ５ ５ ５ ５ １００ ※一週間の常勤時間 ４０時間 管理者と福祉用具専門相談員とで常勤時間勤務する常勤職員ですが、常勤換算１とはな らず、管理者の勤務時間を除いた１００時間が常勤換算の対象となる勤務時間で、非常勤 の人と合計して常勤換算します。 同一敷地内で兼務している他のサービスの職種がある場合なども、他のサービスの勤務 時間は常勤換算の対象となりませんので、福祉用具専門相談員の勤務時間のみで常勤換算 します。 ○ 常勤換算の方法 「福祉用具専門相談員の４週間の 合計勤務時間」を「事業所の 常勤職員の４週間の勤務 時間 」で割ったものです。 ・合計勤務時間とは、福祉用具専門相談員に従事する（配置されている）時間の合計時間 です。 ○ 保健師、看護師、准看護師 ○ 理学療法士、作業療法士 ○ 介護福祉士、社会福祉士 ○ 義肢装具士 ○ 介護職員初任者研修課程修了者（介護職員基礎研修修了者、訪問介護員養成研修 1 級・２級課程修了者を含む）（平成 27 年４月改正、平成 27 年３月までに研修が終 了している者については平成 27 年４月～平成 28 年３月までは配置可能） ○ 福祉用具専門相談員指定講習の修了者 ○ 都道府県知事が福祉用具専門相談員指定講習に相当すると認める講習の修了者 （この詳細については「運営の手引き」で御確認ください。） 関連法令 介護保険法施行令第四条第一項

・常勤職員の勤務時間は、各事業所で規定します。 就業規則がある場合→就業規則に定めた勤務時間 就業規則がない場合→常勤職員との雇用契約書に記載された勤務時間注４ ・常勤、非常勤の区別は、事業所で規定した時間数を勤務するかで区別されるものであり、 正社員、パート等の雇用形態で区別するものではありません。 例１ 常勤職員の勤務時間が４週 160 時間の事業所 管理者Ａ 常勤 ４週 40 時間勤務 福祉用具専門相談員Ａ 常勤 ４週 120 時間勤務 福祉用具専門相談員Ｂ 常勤 ４週 160 時間勤務 福祉用具専門相談員Ｃ 非常勤 ４週 64 時間勤務 ・非常勤の福祉用具専門相談員の４週間の合計勤務時間は、120＋64 ＝ 184 時間 ・常勤職員の４週間の勤務時間は、160 時間 非常勤の常勤換算は、184÷160＝1.15 1.15 ＋ 除外しておいた 1 → 2.1（小数点第 2 位切り捨て） 注４ 常勤職員で複数の勤務時間がある場合は一番長い時間が常勤時間となります。 （２）設備の基準 必要な設備 要件 備考 指定福祉用具貸与事業者は、福祉用具の保管及 び消毒のために必要な設備及び器材並びに事業の 運営を行うために必要な広さの区画を有するほ か、指定福祉用具貸与の提供に必要なその他の設 備及び備品等を備えなければならない。ただし、 第 242 条第３項の規定に基づき福祉用具の保管又 は消毒を他の事業者に行わせる場合にあっては、 福祉用具の保管又は消毒のために必要な設備又は 器材を有しないことができるものとする。 ２ 前項の設備及び器材の基準は、次のとおりと する。 （１）福祉用具の保管のために必要な設備 ア 清潔であること。 イ 既に消毒又は補修がなされている福祉用 具とそれ以外の福祉用具を区分することが 可能であること。 （２）福祉用具の消毒のために必要な器材は、当 該指定福祉用具貸与事業者が取り扱う福祉用 具の種類及び材質等からみて適切な消毒効果 条例76第234条 常 勤 な の で 常 勤換算しない

を有するものであること。「以下、略」 （１）居宅基準第百九十六条第一項に規定する必 要な広さの区画については、利用申込みの受 付、相談等に対応するのに適切なスペースを 確保するものとする。 （２）指定福祉用具貸与事業者は、指定福祉用具 貸与に必要な設備及び備品等を確保するもの とする。「以下、略」 （３）同条第二項第一号ロは、既に消毒又は補修 がなされている福祉用具とそれ以外の福祉用 具の区分について、保管室を別にするほか、 つい立ての設置等両者を保管する区域を明確 に区分するための措置が講じられていること をいうものである。 （４）同条第二項第二号に定める福祉用具の消毒 のために必要な器材とは、居宅基準第二百三 条第二項の規定による消毒の方法により消毒 を行うために必要な器材をいう。 上記の条例等より、本市の指導内容が定められ ています。 詳しくは「居宅サービス事業等における設備等の ガイドライン」を参照してください。 老企25第三・一一・ ２ 事務室 ① 事業を行うために必要な広さの専用の事務室 を設けてください。 ② 業務に支障がないときは、他のサービス（例 えば、福祉用具貸与と訪問介護）と同じ部屋を 使用することは可能ですが、それぞれの事業ご とに専用のスペース（机単位でも可）を設ける 必要があります。 相談室 相談室が専用の部屋でない場合は利用者のプラ イバシーに配慮し、パーティション等で囲われて いる相談スペースを確保してください。

保管及び消毒の 為の設備 ※用具貸与のみ 入り口から出口まで清潔品と不潔品が混ざらな いように通路・各部屋を設けてください。 なお、出入り口を別々に設けていただくことが 原則 ○○市ですが、間口が、清潔品と不潔品が交錯し ないよう移動することができる十分な広さである 場合はパーティション等で区切ることにより使用 することが可能です。 展示スペース 展示スペースを設ける場合 その他 事業を行っていく上で必要な設備、備品を配置 してください。 例えば、福祉用具貸与計画書、特定福祉用具販 売計画書を格納する鍵付きキャビネット、電話、 ＦＡＸ、パソコン、コピー機、洗面所、トイレな ど。○○市

２．指定申請に係る必要書類一覧表 No 書 類 様式等 １ 指定居宅サービス事業者（指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、指 定介護予防サービス事業者）指定（許可）申請書 第１号様式 ２ 申請者（開設者）の定款の写し、登記簿の謄本(登記事項証明書)の原本 官公署においては上記に代わり条例等の写し 定款の写しと登記簿謄本の ２種類が必要です。 ３ 法人役員名簿 参考様式 ４ 賃貸借契約書の写し又は建物の登記簿の謄本（登記事項証明書）の原本 土地の謄本は不要です。 ５ 福祉用具貸与事業者（介護予福祉用具貸与事業者）の記載事項 特定福祉用具販売事業者（特定介護予防福祉用具販売事業者）の記載事項 ※福祉用具貸与のみの場合は付表１４のみ、特定福祉用具販売のみの場 合は付表１５のみとなります。 付表１４（福祉用具貸与）、 付表１５（特定福祉用具販売） ６ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 ７ 従業者の資格証の写し、雇用が確認できる書類（雇用契約書又は労働条 件通知書等）の写し ８ 事業所の管理者経歴書 参考様式 ９ 事業所の平面図 原則建築図面 10 事業所の写真 11 運営規程 12 保管及び消毒に係る標準作業手順書並びに保管及び消毒施設の平面図・ 写真等 （介護予防）福祉用具貸与のみ 13 委託契約書（保管又は消毒を他の事業所に委託する場合） （介護予防）福祉用具貸与のみ 14 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式 15 当該申請に係る事業に係る資産の状況（直近の決算書等） 16 損害保険証券の写し 17 法人代表者等誓約書 参考様式 18 管理者誓約書 誓約書はこちらで用意します。 管理者ご本人の印鑑（認め印） とご本人確認ができる免許証 等をご持参ください。 19 指定通知書送付用封筒 Ａ４封筒に１４０円切手を貼って提出してください。封筒に は送付先の宛名（事業所、法人等）を記載してください。（ただ し、同送物があり、料金が不足してしまった場合はご対応をお 願いします）。 20 審査手数料 所定の金額の横浜市収入証紙を貼付用紙に貼付してください。 ※予防と介護は別々の用紙に貼付して下さい。 福祉用具貸与、介護予防福祉用具貸与、特定福祉用具販売、 特定介護予防福祉用具販売の４サービスの申請を行う場合は ４枚の貼付用紙に分けて貼付してください。 21 福祉用具貸与 申請書類チェックリスト チェックしたもの

※１ 指定申請時には、この一覧表の順番のとおり書類を並べて 、ご持参ください。 ※２ インデックスを付けたり、クリアファイルに１枚ずつ入れるようなことは不要です。 ※３ 既に福祉用具貸与事業所を開設していて新たに介護予防福祉用具貸与サービスを追加する場合、 又は、既に介護予防福祉用具貸与事業所を開設していて新たに福祉用具貸与サービスを追加する場 合は、１、２、３、５、６、７、11、17、19、20、21 をご用意ください。 特定福祉用具販売についても同様です。 ※４ 合併、吸収分割の場合は契約書及び従業者全員の移籍承諾書（書式自由）を添付してください。 ※５ 12 については自社で保管・消毒を行う場合は自社の消毒・保管に係るものを、保管・消毒等を委 託する場合は再委託先も含めて実際に保管・消毒等する委託先のものを添付してください。 13 については委託先（再委託先を除く）全ての（保管・消毒等の）委託契約書を添付してくださ い。又、業務の定期的な確認、業務の改善指示等について委託契約書に規定がない場合は、基本契 約書等で当該規定の記載がある契約書を添付してください。 ※６ 申請の受付担当者が必要と判断した場合は、上記の書類に加えて他の書類の提出をお願いするこ とがあります。

３．申請書類作成にあたっての留意事項 申請書類作成にあたっては、「申請書類作成の留意事項（共通事項編）」と合わせて以下の点を参考 にして、申請書類を作成してください。 （１）付表 ① 管理者の兼務について ○管理者は常勤専従が原則です。（条例 76 第 233 条、第 248 条） ○同一敷地内で他のサービス（例えば、訪問介護）の管理者等を兼務することは可能です。（条 例 76 第 233 条、第 248 条） その際には、それぞれのサービスごとに時間を割り振り（例：福祉用具貸与の管理者４時 間／日、訪問介護の管理者４時間／日）、勤務表に割り振った時間を次のように記載してく ださい。 又、「兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設」欄の「事業所又は施設の名称」欄に訪 問介護事業所の名称を、「兼務する職種及び勤務時間」欄に“訪問介護の管理者 週合計 20 時間”などを次のように記載してください。 なお、特定福祉用具販売との兼務を記載する必要はありません。 ○管理者と福祉用具専門相談員を兼務することは可能です。その際には、「申請に係る事業所 で兼務する他の職種」欄に、“福祉用具専門相談員”と記載してください。 勤務 職　　種 形態 資格 氏　　名 1 2 3 4 5 6 7 ＊ 土 日 月 火 水 木 金 管理者 B ― 　港　太郎 4 4 4 4 4 福祉用具専門相談員 B 福祉用具専門相談員　吉田　花子 8 8 8 8 8 B 福祉用具専門相談員　住吉　一郎 8 8 8 8 8 第　　１　　週

② 利用料 「利用料」欄に、利用料金※311_{を、カタログを使用して案内するのであれば、“カタログのと} おり”、料金表を使用して案内するのであれば、“料金表のとおり”、両者を併用するのであれ ば、“カタログ及び料金表のとおり”と記載します。 （ａ） 福祉用具貸与の場合 （ｂ） 特定福祉用具販売の場合 販売の費用の額の記載方法は福祉用具貸与と同様です。 ※311 利用料金とは 10 割分と利用者負担の１割又は２割分をさします。10 割分だけが記載さ れているカタログでは利用料金とはいえません。

（２）勤務形態一覧表 ① 管理者と福祉用具専門相談員を兼務する場合は、それぞれの職種ごとに時間を割り振り （例：管理者４時間／日、福祉用具専門相談員４時間／日）、勤務表に割り振った時間を記 載してください。 ※ この場合、管理者としての時間は、福祉用具専門相談員の人員基準である「常勤換算 ２．０人以上」の時間には含まれませんので、注意してください。 ② （介護予防）福祉用具貸与と特定（介護予防）福祉用具販売の事業を一体的に行う場合は、 勤務表は１枚で構いません。下記の例のようにサービス種類に４つのサービスを記載してく ださい。 （３）運営規程 （３）－１ （介護予防）福祉用具貸与の場合 ① 事業の目的及び運営の方針 → 条例 76 第 231 条などを参考にしてください。 ② 従業者の職務内容 次の内容は必ず職務内容として記載してください。 （ａ） 専門的知識に基づき相談に応じること （ｂ） 福祉用具の機能、使用方法、利用料等に関する情報を提供すること （ｃ） 貸与する福祉用具の機能、安全性、衛生状態等に関し、点検を行うこと （ｄ） 福祉用具の調整を行うこと （ｅ） 使用方法の指導、修理等を行うこと （ｆ） （介護予防）福祉用具貸与計画を作成すること

③ 提供方法について 次の内容は必ず提供方法として記載してください。 （ａ） 専門的知識に基づき相談に応じるとともに、福祉用具の機能、使用方法、利用料 等に関する情報を提供する。 （ｂ） 福祉用具の機能、安全性、衛生状態等に関し、点検を行う。 （ｃ） 福祉用具の調整を行うとともに、使用方法、使用上の留意事項、故障時の対応等 を記載した文書を利用者に交付し、十分な説明を行った上で、必要に応じて利用者 に実際に当該福祉用具を使用させながら使用方法の指導を行う。 （ｄ） 指定（介護予防）福祉用具貸与の目標、当該目標を達成するための具体的なサー ビスの内容等を記載した（介護予防）福祉用具貸与計画を作成し、利用者及びご家 族にその内容を説明し、同意を得て、交付する。 ④ 利用料及びその他の費用について （ａ） １箇月に満たない貸出期間の利用料については、「日割り計算」（原則）か、「半額」 かの記載を必ずしてください。 なお、開始月が１箇月に満たない場合、終了月が１箇月に満たない場合、開始月と 終了月が同月で１箇月に満たない場合についての取り扱いについて記載してくださ い。 日割りの例 半額の例 指定福祉用具貸与及び指定介護予防福祉用具貸与を提供した場合の利用料の額は、カタロ グのとおりとし、当該指定福祉用具貸与及び指定介護予防福祉用具貸与が法定代理受領サー ビスであるときは、その１割又は２割の額とする。 ２ 利用料は１ヶ月単位とし、開始月と終了月の利用料は次のとおりとする。 ① 契約の開始日がその月の１５日以前の場合は月額レンタル料相当額 契約の開始日がその月の１６日以後の場合は月額レンタル料の１/２相当額 ② 契約の終了日がその月の１５日以前の場合は月額レンタル料の１/２相当額 契約の終了日がその月の１６日以後の場合は月額レンタル料相当額 ③ レンタル契約の開始日と終了日が同月内の場合は月額レンタル料相当額 指定福祉用具貸与及び指定介護予防福祉用具貸与を提供した場合の利用料の額は、カタロ グのとおりとし、当該指定福祉用具貸与及び指定介護予防福祉用具貸与が法定代理受領サー ビスであるときは、その１割又は２割の額とする。 なお、利用料は１ヶ月単位とし、月途中のサービス提供の場合は日割り計算を行う。 ただし、レンタル契約の開始日と終了日が同月内の場合は月額レンタル料相当額とする。

（ｂ） その他の費用 その他の費用 根拠及び注意事項 特別な措置が必要な場合の当該措 置に要する費用 （マンションの上階に搬送するた め、クレーン車が必要な場合など が想定されます。） 記載方法 “実費” ⑤ 取り扱う種目について 次の種目のうち、申請事業所で取り扱う種目について記載します。 （付表において○をつけた種目を記載します。） 車いす 車いす付属品 特殊寝台 特殊寝台付属品 床ずれ防止用具 体位変換器 手すり スロープ 歩行器 歩行補助つえ 認知症老人徘徊感知器 移動用リフト 自動排泄処理装置 ※331 出来るだけ多くの種目を扱うことが求められています。（条例 76 第 241 条） ⑥ 消毒の方法について 標準作業書に記載された福祉用具の消毒方法の概要を記載してください。 消毒を委託する場合は、「委託範囲」、「委託業者名」、「委託業者住所」を記載してくださ い。 ※332 「委託範囲」は、運搬、回収、修理、保管、消毒、点検（メーカー等でなければ できない高度なものに限る）までに限られます。 例 _{（消毒、保管等の方法）} 第○条 福祉用具の消毒及び保管等については、次の事業者に委託する。 （１） 会社名 ○○○株式会社 所在地 ○○市○○町○○ 委託範囲 搬入、搬出、消毒、保管 （２） 会社名 株式会社□□□ ◇◇◇◇事業所 所在地 横浜市港北区□－□ 委託範囲 消毒

（３）－２ 特定（介護予防）福祉用具販売の場合 ① 事業の目的及び運営の方針 → 条例 76 第 246 条などを参考にしてください。 ② 従業者の職務内容 次の内容は必ず職務内容として記載してください。 （ａ） 専門的知識に基づき相談に応じること （ｂ） 特定福祉用具の機能、使用方法、利用料等に関する情報を提供すること （ｃ） 販売する特定福祉用具の機能、安全性、衛生状態等に関し、点検を行うこと （ｄ） 特定福祉用具の調整を行うこと （ｅ） 使用方法の指導、修理等を行うこと （ｆ） 特定（介護予防）福祉用具販売計画を作成すること ③ 提供方法について 次の内容は必ず提供方法として記載してください。 （ａ） 専門的知識に基づき相談に応じるとともに、特定福祉用具の機能、使用方法、販 売費用の額等に関する情報を提供する。 （ｂ） 特定福祉用具の機能、安全性、衛生状態等に関し、点検を行う。 （ｃ） 特定福祉用具の調整を行うとともに、使用方法、使用上の留意事項等を記載した 文書を利用者に交付し、十分な説明を行った上で、必要に応じて利用者に実際に当 該特定福祉用具を使用させながら使用方法の指導を行う。 （ｄ） 指定特定（介護予防）福祉用具販売の目標、当該目標を達成するための具体的な サービスの内容等を記載した特定福祉用具販売計画を作成し、利用者及びご家族に その内容を説明し、同意を得て、交付する。 ④ 利用料及びその他の費用について （ａ） 特定福祉用具は償還払い（利用者がいったん全額支払い、後から保険請求する方式） なので、法定代理受領サービスはありません。また、本市では受領委任払いの制度は 採用していません。 （ｂ） 搬入費については取り扱う種目から、想定されていません。

⑤ 取り扱う種目について 次の種目のうち、申請事業所で取り扱う種目について記載します。 （付表において○をつけた種目を記載します。） 腰掛便座 自動排泄処理装置の交換可能部品 入浴補助用具 簡易浴槽 移動用リフトのつり具の部分 （４）自社で保管、消毒をする場合の注意事項（貸与の場合のみ） ① 自社で保管、消毒をする場合は、保管、消毒施及び設備（以下、「消毒設備等」という）の 図面、写真を添付してください。 ② 消毒設備等は不潔品と清潔品の経路が混合しないように設置してください。 例えば、各部屋が次のような順序になっている必要があります。 入 庫 口 不 潔 品 保管庫 洗浄室 分解・点 検室 消毒室 補修室 組立室 清 潔 品 保管庫 出 庫 口 ③ 入庫口、出庫口はそれぞれ必要な間口を確保してください。輸送等で想定される以上に分解 しなければ搬出入が行えないような間口は適切とはいえません。 ④ 「保管及び消毒に係る標準作業手順書」には種目ごとに保管、消毒に係る適切な作業方法、 消毒方法を記載してください。当該作業手順書では、何をどのように作業し、どのような状態 にするのか等を詳しく記載してください。 ⑤ 保管及び消毒を委託する場合であっても、上記の点について、委託先の保管及び消毒に係る 標準作業手順書、保管及び消毒施設の平面図・写真等を確認してください。

（５）委託契約書（貸与の場合のみ） 消毒・保管等の委託契約を行う場合は、「消毒・保管等の委託契約書」（以下、「委託契約書」 という。）の添付が必要です。（同一法人の他の事業所に委託する場合は、次の「委託契約書」に 定める事項に準じた「業務規程書等」が必要です。） なお、委託契約書においては、次の事項を定めてください。 ① 委託の範囲 ② 事業実施にあたり遵守すべき条件 ③ 委託業務を委託者が定期的に確認できること ④ 当該委託業務に関し、委託者が受託者に指示を行い得ること ⑤ 業務改善の必要性が認められ、必要な措置が講じられた場合に、委託者がそれを確認 すること ⑥ 賠償すべき事故が発生した場合の責任の所在 ⑦ 削除 ⑧ ④の指示は、文書で行うこと。 ※351 委託範囲は運営規程の委託範囲と一致させてください。 委託している内容が委託契約書に記載されていない場合は、覚え書き等で追加していただ いても構いません。 実質委託しているにもかかわらず委託契約書に記載がないため委託範囲としないなどと はしないでください。

再委託している場合は、委託先と再委託先の「委託契約書」は不要です。「消毒・保管施設の 図面等」は消毒、保管を実際に行う施設のものを添付してください。 例 ﾏｯﾄﾚｽの消毒・保管を委託 消毒、保管を委託 消毒、保管、 搬出入を委託 上記の委託関係の場合、必要書類は次のようになります。 委託先 委託契約書 消毒・保管施設の図面等 委託先Ａ社 必要 必要 委託先Ａ１社 不要（ＡからＡ１の委託契約書） 必要 委託先Ｂ社 必要 不要 委託先Ｂ１社 不要（ＢからＢ１の委託契約書） 必要 上記の委託関係の場合、運営規程の記載は次のようになります。 （６）加算届 本市では福祉用具貸与で該当する加算項目がありませんので添付の必要はありません。 委 託 先 Ａ 社 消毒・保管有 当事業所 委 託 先 Ｂ 社 消毒・保管無 委託先Ａ１社 消毒・保管有 委託先Ｂ１社 消毒・保管有 運営規程の記載 （消毒、保管等の方法） 第○条 福祉用具の消毒及び保管等については、次の事業者に委託する。 （１） 会社名 委託先Ａ社 所在地 ○○市○○町○○ 委託範囲 消毒、保管 （２） 会社名 委託先Ｂ社 ◇◇◇◇事業所 所在地 横浜市港北区□－□ 委託範囲 搬入、搬出、消毒、保管

４．

（介護予防）福祉用具貸与、特定（介護予防）福祉用具販売、申請書類チェックリスト

■ 提 出 書 類 チェック箇所 チェック項目 備考 □ 指定居宅サービス事業者（指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、指定介護予防サービス事業者）指定 （許可）申請書〔第１号様式（第３条）〕 申請欄 □ 申請者の住所、氏名が登記簿謄本と一致している。 □ 使用する印鑑は、法務局に登録されている法人代表者印（通常 丸印）を使用している。 申請者 □ 名称、主たる事務所の所在地が登記簿謄本の商号、本店の住所 と一致している。 □ 法人の電話番号、ＦＡＸ番号を記載している。 □ 法人の種類（株式会社、合同会社、社会福祉法人など）を記載 している。 □ 法人の所轄庁を記載している。（株式会社、有限会社、合同会社 の場合は空欄です。） ※謄本に記載されている住所で は郵便物が届かない場合は、 アパート名や部屋番号などを 追記してください。 ※電話番号、ＦＡＸ番号の記載 間違いに注意してください。 ※携帯電話不可です。 事業所又は施設 □ 所在地は、登記簿や賃貸借契約書の住所と一致している。 □ 電話番号を記載している。 ※電話番号の記載間違いに注意 してください。 ※携帯電話不可です。 同一所在地内に おいて行う事業 又は施設の種類 □ 申請するサービスの実施事業欄に「◎」を記載している。 □ 指定介護予防サービスを行う場合、実施事業欄に「◎」を記載 している。 □ 既に同一事業所名、同一所在地で指定を受けている事業がある 場合は、実施事業欄に「○」と記載し、指定（許可）年月日欄に 指定を受けた日付を記載している。また、介護保険事業所番号欄 に既に指定を受けている事業所の事業所番号を記載している。 □ 申請者（開設者）の定款の写し及びその登記簿の謄本（登記事項証明書）の原本又は条例等 □ 登記簿謄本は発行日から３ヶ月以内の原本である。 □ 定款及び法人登記簿謄本の目的欄に申請するサービスが位置 付けられている。 □ 定款変更手続き中の場合、定款変更を決定した株主総会又は理 事会等の議事録の写し、法務局の受理票又は出来上がり日が記載 されているものの写しを添付している。 ＜参考＞ －書式ライブラリー －１．新規事業者指定 －各サービス －≪参考≫定款への 事業名の記載について □ 法人役員名簿 □ 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこ れらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有す るものであるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締 役、執行役又はこれに準ずるものと同等の支配力を有するものと 認められる者を含む。）を全て記載している。 □ ＮＰＯ、社会福祉法人、医療法人等の場合は、理事、監事、評 ※住所のフリガナが忘れがち です。ご確認ください。 ※管理者は役員と業務上同じ ような権限がある場合は記載 してください。 ※定款について 所管庁の認可が必要な場合など時間がかかる場合があります。変更が済んでいない場合、介 護保険事業者としての指定が受けられないので、あらかじめ所管庁に確認してください。

議委員（評議会がある場合）を記載している。 □ 賃貸借契約書の写し又は建物の登記簿の謄本（登記事項証明書）の原本 □ 申請する事業所が賃貸の場合は賃貸借契約書、自社所有の場合 は建物の登記簿謄本を添付している。 □ 賃貸借契約の場合、契約は申請法人名義で行われている。 （※建物の使用目的が住宅や居宅となっている場合は、契約書を訂 正していただくか、貸し主から事業の用途で使用することについ て同意を得ていることが確認できる書類の写しを補足添付して ください。） □ 福祉用具貸与事業者（介護予防福祉用具事業者）の記載事項（付表１４） 特定福祉用具販売事業者（特定介護予防福祉用具販売事業者）の記載事項（付表１５） 事業所 □ 申請書に記載した事業所名称、所在地と一致している。 □ 電話番号、ＦＡＸ番号を記載している。 ※電話番号、ＦＡＸ番号の記載 間違いに注意してください。 ※携帯電話不可です。 申請に係る事業の実 施について定めてあ る定款等の条項 □ 定款等の事業目的欄を確認して条、項及び号を記載している。 管理者 □ 管理者以外の職務を兼務する場合、兼務する職種を記載してい る。 □ 同一敷地内の他の事業所の職務を兼務する場合、事業所又は施 設の名称、兼務する職種及び勤務時間（週あたりの勤務時間）を 記載している。（特定福祉用具販売との兼務については記載不要 です。） ※当資料の１．人員及び設備の 基準を参照してください。 従業者 □ 勤務形態一覧表、運営規程の員数と一致している。 常勤換算後の員 数（人） □ 常勤換算後の員数が２．０以上となっている。 管理者の勤務時間は常勤換 算の員数には入りません。 主な掲示事項 （営業日） □ 正月休みや夏季休業等がある場合、備考欄に記載している。 （営業時間） □ 営業時間は事業所が開いている時間を記載している。 □ 営業時間とサービス提供時間が異なる場合、備考欄にサービス 提供時間を記載している。 （利用料） □ 法定代理受領分と法定代理受領分以外の欄に「カタログのとお り」、「料金表のとおり」、「カタログ及び料金表のとおり」のいず れかを記載している。 □ その他の費用がある場合、「運営規程のとおり」と記載してい る。 （通常の事業の実施地域） □ 通常の事業の実施地域は運営規程と一致している。 ※当資料の３．（３）④を参照 してください。 ※区ごとに記入してください。 □ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

サービス種類 □ 介護予防サービスも併せて行う場合、両サービス名を記載して いる。また、特定福祉用具販売を併せて行う場合は、特定福祉用 具販売、特定介護予防福祉用具販売のサービス名も記載してい る。 勤務形態 □ 福祉用具貸与と介護予防福祉用具貸与を一体的に行う場合、常 勤であれば「Ｂ」、非常勤であれば「Ｄ」と記載している。 第 1 週～第 4 週 □ 管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数（４週間分）を記載 している。 □ 記載された勤務時間が雇用契約書や労働条件通知書に記載さ れた雇用条件（勤務日、勤務時間、勤務場所及び職務内容等）と 整合性が取れている。 □ 常勤職員が勤務すべき１週あたりの勤務時間は、３２時間以上 となっている。 □ 曜日を正しく記載している。 □ 氏名は雇用契約書や資格証のものと一致している。 □ 同一事業所内の他の職務や同一敷地内の他の事業所の職務を 兼務する場合、それぞれの職務に係る就業時間を按分して記載し ている。（ダブルカウントはできません。） ※当資料の１．（１）の「常勤 換算」を参照してください。 ※職員の氏名を記載する際は、 「高と髙、崎と﨑、恵と惠」 などに注意してください。 □ 従業者の資格証の写し □ 資格を必要とする職種について資格証の写しを添付している。 （資格を必要としない職種は添付不要） ※勤務形態一覧表に記載され ている氏名の順番に並べて ください。 □ 従業者の雇用が確認できる書類の写し □ 雇用契約書や労働条件通知書の写しを添付している。 （雇用契約書や労働条件通知書で雇用条件（勤務日、勤務時間、勤 務場所、職務内容及び雇用期間又は雇用開始日）の確認ができな い場合は、辞令などの写しを補足添付してください。） ※勤務形態一覧表に記載され ている氏名の順番に並べて ください。 □ 事業所の管理者経歴書 主な職歴等 □ 指定予定月の前月までの職歴等を記載している。 □ 介護関係の職歴については、開設法人名及び事業所名を記載し ている。 ※介護関係のみではなく現在 までの職歴を記載してくだ さい。 指定（変更）後 に従事する職務 □ 今回指定を受ける予定の事業について記載している。 □ 管理者以外の職務を兼務する場合、「管理者兼○○」のように 記載している。 □ 事業所の平面図 □ 事務室、相談室、展示室（ある場合）を記載している。 □ 同一敷地内で他のサービス（例えば、居宅介護支援、通所介護 等）を行う場合、事業毎に専用のスペース（専用の机でも可）を 設ける必要があるが、図面にどの部屋・机がどの事業のものであ るか明記している。 □ 事務室は、事業を行うために必要な広さの専用のスペースが設 けられている。 ※設備基準を確認してくださ い。

□ 相談室は、利用申込みの受付、相談等に対応するのに必要なス ペースが確保されている。（相談室が専用の部屋でない場合、パ ーティション等で囲われているなど、プライバシーが確保されて いること。） □ 写真を撮った方向を矢印にて記載し、写真と対応した番号を振 っている。 ※パーティション等：スクリー ン、カーテン等でも可 □ 事業所の写真 □ 写真はＬ版サイズのカラー写真とし、A４の紙に貼るなどして まとめ、平面図と対応した番号を振り、どの写真かを横に明記し ている。（「事務室」など）（※カラープリンターによる印刷も可） ＜以下の写真を添付している＞ □建物の外観（全景） □事業所の出入り口部分 □事務室（机・椅子等必要な備品を写したもの） □相談室（机・椅子等必要な備品を写したもの・プライバシーの 確保が図られるよう、個室又はパーティション等の間仕切りが あることがわかるもの） □福祉用具の展示場所（設置する場合のみ） ※外観は建物全体を写してく ださい。 ※各室の様子が分かるよう必 要に応じ、方向を変えて複数 枚撮影してください。 □ 消毒に係る標準作業書及び消毒施設の平面図・写真等 □ 福祉用具の種類ごとに、消毒の具体的方法及び消毒器材の保守 点検の方法を記載した標準作業書を添付している。 □ 標準作業所に記載した内容が確認できる回収から消毒・保管ま での平面図・写真等を添付している。 □ 委託契約書（保管又は消毒を他の事業所に委託する場合） □ 委託契約書の内容は、次の事項が記載されている。 □委託等の範囲 □委託に係る業務の実施に当たり遵守すべき条件 □受託者等の従業者により当該委託等がなされた業務が福祉用 具貸与の基準に従って適切に行われていることを指定事業者 が定期的に確認する旨 □指定事業者が当該委託等業務に関し改善の必要を認め、所要の 措置を講じるよう指示を行った場合において当該措置が講じ られたことを指定事業者に確認する旨 □受託者等が実施した当該委託業務により利用者に賠償すべき 事故が発生した場合における責任の所在 □その他当該委託等業務の適切な実施を確保するために必要な 事項 □ 委託事業者からさらに再委託をする場合、再委託事業者の消毒 に係る標準作業書及び消毒施設の平面図・写真等を添付してい る。 □ 運営規程

（運営規程） （事業の目的及び運営方針） □記載している。 （従業者の職種、員数及び職務内容） □職種ごとに常勤、非常勤の別、専従、兼務の別と員数を記載 している。 （提供方法、取り扱う種目及び利用料その他の費用の額） □提供方法を記載している。 □利用料について記載している。 □介護保険利用料以外で徴収する費用も記載している。(実施 地域外の交通費や特別な搬入費等) （月途中の利用開始、終了の取り扱い） □記載している。(日割りが望ましい。) （通常の事業の実施地域） □通常の事業の実施地域が市町村の一部地域とする場合、当該 一部地域の具体的な範囲を明示している。 （消毒の方法） □消毒・保管を委託する場合は、「委託範囲」と「委託業者名」、 「委託先住所」を記載している。 （その他運営に関する重要事項） □採用時研修、継続研修の頻度、従業者（従業者であったもの） の守秘義務について記載している。 （その他） □介護予防福祉用具貸与の指定も併せて受ける場合、介護予防 福祉用具貸与の運営規程も作成している。（ただし、内容が 網羅されていれば、福祉用具貸与と一体的に作成しても構い ません。） □附則の施行日は事業開始予定日を記載している。 ※特に福祉用具貸与計画、特定 福祉用具販売計画の記載 ※福祉用具貸与の場合 □ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 □ 苦情等に対応する担当者名、職種、連絡先（電話、ＦＡＸ）を 記載している。 □ 担当者が不在の場合の対応方法を記載している □ 苦情処理の体制には、①事実確認、②対応策の検討、③迅速な 対応、④記録して再発防止に役立てる、の４つのポイントを記載 している。 □ その他参考事項には、苦情が出ないための具体的な方策を記載 している。 □ 当該申請に係る事業に係る資産の状況（直近の決算書等） □ 決算書の貸借対照表、損益計算書を添付している。 □ 新規開設法人のため決算をむかえていない場合、預金通帳の写 し（法人名、預金残高が分かるもの）を添付している。 ※貸借対照表、損益計算書に併 せて法人名、決算期間が記載さ れている表紙を添付してくだ さい。

□ 損害保険証券の写し □ 損害保険証券の写しを添付している。 □ 申請時点でまだ証書が発行されていない場合、保険申込書及び 保険料領収書の写しを添付している。 □ 法人代表者等誓約書 □ 介護予防サービスも併せて行う場合、法人誓約書（居宅サービ ス用・介護予防サービス用）を使用している。 □ 介護予防サービスを行わない場合は、法人誓約書（居宅サービ ス用）を使用している。 □ 申請者の住所、氏名は、申請書（第１号様式（第３条））の住 所、氏名（法人名、代表者職名、代表者名）と一致している。 □ 使用する印鑑は、法務局に登録されている法人代表者印（通常 丸印）を使用している。 ※代表者職名とは、代表取締 役、理事長、代表社員などで す。 □ 管理者誓約書 ※ 受付当日、管理者ご本人に誓約書に署名、押印していただきますので、事前の準備は必要ありません。（こちらで誓約 書をご用意いたします。）管理者はご自身の印鑑（認め印で可）をご持参ください。 □ 指定通知書送付用封筒 □ Ａ４封筒に１４０円分の切手を貼っている。 □ 返信先の郵便番号、住所、事業所名を記載している。 ※添付書類にもれはないか確 認してください。 □ 審査手数料 □ 所定の金額の横浜市の収入証紙を別々の証紙貼付用紙（福祉用 具貸与、介護予防福祉用具貸与、特定福祉用具販売、特定介護予 防福祉用具販売の４枚（申請するサービス分））に貼付し、事業 所名、サービス種別、金額を記載している。 ※国の収入印紙、神奈川県の収 入証紙と間違わないでくだ さい。 改訂履歴 平成 25 年８月９日 ① ２．※５を削除、再付番の場合の必要書類を一部書類から全ての書類に変更 平成 25 年 11 月５日 ① 本市指導項目の記号を ○指から ○市に変更 平成 26 年１月 14 日 ① 「居宅サービス事業等における設備等のガイドライン」策定に伴う、２．設備基準の改訂 ② カタログ、料金表を添付しないことに変更 ※利用者にケガをさせたり、物を壊してしまった場合など、賠償すべき事故が発生した場合、 事業者は損害賠償を速やかに行わなければなりません。

平成 26 年３月 17 日 ① ４．申請書類チェックリスト、「付表」の常勤換算後の員数欄の記載を追加 ② 消費税増税に伴う指定通知書送付用封筒の切手金額変更 平成 26 年９月１日 ① ３．・（３）・（３）－１・③ 字句の訂正 “福相”→“福祉” 平成 27 年７月 13 日 ① １・（１）表１ 介護職員初任者研修課程修了者を抹消、経過措置について記載 ② １・（１） 常勤換算の例の福祉用具専門相談員の資格を初任者研修→福祉用具専門相談員 ③ ２．19 送付物変更に伴い、指定通知書送付用封筒の切手金額を 250 円から 140 円に変更 ④ ３・（１）・① 管理者の時間按分記載例の資格欄をヘルパー２級→福祉用具専門相談員 ⑤ ３・（１）・②・※311 ２割を追記 ⑥ ３・（３）・④・（ａ） 日割り計算に２割を追記 ⑦ ４． 送付物変更に伴い、指定通知書送付用封筒の切手金額を 250 円から 140 円に変更 平成 28 年２月 23 日 ① ３・（５）⑦を削除