本 邦 の 大 腸 癌 手 術 に お け る volume-outcome relationship の 検 討

本 邦 の 大 腸 癌 手 術 に お け る volume-outcome relationship の 検 討

昭 和 大 学 藤 が 丘 病 院 麻 酔 科 樋 口 慧

産 業 医 科 大 学 医 学 部 公 衆 衛 生 教 室 松 田 晋 哉

昭 和 大 学 医 学 部 麻 酔 科 学 講 座 大 嶽 浩 司

ラ ン ニ ン グ タ イ ト ル

病 院 あ た り 手 術 数 が 手 術 ア ウ ト カ ム に 与 え る 影 響

連 絡 先 ：

昭 和 大 学 藤 が 丘 病 院 麻 酔 科 樋 口 慧

〒 227-8501

神 奈 川 県 横 浜 市 青 葉 区 藤 が 丘 1-30

045-971-1151

抄 録

背 景 ： 病 院 あ た り 手 術 数 の 手 術 ア ウ ト カ ム へ の 影 響 （ volume-outcome relationship(VOR)) に つ い て は ， 手 術 数 が 多 い 病 院 ほ ど ア ウ ト カ ム が 良 い と い う 報 告 が 多 い も の の ， 関 連 が な い と の 報 告 も あ り ， そ の 真 偽 は は っ き り し な い ． 本 研 究 で は ， 日 本 の 診 療 報 酬 に 用 い ら れ る DPC

（ Diagnosis Procedure Combination) デ ー タ ベ ー ス を 用 い て ， 大 腸 癌 切 除 術 に 関 し て 病 院 あ た り 手 術 数 と 在 院 死 亡 率 ， 術 後 在 院 日 数 と の 相 関 を 検 証 し た ．

方 法 ： 2007 年 ， 2008 年 の 7 月 か ら 12 月 ま で に 大 腸 癌 切 除 術 を 施 行 し た 患 者 51,878 人 を ， 病 院 あ た り 手 術 数 の 少 な い 順 に low 群 (L 群 ) ，

medium-low 群 (M-l 群 ) ， medium-high 群 (M-h 群 ) ，

high 群 (H 群 ) の 4 群 に 分 類 し た ． 各 群 の 患 者

数 は ほ ぼ 同 数 と な る よ う 手 術 数 の カ ッ ト ラ イ

ン を 設 定 し た ． 性 別 ， 年 齢 ， 既 往 歴 の 患 者 要

因 ， 術 式 と 病 院 あ た り 手 術 数 に 関 し て χ

検

定 ・ 分 散 分 析 を 実 施 し ， ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰

分 析 ・ Cox 比 例 ハ ザ ー ド モ デ ル を 用 い て 病 院 あ た り 手 術 数 の 在 院 死 亡 ， 術 後 在 院 日 数 へ の 影 響 を 検 証 し た ．

結 果 ： 患 者 要 因 ・ 術 式 を 調 整 し て VOR を 見 る と ， L 群 と 比 較 し た 場 合 ， 手 術 が 多 く な る 順 に 在 院 死 亡 の オ ッ ズ 比 は 低 く な っ た (M-l 群 ,

M-h 群 , H 群 の 順 に Odds Ratio (OR) 0.87, 0.73, 0.53) ． 術 後 在 院 日 数 は ， L 群 か ら H 群 の 順 に ， 26.7 日 ， 22.7 日 ， 20.8 日 ， 18.3 日 と な り ， L 群 と 比 較 す る と い ず れ の 群 も 有 意 差 を 認 め た

（ p<0.001 ） ．

結 論 ： DPC デ ー タ を 用 い た 本 研 究 で は ， 大 腸

癌 切 除 術 に お い て 病 院 あ た り 手 術 数 が 多 い ほ

ど ， 有 意 に 低 い 在 院 死 亡 率 ， 短 い 術 後 在 院 日

数 が 認 め ら れ た ． こ の メ カ ニ ズ ム に 関 し て ，

実 践 に よ る 学 習 効 果 ， 選 択 的 に 治 療 成 績 の よ

い 病 院 に 患 者 が 集 ま る こ と な ど が 示 唆 さ れ て

い る ． 本 研 究 で は 診 療 報 酬 デ ー タ ベ ー ス の 特

性 か ら 患 者 要 因 と 術 式 要 因 を 充 分 に 調 整 し き

れ て い な い 可 能 性 が あ り ， さ ら な る 検 討 の 余

地 が 残 る ．

キ ー ワ ー ド ： volume-outcome relationship ， DPC ， 大 腸

癌 ， 術 後 在 院 死 亡 ， 術 後 在 院 日 数

高 齢 化 を 迎 え ， 医 療 需 要 の 増 大 が 見 込 ま れ る 中 で ， ど の よ う に す れ ば 限 ら れ た 医 療 資 源 を 効 率 的 に 活 用 し な が ら 医 療 の 質 を 向 上 さ せ ら れ る か と い う こ と は ， 大 き な 命 題 で あ る ． そ の 中 で も ， 外 科 手 術 の 質 の 向 上 に 関 し て ， 様 々 な 疫 学 的 研 究 が 行 わ れ て き た ．

病 院 あ た り 手 術 数 （ hospital volume ( HV) ） が 手 術 の ア ウ ト カ ム に 与 え る 影 響 ( volume-outcome

relationship(VOR)) に つ い て ， ア メ リ カ を 中 心 と し

た 多 く の 先 行 研 究 で 様 々 な 術 式 に お い て ， 病 院 あ た り 手 術 数 と 死 亡 率 は ， 負 の 相 関 を 持 つ こ と が 示 さ れ て き た ． こ れ ら の 研 究 結 果 は ， 手 術 施 設 を セ ン タ ー 化 し て 症 例 を 集 約 し ， 病 院 あ た り 手 術 数 を 増 や す こ と に よ っ て 手 術 死 亡 率 を 下 げ ， よ り 安 全 な 手 術 を 提 供 す る と い う 医 療 政 策 の 根 拠 と な っ て き た ．

一 方 で ， 病 院 あ た り 手 術 数 と 手 術 に よ る 死

亡 率 は 関 連 し な い と の 報 告 も 少 な く な い ． 特

に 日 本 に お い て 病 院 あ た り 手 術 数 と ア ウ ト カ

ム と の 相 関 を 阻 害 す る 要 因 と し て ， 日 本 の 手

術 死 亡 率 が 諸 外 国 と 比 し て 非 常 に 低 い こ と や ， 手 術 を 行 う 施 設 が 多 く に 分 散 し て い る た め

High Volume Center と い え ど 病 院 あ た り 手 術 数 が 極

端 に 少 な い こ と や ， 病 院 ご と の 重 症 度 分 布 の 違 い な ど が 推 察 さ れ て い る

が ， 今 後 の さ ら な る 検 討 が 必 要 で あ る ．

そ こ で 本 研 究 は ， 日 本 で 最 も 大 き な 診 療 デ ー タ ベ ー ス の 一 つ で あ る 診 療 報 酬 の Diagnosis

Procedure Combination （ DPC ） デ ー タ を 用 い た VOR の 検 証 を 目 的 と し た ． 患 者 要 因 （ 患 者 の 年 齢 ， 性 別 ， 術 前 合 併 症 ） ， 術 式 （ 鏡 視 下 手 術 か 開 腹 手 術 か ） の リ ス ク 調 整 を 行 い ， こ れ ら が 施 設 ご と の 手 術 ア ウ ト カ ム に 関 与 し て い る か も 検 証 し た ．

さ ら に ， 死 亡 率 以 外 の 短 期 の 手 術 ア ウ ト カ

ム に 関 し て は ， い く つ か の 報 告 が あ る も の の ，

死 亡 率 に 比 し て エ ビ デ ン ス が 少 な く ， 研 究 の

余 地 を 多 く 残 す ． 本 研 究 で は 手 術 ア ウ ト カ ム

の 指 標 と し て ， 短 期 死 亡 率 に 加 え て 術 後 の 在

院 日 数 に 関 し て 同 様 に 病 院 あ た り 手 術 数 と の

相 関 の 検 証 を 行 っ た ．

研 究 方 法

1. DPC デ ー タ ベ ー ス

DPC と は 日 本 の 診 療 報 酬 に お け る 疾 患 ご と の 分 類 シ ス テ ム で あ り ， 入 院 診 療 に お い て 包 括 で 診 療 報 酬 を 償 還 す る ス キ ー ム と 関 連 付 け ら れ て い る ． 本 研 究 で デ ー タ を 用 い た 2007 年 に は 926 病 院 ， 2008 年 に は 855 病 院 が 参 加 し ， そ れ ぞ れ 299 万 人 (2007 年 ) ， 286 万 人 (2008 年 ) の 患 者 が 対 象 と な っ て い る ． こ れ は 年 間 の 日 本 全 体 の 患 者 入 院 の 約 40 ％ に 値 す る ．

本 研 究 で は ， 2007 年 と 2008 年 の 各 年 の 7 月

か ら 12 月 ま で の 間 に 退 院 し た 入 院 患 者 585 万 人

分 の DPC デ ー タ か ら 大 腸 癌 切 除 術 が 実 施 さ れ

た 患 者 を 抽 出 し ， HV が 術 後 ア ウ ト カ ム に 与 え

る 影 響 の 分 析 を 行 っ た ． こ の 際 に ， 患 者 に 紐

づ け た 以 下 の 項 目 を 抽 出 し た ． 患 者 の 年 齢 ，

性 別 ， International Classification of Diseases, 10

Revision (ICD-10)

に 準 拠 し た 診 断 病 名 ， 既 往 症 の 病 名 ， 日 本 の

診 療 報 酬 体 系 に 沿 っ た 実 施 手 術 名 ， 入 院 日 ， 手 術 日 ， 退 院 日 ， 退 院 時 の 状 態 ， 入 院 医 療 機 関 名 を 抽 出 し た ．

本 研 究 は ， 既 に 匿 名 に さ れ た デ ー タ ベ ー ス の 二 次 利 用 で あ り ， こ の デ ー タ ベ ー ス の 学 術 利 用 に 関 し て は ， 平 成 19-21 年 度 ・ 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 （ 政 策 科 学 推 進 研 究 事 業 ）

「 包 括 支 払 い 方 式 が 医 療 経 済 お よ び 医 療 提 供 体 制 に 及 ぼ す 影 響 に 関 す る 研 究 」 （ 主 任 研 究 者 ： 松 田 晋 哉 産 業 医 科 大 学 教 授 ） と し て ， 産 業 医 科 大 学 の 倫 理 委 員 会 に お い て 承 認 を 得 た ．

2. 患 者 背 景

患 者 の 特 性 の 中 か ら 性 別 ， 年 齢 ， 既 往 症 ， 術 式 を 抽 出 し た ． 術 式 は 大 腸 癌 切 除 術 に 対 応 す る 手 術 手 技 (K7191, K719-3, K7401, K7402, K7403, K7404, K740-2, K740-21, K740-22, K740-23, K740-3) を 抽 出 し ， そ れ ぞ

れ 開 腹 手 術 ， 鏡 視 下 手 術 に 分 け た ． 既 往 症 は ，

糖 尿 病 (E10-E14) ， 高 血 圧 (I10-I15) ， 閉 塞 性 肺 疾

患 (J40-J47) ， 肝 硬 変 (K74) ， 慢 性 腎 不 全 (N18) ， 心

血 管 系 疾 患 ( 虚 血 性 疾 患 (I20-I25) ， 弁 膜 症

(I34-I37) ， 心 筋 症 (I42) ， 心 不 全 (I50)) ， 脳 血 管 系 疾 患 (I60-I69) に 分 類 し た ．

3. 病 院 あ た り の 手 術 数 (HV)

患 者 が 入 院 し た 医 療 機 関 の 手 術 数 別 に ， 抽 出 さ れ た 患 者 を low 群 (L 群 ) ， medium-low 群 (M-l

群 ) ， medium-high 群 (M-h 群 ) ， high 群 (H 群 ) の

4 つ の 群 に 分 類 し た ． こ の 際 ， HV 別 の 4 群 に 含 ま れ る 患 者 数 が ほ ぼ 同 数 と な る よ う に カ ッ ト ラ イ ン を 設 定 し た ． カ ッ ト ラ イ ン は 対 象 期 間 中 合 計 症 例 数 で ， 56 例 / 年 ， 87 例 / 年 ， 138 例 / 年 と な っ た ．

4. 統 計 解 析

χ

検 定 ， 分 散 分 析 を 用 い て ， 患 者 の 背 景

要 因 ご と に 単 変 量 解 析 を 行 っ た ． 次 に ロ ジ ス

テ ィ ッ ク 回 帰 分 析 を 用 い て ， 性 別 ， 年 齢 ， 既

往 症 ， 術 式 を 調 整 し ， 院 内 死 亡 に 対 す る HV の

影 響 を 検 証 し た ． さ ら に ， 分 散 分 析 を 用 い て ，

術 後 の 在 院 日 数 を HV 群 ご と に 検 定 し た ． 続 い

て Cox 比 例 ハ ザ ー ド モ デ ル を 用 い て ， 退 院 に 影

響 を 与 え る 要 因 を 検 定 し た 上 で ， HV 別 の 退 院 曲 線 を 描 出 し た ． 有 意 検 定 の 閾 値 は p<0.05 と し た ． 全 て の 統 計 解 析 は PASW version 18.0(SPSS Inc.;

Chicago, IL, US) を 用 い て 行 っ た ．

結 果

585 万 人 分 の DPC デ ー タ ベ ー ス の 中 で ， 対 象 期 間 中 に 大 腸 癌 切 除 術 を 行 っ た 患 者 は 51,878 人 で あ っ た ． 表 1 に HV 別 の 各 群 に お け る 患 者 の 背 景 に つ い て 示 す ． HV と 患 者 の 年 齢 ， 術 前 の 糖 尿 病 ， 高 血 圧 ， 心 血 管 系 疾 患 ， 脳 血 管 系 疾 患 の 既 往 ， 術 式 の 分 布 と の 有 意 な 関 連 が 示 さ れ た ．

表 2 に 要 因 別 の 在 院 死 亡 率 を ， 表 3 ， 図 1 に ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析 の 結 果 を 示 し た ． HV が 多 い 群 ほ ど L 群 と 比 較 し た Odds Ratio (OR) が

低 く ， M-h 群 , H 群 で 有 意 な 差 が 認 め ら れ た

（ M-l 群 , M-h 群 , H 群 の 順 に 0.87, p=0.095; 0.73, p<0.001;

0.53, p<0.001 ） ．

図 2 に HV 別 ， 術 式 別 に よ る 術 後 在 院 日 数 の

分 布 を 示 し た ． L 群 か ら H 群 の 順 に 26.7 日 ， 22.7 日 ， 20.8 日 ， 18.3 日 と HV が 多 い ほ ど 在 院 日 数 は 短 い こ と が 示 さ れ た ．

表 4 に 術 後 在 院 日 数 に 関 す る Cox 比 例 ハ ザ ー ド モ デ ル に よ る 多 変 量 解 析 を 示 し た ． L 群 と 比 較 し た 場 合 ， 全 て の 群 で よ り 早 く 退 院 す る こ と が 示 さ れ た (M-l 群 , M-h 群 , H 群 の 順 に OR 1.23, p<0.001; 1.40, p<0.001; 1.69, p<0.001) ． こ れ ら の 数 値 か

ら 表 し た HV 別 の 退 院 曲 線 を 図 3 に 示 し た ．

考 察

病 院 あ た り 手 術 数 お よ び 術 者 あ た り 手 術 数

が 手 術 の ア ウ ト カ ム に 与 え る 影 響 に つ い て は ，

古 く は 1979 年 に Luft ら

に よ っ て 報 告 さ れ て

い る ． Birkmeyer ら

は ， 病 院 あ た り 手 術 数 と 短

期 死 亡 率 と が 負 の 相 関 に あ る こ と を ア メ リ カ

の 大 規 模 研 究 で 報 告 し ， Medicare は そ の ア ウ ト

カ ム を 上 げ る た め に 手 術 数 の 多 い 施 設 に 症 例

を 集 約 す べ き だ と 提 言 を し た ． Begg ら

は ，

腫 瘍 に 対 す る 食 道 切 除 術 ， 肺 切 除 術 ， 肝 切 除

術 ， 膵 切 除 術 ， 骨 盤 廓 清 術 に お い て ， 手 術 数 が 多 い 施 設 の 方 が 術 後 30 日 死 亡 率 が 低 い こ と

を ， Hannan ら

は ， 大 腸 癌 ， 胃 癌 ， 肺 癌 の 切

除 術 に お い て ， 術 者 あ た り 手 術 数 も 病 院 あ た り 手 術 数 と 同 様 に 短 期 死 亡 率 と 負 の 相 関 を 持 つ こ と を 報 告 し た ． さ ら に Birkmeyer ら

は ， 8 つ の 手 術 に お い て 術 者 あ た り 手 術 数 と 手 術 ア ウ ト カ ム に 同 様 の 結 果 が 得 ら れ ， 手 術 数 が 多 い 施 設 に お い て さ え ， 手 術 数 の 多 い 外 科 医 を 選 ぶ 方 が 生 存 す る 確 率 が 高 い と 結 論 づ け て い る ． 他 に も Ho ら

， Finks ら

が 同 様 の 報 告 を 行 っ て い る 一 方 で ， VOR を 否 定 す る 報 告

も 認 め ら れ る ．

短 期 死 亡 率 以 外 の 手 術 ア ウ ト カ ム に 関 し て

は ， Goodney ら

が ， 14 の 術 式 に 対 し て 在 院 日

数 ， 30 日 以 内 の 再 入 院 率 を 検 証 し ， 膵 癌 切 除

術 ， 食 道 癌 切 除 術 ， 膀 胱 癌 切 除 術 で は 手 術 数

の 多 い 施 設 の 方 が 少 な い 在 院 日 数 を 示 し た が ，

逆 に 心 臓 弁 置 換 術 と 胃 癌 切 除 術 で は ， 手 術 数

の 多 い 施 設 の 方 が 長 い 在 院 日 数 を 示 し た と 報

告 し て い る ． Taub ら

は 腎 摘 出 術 に 対 し て 在 院 日 数 ， Mayer ら

は 膀 胱 摘 出 術 に 対 し て 合 併 症 発 生 率 ， 在 院 日 数 ， 再 手 術 の 必 要 性 ， 再 入 院 率 な ど を 指 標 に 検 証 し た が ， い ず れ も 相 関 は 見 ら れ な か っ た ．

日 本 に お け る VOR の 先 行 研 究 で は ， 短 期 死 亡 率 に 関 し て は ， 一 部 相 関 を 示 す 報 告

， 必 ず し も 明 ら か で は な い と 否 定 す る 報 告

や ， 術 式 に よ り 異 な る 結 果 が 混 在 す る と い う 報 告

18)

な ど が あ り ， 死 亡 率 以 外 の ア ウ ト カ ム に 関

し て は ， 食 道 癌 切 除 術 で は 術 後 合 併 症 発 生 率 ，

在 院 日 数 と 術 者 あ た り 手 術 数 と の 関 連 が 認 め

ら れ た と の 報 告

， 腎 臓 摘 出 術 で は 手 術 時 間

と 出 血 量 ， 術 後 合 併 症 発 生 率

， 直 腸 癌 切 除

術 で は 出 血 量 ， 術 後 合 併 症 発 生 率 ， 在 院 日 数

で は 相 関 は 認 め ら れ な い と の 報 告

が あ り ，

評 価 は 定 ま っ て い な い ． こ れ ら の 原 因 と し て ，

諸 外 国 と 比 べ る と ， 非 常 に 低 い 日 本 の 手 術 死

亡 率 ， 少 な い High Volume Center の 病 院 あ た り 手 術

数 な ど が と し て 推 測 さ れ て い る

．

本 研 究 で は ， 大 腸 癌 手 術 に お け る 患 者 要 因

（ 年 齢 ， 性 別 ， 合 併 症 ） ， 術 式 の リ ス ク 調 整 後 の 病 院 あ た り 手 術 数 と 短 期 死 亡 率 な ら び に 在 院 日 数 い ず れ も VOR に 関 し て 有 意 な 相 関 が 認 め ら れ た ．

な ぜ 病 院 あ た り 手 術 数 が 多 い と ア ウ ト カ ム が よ い の か と い う メ カ ニ ズ ム に 関 し て は ， 大 き な 検 討 の 余 地 が 残 っ て い る

． こ の メ カ ニ ズ ム に は 大 き く 二 つ の 仮 説 が 存 在 す る ． 1 つ 目 は ， 実 践 に よ る 学 習 効 果 （ “practice makes

perfect” ） で あ り ， 経 験 に よ り 外 科 医 あ る い は

医 療 チ ー ム の ス キ ル が 上 が る こ と ， 症 例 数 の 多 い 施 設 に よ り 治 療 に 適 し た 環 境 が 整 っ て い る

な ど の 要 素 が あ る ． 2 つ 目 は ， 治 療 成 績 が よ い 施 設 に 選 択 的 に 患 者 が 紹 介 さ れ て い く こ と （ selective referral ） で あ る

． ア メ リ カ で は 政 策 誘 導 に よ り 手 術 施 設 の セ ン タ ー 化 が 進 ん で い る に も 関 わ ら ず ， low volume 施 設 と high

volume 施 設 の 死 亡 率 の 差 は 年 々 狭 ま っ て い る こ

と

は ， こ れ ら の メ カ ニ ズ ム で 説 明 し き れ

な い ．

ま た 本 研 究 で は ， HV の 少 な い 群 ほ ど 患 者 が 既 往 症 を 持 つ 割 合 が 高 く ， さ ら に 鏡 視 下 手 術 よ り も 開 腹 手 術 の 割 合 が 高 か っ た ． こ れ ら の 影 響 は 多 変 量 解 析 で は 調 整 し き れ て お ら ず ， 実 際 以 上 に HV の 高 い 群 ほ ど ア ウ ト カ ム が 高 く な っ て い る 可 能 性 は 否 定 で き ず ， HV と 術 後 ア ウ ト カ ム の 関 係 に 関 す る 今 後 の さ ら な る 検 討 が 必 要 で あ る ．

大 江 ら

は ， 死 亡 率 と 比 し て ， 在 院 日 数 に 関 し て は ， ク リ テ ィ カ ル パ ス ， ナ ー シ ン グ ケ ア な ど 外 科 的 な ス キ ル 以 外 の 要 因 も 大 き く 関 与 す る こ と を 示 唆 し て お り ， 本 研 究 に お い て 示 さ れ た 結 果 は ， 症 例 数 の 多 い 施 設 ほ ど ， 治 療 チ ー ム が 組 織 化 さ れ て お り ， 診 療 支 援 も し っ か り し て い て ， 治 療 に 関 す る 情 報 も 多 い た め ア ウ ト カ ム が 良 い と い う Lipscomb ら の 仮 説

を 裏 付 け る 可 能 性 が あ る と 考 え ら れ た ．

本 研 究 の 限 界 を 以 下 に 挙 げ る ． こ の デ ー タ

ベ ー ス の 特 性 と し て ， DPC 病 院 の み が 対 象 と

な っ て い る た め ， ア ウ ト カ ム の よ い 施 設 が 選 ば れ て い る セ レ ク シ ョ ン バ イ ア ス が 考 え ら れ る ． ま た 、 デ ー タ 抽 出 時 の DPC に は 癌 の stage 分 類 が 登 録 さ れ て い な い た め ， 原 疾 患 の 重 症 度 が 反 映 さ れ て い な い 可 能 性 が あ る こ と ，

DPC の 範 疇 を 逸 脱 す る よ う な 長 い 在 院 日 数 の 症 例 は 出 来 高 報 酬 と な る た め に 除 外 さ れ て い る こ と な ど も 考 え ら れ る ． ま た 本 研 究 で は ， 診 療 報 酬 と い う 観 点 か ら し か 分 析 で き な い た め ， HV の 多 い 施 設 に は が ん セ ン タ ー の よ う な 既 往 症 を 持 た な い 患 者 を 集 め て い る 施 設 が あ る 一 方 で ， 市 中 病 院 の よ う な HV が 少 な い 病 院 で は 合 併 症 を 持 つ 患 者 が 多 く ， 鏡 視 下 手 術 の 導 入 率 が 悪 い 可 能 性 が あ る と い っ た バ イ ア ス を 十 分 に 排 除 で き て は い な い た め ， が ん 登 録 な ど よ り 詳 細 な 患 者 情 報 が 含 ま れ た デ ー タ ベ ー ス で の さ ら な る 検 証 が 望 ま れ る ．

結 語

本 邦 の 大 腸 癌 に お け る volume-outcome relationship の

検 証 を 行 っ た ． 病 院 あ た り 手 術 数 が 多 い 施 設 ほ ど 有 意 に 手 術 ア ウ ト カ ム が よ い ， す な わ ち 在 院 死 亡 率 が 低 く ， 術 後 在 院 日 数 が 短 い こ と が 認 め ら れ た ．

謝 辞

本 研 究 を 行 う に あ た り ， 御 指 導 い た だ い た 大 嶽 浩 司 教 授 ， 御 協 力 い た だ い た 教 室 員 の 皆 様 の 御 厚 意 に 深 く 感 謝 い た し ま す ．

利 益 相 反

本 研 究 に 関 し ， 開 示 す べ き 利 益 相 反 は な い ．

文 献

1) 大 江 和 彦 ． 外 科 手 術 の ア ウ ト カ ム 要 因 の 解 析 と 評 価 方 法 に 関 す る 研 究 ． 平 成 18 〜 19 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 政 策 科 学 推 進 研 究 事 業

2) 松 山 裕 ． 「 手 術 件 数 と ア ウ ト カ ム の 関 係 に

係 る 調 査 」 に 関 す る 評 価 ・ 検 証 報 告 書 ． 診 療

報 酬 調 査 専 門 組 織 医 療 技 術 評 価 分 科 会 ． 2005 年 12 月

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The influence of hospital volume on the outcome of colorectal cancer resections in Japan

Satoshi Higuchi

Department of Anesthesiology, Showa University Fujigaoka Hospital Shinya Matsuda

Department of Public health, University of Occupational and Environmental Health

Hiroshi Otake

Department of Anesthesiology, Showa University School of Medicine

Running title: The effect of hospital surgery volume on surgical outcomes

Abstract –

Background: Some studies suggested an inverse relationship between hospital volume (HV) and short-term mortality after major operations, but other studies did not. The volume-outcome relationship (VOR), therefore, remains controversial. We investigated the effects of HV on in-hospital

mortality and postoperative length of stay after colorectal cancer resections,

by using Diagnosis Procedure Combination (DPC) database of Japanese clinical reimbursement.

Methods: We identified 51,878 patients underwent rectal cancer resections between July and December in 2007 and 2008. Patients were divided into

low (L) (≤55 per year), medium-low (M-l) (56 to 86), medium-high (M-h) (87 to 137), or high (H) (≥138) HV groups. Cut-lines were defined to make the size of each group almost equal. Chi-square tests and analysis of variance were conducted to analyze the concurrent effects of various factors (sex, age, comorbidities, surgery type and HV) on postoperative outcomes. Then, multivariate regressions were conducted to verify the relationship between HV and in-hospital mortality, or postoperative length of stay.

Results: After adjusting patient and surgical factors, the group of higher hospital volume showed lower mortality. (Odds Ratio of the medium-low, medium-high and high group compared with the low group 0.87, 0.73*, and 0.53*; * significant). Postoperative length of stay were 26.7 days, 22.7, 20.8, and 18.3, in order from the group L to the group H. Compared with the

group L, all other three showed significant differences. (p<0.001).

Conclusion: Higher hospital volume was associated with significantly lower in-hospital mortality and shorter postoperative length of stay after

colorectal cancer resection by using the data from DPC. The mechanism to

bring these effects was not clear, although some were suggested such as learning effects from practice, referral selection and organized medical teams with fluent treatment information in higher volume hospitals.

Key words: volume-outcome relationship, colorectal cancer, postoperative

length of stay, short term mortality,

表 1. 大腸癌手術患者における hospital volume 別の患者分布

総計

Low (≤55 例 / 年 )

Medium-low (56 - 86 例 / 年 )

Medium-high (87 - 137 例 / 年 )

High

(≥138 例 / 年 ) p

患者数 51,878 13,317 12,891 12,938 12,732

性別 (男性, %) 68.3 68.2 68.1 68.2 68.8 0.937 年齢 (平均±SD, 歳) 68.6±12.1 70.3±11.4 69.0±12.0 68.3±12.1 66.7±12.8 <0.001 既往症 (%)

糖尿病 12.4 13.1 12.5 12.2 11.7 0.011

高血圧 16.5 17.7 15.9 16.5 16.1 <0.001

閉塞性肺疾患 2.8 2.8 2.7 3.0 2.5 0.089

肝硬変 0.7 0.7 0.6 0.7 0.7 0.390

慢性腎不全 0.9 1.0 0.8 0.8 0.7 0.082

心血管系疾患 6.1 6.5 6.1 6.4 5.2 <0.001 脳血管系疾患 0.5 0.7 0.5 0.6 0.3 <0.001 術式 (%)

開腹手術 79.5 84.7 76.4 78.1 78.4 <0.001

鏡視下手術 20.5 15.3 23.6 21.9 21.6

表 2. 大腸癌手術患者における分類別在院中死亡

症例数 在院中死亡例 (%) p

総計 51,878 1067 (2.1)

性別

男性 29,591 648 (2.2) 0.015

女性 22,287 419 (1.9)

年齢 (歳)

≤49 3,350 22 (0.7) <0.001

50–59 7,729 70 (0.9)

60–69 14,141 158 (1.1)

70–79 17,181 376 (2.2)

≥80 9,477 441 (4.7)

既往症

糖尿病 6,425 131 (2.0) 0.958 高血圧 8,584 128 (1.5) <0.001 閉塞性肺疾患 1431 49 (3.4) <0.001 肝硬変 341 63 (18.5) <0.001 慢性腎不全 441 114 (25.9) <0.001 心血管系疾患 3151 107 (3.4) <0.001 脳血管系疾患 273 40 (14.7) <0.001 Hospital volume ( 例 / 年 )

Low (≤55) 13,317 385 (2.9) <0.001

Medium-low (56–86) 12,891 286 (2.2)

Medium-high (87–137) 12,938 237 (1.8)

High (≥138) 12,732 159 (1.2)

術式

開腹手術 41,225 1,031 (2.5) <0.001

鏡視下手術 10,653 36 (0.3)

表 3.大腸癌手術患者における short term mortality ロジスティック回帰分析

OR 95% CI p

性別

男性 1.00

女性 0.77 0.68 – 0.88 <0.001

年齢 (歳)

≤49 1.00

50–59 1.30 0.80 – 2.12 0.284

60–69 1.56 0.99 – 2.46 0.054

70–79 3.02 1.95 – 4.68 <0.001

≥80 6.48 4.18 – 10.03 <0.001

既往症

糖尿病 0.90 0.74 – 1.09 0.273 高血圧 0.49 0.40 – 0.59 <0.001 閉塞性肺疾患 1.42 1.05 – 1.92 0.024 肝硬変 11.53 8.48 – 15.68 <0.001 慢性腎不全 15.57 12.16 – 19.92 <0.001 心血管系疾患 1.30 1.04 – 1.61 0.019 脳血管系疾患 5.08 3.45 – 7.47 <0.001

Hospital volume (例/年)

Low (≤55) 1.00

Medium-low (56–86) 0.87 0.74 – 1.03 0.100

Medium-high (87–137) 0.73 0.62 – 0.86 <0.001

High (≥138) 0.53 0.44 – 0.64 <0.001

術式

開腹手術 1.00

鏡視下手術 0.16 0.11 – 0.22 <0.001 OR, odds ratio; CI, confidence interval

表 4. 大腸癌手術患者における術後在院日数に関する Cox 比例ハザードモデルによる 多変量解析

退院

HR 95%CI p

性別

男性 1.00

女性 1.13 1.11 – 1.15 <0.001

年齢 (歳)

≤49 1.00

50–59 1.12 1.07 – 1.17 <0.001

60–69 1.11 1.07 – 1.15 <0.001

70–79 1.01 0.97 – 1.05 0.670

≥80 0.89 0.85 – 0.92 <0.001

既往症

糖尿病 0.93 0.90 – 0.95 <0.001 高血圧 1.05 1.03 – 1.08 <0.001 閉塞性肺疾患 0.95 0.90 – 1.00 0.040 肝硬変 0.60 0.53 – 0.67 <0.001 慢性腎不全 0.50 0.45 – 0.56 <0.001 心血管系疾患 0.94 0.91 – 0.98 0.001 脳血管系疾患 0.49 0.43 – 0.56 <0.001 Hospital volume ( 例 / 年 )

Low (≤55) 1.00

Medium-low (56–86) 1.17 1.14 – 1.20 <0.001 Medium-high (87–137) 1.38 1.34 – 1.41 <0.001

High (≥138) 1.69 1.65 – 1.74 <0.001

術式

開腹手術 1.00

鏡視下手術 2.06 2.02 – 2.11 <0.001 HR, hazard ratio; CI, confidence interval

図 1.

L 群と比較した院内死亡率の Odds Ratio は，M-l 群，M-h 群，H 群と HV が増加するに つれて減少し，M-h 群，H 群では有意差を示した．

≤49 歳群と比較した Odds Ratio は 50-59 歳群，60-69 歳群，70-79 歳群，≥80 歳群と 年齢が増加するにつれて増加し，70-79 歳群と≥80 歳群では有意差を示した．

開腹群と比較した鏡視下群の Odds Ratio は有意に低い値を示した．

:p<0.05

図 2.

一番左のカラムは全症例の術後在院日数の平均値を，左から２番目〜５番目のカラム は HV の低い群から順に術後在院日数の平均値を，右の２つのカラムはそれぞれ開腹 群・鏡視下群の術後在院日数の平均値を示す．

HV の低い群ほど術後在院日数が長いことがわかる．

図 3.

HV 別の群ごとに退院が起こる Kaplan-Meier 曲線を示す．HV が大きい群ほど早い時期 に退院となることが示された．

図 1.院内死亡率のロジスティック回帰分析

M-l群 M-h群 H群

50-59歳 60-69歳 70-79歳

≥ 80歳 鏡視下群

OR

0.87 0.73^＊ 0.53^＊

1.30 1.56 3.02^＊ 6.48^＊ 0.16^＊

0.01 0.1 1 10 100

図 2. 大腸癌手術患者における術後在院日数

0

5

10

15

20

25

30

図 3.大腸癌手術患者における hospital volume と術後在院日数の関係