様式第2号(第8条関係)
再交付
国民健康保険被保険者証等再交付申請書
(宛先)富山市長
被 保 険 者 証
記 号 番 号
― 申 請 月 日 月 日
(
世 帯 主) 届 出 ・ 申 請 者
住 所
氏 名 個人番号
連 絡 先 電話 ( ) ―
次 お 届出・申請します
被 保 険 者
フリガナ
性 別
□ 男
□ 女
生 月日
氏 名
□昭和 □ 成
月 日 個人番号
再交付を希望す
証 種類
□ 被保険者証 □ 高齢受給者証
再交付申請 理由 □ 紛失 □ 破損・汚損 □ そ 他 ( )
被 保 険 者
フリガナ
性 別
□ 男
□ 女
生 月日
氏 名
□昭和 □ 成
月 日 個人番号
再交付を希望す
証 種類
□ 被保険者証 □ 高齢受給者証
再交付申請 理由 □ 紛失 □ 破損・汚損 □ そ 他 ( )
被 保 険 者
フリガナ
性 別
□ 男
□ 女
生 月日
氏 名
□昭和 □ 成
月 日 個人番号
再交付を希望す
証 種類
□ 被保険者証 □ 高齢受給者証
再交付申請 理由 □ 紛失 □ 破損・汚損 □ そ 他 ( )
※ お 再交付 被保険者証・高齢受給者証 つきまし 紛失し 被保険者証 等を発見さ き 直
