様 第２（第５条、第８条関係） 式
特
施
設
使
用
（
変
更
）
届
出
書
定
平 年 月 日 成
山市長 様 岡
申 氏 人 請
名 又 は
印
瀬 戸 内 海 環 境 保 全 特 別
措 、、特定施設について次よのとおり届け出ますりに。８法第７条第２項（第条定第４項、第９条）の規 置
工 ※整 号 又は事業場の名称番 場 理
工 ※受 年 月日月年地在所の場業事は又日 場 理
特 ※施 号 施設の種類番 定 設
有 有 □ □ ※審 号 定施番物質 無使用 特有の当該の設無 害 査
△特 別 ※備 考 の構造設１のとおり。施 定 紙
△特 別 りおとの２法方の用使の設施。 定 紙
△汚 別 りおとの３法方の理処の等。 水 紙
△排 水の量 出
(排 ) 系統別の量を含む。 水
別
紙 及び別紙５のとおり。 ４
△排 水の汚染状態 出
(排 ) 系統別の汚染状態を含む。 水
△ 特 定 施 設 の 設 備 （ 有 害 物
質 用特定施設の場合に限る。） 使
別 ７のとおり。 紙
備 (昭 46年 188 定行汚濁防止法施令施特 １ 令第質水が設設の種類の欄には、当該特定施 考 和 政
号) 別 ( 平 11 年 433 号) オ施第第令１又はダ令キ行法置措イ特策対類ンシ別 表 成 政
別 表 第 ２ の い
ず び施設の号番号及名特称を記載すること定該。びに該当するか、並に当当該別表に掲げる れ
の に レ 印 を 記 入 す る こ
と 出は、別紙７を提す合ることを要しないに場。用なお、有害物質使特い定施設に該当しな 。
３ △
印
の 、できる限り、図面表つ等を利用すること、か。、の記載については別、紙によることとし 欄
４ ※印 載とこいなし、記はに欄。 の
５
内更前及び変更後の容、を対照させること変て。、更届出の場合には変い更のある部分につ 変
６ 届 出 書 及
び 業のを除き、日本工規い格Ａ４とすることもな。は紙の用紙の大きさ、得図面、表等やむを 別
７ ( 法 ) を 、てえ代に本こるす印押、し載と名人て氏名にあつはその代表者の氏 人 記
(法 )が 名るきでがとこるすにあ者表代のそはてつ。 人 署
別 紙
届
出
事
項
内
容
事
場
名
：
業
担
者
氏
名
：
当
（
話
）
電
届
の
概
要
出
特
施
設
の
構
造
定
特
施
設
の
使
用
の
方
法
定
汚
等
の
処
理
の
方
法
水
排
水
の
汚
染
状
態
及
び
量
出
排
の
び
及
態
状
染
汚
別
統
系
水
排
の
水
量
出
用
及
び
排
水
の
系
統
水
特
施
設
の
整
備
定
工
別
排
水
系
統
図
程
特
排
出
水
、
冷
却
水
等
の
総
括
表
定
特
事
業
場
内
排
水
系
統
図
定
総
規
制
基
準
総
括
表
量
特
事
業
場
の
周
辺
見
取
図
定
特
施
設
の
構
造
図
定
特
施
設
の
配
置
図
定
汚
処
理
施
設
の
設
計
計
算
書
水
汚
処
理
施
設
の
構
造
図
水
ダ
た
及
慮
配
の
上
造
構
の
め
の
制
抑
生
発
類
ン
シ
キ
オ
び
イ
運
管
理
に
関
す
る
事
項
転
そ
（
他
）
の
別
１
紙
別
２
紙
別
３
紙
別
４
紙
別
５
紙
別
６
紙
別
７
紙
添
資
料
付
添
資
料
付
添
資
料
付
添
資
料
付
添
資
料
付
添
資
料
付
添
資
料
付
添
資
料
付
添
資
料
付
添
資
料
付
添
資
料
付
有
：
無
有
：
無
有
：
無
有
：
無
有
：
無
有
：
無
有
：
無
有
：
無
有
：
無
有
：
無
有
：
無
有
：
無
有
：
無
有
：
無
有
：
無
有
：
無
有
：
無
有
：
無
別 １ 紙
特
定
施
設
の
構
造
工 又は事業場に 場
お 号 る施設番 け
特 称 定施設号番号及び名
型 式
構 造
主 要 寸 法
能 力
配 置
設 日 年 年 置 年 月 月 日 月日
工 日 年 年 着手予定年月事 月 日 月日
工 日 年 年 完成予定年月事 月 日 月日
使 日 年 年 開始予定年月用 月 日 月日
そ と 他参考 の
な 項 べき事 る
別 ２ 紙
特
法
施
設
の
使
用
の
方
定
工 又は事業場に 場
お 号 る施設番 け
特 称 定施設号番号及び名
設 所 場 置
操 統 の系 業
使 隔 時間間 用
１ 間 日当たりの使用時
使 用 の
季 動 的変 節
原 料（消耗資 材
材 含む。）の を
種 、使用方法 類
及 １日当たり び
の 量 用 使
汚 水 等 の 汚 染 状 態
種 通 ・項目 類
大 大 常 最 通 常 最
pH
BOD(mg/l)
COD(mg/l)
S S ( m g / l )
油
分 (mg/l)
Ｔ N(mg/l) －
Ｔ P(mg/l) －
大
腸 菌 群数 ( 個 /cm3)
汚 等の量 水
（
ｍ 日 ３／ ）
通
大 大 常 最 通 常 最
そ と の他参考
な 項 るべき事
備 に業場の排出水係定る排水基準に定事特め染 汚水等の汚状該態の欄には、当 考
ら れた事項について
別 ３ 紙
汚 等の処理の方法 水
工 又は事業場に 場
お 号 る施設番 け
処 の 施設 理
設 所 場 置
設 日 年 年 日 月 月 月年日 置
工 日 年 年 着手予定年月 事 月 日 月日
工 日 年 年 完成予定年月 事 月 日 月日
使 日 年 年 開始予定年月 用 月 日 月日
種 式 及び型 類
構 造
主 要 寸 法
能 力
処 式 の方 理
処 統 の系 理
集
水 水の方 及 び 導 法
使 隔 時間間 用
１ 間 日当たりの使用時
使 動 の季節変 用
消 耗 資 材 の
１ の 当たり 日
用
途 別 量 使 用
汚 水 等 の 汚 染 状 態 及 び 量
種 ・項目 類
通
常 常 大 大 最 通 最
処 処 処 処 処 処 処 処 後前後前前後前後 理 理 理 理 理 理 理 理
pH
BOD(mg/l)
COD(mg/l)
S S ( m g / l )
油
分 (mg/l)
Ｔ N(mg/l) －
Ｔ P(mg/l) －
大
腸 菌 群数 ( 個 /cm3)
量 ｍ３/日） （
残
さ の 種類、１月間の 種
類 法 別生成量及び処理方
排 水の排出方法 出
そ と 他参考 の
な 項 べき事 る
備
１ 汚 水 等 の 汚
染 の定に準基水排る係に水出排場業事定特該当、はに欄の態め 状
ら れた事項について記載すること。
２ 法排、はに欄の方出排の水出排出
別 ４ 紙
排
水
の
汚
染
状
態
及
び
量
出
排 口 出
名
称 (番 ) 号
排 出 水 の 汚 染 状 態
種 通 ・項目 類
常 常 大 大 最 通 最
pH BOD(mg/l)
COD(mg/l)
S S ( m g / l )
油
分 (mg/l)
Ｔ N(mg/l) －
Ｔ P(mg/l) －
大
腸 菌 群数 ( 個 /cm3)
排 量 水の 出
( ｍ３ ／日）
通
常 常 大 大 最 通 最
そ と 他参考 の
な 項 べき事 る
備 に業場の排出水係定る排水基準に定事特め染 汚水等の汚状該態の欄には、当 考
ら れた事項について
別 ５ 紙
－ １
排
の
び
及
態
状
染
汚
別
統
系
水
排
の
水
量
出
指
定 酸素 要 量 項 目の別 化 的 求 学
特 定 排 出 水
業 他 その 種
の
区 分
汚 状態 染
( m g / l )
水 量 (m ３ / 日 )
汚 負 量 濁 荷
( k g / 日 )
通 常 最 大 通
常
通
大 常 最
最
大 ＱＣ ＱＣ ＱＣ ０ ｉ ｊ
合 計
特 定 排 出 水
以
外
の 排 出 水
種 途 汚 及び用 類 状態 染
( m g / l )
水 量 ( m ３ /
日)
汚 負荷 量 濁
( k g / 日 )
通
大 常 最 通
常
最
大 通 常 最
大
そ な の る 他 べ 参 き 考 事 と 項
１ っ 本紙の記載にあた
て は
、 定項目 とに 作 指 ご 成すること。
２ 負荷 、はに項の量 化 的 汚び及項の態状染汚濁 学
酸
別 ５ 紙
－ ２
排
の
び
及
態
状
染
汚
別
統
系
水
排
の
水
量
出
指
定 項 目の別 窒 含 素 有 量
特 定 排 出 水
業 他 その 種
の
区 分
汚 状態 染
( m g / l )
水 量 (m ３ / 日 )
汚 負 量 濁 荷
( k g / 日 )
通 常 最 大 通
常
通
大 常 最
最
大 Ｑｎ Ｑｎ Ｑｎ ０ ｉ ｊ
合 計
特 定 排 出 水
以
外
の 排 出
種 途 汚 及び用 類 状態 染
( m g / l )
水 量 ( m ３ /
日)
汚 負荷 量 濁
( k g / 日)
通
大 常 最 通
常
最
大 通 常 最
大
合 計
参 き 考 事 と 項
１ っ 本紙の記載にあた
て は
、 定項目 とに 作 指 ご 成すること。
２ 負荷 、に項の量は 窒 含 に 汚とこるす載記ていび染汚状態の項及濁。 素 有 つ 量
別 ５ 紙
－ ３
排
の
び
及
態
状
染
汚
別
統
系
水
排
の
水
量
出
指
定 ん 項 目の別 り 含 有 量
特 定 排 出 水
業 他 その 種
の
区 分
汚 状態 染
( m g / l )
水 量 (m ３ / 日 )
汚 負 量 濁 荷
( k g / 日 )
通 常 最 大 通
常
通
大 常 最
最
大 Ｑｐ Ｑｐ Ｑｐ ０ ｉ ｊ
合 計
特 定 排 出 水
以
外
種 途 汚 及び用 類 状態 染
( m g / l )
水 量 ( m ３ /
日)
汚 負荷 量 濁
( k g / 日 )
通
大 常 最 通
常
最
大 通 常 最
の 排 出
合 計
そ な の る 他 べ 参 き 考 事 と 項
１ っ 本紙の記載にあた
て は
、 定項目 とに 作 指 ご 成すること。
２ 負荷 、はに項の量 り 濁び及項の態状染汚汚
別 ６ 紙
用
及
び
排
水
の
系
統
水
用 及び排水の系統 水
用 途 別
用 量 使用 水
用
別 ７ 紙
特 施設の設備 定
工場又は事業場におけ る施設番号
特 施設号番号及び名称 定
設 備
構 造
主 寸法 要
配 置
設 年 年 年月日 月 日 月 日 置
工 年 年 着手予定年月日 月 日 月日 事
工 年 年 完成予定年月日 月 日 月日 事
使 年 年 開始予定年月日 月 日 月日 用
そ
の 参考となるべき事項 他
出には、本様式を提す場ることを要しない合い。使考 １ 有害物質用な特定施設に該当し 備
添 資料 付
化
的
学
酸
素
要
量
量
に
係
る
総
）
規
制
基
総
括
表
（
平
成
年
準
求
度
排 口 水
番 号
業 区 種
分
そ の
他 区 の
分
番 号
化 的 学
酸
素 要 量 日 日 求 排 (m3／ ) 汚 負 量(kg／ ) 量の水 出 濁 荷
区
分 Ｃ (mg ｃ
／ ) ｌ
通
大 大 常 最 (Ｑ) 通 常 最 (Ｌ)
合 計
（
注 ）
１
的
酸 素
要
求
量 と は 、 平
成 県告示 年岡山
第 号 別 表 第
区 ご るすと。 欄 るに掲げ 分））３（は又）（、）１（（２ との 値
２ 業 種
区
分
ご
と の 汚 濁
負 荷
量 は 、
小 数 点
以 ２ 下
添 資料 付
窒
含
素
有
量
総
成
平
（
表
括
制
準
基
規
量
総
る
係
に
年
度
）
排 口 水
番 号
業 区 種
分
そ の
他 区 の
分
番 号
窒 含 排 (m3／ 水の量 素 有 出 量
日 日 ) 汚 負 量(kg／ ) 濁 荷
区
分 Ｃ (mg ｎ
／ ) ｌ
通
大 大 常 最 (Ｑ) 通 常 最 (Ｌ)
合 計
（
注 ）
１
含 有 量 と は 、 平
成 県告示 年岡山
第 号 別 表 第
区 ご るすと。 欄 るに掲げ 分））３（は又）（、）１（（２ との 値
２ 業 種
区
分
ご
と の 汚 濁
負 荷
量 は 、
小 数 点
以 ２ 下
添 資料 付
り
ん
度
含
）
有
量
に
表
年
成
平
（
括
係
総
基
制
規
量
総
る
準
排 口 水
番 号
業 区 種
分
そ の
他 区 の
分
番 号
り
ん 日 日 含 排 (m3／ ) 汚 負 量(kg／ ) 量の水 有 出 濁 荷 量
区
分 Ｃ (mg ｐ
／ ) ｌ
通
大 大 常 最 (Ｑ) 通 常 最 (Ｌ)
合 計
（
注 ）
１ り
含 有 量 と は 、 平
成 県告示 年岡山
第 号 別 表 第
区 ご るすと。 欄 るに掲げ 分））３（は又）（、）１（（２ との 値
２ 業 種
区
分
ご
と の 汚 濁
負 荷
量 は 、
小 数 点
以 ２ 下
