○ 介 護 給 付 費 請 求 書 等 記 載 要 領 い 成 月 日 老 老 発 号 厚 生 労 働 省 老 健 局 老 人 保 健 課 長 通 知
変 更 点 線 部
改 正 前 改 正 後
介 護 給 付 費 請 求 書 関 す 事 項 様 式 第 一 介 護 給 付 費 請 求 書 関 す 事 項 様 式 第 一
サ ビ ス 提 供 月 サ ビ ス 提 供 月
請 求 対 象 サ ビ ス を 提 供 し た 月 を 和 暦 月 請 求 対 象 サ ビ ス を 提 供 し た 月 を 和 暦 月
そ 右 記 載 す こ そ 右 記 載 す こ
請 求 先 請 求 先
保 険 者 名 費 負 担 者 名 等 を 記 載 す こ た し 記 載 を 省 保 険 者 名 費 負 担 者 名 等 を 記 載 す こ た し 記 載 を 省 略 し 差 し 支 え い こ 略 し 差 し 支 え い こ
請 求 日 請 求 日
審 査 支 払 機 関 へ 請 求 を 行 う 日 付 を 記 載 す こ 審 査 支 払 機 関 へ 請 求 を 行 う 日 付 を 記 載 す こ
請 求 事 業 所 請 求 事 業 所
事 業 所 番 号 事 業 所 番 号
指 定 事 業 所 番 号 又 基 準 該 当 事 業 所 録 番 号 を 記 載 す こ 指 定 事 業 所 番 号 又 基 準 該 当 事 業 所 録 番 号 を 記 載 す こ
名 称 名 称
指 定 等 を け た 際 届 け 出 た 事 業 所 名 を 記 載 す こ 指 定 等 を け た 際 届 け 出 た 事 業 所 名 を 記 載 す こ
所 在 地 所 在 地
指 定 等 を け た 際 届 け 出 た 事 業 所 所 在 地 そ 郵 便 番 号 を 指 定 等 を け た 際 届 け 出 た 事 業 所 所 在 地 そ 郵 便 番 号 を
記 載 す こ 記 載 す こ
連 絡 先 連 絡 先
審 査 支 払 機 関 保 険 者 問 い 合 わ 用 連 絡 先 電 番 号 を 審 査 支 払 機 関 保 険 者 問 い 合 わ 用 連 絡 先 電 番 号 を
記 載 す こ 記 載 す こ
保 険 請 求 サ ビ ス 費 用 係 部 分 保 険 請 求 サ ビ ス 費 用 係 部 分
保 険 請 求 介 護 給 付 費 明 細 書 生 活 保 護 単 独 請 求 場 合 を 除 保 険 請 求 介 護 給 付 費 明 細 書 生 活 保 護 単 独 請 求 場 合 を 除 く い 居 宅 サ ビ ス 施 設 サ ビ ス 介 護 予 防 サ ビ ス く い 居 宅 サ ビ ス 施 設 サ ビ ス 介 護 予 防 サ ビ ス 地 域 密 着 型 サ ビ ス 等 及 び 居 宅 介 護 支 援 介 護 予 防 支 援 地 域 密 着 型 サ ビ ス 等 及 び 居 宅 介 護 支 援 介 護 予 防 支 援
区 分 以 示 す 項 目 集 計 を 行 記 載 す こ 合 計 区 分 以 示 す 項 目 集 計 を 行 記 載 す こ 合 計 欄 区 分 合 計 を 記 載 す こ 欄 区 分 合 計 を 記 載 す こ
件 数 件 数
書 様 式 被 保 険 者 等 一 人 分 請 求 を 一 件 す を 記 載 書 様 式 被 保 険 者 等 一 人 分 請 求 を 一 件 す を 記 載
す こ す こ
単 数 点 数 単 数 点 数
保 険 給 付 対 象 単 数 及 び 点 数 合 計 を 記 載 す こ 保 険 給 付 対 象 単 数 及 び 点 数 合 計 を 記 載 す こ
費 用 合 計 費 用 合 計
介 護 給 付 費 明 細 書 保 険 請 求 対 象 単 数 点 数 単 数 点 介 護 給 付 費 明 細 書 保 険 請 求 対 象 単 数 点 数 単 数 点 数 あ た 単 価 を 乗 た 結 果 数 点 以 捨 合 計 を 記 数 あ た 単 価 を 乗 た 結 果 数 点 以 捨 合 計 を 記 載 す こ 金 額 保 険 請 求 額 費 請 求 額 及 び 利 用 者 負 担 合 載 す こ 金 額 保 険 請 求 額 費 請 求 額 及 び 利 用 者 負 担 合
計 額 計 額
保 険 請 求 額 保 険 請 求 額
介 護 給 付 費 明 細 書 保 険 請 求 額 合 計 額 を 記 載 す こ 介 護 給 付 費 明 細 書 保 険 請 求 額 合 計 額 を 記 載 す こ
費 請 求 額 費 請 求 額
介 護 給 付 費 明 細 書 費 請 求 額 合 計 額 を 記 載 す こ 介 護 給 付 費 明 細 書 費 請 求 額 合 計 額 を 記 載 す こ
利 用 者 負 担 利 用 者 負 担
介 護 給 付 費 明 細 書 利 用 者 負 担 額 費 分 本 人 負 担 額 を 合 計 し 介 護 給 付 費 明 細 書 利 用 者 負 担 額 費 分 本 人 負 担 額 を 合 計 し た 額 を 記 載 す こ た 額 を 記 載 す こ
保 険 請 求 特 定 入 所 者 介 護 サ ビ ス 費 等 係 部 分 保 険 請 求 特 定 入 所 者 介 護 サ ビ ス 費 等 係 部 分
保 険 請 求 介 護 給 付 費 明 細 書 生 活 保 護 単 独 請 求 場 合 を 除 保 険 請 求 介 護 給 付 費 明 細 書 生 活 保 護 単 独 請 求 場 合 を 除 く い 以 示 す 項 目 集 計 を 行 記 載 す こ 合 計 く い 以 示 す 項 目 集 計 を 行 記 載 す こ 合 計 欄 内 容 を 記 載 す こ 欄 内 容 を 記 載 す こ
件 数 件 数
特 定 入 所 者 介 護 サ ビ ス 費 又 特 定 入 所 者 介 護 予 防 サ ビ ス 費 特 定 入 所 者 介 護 サ ビ ス 費 又 特 定 入 所 者 介 護 予 防 サ ビ ス 費 以 特 定 入 所 者 介 護 サ ビ ス 費 等 い う し 食 費 以 特 定 入 所 者 介 護 サ ビ ス 費 等 い う し 食 費 及 び 居 住 費 滞 在 費 を 含 む 以 記 載 さ た 介 護 給 付 及 び 居 住 費 滞 在 費 を 含 む 以 記 載 さ た 介 護 給 付 費 明 細 書 件 数 を 記 載 す こ 費 明 細 書 件 数 を 記 載 す こ
費 用 合 計 費 用 合 計
介 護 給 付 費 明 細 書 食 費 及 び 居 住 費 費 用 額 を 合 計 し た 額 を 記 介 護 給 付 費 明 細 書 食 費 及 び 居 住 費 費 用 額 を 合 計 し た 額 を 記
載 す こ 載 す こ
利 用 者 負 担 利 用 者 負 担
介 護 給 付 費 明 細 書 食 費 及 び 居 住 費 利 用 者 負 担 額 費 分 本 介 護 給 付 費 明 細 書 食 費 及 び 居 住 費 利 用 者 負 担 額 費 分 本 人 負 担 額 を 合 計 し た 額 を 記 載 す こ 人 負 担 額 を 合 計 し た 額 を 記 載 す こ
費 請 求 額 費 請 求 額
介 護 給 付 費 明 細 書 食 費 及 び 居 住 費 費 請 求 分 を 合 計 し た 額 介 護 給 付 費 明 細 書 食 費 及 び 居 住 費 費 請 求 分 を 合 計 し た 額
を 記 載 す こ を 記 載 す こ
介 護 給 付 費 明 細 書 食 費 及 び 居 住 費 保 険 請 求 分 を 合 計 し た 額 介 護 給 付 費 明 細 書 食 費 及 び 居 住 費 保 険 請 求 分 を 合 計 し た 額
を 記 載 す こ を 記 載 す こ
費 請 求 サ ビ ス 費 用 係 部 分 費 請 求 サ ビ ス 費 用 係 部 分
保 険 請 求 介 護 給 付 費 明 細 書 う ち 費 請 求 関 わ 保 険 請 求 介 護 給 付 費 明 細 書 う ち 費 請 求 関 わ い 費 法 別 以 示 す 項 目 集 計 を 行 記 載 す い 費 法 別 以 示 す 項 目 集 計 を 行 記 載 す こ 生 活 保 護 単 独 請 求 場 合 居 宅 サ ビ ス 施 設 サ ビ こ 生 活 保 護 単 独 請 求 場 合 居 宅 サ ビ ス 施 設 サ ビ ス 介 護 予 防 サ ビ ス 地 域 密 着 型 サ ビ ス 等 及 び 居 宅 介 護 支 援 ス 介 護 予 防 サ ビ ス 地 域 密 着 型 サ ビ ス 等 及 び 居 宅 介 護 支 援
介 護 予 防 支 援 区 分 集 計 を 行 記 載 す こ 介 護 予 防 支 援 区 分 集 計 を 行 記 載 す こ 合 計 欄 う ち 斜 線 い 欄 全 費 請 求 介 護 給 付 費 明 細 合 計 欄 う ち 斜 線 い 欄 全 費 請 求 介 護 給 付 費 明 細 書 関 す 集 計 を 記 載 す こ 書 関 す 集 計 を 記 載 す こ
件 数 件 数
そ 費 請 求 対 象 介 護 給 付 費 明 細 書 件 数 介 そ 費 請 求 対 象 介 護 給 付 費 明 細 書 件 数 介 護 給 付 費 明 細 書 様 式 被 保 険 者 等 一 人 分 請 求 を 一 件 す 護 給 付 費 明 細 書 様 式 被 保 険 者 等 一 人 分 請 求 を 一 件 す
を 記 載 す こ を 記 載 す こ
た し 市 町 村 合 併 等 被 保 険 者 等 一 人 所 生 た し 市 町 村 合 併 等 被 保 険 者 等 一 人 所 生 活 保 護 又 中 国 残 留 邦 人 等 費 係 介 護 支 援 給 付 実 施 機 関 へ 請 活 保 護 又 中 国 残 留 邦 人 等 費 係 介 護 支 援 給 付 実 施 機 関 へ 請 求 を 行 う 場 合 件 記 載 す こ 求 を 行 う 場 合 件 記 載 す こ
単 数 点 数 単 数 点 数
介 護 給 付 費 明 細 書 単 数 及 び 点 数 費 対 象 以 外 を 含 む 介 護 給 付 費 明 細 書 単 数 及 び 点 数 費 対 象 以 外 を 含 む 合 計 を 記 載 す こ 合 計 を 記 載 す こ
費 用 合 計 費 用 合 計
介 護 給 付 費 明 細 書 保 険 請 求 対 象 単 数 点 数 単 数 点 介 護 給 付 費 明 細 書 保 険 請 求 対 象 単 数 点 数 単 数 点 数 あ た 単 価 を 乗 た 結 果 数 点 以 捨 合 計 を 記 数 あ た 単 価 を 乗 た 結 果 数 点 以 捨 合 計 を 記
載 す こ 載 す こ
特 定 診 療 費 特 定 治 療 又 特 別 療 養 費 い 単 数 点 特 定 診 療 費 特 定 治 療 又 特 別 療 養 費 い 単 数 点 数 あ た 十 を 乗 た 額 合 計 額 を 記 載 す こ 数 あ た 十 を 乗 た 額 合 計 額 を 記 載 す こ
費 請 求 額 費 請 求 額
介 護 給 付 費 明 細 書 当 該 費 請 求 額 合 計 額 を 記 載 す こ 介 護 給 付 費 明 細 書 当 該 費 請 求 額 合 計 額 を 記 載 す こ 費 請 求 特 定 入 所 者 介 護 サ ビ ス 費 等 係 部 分 費 請 求 特 定 入 所 者 介 護 サ ビ ス 費 等 係 部 分
保 険 請 求 介 護 給 付 費 明 細 書 う ち 特 定 入 所 者 介 護 サ ビ ス 保 険 請 求 介 護 給 付 費 明 細 書 う ち 特 定 入 所 者 介 護 サ ビ ス 費 等 し 食 費 及 び 居 住 費 係 費 生 保 請 求 あ 費 等 し 食 費 及 び 居 住 費 係 費 生 保 請 求 あ
い 以 示 す 項 目 集 計 を 行 記 載 す こ 斜 い 以 示 す 項 目 集 計 を 行 記 載 す こ 斜 線 い 合 計 欄 介 護 給 付 費 明 細 書 関 す 集 計 を 記 載 す こ 線 い 合 計 欄 介 護 給 付 費 明 細 書 関 す 集 計 を 記 載 す こ
特 定 入 所 者 介 護 サ ビ ス 費 等 し 食 費 及 び 居 住 費 記 載 さ 特 定 入 所 者 介 護 サ ビ ス 費 等 し 食 費 及 び 居 住 費 記 載 さ た 介 護 給 付 費 明 細 書 件 数 を 記 載 す こ た 介 護 給 付 費 明 細 書 件 数 を 記 載 す こ
費 用 合 計 費 用 合 計
介 護 給 付 費 明 細 書 食 費 及 び 居 住 費 費 用 額 を 合 計 し た 額 を 記 介 護 給 付 費 明 細 書 食 費 及 び 居 住 費 費 用 額 を 合 計 し た 額 を 記
載 す こ 載 す こ
費 請 求 額 費 請 求 額
介 護 給 付 費 明 細 書 食 費 及 び 居 住 費 費 請 求 分 を 合 計 し た 額 介 護 給 付 費 明 細 書 食 費 及 び 居 住 費 費 請 求 分 を 合 計 し た 額
を 記 載 す こ を 記 載 す こ
介 護 給 付 費 明 細 書 記 載 関 す 事 項 様 式 第 第 十 ま 介 護 給 付 費 明 細 書 記 載 関 す 事 項 様 式 第 第 十 ま
共 通 事 項 共 通 事 項
基 本 的 留 意 事 項 基 本 的 留 意 事 項
ア 介 護 給 付 費 明 細 書 一 事 業 所 複 数 サ ビ ス 種 類 を 提 供 す ア 介 護 給 付 費 明 細 書 一 事 業 所 複 数 サ ビ ス 種 類 を 提 供 す 場 合 一 事 業 所 番 号 割 当 た 事 業 所 を 含 む 場 合 一 事 業 所 番 号 割 当 た 事 業 所 を 含 む 被 保 険 者 一 人 介 護 給 付 費 明 細 書 複 数 被 保 険 者 分 を 記 載 す 被 保 険 者 一 人 介 護 給 付 費 明 細 書 複 数 被 保 険 者 分 を 記 載 す
居 宅 介 護 支 援 費 及 び 介 護 予 防 支 援 費 請 求 場 合 を 除 く 居 宅 介 護 支 援 費 及 び 介 護 予 防 支 援 費 請 求 場 合 を 除 く あ た 一 月 一 件 作 成 す こ あ た 一 月 一 件 作 成 す こ
た し 月 途 中 要 介 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 区 分 変 た し 月 途 中 要 介 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 区 分 変 更 認 定 あ 被 保 険 者 対 し 一 事 業 所 変 更 前 後 お い 更 認 定 あ 被 保 険 者 対 し 一 事 業 所 変 更 前 後 お い
居 宅 サ ビ ス 及 び 介 護 予 防 サ ビ ス を 提 供 し た 場 合 一 月 居 宅 サ ビ ス 及 び 介 護 予 防 サ ビ ス を 提 供 し た 場 合 一 月 件 以 上 作 成 す こ 件 以 上 作 成 す こ
イ 一 枚 介 護 給 付 費 明 細 書 明 細 記 入 欄 請 求 明 細 記 入 し イ 一 枚 介 護 給 付 費 明 細 書 明 細 記 入 欄 請 求 明 細 記 入 し い 場 合 何 枚 中 何 枚 目 あ を 所 定 欄 記 載 し い 場 合 何 枚 中 何 枚 目 あ を 所 定 欄 記 載 し 複 数 介 護 給 付 費 明 細 書 分 け 明 細 記 入 を 行 う こ こ 複 数 介 護 給 付 費 明 細 書 分 け 明 細 記 入 を 行 う こ こ 際 枚 目 以 降 い 被 保 険 者 番 号 を 除 く 被 保 険 者 欄 際 枚 目 以 降 い 被 保 険 者 番 号 を 除 く 被 保 険 者 欄 事 業 所 番 号 を 除 く 請 求 事 業 者 欄 記 載 を 省 略 し 差 し 支 え い 事 業 所 番 号 を 除 く 請 求 事 業 者 欄 記 載 を 省 略 し 差 し 支 え い
こ こ
ま た 請 求 額 集 計 欄 一 枚 目 記 載 す す こ ま た 請 求 額 集 計 欄 一 枚 目 記 載 す す こ ウ 一 人 被 保 険 者 い 一 月 分 一 様 式 介 護 給 付 費 ウ 一 人 被 保 険 者 い 一 月 分 一 様 式 介 護 給 付 費
明 細 書 を 件 わ け 作 成 す こ い こ イ 場 合 明 細 書 を 件 わ け 作 成 す こ い こ イ 場 合 及 び 費 併 用 請 求 介 護 給 付 費 明 細 書 枚 以 上 わ た 場 合 及 び 費 併 用 請 求 介 護 給 付 費 明 細 書 枚 以 上 わ た 場 合
を 除 く を 除 く
サ ビ ス 種 類 介 護 給 付 費 明 細 書 様 式 対 応 関 係 サ ビ ス 種 類 介 護 給 付 費 明 細 書 様 式 対 応 関 係
※ 表 別 記 ※ 表 別 記
介 護 給 付 費 明 細 書 様 式 要 記 載 内 容 介 護 給 付 費 明 細 書 様 式 要 記 載 内 容
生 活 保 護 給 者 係 介 護 給 付 費 明 細 書 生 活 保 護 給 者 係 介 護 給 付 費 明 細 書
生 活 保 護 法 昭 和 十 五 法 第 百 四 十 四 号 指 定 を け た 生 活 保 護 法 昭 和 十 五 法 第 百 四 十 四 号 指 定 を け た 介 護 機 関 介 護 保 険 被 保 険 者 い 生 活 保 護 給 者 介 護 扶 介 護 機 関 介 護 保 険 被 保 険 者 い 生 活 保 護 給 者 介 護 扶 助 係 介 護 サ ビ ス を 提 供 し た 場 合 そ 費 用 関 す 請 求 助 係 介 護 サ ビ ス を 提 供 し た 場 合 そ 費 用 関 す 請 求 介 護 給 付 費 明 細 書 行 う こ こ 場 合 給 者 被 保 険 介 護 給 付 費 明 細 書 行 う こ こ 場 合 給 者 被 保 険 者 証 を 保 し い い た 福 祉 事 務 所 発 行 す 生 活 保 護 法 介 者 証 を 保 し い い た 福 祉 事 務 所 発 行 す 生 活 保 護 法 介 護 記 載 事 項 を 介 護 給 付 費 明 細 書 記 載 を 行 う こ 護 記 載 事 項 を 介 護 給 付 費 明 細 書 記 載 を 行 う こ お 記 載 要 領 い 被 保 険 者 い 生 活 保 護 給 者 関 す お 記 載 要 領 い 被 保 険 者 い 生 活 保 護 給 者 関 す
場 合 い 様 し 被 保 険 者 記 載 し い 場 合 場 合 い 様 し 被 保 険 者 記 載 し い 場 合 被 保 険 者 い 介 護 扶 助 対 象 者 含 む す こ 被 保 険 者 い 介 護 扶 助 対 象 者 含 む す こ
費 負 担 医 療 等 給 者 係 介 護 給 付 費 明 細 書 費 負 担 医 療 等 給 者 係 介 護 給 付 費 明 細 書
費 負 担 医 療 等 給 者 あ 被 保 険 者 お い 費 本 人 負 担 費 負 担 医 療 等 給 者 あ 被 保 険 者 お い 費 本 人 負 担 額 を 含 費 へ 請 求 額 発 生 し い 場 合 該 当 費 負 担 額 を 含 費 へ 請 求 額 発 生 し い 場 合 該 当 費 負 担 医 療 係 情 報 費 負 担 者 番 号 費 給 者 番 号 等 記 載 医 療 係 情 報 費 負 担 者 番 号 費 給 者 番 号 等 記 載
行 わ い こ 行 わ い こ
項 目 別 記 載 要 領 項 目 別 記 載 要 領
サ ビ ス 提 供 月 サ ビ ス 提 供 月
請 求 対 象 サ ビ ス を 提 供 し た 月 を 和 暦 月 請 求 対 象 サ ビ ス を 提 供 し た 月 を 和 暦 月
そ を 右 記 載 す こ そ を 右 記 載 す こ
費 負 担 者 番 号 費 給 者 番 号 費 負 担 者 番 号 費 給 者 番 号
ア 費 負 担 者 番 号 ア 費 負 担 者 番 号
費 単 独 請 求 費 費 又 費 保 険 併 用 請 求 場 合 費 単 独 請 求 費 費 又 費 保 険 併 用 請 求 場 合 費 負 担 者 番 号 を 記 載 す こ 費 負 担 者 番 号 を 記 載 す こ
イ 費 給 者 番 号 イ 費 給 者 番 号
費 単 独 請 求 費 費 又 費 保 険 併 用 請 求 場 合 費 単 独 請 求 費 費 又 費 保 険 併 用 請 求 場 合 費 給 者 番 号 を 記 載 す こ 費 給 者 番 号 を 記 載 す こ
保 険 者 番 号 保 険 者 番 号
被 保 険 者 証 若 し く 資 格 者 証 又 生 活 保 護 給 者 介 護 保 険 被 保 険 者 証 若 し く 資 格 者 証 又 生 活 保 護 給 者 介 護 保 険 被 保 険 者 い 場 合 福 祉 事 務 所 発 行 さ 生 活 保 護 法 介 護 被 保 険 者 い 場 合 福 祉 事 務 所 発 行 さ 生 活 保 護 法 介 護
以 被 保 険 者 証 等 い う 保 険 者 番 号 欄 記 載 さ 以 被 保 険 者 証 等 い う 保 険 者 番 号 欄 記 載 さ た 保 険 者 番 号 を 記 載 す こ た 保 険 者 番 号 を 記 載 す こ
被 保 険 者 欄 被 保 険 者 欄
様 式 第 七 及 び 第 七 お い 一 枚 複 数 被 保 険 者 欄 存 様 式 第 七 及 び 第 七 お い 一 枚 複 数 被 保 険 者 欄 存 在 す 記 載 方 法 他 様 式 場 合 様 あ こ 在 す 記 載 方 法 他 様 式 場 合 様 あ こ
被 保 険 者 証 等 被 保 険 者 番 号 欄 記 載 さ た 番 号 を 記 載 す 被 保 険 者 証 等 被 保 険 者 番 号 欄 記 載 さ た 番 号 を 記 載 す
こ こ
イ 費 給 者 番 号 様 式 第 七 及 び 第 七 場 合 記 載 イ 費 給 者 番 号 様 式 第 七 及 び 第 七 場 合 記 載 生 活 保 護 給 者 介 護 保 険 被 保 険 者 い 場 合 い 生 活 保 護 給 者 介 護 保 険 被 保 険 者 い 場 合 い
福 祉 事 務 所 発 行 さ 生 活 保 護 法 介 護 記 載 さ た 福 祉 事 務 所 発 行 さ 生 活 保 護 法 介 護 記 載 さ た 費 給 者 番 号 を 記 載 す こ 費 給 者 番 号 を 記 載 す こ
ウ 氏 名 ウ 氏 名
被 保 険 者 証 等 記 載 さ た 氏 名 及 び ふ を 記 載 す こ 被 保 険 者 証 等 記 載 さ た 氏 名 及 び ふ を 記 載 す こ
エ 生 月 日 エ 生 月 日
被 保 険 者 証 等 記 載 さ た 生 月 日 を 記 載 す こ 被 保 険 者 証 等 記 載 さ た 生 月 日 を 記 載 す こ 元 号 欄 該 当 す 元 号 番 号 を 〇 囲 む こ 元 号 欄 該 当 す 元 号 番 号 を 〇 囲 む こ
性 別 性 別
該 当 す 性 別 番 号 を 〇 囲 む こ 該 当 す 性 別 番 号 を 〇 囲 む こ 要 介 護 状 態 区 分 要 介 護 状 態 区 分
請 求 対 象 期 間 お け 被 保 険 者 要 介 護 状 態 区 分 を 被 請 求 対 象 期 間 お け 被 保 険 者 要 介 護 状 態 区 分 を 被 保 険 者 証 等 を 記 載 す こ 月 途 中 要 介 護 状 態 区 分 保 険 者 証 等 を 記 載 す こ 月 途 中 要 介 護 状 態 区 分
区 分 変 更 認 定 等 要 介 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 変 更 区 分 変 更 認 定 等 要 介 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 変 更 場 合 を 含 む あ 要 介 護 状 態 区 分 変 わ た 場 合 場 合 を 含 む あ 要 介 護 状 態 区 分 変 わ た 場 合 月 日 お け 要 介 護 状 態 区 分 月 日 お い 要 介 護 認 月 日 お け 要 介 護 状 態 区 分 月 日 お い 要 介 護 認 定 等 非 該 当 者 あ 場 合 最 後 け い た 要 介 護 認 定 等 定 等 非 該 当 者 あ 場 合 最 後 け い た 要 介 護 認 定 等 要 介 護 状 態 区 分 を 記 載 す こ 月 途 中 要 介 護 状 態 要 要 介 護 状 態 区 分 を 記 載 す こ 月 途 中 要 介 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 変 更 を 行 う 場 合 等 記 載 す べ 要 介 護 状 態 支 援 状 態 を ま た 変 更 を 行 う 場 合 等 記 載 す べ 要 介 護 状 態 区 分 又 要 支 援 状 態 区 分 様 式 存 在 し い 場 合 補 記 を 行 区 分 又 要 支 援 状 態 区 分 様 式 存 在 し い 場 合 補 記 を 行 う こ た し 補 記 す 名 称 要 支 援 一 等 正 確 記 載 し う こ た し 補 記 す 名 称 要 支 援 一 等 正 確 記 載 し
要 一 等 省 略 不 可 す こ 場 合 お い 当 該 要 要 一 等 省 略 不 可 す こ 場 合 お い 当 該 要 介 護 状 態 区 分 当 該 月 支 給 限 度 基 準 額 設 定 た 介 護 状 態 区 分 当 該 月 支 給 限 度 基 準 額 設 定 た 要 介 護 状 態 区 分 一 致 し い 場 合 あ こ 留 意 す こ 要 介 護 状 態 区 分 一 致 し い 場 合 あ こ 留 意 す こ キ 旧 措 置 入 所 者 特 例 様 式 第 八 場 合 記 載 キ 旧 措 置 入 所 者 特 例 様 式 第 八 場 合 記 載
旧 措 置 入 所 者 報 酬 区 分 適 用 無 を 確 認 し 該 当 す 番 号 旧 措 置 入 所 者 報 酬 区 分 適 用 無 を 確 認 し 該 当 す 番 号
を 〇 囲 む こ を 〇 囲 む こ
ク 認 定 効 期 間 ク 認 定 効 期 間
ケ 居 宅 サ ビ ス 計 画 又 介 護 予 防 サ ビ ス 計 画 作 成 依 頼 届 出 ケ 居 宅 サ ビ ス 計 画 又 介 護 予 防 サ ビ ス 計 画 作 成 依 頼 届 出 月 日 様 式 第 七 及 び 第 七 場 合 記 載 月 日 様 式 第 七 及 び 第 七 場 合 記 載
被 保 険 者 証 記 載 さ た 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 又 介 護 予 防 支 被 保 険 者 証 記 載 さ た 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 又 介 護 予 防 支 援 事 業 者 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 係 居 宅 サ ビ ス 計 画 又 援 事 業 者 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 係 居 宅 サ ビ ス 計 画 又 介 護 予 防 サ ビ ス 計 画 作 成 依 頼 届 出 月 日 を 記 載 す こ 介 護 予 防 サ ビ ス 計 画 作 成 依 頼 届 出 月 日 を 記 載 す こ た し 被 保 険 者 い 生 活 保 護 給 者 場 合 記 載 不 た し 被 保 険 者 い 生 活 保 護 給 者 場 合 記 載 不
要 あ こ 要 あ こ
担 当 介 護 支 援 専 門 員 番 号 様 式 第 七 又 第 七 場 合 担 当 介 護 支 援 専 門 員 番 号 様 式 第 七 又 第 七 場 合
記 載 記 載
給 付 管 理 を 行 た 介 護 支 援 専 門 員 指 定 介 護 支 援 専 門 員 番 号 給 付 管 理 を 行 た 介 護 支 援 専 門 員 指 定 介 護 支 援 専 門 員 番 号 を 記 載 す こ た し 介 護 予 防 支 援 事 業 所 地 域 包 括 支 援 を 記 載 す こ た し 介 護 予 防 支 援 事 業 所 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 介 護 予 防 支 援 お い 介 護 支 援 専 門 員 番 号 を セ ン タ 介 護 予 防 支 援 お い 介 護 支 援 専 門 員 番 号 を 記 載 い 場 合 記 載 不 要 あ こ 記 載 い 場 合 記 載 不 要 あ こ
請 求 事 業 者 様 式 第 七 及 び 第 七 お い そ 居 宅 請 求 事 業 者 様 式 第 七 及 び 第 七 お い そ 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 及 び 介 護 予 防 支 援 事 業 者 介 護 支 援 事 業 者 及 び 介 護 予 防 支 援 事 業 者
事 前 印 又 印 等 記 載 あ 差 し 支 え い こ 事 前 印 又 印 等 記 載 あ 差 し 支 え い こ
ア 事 業 所 番 号 ア 事 業 所 番 号
指 定 事 業 所 番 号 又 基 準 該 当 事 業 所 録 番 号 を 記 載 す こ 指 定 事 業 所 番 号 又 基 準 該 当 事 業 所 録 番 号 を 記 載 す こ
イ 事 業 所 名 称 イ 事 業 所 名 称
指 定 等 を け た 際 届 け 出 た 事 業 所 名 を 記 載 す こ 指 定 等 を け た 際 届 け 出 た 事 業 所 名 を 記 載 す こ
一 事 業 所 番 号 複 数 サ ビ ス 種 類 を 提 供 し お そ 一 事 業 所 番 号 複 数 サ ビ ス 種 類 を 提 供 し お そ 名 称 異 こ 事 業 所 名 を 特 定 い 場 合 指 名 称 異 こ 事 業 所 名 を 特 定 い 場 合 指 定 申 請 等 を 行 た 際 申 請 開 設 者 欄 記 載 し た 名 称 を 定 申 請 等 を 行 た 際 申 請 開 設 者 欄 記 載 し た 名 称 を
記 載 す こ 記 載 す こ
ウ 所 在 地 ウ 所 在 地
指 定 等 を け た 際 届 け 出 た 事 業 所 所 在 地 そ 郵 便 番 号 指 定 等 を け た 際 届 け 出 た 事 業 所 所 在 地 そ 郵 便 番 号
を 記 載 す こ を 記 載 す こ
エ 連 絡 先 エ 連 絡 先
審 査 支 払 機 関 保 険 者 問 い 合 わ 用 連 絡 先 電 番 号 を 審 査 支 払 機 関 保 険 者 問 い 合 わ 用 連 絡 先 電 番 号 を
記 載 す こ 記 載 す こ
単 数 単 価 様 式 第 七 及 び 第 七 場 合 記 載 単 数 単 価 様 式 第 七 及 び 第 七 場 合 記 載 事 業 所 所 在 地 お け 単 数 あ た 単 価 を 数 点 以 事 業 所 所 在 地 お け 単 数 あ た 単 価 を 数 点 以
ま 記 載 す こ ま 記 載 す こ
を 行 た 場 合 月 内 最 高 い 単 数 単 価 を 記 載 す こ を 行 た 場 合 月 内 最 高 い 単 数 単 価 を 記 載 す こ 居 宅 サ ビ ス 計 画 及 び 介 護 予 防 サ ビ ス 計 画 様 式 第 居 宅 サ ビ ス 計 画 及 び 介 護 予 防 サ ビ ス 計 画 様 式 第 様 式 第 五 ま 様 式 第 六 五 及 び 第 六 六 い 記 載 様 式 第 五 ま 様 式 第 六 五 第 六 七 ま い 記 載
区 分 支 給 限 度 管 理 対 象 サ ビ ス 請 求 を 行 う 場 合 記 載 す 区 分 支 給 限 度 管 理 対 象 サ ビ ス 請 求 を 行 う 場 合 記 載 す こ 居 宅 療 養 管 理 指 導 費 又 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 費 こ 居 宅 療 養 管 理 指 導 費 又 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 費
請 求 場 合 記 載 し い こ 請 求 場 合 記 載 し い こ
ア 作 成 区 分 ア 作 成 区 分
居 宅 サ ビ ス 計 画 及 び 介 護 予 防 サ ビ ス 計 画 作 成 方 法 居 宅 サ ビ ス 計 画 及 び 介 護 予 防 サ ビ ス 計 画 作 成 方 法 い 該 当 す を 選 〇 囲 む こ い 該 当 す を 選 〇 囲 む こ
月 を 通 利 用 者 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 を 利 用 し た 場 合 月 を 通 利 用 者 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 又 複 合 型 サ 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 を 〇 囲 む こ ま た 月 を 通 ビ ス を 利 用 し た 場 合 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 を 〇 囲 む 利 用 者 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 を 利 用 し た 場 合 こ ま た 月 を 通 利 用 者 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 を 〇 囲 む こ 介 護 を 利 用 し た 場 合 介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 を 〇 囲 む 月 一 部 期 間 お い 利 用 者 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 を こ
利 用 し 当 該 期 間 を 除 い 居 宅 介 護 支 援 を け た 場 合 月 一 部 期 間 お い 利 用 者 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 又 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 を 〇 囲 む こ 複 合 型 サ ビ ス を 利 用 し 当 該 期 間 を 除 い 居 宅 介 護 支
月 一 部 期 間 お い 利 用 者 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 援 を け た 場 合 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 を 〇 囲 む こ 宅 介 護 を 利 用 し 当 該 期 間 を 除 い 介 護 予 防 支 援 を け た 月 一 部 期 間 お い 利 用 者 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 場 合 介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 を 〇 囲 む こ 宅 介 護 を 利 用 し 当 該 期 間 を 除 い 介 護 予 防 支 援 を け た
月 途 中 要 介 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 区 分 変 更 認 定 場 合 介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 を 〇 囲 む こ
等 あ た 場 合 月 時 点 該 当 す 作 成 方 法 を 〇 囲 む 月 途 中 要 介 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 区 分 変 更 認 定
こ 等 あ た 場 合 月 時 点 該 当 す 作 成 方 法 を 〇 囲 む
記 載 す べ 作 成 方 法 様 式 い 場 合 補 記 を 行 う こ た こ
し 補 記 す 名 称 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 等 正 確 記 記 載 す べ 作 成 方 法 様 式 い 場 合 補 記 を 行 う こ た 載 し 居 宅 作 成 等 省 略 不 可 す し 補 記 す 名 称 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 等 正 確 記 イ 事 業 所 番 号 載 し 居 宅 作 成 等 省 略 不 可 す
居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 又 介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 場 合 イ 事 業 所 番 号
サ ビ ス 提 供 票 記 載 さ い 居 宅 サ ビ ス 計 画 又 介 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 又 介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 場 合 護 予 防 サ ビ ス 計 画 を 作 成 し た 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 又 介 護 予 サ ビ ス 提 供 票 記 載 さ い 居 宅 サ ビ ス 計 画 又 介 防 支 援 事 業 者 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 事 業 所 番 号 を 記 載 す 護 予 防 サ ビ ス 計 画 を 作 成 し た 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 又 介 護 予 こ 防 支 援 事 業 者 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 事 業 所 番 号 を 記 載 す
こ
自 事 業 所 番 号 を 記 載 す こ 居 宅 介 護 事 業 者 又 複 合 型 サ ビ ス 事 業 者 自 事 業 所 番 号 を 記 載 す こ
月 一 部 期 間 お い 利 用 者 規 模 多 機 能 居 宅 介 護 を 利 用 し 当 該 期 間 を 除 い 複 合 型 サ ビ ス を 利 用 し た 場 合
月 時 点 自 事 業 所 番 号 を 記 載 す こ
月 一 部 期 間 お い 利 用 者 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 を 月 一 部 期 間 お い 利 用 者 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 又 利 用 し 当 該 期 間 を 除 い 居 宅 介 護 支 援 を け た 場 合 複 合 型 サ ビ ス を 利 用 し 当 該 期 間 を 除 い 居 宅 介 護 支 当 該 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 番 号 を 記 載 す こ 援 を け た 場 合 当 該 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 番 号 を 記 載 す
こ
月 一 部 期 間 お い 利 用 者 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 月 一 部 期 間 お い 利 用 者 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 を 利 用 し 当 該 期 間 を 除 い 介 護 予 防 支 援 を け た 宅 介 護 を 利 用 し 当 該 期 間 を 除 い 介 護 予 防 支 援 を け た 場 合 当 該 介 護 予 防 事 業 所 番 号 を 記 載 す こ 場 合 当 該 介 護 予 防 事 業 所 番 号 を 記 載 す こ
月 途 中 要 介 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 区 分 変 更 認 定 月 途 中 要 介 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 区 分 変 更 認 定 等 あ た 場 合 月 時 点 要 介 護 状 態 あ 場 合 居 等 あ た 場 合 月 時 点 要 介 護 状 態 あ 場 合 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 月 時 点 要 支 援 状 態 あ 場 合 介 護 宅 介 護 支 援 事 業 者 月 時 点 要 支 援 状 態 あ 場 合 介 護 予 防 支 援 事 業 者 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 事 業 所 番 号 を 記 載 予 防 支 援 事 業 者 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 事 業 所 番 号 を 記 載
す こ す こ
ウ 事 業 所 名 称 ウ 事 業 所 名 称
居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 又 介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 場 合 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 又 介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 場 合 サ ビ ス 提 供 票 記 載 さ い 居 宅 サ ビ ス 計 画 又 介 サ ビ ス 提 供 票 記 載 さ い 居 宅 サ ビ ス 計 画 又 介 護 予 防 サ ビ ス 計 画 を 作 成 し た 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 又 介 護 予 護 予 防 サ ビ ス 計 画 を 作 成 し た 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 又 介 護 予 防 支 援 事 業 者 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 名 称 を 記 載 す こ 防 支 援 事 業 者 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 名 称 を 記 載 す こ 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 又 介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 場 合 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 又 介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 場 合 被 保 険 者 市 町 村 届 け 出 被 保 険 者 証 居 宅 介 護 支 援 事 被 保 険 者 市 町 村 届 け 出 被 保 険 者 証 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 又 介 護 予 防 支 援 事 業 者 及 び 事 業 所 名 称 欄 記 載 さ 業 者 又 介 護 予 防 支 援 事 業 者 及 び 事 業 所 名 称 欄 記 載 さ た 事 業 所 被 保 険 者 い 生 活 保 護 給 者 場 合 生 活 保 護 た 事 業 所 被 保 険 者 い 生 活 保 護 給 者 場 合 生 活 保 護 法 介 護 指 定 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 名 指 定 介 護 予 防 支 援 事 法 介 護 指 定 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 名 指 定 介 護 予 防 支 援 事 業 者 名 欄 記 載 さ た 事 業 所 あ こ 必 要 あ こ 業 者 名 欄 記 載 さ た 事 業 所 あ こ 必 要 あ こ
開 始 日 中 日 等 様 式 第 又 第 い 記 載 開 始 日 中 日 等 様 式 第 又 第 い 記 載
ア 開 始 月 日 ア 開 始 月 日
模 多 機 能 型 居 宅 介 護 又 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 お 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 又 複 い 前 月 以 前 し い 場 合 お い 前 月 以 前 合 型 サ ビ ス お い 前 月 以 前 し い 場 合 お
サ ビ ス 提 供 開 始 日 を 記 載 す こ い 前 月 以 前 サ ビ ス 提 供 開 始 日 を 記 載 す こ 該 当 サ ビ ス 種 類 該 当 サ ビ ス 種 類
訪 問 看 護 定 期 巡 回 随 時 対 応 訪 問 介 護 看 護 連 携 し 訪 問 看 護 を 行 う 場 合
介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護
介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン 定 期 巡 回 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護
利 用 者 契 約 日 を 記 載 す 事 由 利 用 者 契 約 日 を 記 載 す 事 由
要 介 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 区 分 変 更 認 定 行 わ た 要 介 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 区 分 変 更 認 定 行 わ た
場 合 ※ 場 合
サ ビ ス 事 業 者 指 定 効 力 停 期 間 終 了 サ ビ ス 事 業 者 指 定 効 力 停 期 間 終 了
サ ビ ス 事 業 者 変 更 あ た 場 合 一 保 険 者 内 限 サ ビ ス 事 業 者 変 更 あ た 場 合 一 保 険 者 内 限 ※ 事 由 い 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 以 外 場 合 適
用 さ
イ 中 月 日 イ 中 月 日
月 途 中 サ ビ ス 提 供 を 中 し た 場 合 最 後 サ ビ 月 途 中 サ ビ ス 提 供 を 中 し た 場 合 最 後 サ ビ ス を 提 供 し た 日 付 た し 以 い サ ビ ス を 提 供 ス を 提 供 し た 日 付 た し 以 い サ ビ ス を 提 供 し い 場 合 月 途 中 お い 以 記 載 す 事 由 該 当 す し い 場 合 月 途 中 お い 以 記 載 す 事 由 該 当 す
場 合 い 利 用 者 契 約 解 除 日 等 を 記 載 す こ 場 合 い 利 用 者 契 約 解 除 日 等 を 記 載 す こ 翌 月 以 降 サ ビ ス を し い 場 合 記 載 し い こ 翌 月 以 降 サ ビ ス を し い 場 合 記 載 し い こ
月 途 中 転 出 等 保 険 者 を ま た 異 動 発 生 し 月 途 中 転 出 等 保 険 者 を ま た 異 動 発 生 し サ ビ ス 提 供 さ い 場 合 当 該 転 出 日 を サ ビ ス 提 供 さ い 場 合 当 該 転 出 日 を
記 載 す こ 記 載 す こ
該 当 サ ビ ス 種 類 該 当 サ ビ ス 種 類
訪 問 看 護 定 期 巡 回 随 時 対 応 訪 問 介 護 看 護 連 携 し 訪 問 看 護 を 行 う 場 合
介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護
規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 複 合 型 サ ビ ス
利 用 者 契 約 解 除 日 等 を 記 載 す 事 由 利 用 者 契 約 解 除 日 等 を 記 載 す 事 由
月 途 中 お い 要 介 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 区 分 変 月 途 中 お い 要 介 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 区 分 変 更 認 定 等 ※ 又 給 資 格 喪 失 ※ 行 わ た 場 合 更 認 定 等 又 給 資 格 喪 失 ※ 行 わ た 場 合
サ ビ ス 事 業 者 事 業 廃 ※ 更 新 制 導 入 伴 う 指 サ ビ ス 事 業 者 事 業 廃 ※ 更 新 制 導 入 伴 う 指 定 定 効 期 間 満 了 及 び 指 定 効 力 停 期 間 開 始 あ た 場 合 効 期 間 満 了 及 び 指 定 効 力 停 期 間 開 始 あ た 場 合
サ ビ ス 事 業 者 変 更 あ た 場 合 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 サ ビ ス 事 業 者 変 更 あ た 場 合 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 及 び 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 以 外 場 合 一 保 険 護 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 及 び 複 合 型 サ ビ ス 以 外
者 内 限 場 合 一 保 険 者 内 限
利 用 者 契 約 解 除 ※ 利 用 者 契 約 解 除 ※ ※ 事 由 い 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 以 外 場 合 適
用 さ
※ 事 由 い 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 又 介 護 予 ※ 事 由 い 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 介 護 予 防 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 適 用 さ 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 又 複 合 型 サ ビ ス 適 用 さ
前 記 事 由 う ち 給 資 格 喪 失 場 合 喪 失 日 事 業 廃 場 前 記 事 由 う ち 給 資 格 喪 失 場 合 喪 失 日 事 業 廃 場 合 廃 日 指 定 効 期 間 満 了 場 合 満 了 日 指 定 効 力 停 期 合 廃 日 指 定 効 期 間 満 了 場 合 満 了 日 指 定 効 力 停 期 間 開 始 場 合 開 始 日 を 記 載 す こ 間 開 始 場 合 開 始 日 を 記 載 す こ
ウ 中 理 由 ウ 中 理 由
月 途 中 サ ビ ス 提 供 を 中 し た 場 合 理 由 い 月 途 中 サ ビ ス 提 供 を 中 し た 場 合 理 由 い 該 当 す 番 号 を 〇 囲 む こ 該 当 す 番 号 を 〇 囲 む こ
月 途 中 要 介 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 区 分 変 更 認 定 月 途 中 要 介 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 区 分 変 更 認 等 あ サ ビ ス を 終 了 し た 場 合 そ 他 を 〇 囲 定 等 あ サ ビ ス を 終 了 し た 場 合 そ 他 を 〇
む こ 囲 む こ
入 退 所 日 等 短 期 入 所 分 認 知 症 対 応 型 共 生 活 介 護 短 期 入 退 所 日 等 短 期 入 所 分 認 知 症 対 応 型 共 生 活 介 護 短 期 利 用 及 び 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 生 活 介 護 短 期 利 用 を 含 利 用 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 生 活 介 護 短 期 利 用 特 定 施 む 様 式 第 第 五 ま 第 六 五 及 び 第 六 六 い 設 入 所 者 生 活 介 護 短 期 利 用 及 び 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 所 者 生
記 載 活 介 護 短 期 利 用 を 含 む 様 式 第 第 五 ま 第 六
五 第 六 七 ま い 記 載
ア 入 所 居 月 日 ア 入 所 居 月 日
前 月 し 入 所 居 し い 場 合 そ 入 所 居 前 月 し 入 所 居 し い 場 合 そ 入 所 居 し た 日 付 を 記 載 そ 以 外 場 合 当 該 月 最 初 入 所 居 し た 日 付 を 記 載 そ 以 外 場 合 当 該 月 最 初 入 所 居 し た 日 付 を 記 載 す こ し た 日 付 を 記 載 す こ
当 該 月 お け 最 初 退 所 居 し た 日 付 月 途 中 要 介 当 該 月 お け 最 初 退 所 居 し た 日 付 月 途 中 要 介 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 区 分 変 更 認 定 等 あ サ ビ ス 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 区 分 変 更 認 定 等 あ サ ビ ス を 終 了 し た 場 合 を 含 む を 記 載 す こ た し 当 該 月 を 終 了 し た 場 合 を 含 む を 記 載 す こ た し 当 該 月 退 所 居 く 月 日 お い 入 所 居 中 場 合 記 退 所 居 く 月 日 お い 入 所 居 中 場 合 記 載 し い こ 連 入 所 居 十 日 を 超 え 場 合 載 し い こ 連 入 所 居 十 日 を 超 え 場 合
十 日 目 を 退 所 居 日 し 記 載 す こ 十 日 目 を 退 所 居 日 し 記 載 す こ
月 途 中 転 出 等 保 険 者 を ま た 異 動 発 生 し 月 途 中 転 出 等 保 険 者 を ま た 異 動 発 生 し し 入 所 居 し い 場 合 当 該 転 出 日 を 記 載 し 入 所 居 し い 場 合 当 該 転 出 日 を 記 載
す こ す こ
ウ 短 期 入 所 実 日 数 短 期 利 用 実 日 数 ウ 短 期 入 所 実 日 数 短 期 利 用 実 日 数
給 付 費 明 細 欄 記 載 対 象 し た 実 日 数 た し 報 酬 告 示 上 算 給 付 費 明 細 欄 記 載 対 象 し た 実 日 数 た し 報 酬 告 示 上 算 定 可 能 日 数 す 連 十 日 を 超 え 報 酬 算 定 い 日 数 定 可 能 日 数 す 連 十 日 を 超 え 報 酬 算 定 い 日 数
含 ま 区 分 支 給 限 度 基 準 額 を 超 え 部 分 相 当 す 日 数 含 ま 区 分 支 給 限 度 基 準 額 を 超 え 部 分 相 当 す 日 数
含 む を 記 載 す こ 含 む を 記 載 す こ
入 退 所 日 等 施 設 等 入 所 分 様 式 第 六 第 六 四 第 八 入 退 所 日 等 施 設 等 入 所 分 様 式 第 六 第 六 四 第 八 第 九 及 び 第 十 い 記 載 第 九 及 び 第 十 い 記 載
ア 入 所 院 居 月 日 ア 入 所 院 居 月 日
当 該 施 設 入 所 院 居 し た 日 付 を 記 載 す こ 医 療 当 該 施 設 入 所 院 居 し た 日 付 を 記 載 す こ 医 療 保 険 適 用 病 床 介 護 保 険 適 用 病 床 転 床 し た 場 合 当 該 転 保 険 適 用 病 床 介 護 保 険 適 用 病 床 転 床 し た 場 合 当 該 転 床 し た 日 付 を 記 載 す こ 床 し た 日 付 を 記 載 す こ
一 月 内 一 施 設 入 退 所 院 居 を 繰 返 し た 場 一 月 内 一 施 設 入 退 所 院 居 を 繰 返 し た 場 合 月 初 日 入 所 院 居 中 あ 当 該 入 所 院 居 合 月 初 日 入 所 院 居 中 あ 当 該 入 所 院 居
月 日 を 記 載 す 月 初 日 入 所 院 居 中 け 月 日 を 記 載 す 月 初 日 入 所 院 居 中 け 当 該 月 最 初 入 所 院 居 し た 月 日 を 記 載 す 当 該 月 最 初 入 所 院 居 し た 月 日 を 記 載 す
イ 退 所 院 居 月 日 イ 退 所 院 居 月 日
月 途 中 退 所 院 居 し た 場 合 月 途 中 要 介 護 状 月 途 中 退 所 院 居 し た 場 合 月 途 中 要 介 護 状 態 要 支 援 状 態 を ま た 区 分 変 更 認 定 等 あ サ ビ ス を 終 態 要 支 援 状 態 を ま た 区 分 変 更 認 定 等 あ サ ビ ス を 終 了 し た 場 合 を 含 む 退 所 院 居 し た 日 付 を 記 載 す 了 し た 場 合 を 含 む 退 所 院 居 し た 日 付 を 記 載 す こ 介 護 保 険 適 用 病 床 医 療 保 険 適 用 病 床 転 床 し た 場 こ 介 護 保 険 適 用 病 床 医 療 保 険 適 用 病 床 転 床 し た 場 合 当 該 転 床 し た 日 付 を 記 載 す こ 合 当 該 転 床 し た 日 付 を 記 載 す こ
一 月 内 一 施 設 入 退 所 院 居 を 繰 返 し た 場 一 月 内 一 施 設 入 退 所 院 居 を 繰 返 し た 場 合 月 日 入 所 院 居 中 あ 記 載 を 省 略 す 月 合 月 日 入 所 院 居 中 あ 記 載 を 省 略 す 月
日 入 所 院 居 中 け 当 該 月 最 後 退 所 院 日 入 所 院 居 中 け 当 該 月 最 後 退 所 院 居 し た 月 日 を 記 載 す こ 居 し た 月 日 を 記 載 す こ
介 護 加 算 を 算 定 す 場 合 退 所 院 月 日 を 記 載 す こ 後 訪 問 指 導 加 算 看 介 護 加 算 又 タ ケ ア 加 算 を 算 定 す 場 合 退 所 院 月 日 を 記 載 す こ
月 途 中 転 出 等 保 険 者 を ま た 異 動 発 生 し 月 途 中 転 出 等 保 険 者 を ま た 異 動 発 生 し し 入 所 居 し い 場 合 当 該 転 出 日 を 記 載 し 入 所 居 し い 場 合 当 該 転 出 日 を 記 載
す こ す こ
ウ 入 所 院 居 実 日 数 ウ 入 所 院 居 実 日 数
被 保 険 者 等 実 際 入 所 居 し い た 日 数 を 記 載 す こ 被 保 険 者 等 実 際 入 所 居 し い た 日 数 を 記 載 す こ 日 数 入 所 院 居 日 及 び 退 所 院 居 日 を 含 む 日 数 入 所 院 居 日 及 び 退 所 院 居 日 を 含 む
し 外 泊 日 数 介 護 老 人 福 祉 施 設 及 び 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 し 外 泊 日 数 介 護 老 人 福 祉 施 設 及 び 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 場 合 入 院 日 数 を 含 む 含 い こ お 介 護 祉 施 設 場 合 入 院 日 数 を 含 む 含 い こ お 介 護 療 養 型 医 療 施 設 場 合 他 科 診 日 数 を 含 む す 療 養 型 医 療 施 設 場 合 他 科 診 日 数 を 含 む す
エ 外 泊 日 数 介 護 老 人 福 祉 施 設 及 び 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 エ 外 泊 日 数 介 護 老 人 福 祉 施 設 及 び 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 場 合 入 院 日 数 を 含 む 設 場 合 入 院 日 数 を 含 む
入 所 院 居 期 間 中 被 保 険 者 等 外 泊 介 護 老 人 保 入 所 院 居 期 間 中 被 保 険 者 等 外 泊 介 護 老 人 保 健 施 設 入 所 中 試 行 的 退 所 又 療 養 病 床 を す 病 院 あ 経 健 施 設 入 所 中 試 行 的 退 所 又 療 養 病 床 を す 病 院 あ 経 過 型 介 護 療 養 型 医 療 施 設 入 院 中 試 行 的 退 院 介 護 老 人 福 祉 施 過 型 介 護 療 養 型 医 療 施 設 入 院 中 試 行 的 退 院 介 護 老 人 福 祉 施 設 及 び 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 場 合 入 院 を 含 む し た 設 及 び 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 場 合 入 院 を 含 む し た 場 合 外 泊 介 護 老 人 保 健 施 設 入 所 中 試 行 的 退 所 又 療 養 病 場 合 外 泊 介 護 老 人 保 健 施 設 入 所 中 試 行 的 退 所 又 療 養 病 床 を す 病 院 あ 経 過 型 介 護 療 養 型 医 療 施 設 入 院 中 試 行 床 を す 病 院 あ 経 過 型 介 護 療 養 型 医 療 施 設 入 院 中 試 行 的 退 院 介 護 老 人 福 祉 施 設 及 び 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 的 退 院 介 護 老 人 福 祉 施 設 及 び 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 場 合 入 院 を 含 む を 開 始 し た 日 及 び 施 設 戻 た 日 を 含 ま 場 合 入 院 を 含 む を 開 始 し た 日 及 び 施 設 戻 た 日 を 含 ま い 日 数 例 え 泊 日 場 合 一 日 を 記 載 す こ い 日 数 例 え 泊 日 場 合 一 日 を 記 載 す こ
主 傷 病 様 式 第 九 及 び 第 十 い 記 載 主 傷 病 様 式 第 九 及 び 第 十 い 記 載
介 護 老 人 保 健 施 設 又 介 護 療 養 型 医 療 施 設 入 所 を 要 す こ 介 護 老 人 保 健 施 設 又 介 護 療 養 型 医 療 施 設 入 所 を 要 す こ た 看 護 医 学 的 管 理 を 要 す 主 原 因 傷 病 名 を た 看 護 医 学 的 管 理 を 要 す 主 原 因 傷 病 名 を
記 載 す こ 記 載 す こ
入 所 院 居 前 状 況 入 所 院 居 前 状 況
当 該 施 設 入 所 院 居 し た 場 合 入 所 院 居 前 当 該 施 設 入 所 院 居 し た 場 合 入 所 院 居 前 直 近 状 況 し 該 当 す 番 号 を ○ 囲 む こ 直 近 状 況 し 該 当 す 番 号 を ○ 囲 む こ
医 療 保 険 適 用 病 床 介 護 保 険 適 用 病 床 転 床 し た 場 合 医 療 保 険 適 用 病 床 介 護 保 険 適 用 病 床 転 床 し た 場 合 ． 医 療 機 関 を ○ 囲 む こ ． 医 療 機 関 を ○ 囲 む こ
一 月 内 一 施 設 入 退 所 院 居 を 繰 返 し た 場 一 月 内 一 施 設 入 退 所 院 居 を 繰 返 し た 場 合 月 初 日 入 所 院 居 中 あ 当 該 入 所 院 居 合 月 初 日 入 所 院 居 中 あ 当 該 入 所 院 居 前 直 近 状 況 を ○ 囲 む こ 月 初 日 入 所 院 居 中 前 直 近 状 況 を ○ 囲 む こ 月 初 日 入 所 院 居 中
を ○ 囲 む こ を ○ 囲 む こ
月 途 中 転 出 等 保 険 者 を ま た 異 動 発 生 し 月 途 中 転 出 等 保 険 者 を ま た 異 動 発 生 し し 入 所 院 居 し い 場 合 入 所 院 居 し 入 所 院 居 し い 場 合 入 所 院 居 後 状 況 し ８ ． そ 他 を ○ 囲 む こ 後 状 況 し ８ ． そ 他 を ○ 囲 む こ
長 期 入 所 等 入 所 前 状 況 不 明 場 合 当 該 施 設 長 期 入 所 等 入 所 前 状 況 不 明 場 合 当 該 施 へ 入 所 前 状 況 し ８ ． そ 他 を ○ 囲 む こ 設 へ 入 所 前 状 況 し ８ ． そ 他 を ○ 囲 む こ キ 退 所 院 居 後 状 況 キ 退 所 院 居 後 状 況
月 途 中 退 所 院 居 し た 場 合 退 所 院 居 後 月 途 中 退 所 院 居 し た 場 合 退 所 院 居 後 状 況 し 該 当 す 番 号 を 〇 囲 む こ 状 況 し 該 当 す 番 号 を 〇 囲 む こ
月 途 中 転 出 等 保 険 者 を ま た 異 動 発 生 し 月 途 中 転 出 等 保 険 者 を ま た 異 動 発 生 し し 入 所 院 居 し い 場 合 退 所 院 居 し 入 所 院 居 し い 場 合 退 所 院 居 月 日 転 出 日 を 記 載 す 場 合 退 所 院 居 後 状 月 日 転 出 日 を 記 載 す 場 合 退 所 院 居 後 状 況 し そ 他 を 〇 囲 む こ 況 し そ 他 を 〇 囲 む こ
給 付 費 明 細 欄 様 式 第 七 及 び 第 七 お い 枚 複 数 給 付 費 明 細 欄 様 式 第 七 及 び 第 七 お い 枚 複 数 給 付 費 明 細 欄 存 在 す 記 載 方 法 他 様 式 様 給 付 費 明 細 欄 存 在 す 記 載 方 法 他 様 式 様 当 該 事 業 所 お い 繁 使 用 す サ ビ ス 内 容 サ ビ ス 当 該 事 業 所 お い 繁 使 用 す サ ビ ス 内 容 サ ビ ス
及 び 単 数 を 事 前 印 し 回 数 サ ビ ス 単 数 等 を 後 及 び 単 数 を 事 前 印 し 回 数 サ ビ ス 単 数 等 を 後 記 入 す 方 法 を 差 し 支 え い こ 記 入 す 方 法 を 差 し 支 え い こ
お あ 都 道 府 県 届 け 出 介 護 給 付 費 単 数 サ お あ 都 道 府 県 届 け 出 介 護 給 付 費 単 数 サ ビ ス 表 記 載 さ 単 数 い 単 数 を 請 求 す 場 合 ビ ス 表 記 載 さ 単 数 い 単 数 を 請 求 す 場 合
一 サ ビ ス 対 し 一 回 一 日 又 一 月 あ た 一 サ ビ ス 対 し 一 回 一 日 又 一 月 あ た 介 護 給 付 費 単 数 異 行 を 分 け 記 載 す こ 介 護 給 付 費 単 数 異 行 を 分 け 記 載 す こ
ま た 以 サ ビ ス お い 月 途 中 お い 以 記 載 す ま た 以 サ ビ ス お い 月 途 中 お い 以 記 載 す 事 由 該 当 す 場 合 い 算 定 単 一 月 事 由 該 当 す 場 合 い 算 定 単 一 月
サ ビ ス を 記 載 算 定 単 一 日 サ ビ サ ビ ス を 記 載 算 定 単 一 日 サ ビ ス を 記 載 し 請 求 す こ ス を 記 載 し 請 求 す こ
該 当 サ ビ ス 種 類 該 当 サ ビ ス 種 類
訪 問 看 護 定 期 巡 回 随 時 対 応 訪 問 介 護 看 護 連 携 し 訪 問 看 護 を 行 う 場 合 あ 日 割 計 算 用 サ ビ ス い 加 算 除 く
介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 用 型 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 用 型 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン た し 加 算 を 除 く リ テ シ ョ ン た し 日 割 計 算 用 サ ビ ス い 加
算 除 く
い 加 算 除 く
介 護 予 防 通 所 介 護 た し 加 算 を 除 く 介 護 予 防 通 所 介 護 た し 日 割 計 算 用 サ ビ ス い 加 算 除 く
介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン た し 加 算 を 除 く 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン た し 日 割 計 算 用 サ ビ ス い 加 算 除 く
定 期 巡 回 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 た し 日 割 計 算 用 サ ビ ス い 加 算 除 く
夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 た し 日 割 計 算 用 サ ビ ス い 加 算 除 く
規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 た し 日 割 計 算 用 サ ビ ス い 加 算 除 く
介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 た し 日 割 計 算 用 サ ビ ス い 加 算 除 く
複 合 型 サ ビ ス た し 日 割 計 算 用 サ ビ ス い 加 算 除 く
日 割 計 算 を 行 う 事 由 日 割 計 算 を 行 う 事 由
要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 を ま た 区 分 変 更 認 定 ※ 要 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 を ま た 区 分 変 更 認 定 ※ 要 介 護 一 要 介 護 五 間 若 し く 要 支 援 一 要 支 援 間 介 護 一 要 介 護 五 間 若 し く 要 支 援 一 要 支 援 間 区 分 変 更 認 定 ※ 資 格 得 喪 失 ※ 転 入 転 出 ※ 区 分 変 更 認 定 ※ 資 格 得 喪 失 ※ 転 入 転 出 ※
及 び 認 定 効 期 間 開 始 終 了 ※ 及 び 認 定 効 期 間 開 始 終 了 ※
サ ビ ス 事 業 者 事 業 開 始 事 業 廃 更 新 制 導 入 伴 う 指 サ ビ ス 事 業 者 事 業 開 始 事 業 廃 更 新 制 導 入 伴 う 指 定 効 期 間 効 力 停 期 間 開 始 終 了 定 効 期 間 効 力 停 期 間 開 始 終 了
月 一 部 期 間 費 適 用 期 間 あ た 場 合 月 一 部 期 間 費 適 用 期 間 あ た 場 合
サ ビ ス 事 業 者 変 更 あ た 場 合 一 保 険 者 内 限 サ ビ ス 事 業 者 変 更 あ た 場 合 一 保 険 者 内 限
サ ビ ス 提 供 開 始 た し 前 月 以 前 引 サ ビ ス を サ ビ ス 提 供 開 始 た し 前 月 以 前 引 サ ビ ス を 提 供 し い 場 合 を 除 く 利 用 者 契 約 解 除 ※ 提 供 し い 場 合 を 除 く 利 用 者 契 約 解 除 ※
月 一 部 期 間 利 用 者 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 短 期 利 用 認 知 症 対 応 型 共 生 活 介 護 短 期 利 用 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 短 期 利 用 を 利 用 し た 場 合 ※
月 一 部 期 間 利 用 者 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 生 活 介 護 入 居 又 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 を 利 用 し た 場 合 ※
書 場 合 を 除 く ※
利 用 者 医 療 保 険 給 付 対 象 た 場 合 特 別 訪 問 看 護 指 示 書 場 合 限 ※
※ 事 由 い 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 以 外 場 合 適 ※ 事 由 い 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 以 外 場 合 適
用 さ 用 さ
※ 事 由 い 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 又 介 護 予 ※ 事 由 い 訪 問 看 護 定 期 巡 回 随 時 対 応 訪 問 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 適 用 さ 介 護 看 護 連 携 し 訪 問 看 護 を 行 う 場 合 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 定 期 巡 回 随 時 対 応 訪 問 介 護 看 護 又 複 合 型 サ ビ ス 適 用 さ
※ 事 由 い 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン 訪 問 看 護 定 期 巡 回 随 時 対 応 訪 問 介 護 看 護 連 携 し 訪 問 看 護 を 行 う 場 合 定 期 巡 回
随 時 対 応 訪 問 介 護 看 護 適 用 さ
（※ 事 由 い 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護 及 び 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン 適 用 さ
※ 事 由 い 訪 問 看 護 定 期 巡 回 随 時 対 応 訪 問 介 護 看 護 連 携 し 訪 問 看 護 を 行 う 場 合 定 期 巡 回 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 訪 問 看 護 サ ビ ス を 行 う 場 合 適 用 さ
※ 事 由 い 定 期 巡 回 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 訪 問 看 護 サ ビ ス を 行 う 場 合 限
ア サ ビ ス 内 容 ア サ ビ ス 内 容
請 求 対 象 サ ビ ス 内 容 を 識 別 す た 名 称 し 介 護 給 請 求 対 象 サ ビ ス 内 容 を 識 別 す た 名 称 し 介 護 給 付 費 単 数 サ ビ ス 表 サ ビ ス 内 容 略 称 を 記 載 付 費 単 数 サ ビ ス 表 サ ビ ス 内 容 略 称 を 記 載 す こ 欄 内 書 い 場 合 サ ビ ス 種 類 名 称 訪 す こ 欄 内 書 い 場 合 サ ビ ス 種 類 名 称 訪 問 介 護 訪 問 看 護 等 を 記 載 す け 差 し 支 え い こ 問 介 護 訪 問 看 護 等 を 記 載 す け 差 し 支 え い こ
イ サ ビ ス イ サ ビ ス
請 求 対 象 サ ビ ス 対 応 す サ ビ ス 六 桁 を 介 護 請 求 対 象 サ ビ ス 対 応 す サ ビ ス 六 桁 を 介 護 給 付 費 単 数 サ ビ ス 表 確 認 し 記 載 す こ 給 付 費 単 数 サ ビ ス 表 確 認 し 記 載 す こ
ウ 単 数 ウ 単 数
計 算 限 を 行 う 数 点 以 四 捨 五 入 を 行 計 算 限 を 行 う 数 点 以 四 捨 五 入 を 行 い く こ し 絶 え 整 数 値 割 合 を 乗 い く 計 算 す い く こ し 絶 え 整 数 値 割 合 を 乗 い く 計 算 す
し た 算 出 し た 単 数 を 記 載 す こ ま た 特 し た 算 出 し た 単 数 を 記 載 す こ ま た 特 別 地 域 加 算 中 山 間 地 域 等 お け 規 模 事 業 所 加 算 又 中 山 別 地 域 加 算 中 山 間 地 域 等 お け 規 模 事 業 所 加 算 中 山 間 間 地 域 等 居 住 す 者 へ サ ビ ス 提 供 加 算 場 合 対 象 地 域 等 居 住 す 者 へ サ ビ ス 提 供 加 算 又 介 護 職 員 処 遇 改 サ ビ ス 所 定 単 数 合 計 所 定 率 を 乗 数 善 加 算 場 合 対 象 サ ビ ス 所 定 単 数 合 点 以 四 捨 五 入 を 行 算 出 し た 単 数 を 記 載 す こ 計 所 定 率 を 乗 数 点 以 四 捨 五 入 を 行 算 出 し た 単
数 を 記 載 す こ
以 該 当 す 場 合 記 載 を 省 略 す こ 以 該 当 す 場 合 記 載 を 省 略 す こ
訪 問 看 護 定 期 巡 回 随 時 対 応 訪 問 介 護 看 護 連 携 し 訪 問 看 護 を 行 う 場 合 あ 日 割 計 算 用 サ ビ ス
い 加 算 除 く
福 祉 用 具 貸 福 祉 用 具 貸
介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸
特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 用 型 福 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 用 型 福
祉 用 具 貸 祉 用 具 貸
介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 用 型 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 用 型 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 た し 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 た し 日 割 計 算 用 サ ビ ス を 記 載 す 場 合 を 除 く 日 割 計 算 用 サ ビ ス を 記 載 す 場 合 を 除 く
介 護 予 防 訪 問 介 護 た し 日 割 計 算 用 サ ビ ス 介 護 予 防 訪 問 介 護 た し 日 割 計 算 用 サ ビ ス を 記 載 す 場 合 を 除 く を 記 載 す 場 合 を 除 く
介 護 予 防 通 所 介 護 た し 日 割 計 算 用 サ ビ ス 介 護 予 防 通 所 介 護 た し 日 割 計 算 用 サ ビ ス を 記 載 す 場 合 を 除 く を 記 載 す 場 合 を 除 く
介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン た し 日 割 計 算 用 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン た し 日 割 計 算 用 サ ビ ス を 記 載 す 場 合 を 除 く サ ビ ス を 記 載 す 場 合 を 除 く
夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 た し 日 割 計 算 用 サ ビ ス 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 た し 日 割 計 算 用 サ ビ ス 及 び 算 定 単 一 回 サ ビ ス を 記 及 び 算 定 単 一 回 サ ビ ス を 記 載 す 場 合 を 除 く 載 す 場 合 を 除 く
規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 た し 初 期 加 算 及 び 日 割 計 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 た し 初 期 加 算 及 び 日 割 計 算 用 サ ビ ス を 記 載 す 場 合 を 除 く 算 用 サ ビ ス を 記 載 す 場 合 を 除 く
介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 た し 初 期 加 算 及 び 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 た し 初 期 加 算 及 び 日 割 計 算 用 サ ビ ス を 記 載 す 場 合 を 除 く 日 割 計 算 用 サ ビ ス を 記 載 す 場 合 を 除 く
記 載 す 場 合 を 除 く
複 合 型 サ ビ ス た し 初 期 加 算 退 院 時 共 指 導 加 算 及 び 日 割 計 算 用 サ ビ ス を 記 載 す 場 合 を 除 く
減 算 サ ビ ス 場 合 単 数 前 記 載 減 算 サ ビ ス 場 合 単 数 前 記 載
を す こ を す こ
記 載 例 療 養 型 施 設 医 師 配 置 減 算 1 「 記 載 例 療 養 型 施 設 医 師 配 置 減 算 1 「
エ 回 数 日 数 様 式 第 第 第 七 及 び 第 七 お い エ 回 数 日 数 様 式 第 第 第 七 及 び 第 七 お い
回 数 欄 回 数 欄
サ ビ ス 提 供 回 数 期 間 給 付 費 を 算 定 す サ ビ ス サ ビ ス 提 供 回 数 期 間 給 付 費 を 算 定 す サ ビ ス い 算 定 回 数 又 提 供 日 数 を 記 載 す こ い 算 定 回 数 又 提 供 日 数 を 記 載 す こ
福 祉 用 具 貸 若 し く 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 又 特 定 施 設 入 福 祉 用 具 貸 若 し く 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 又 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 用 型 福 祉 用 具 貸 若 し 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 用 型 福 祉 用 具 貸 若 し く 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 く 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 用 型 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 場 合 福 祉 用 具 貸 若 し く 用 型 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 場 合 福 祉 用 具 貸 若 し く 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 を 現 行 た 日 数 を 記 載 す こ 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 を 現 行 た 日 数 を 記 載 す こ
以 サ ビ ス お い 算 定 単 一 月 サ 以 サ ビ ス お い 算 定 単 一 月 サ ビ ス を 記 載 す 場 合 を 算 定 単 一 日 ビ ス を 記 載 す 場 合 を 算 定 単 一 日
サ ビ ス を 記 載 す 場 合 サ ビ ス 提 供 を 開 始 し サ ビ ス を 記 載 す 場 合 サ ビ ス 提 供 を 開 始 し た 日 月 ま 日 数 た し 月 前 契 約 を 解 除 し た 場 た 日 月 ま 日 数 た し 月 前 契 約 を 解 除 し た 場 合 解 除 日 ま 日 数 を ま た 事 業 所 指 定 効 期 間 停 し 合 解 除 日 ま 日 数 を ま た 事 業 所 指 定 効 期 間 停 し た 場 合 効 期 間 停 日 ま 日 数 を 一 回 た 場 合 効 期 間 停 日 ま 日 数 を 一 回
サ ビ ス を 記 載 す 場 合 サ ビ ス を 提 供 し た 回 数 を 記 サ ビ ス を 記 載 す 場 合 サ ビ ス を 提 供 し た 回 数 を 記
載 す こ 載 す こ
訪 問 看 護 定 期 巡 回 随 時 対 応 訪 問 介 護 看 護 連 携 し 訪 問 看 護 を 行 う 場 合
介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 用 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 用 型 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 所 リ 型 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン ハ ビ リ テ シ ョ ン
介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護
介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン 定 期 巡 回 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護
介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 複 合 型 サ ビ ス
サ ビ ス 単 数 サ ビ ス 単 数
ウ 単 数 エ 回 数 日 数 を 乗 算 出 し た 単 数 ウ 単 数 エ 回 数 日 数 を 乗 算 出 し た 単 数
を 記 載 す こ を 記 載 す こ
福 祉 用 具 貸 若 し く 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 又 特 定 施 設 入 福 祉 用 具 貸 若 し く 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 又 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 用 型 福 祉 用 具 貸 若 し 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 用 型 福 祉 用 具 貸 若 し く 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 く 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 用 型 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 い 費 用 額 消 費 税 を 用 型 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 い 費 用 額 消 費 税 を 含 む を 事 業 所 所 在 地 域 単 数 あ た 単 価 除 し た 結 果 含 む を 事 業 所 所 在 地 域 単 数 あ た 単 価 除 し た 結 果
数 点 以 四 捨 五 入 を 記 載 す こ 数 点 以 四 捨 五 入 を 記 載 す こ
以 サ ビ ス お い ウ 単 数 記 載 を 省 略 し た 以 サ ビ ス お い ウ 単 数 記 載 を 省 略 し た 場 合 イ サ ビ ス 記 載 し た サ ビ ス 場 合 イ サ ビ ス 記 載 し た サ ビ ス
対 応 す 単 数 を 介 護 給 付 費 単 数 サ ビ ス 表 確 認 対 応 す 単 数 を 介 護 給 付 費 単 数 サ ビ ス 表 確 認
し 記 載 す こ し 記 載 す こ
訪 問 看 護 定 期 巡 回 随 時 対 応 訪 問 介 護 看 護 連 携 し 訪 問 看 護 を 行 う 場 合
介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 用 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 お け 外 部 サ ビ ス 利 用 型 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 所 リ 型 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン ハ ビ リ テ シ ョ ン
介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 所 介 護
介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ シ ョ ン 定 期 巡 回 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護
規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 複 合 型 サ ビ ス
費 分 回 数 等 様 式 第 及 び 第 お い 費 分 回 費 分 回 数 等 様 式 第 及 び 第 お い 費 分 回 数 欄 様 式 第 七 及 び 第 七 を 除 く 数 欄 様 式 第 七 及 び 第 七 を 除 く
エ 回 数 日 数 う ち 費 負 担 対 象 回 数 又 日 エ 回 数 日 数 う ち 費 負 担 対 象 回 数 又 日 数 を 記 載 す こ 月 途 中 費 給 資 格 変 更 あ た 場 数 を 記 載 す こ 月 途 中 費 給 資 格 変 更 あ た 場 合 対 象 た 期 間 対 応 す 回 数 ま た 日 数 を 記 載 す 合 対 象 た 期 間 対 応 す 回 数 ま た 日 数 を 記 載 す
こ こ
