第 11 号 様 式(第18 条 第1 項 関 係)
成 月 日
一 般 廃 棄 物 処 理 手 数 料 免 除 申 請 書
寝 屋 川 市 長 様
住 所
氏 名
Ｔ Ｅ Ｌ － －
法 人 に あ っ 主 た 事 務 所
所 在 地 名 称 及 び 代 表 者 氏 名
次 お 一 般 廃 棄 物 処 理 手 数 料 免 除 を 受 け た い 申 請 し す
一 般 廃 棄 物 種 類
□ □ し 尿
免 除 理 由
□ 天 災 そ 他 に 類 す 災 害 を 受 け た 者
□ 生 活 保 護 法 に よ 生 活 扶 助 を 受 け い 者( ) □ 1歳 未 満 乳 児 し 尿
期 間 ： 月 ～ 月 □ そ 他 市 長 が 特 別 理 由 が あ 認 め 者 具 体 的 に
申 請 量
収 集 依 頼 量 ｔ 車 台 分 持 込 搬 入 量 ｔ 車 台 分
合 計 ｔ 車 台 分
添 付 書 類
生 活 保 護 法 に よ 生 活 扶 助 を 受 け い 者 に あ っ 生 活 保 護 受 給 証 明 書
才 未 満 乳 児 に あ っ 母 子 手 帳 持 参
そ 他 市 長 が 特 別 理 由 が あ 認 め 者 に あ っ 免 除 申 請 理 由 を 示 す
