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総合診療専門研修

プログラムについて

北海道家庭医療学センター 草場鉄周 （日本専門医機構 総合診療専門医に 関する委員会 ワーキンググループ メンバー）

北海道 第２回新専門医制度説明会

総合診療専門医養成の背景

（専門医の在り方検討会報告書より）

1. 特定の臓器や疾患に限定することなく幅広い視野

で患者を診る医師が必要であること

2. 複数の疾患等の問題を抱える患者にとっては、複

数の従来の領域別専門医による診療よりも総合的

な診療能力を有する医師による診療の方が適切な

場合もあること

3. 地域では、慢性疾患や心理社会的な問題に継続

的なケアを必要としている患者が多いこと

4. 高齢化に伴い、特定の臓器や疾患を超えた多様な

問題を抱える患者が今後も増えること

制度検討の流れ

• 2013.4月

–

厚労省・専門医の在り方検討会報告書にて基本専

門領域としての総合診療専門医の設立明記

• 2014.5月

–

日本専門医機構設立

• 2014.7月〜

–

総合診療専門医に関する委員会

•ワーキンググループを設置し詳細検討

• 2015.8月

–

総合診療専門医の研修プログラム整備基準発表

プログラム整備基準

1. 理念と使命 2. 専門研修の目標 3. 専門研修の方法 4. 専門研修の評価 5. 専門研修施設とプログラムの認定基準 6. 専門研修プログラムを支える体制 7. 専門研修実績記録システム、マニュアル等の整備 8. 専門研修プログラムの評価と改善 9. 専攻医の採用と修了

日本専門医機構

日本専門医機構

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１．理念と使命

１．理念と使命

１．理念と使命

１．理念と使命

総合診療専門医のあり方

総合診療専門医は、従来の領域別専門医が「深さ」が特徴である のに対し、「「「「扱う問題扱う問題扱う問題の広さと多様性」扱う問題の広さと多様性」の広さと多様性」が特徴であり、専門医の一の広さと多様性」 つとして基本領域に加えるべきである。 総合診療専門医は日常的に頻度の高い疾病や傷害に対応出来 る事に加えて、地域によって異なる医療ニーズに的確に対応出 来る「地域を「地域を「地域を診る「地域を診る診る診る医師」医師」医師」医師」の視点が重要である。 地域のニーズを基盤として、多職種と連携多職種と連携多職種と連携多職種と連携して、包括的且つ多様包括的且つ多様包括的且つ多様包括的且つ多様 な な な な医療医療医療医療サービスサービスサービスサービス (在宅医療、緩和ケア、高齢者ケアなど) を柔軟 に提供し、地域における予防医療・健康増進活動予防医療・健康増進活動予防医療・健康増進活動予防医療・健康増進活動等を通して地域 全体の健康向上に貢献出来る。 厚生労働省専門医の在り方検討会最終報告書より

総合診療専門医制度の理念

現在、地域の病院や診療所の医師が、かかりつけ医として地域医療を 支えている。今後の日本社会の急速な高齢化等を踏まえると、健康にか かわる問題について適切な初期対応等を行う医師が必要となることから、 総合的な診療能力を有する医師の専門性を評価し、新たな基本診療領 域の専門医と位置づける。 以下の３つの理念に基づいて制度を構築する。 1. 総合診療専門医の質の向上を図り、以て、国民の健康・福祉に貢献 することを第一の目的とする。 2. 地域で活躍する総合診療専門医が、誇りをもって診療等に従事でき る専門医資格とする。特に、これから、総合診療専門医資格の取得を 目指す若手医師にとって、夢と希望を与える制度となることを目指す。 3. 我が国の今後の医療提供体制の構築に資する制度とする。

２．専門研修の目標

２．専門研修の目標

２．専門研修の目標

２．専門研修の目標

【研修の到達目標】

総合診療専門医の６つのコアコンピテンシー

1. 人間中心の医療・ケア

2. 包括的統合アプローチ

3. 連携重視のマネジメント

4. 地域志向アプローチ

5. 公益に資する職業規範

6. 診療の場の多様性

1. 人間中心の医療・ケア

1) 患者中心の医療

2) 家族志向型医療・ケア

3) 患者・家族との協働を促すコミュニケーション

2. 包括的統合アプローチ

1) 未分化で多様かつ複雑な健康問題への対応

2) 効率よく的確な臨床推論

3) 健康増進と疾病予防

4) 継続的な医療・ケア

3. 連携重視のマネジメント

1) 多職種協働のチーム医療

2) 医療機関連携および医療・介護連携

3) 組織運営マネジメント

4. 地域志向アプローチ

1) 保健・医療・介護・福祉事業への参画

2) 地域ニーズの把握とアプローチ

5. 公益に資する職業規範

1) 倫理観と説明責任

2) 自己研鑽とワークライフバランス

3) 研究と教育

6. 診療の場の多様性

1) 外来医療

2) 救急医療

3) 病棟医療

4) 在宅医療

研修の経験目標

1. 身体診察及び検査・治療手技

2. 一般的な症候への適切な対応と問題解決

3. 一般的な疾患・病態に対する適切なマネジメ

ント

4. 医療・介護の連携活動

5. 保健事業・予防医療

外来における総合診療医の役割

1. 外来で遭遇する頻度の高い健康問題に対応し、相談に のり、適切な問題解決や安定化をはかることができ、必 要な専門家に紹介することができる。 2. 行動医学に基づき、患者を意識変容、行動変容に導くよ うに対応できる。 3. 外来で提供可能なリハビリテーションを多職種と共同しな がら提供することができる。 4. 軽症にみえる重症疾患、重症外傷を見逃さず対応できる。 5. 診断困難事例への対応ができる。 6. 心理社会的問題の解決が困難な事例への対応ができる。 7. 大きな社会問題である認知症について、患者、家族、地 域社会に対して適切に対応できる。

救急における総合診療医の役割

1. 救急外来において、重大な疾患を見逃さず、軽症

救急全般及び中等症救急の一部を担当できる。

2. 災害時には、地域の資源に応じた適切な救急医療

を担い、正常な診療体制構築までの外来・病棟・在

宅医療の提供に資することができる。

病棟における総合診療医の役割

1. 当該地域医療機関において入院頻度の高い疾患あ るいは健康問題の診断と治療ができる。 2. 外来・在宅など他のセッティングとの切れ目のない連 携の下で、リハビリテーション、長期入院患者診療、 術前術後の病棟患者管理を含む必要な入院ケアが 提供できる。 3. 併存疾患の多い患者の主治医機能をはたすことが できる。 4. 心理社会的複雑事例への対応とマネジメントができ る。 5. 地域連携を活かして退院支援ができる。 6. 終末期患者への病棟医療を適切に提供できる。

在宅における総合診療医の役割

（一部抜粋）

1. 在宅療養を行う高齢患者に対して、高齢者

総合機能評価を実施し、老年医学的諸問題

に対応できる。

2. 在宅急性期医療において、在宅医療の限界

を踏まえて、必要なアセスメント、往診の適

切な提供、入院適応の判断、予期せぬ臨死

期の対応ができる。

３．専門研修の方法と評価

３．専門研修の方法と評価

３．専門研修の方法と評価

３．専門研修の方法と評価

ポイント

•

知識と技能の向上に加えて、経験の省察と総合

診療の基本概念の理解が両輪

•

外来・在宅・病棟・救急・地域ケアの現場で外来

指導、症例カンファなどを活用して学習

•

研修手帳とポートフォリオを方略及び評価法とし

て３年間にわたって活用

•

_{日本医師会や学会の講習会やe-learningも適宜}

活用

•

総括評価もポートフォリオと研修手帳で実施

総合診療で活用する教育方略

外来プリセプティング 外来プリセプティング 外来プリセプティング 外来プリセプティング • 短時間でが入り診療におい て学習者を評価し教育 1. 考えを述べさせる 2. 根拠を述べさせる 3. 一般論のミニ講義 4. 出来たことを褒める 5. 間違いを正す ビデオレビュー ビデオレビュー ビデオレビュー ビデオレビュー • 面接を主観的・客観的に評価す ることで、自らが日頃気付いてい ない面接の長所／短所を自覚し、 面接能力を向上させる

研修手帳

•

３年間を通じて、研修目標を網羅した研修手

帳に研修の実績を記録する

•

記録内容を定期的に指導医と確認し、研修

の進捗状況を把握することが目的

–

全ての診療科研修で同一の評価表を用いながら

一貫性のある評価を展開

•

研修修了評価の際の重要な資料の一つ

23

Showcase Portfolio

（最良作品型ポートフォリオ）

• Work –based assessment（実際の仕事ぶりを

評価）

• Learning portfolio（自らの学びの有り様も記

載し評価）

•

専攻医が習得すべきコンピテンシーの領域に

関する達成を証明する仕事内容を、症例報

告ではなく、実践内容として記述

•

_{現在、20領域を想定}

24

４．研修施設とプログラムの認定

４．研修施設とプログラムの認定

４．研修施設とプログラムの認定

４．研修施設とプログラムの認定

専門研修基幹施設

1. 総合診療専門研修ⅠもしくはⅡの施設基準を満たしていること。 ただし、大学病院は研修全体の統括組織としての役割を果して いる場合はその限りではない 2. プログラム統括責任者が常勤で勤務し、コーディネーターとして の役目を十分果たせるように時間的・経済的な配慮が十分なさ れていること 3. 専門研修施設群内での研修情報等の共有が円滑に行われる環 境（例えばTV会議システム等）が整備されていること 4. プログラム運営を支援する事務の体制が整備されていること 5. 研修に必要な図書や雑誌、インターネット環境が整備されている こと 6. 自施設で臨床研究を実施したり、大学等の研究機関と連携した 研究ネットワークに加わったりするなど研究活動が活発に行わ れていること

総合診療専門研修Ⅰ・Ⅱ

総合診療専門研修 総合診療専門研修総合診療専門研修 総合診療専門研修ⅠⅠⅠⅠ • 診療所または地域の中小病院 （規模は以下の要件を満たせば 病床数では規定しない） • 外来診療（学童期以下が 5%以上、 後期高齢者が10％以上）、訪問 診療（在宅療養支援診療所・病 院またはこれに準じる施設）およ び地域包括ケアの研修が可能な 施設 総合診療専門研修 総合診療専門研修 総合診療専門研修 総合診療専門研修ⅡⅡⅡⅡ • 総合診療部門を有する病院（規 模は以下の要件を満たせば病床 数などで規定しない） • 一般病床を有し救急医療を提供 し、臓器別でない病棟診療（高齢 入院患者や心理・社会・倫理的 問題を含む複数の健康問題を抱 える患者の包括ケア、癌・非癌患 者の緩和ケア等）と臓器別でな い外来診療（救急も含む初診を 数多く経験し、複数の健康問題 をもつ患者への包括的ケアを経 験等）の研修が可能な施設

領域別研修

内科 内科 内科 内科 1. 基幹型または協力型臨床研 修病院であること 2. 内科病床数が 50 床以上あ ること 3. 内科常勤医が 5 名以上在 籍していること 4. 内科指導医が 3 名以上在籍 していること 5. 内科専門研修プログラムに 参加していること • 研修にあたっては内科指導医 が指導すること 小児科 小児科 小児科 小児科 • 常勤の小児科指導医がい る病院で外来・救急・病棟 の（日常的によく遭遇する 疾患を中心とした）研修が 行える施設 • 研修にあたっては小児科専 門医等が指導すること 救急科 救急科救急科 救急科 • 救命救急センターもしくは 救急科専門医指定施設、も しくは救急科専門医等が救 急担当として専従する一定 の規模の医療機関（救急に よる搬送等の件数 1000件 以上／年） • 研修にあたっては救急科専 門医あるいは救急に専従 する医師が指導すること その他領域別研修 その他領域別研修 その他領域別研修 その他領域別研修 • プライマリ・ケアと関連の深 い診療領域（一般外科・整 形外科・精神科・産科婦人 科・皮膚科・眼科・耳鼻科な ど）の研修を行える病院ま たは診療所 • 各領域の専門科指導医を1 名以上置くこと

診療実績基準

• 総合診療専門研修Ⅰ – のべ外来患者数 400名以上／月、のべ訪問診療件数 20件以上／ 月 • 総合診療専門研修Ⅱ – のべ外来患者数 200名以上／月、入院患者総数 20名以上／月 • 内科研修 – 入院患者総数 40名以上／月 • 小児科研修 – のべ外来患者数 400名以上／月 • 救急科研修 – 救急による搬送等の件数 1000件以上／年 • ただし、複数の研修施設によって各診療領域の研修施設群を構 築することで上記の基準を満たすことも可能であり、その場合は 施設単位で必ずしも上記基準を満たさなくても良い。

施設群の構成

• 3年以上の研修期間 1. 総合診療専門研修は診療所・中小病院における総 合診療専門研修Ⅰと病院総合診療部門における総 合診療専門研修Ⅱで構成され、それぞれ 6 ヶ月以上、 合計で 18 ヶ月以上の研修を行う 2. 必須領域別研修として、内科 6 ヶ月以上、小児科 3 ヶ月以上、救急科 3 ヶ月以上の研修を行う 3. その他の領域別研修では、研修目標の達成に必要 な範囲で外科・整形外科・産婦人科・精神科・皮膚 科・眼科・耳鼻咽喉科などの各科での研修を行う

プログラムの施設体制

プログラム統括責任者が在籍する専門研修

基幹施設の種別により３つに分類

1. 大学病院基幹型

2. 地方センター病院基幹型

3. 診療所基幹型

プログラムの施設体制の基準

＜必須＞

•

総合診療専門研修Ⅰ：診療所・中小病院

•

総合診療専門研修Ⅱ：病院の総合診療部門

•

内科：内科領域の研修病院

•

小児科：小児科領域の研修病院

•

救急科：救急科領域の研修病院

＜オプション＞

•

その他（整形外科、産婦人科、精神科等）：総合

病院あるいは専門クリニック等

パターン１：大学病院基幹型

研修基幹施設：A大学病院総合診療部門 プログラム責任者：E教授 研修：総合診療研修（２ヶ月） 精神科（２ヶ月）・産婦人科（２ヶ月） 研修連携施設：B病院 研修責任者：各診療科科長 研修：内科・小児科・救急科（１年） 研修連携施設：C病院 研修責任者：総合診療科 F科長 研修：総合診療専門研修Ⅱ（１年） 研修連携施設：D診療所 研修責任者：G所長 研修：総合診療専門研修Ⅰ（６ヶ月） 基幹施設として３年間を通じた 研修サポートを提供 総合診療医学講座の教育 体制が充実したA大学を核 として、比較的広域の医療 機関が協力して築いた連 携体制 ※都市部で各科研修が充実した 病院 ※比較的医療過疎地域のセンター 病院 ※比較的医療過疎地域の診療所

パターン１のローテーション例

4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 後 期 研 修 1年 目 Ａ大学病院 Ｂ病院 総合診療 精神科 産婦人科 内科 後 期 研 修 ２ 年 目 Ｂ病院 Ｃ病院 小児科 救急科 総合診療専門研修Ⅱ 後 期 研 修 ３ 年 目 C病院 D診療所 総合診療専門研修Ⅱ 総合診療専門研修Ⅰ

パターン２：地方センター病院基幹型

研修基幹施設：A病院 プログラム責任者：総合診療部門E部長 研修：総合診療専門研修Ⅱ（１年） 内科・小児科・救急科研修（１年） 研修連携施設：B病院 研修責任者：各科研修 科長 研修：精神科・産婦人科・整形外科 放射線科（６ヶ月） 研修連携施設：Cクリニック 研修責任者：F院長 研修：総合診療専門研修Ⅰ（６ヶ月） 基幹施設として３年間を通じた 研修サポートを提供 ※ 同一医療圏内で各科研修が充実した病院 ※ 同一医療圏内で医師会の協力を得た開業医の診療所 総合診療科の指導陣が充 実したA病院を核として、地 域の医療機関が協力して 築いた連携体制 研修連携施設：Dクリニック 研修責任者：G院長 研修：総合診療専門研修Ⅰ ※連携施設であり、専攻医に よっては研修を提供

パターン２のローテーション例

4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 後 期 研 修 1年 目 Ａ病院 総合診療専門研修Ⅱ 後 期 研 修 ２ 年 目 Ａ病院 小児科 救急科 内科 後 期 研 修 ３ 年 目 B病院 Ｃ診療所 精神科 産婦人科 整形 外科 放射 線科 総合診療専門研修Ⅰ ※Ｃ診療所のローテーションはＤ診療所になる時もあり

パターン３：診療所基幹型

研修基幹施設：Aクリニック プログラム責任者：D院長 研修：総合診療専門研修Ⅰ（１年） 研修連携施設：B病院 研修責任者：各診療科科長 研修：総合診療専門研修Ⅱ（６ヶ月） 内科・小児科・救急科（１年） 研修連携施設：C病院 研修責任者：F院長 研修：総合診療専門研修Ⅰ（６ヶ月） 基幹施設として３年間を通じた 研修サポートを提供 グループ診療体制で研修 サポート体制が充実したA クリニックを核として、総合 病院と中小病院も含む連 携体制 ※各科研修が充実した病院 ※ 比較的医療過疎地域の中小病院 週に１日はB病院で精 神科・皮膚科・整形外 科・産婦人科等の外来 診療研修を実施

パターン３のローテーション例

4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 後 期 研 修 1年 目 Ａクリニック 総合診療専門研修Ⅰ(同時に、B病院にて各科の研修も1日／週実施） 後 期 研 修 ２ 年 目 Ｂ病院 内科 小児科 救急科 後 期 研 修 ３ 年 目 B病院 Ｃ病院 総合診療専門研修Ⅱ 総合診療専門研修Ⅰ

ポイント

•

基本的に同一都道府県で施設群を構成

•

プログラム全体での、専攻医の年間受入数の上

限は、総合診療専門研修Ⅰ及びⅡを提供する

施設で指導にあたる総合診療専門研修指導医

の総数の２倍

•

同時期に受け入れできる専攻医の数は、指導を

担当する医師１名に対して３名まで

•

へき地における研修体制の特例あり

•

専攻医は学術大会での発表と論文作成が必須

５．専門研修プログラムを支える体

５．専門研修プログラムを支える体

５．専門研修プログラムを支える体

５．専門研修プログラムを支える体

制

制

制

制

ポイント

•

プログラム統括責任者が運営の実務を担い、

研修プログラム委員会が研修を管理・監督

•

総合診療専門研修指導医の認定については、

日本全体で総合診療に取り組んで来たベテ

ラン医師の力を結集

•

プログラム統括責任者については、指導経験

を持つプロの力を結集

総合診療専門研修指導医の役割

•

総合診療領域の専門性に基づいた学習の提

供

•

医学知識とその検索・活用方法の提供

•

臨床手技（スキル）の学習の提供

•

精神心理面への配慮

•

専攻医の評価

•

ロールモデル

総合診療専門研修指導医

• 臨床能力、教育能力については、６つのコアコンピテンシーを具体 的に実践していることなどが求められる。レポートの提出などによ りそれらを確認し、総合診療専門研修指導医講習会(１泊２日程 度)の受講を経て、理解度などについての試験を行う。 • 指導医の候補としては、以下の1)～6)が挙げられている。 1) 日本プライマリ･ケア連合学会認定のプライマリ・ケア認定医、及び家庭医療専門 医 2) 全自病協･国診協認定の地域包括医療･ケア認定医 3) 日本病院総合診療医学会認定医 4) 大学病院または初期臨床研修病院にて総合診療部門に所属し総合診療を行う 医師(卒後の臨床経験7年以上) 5) 4)の病院に協力して地域において総合診療を実践している医師(同上) 6) 都道府県医師会ないし郡市区医師会から≪総合診療専門医専門研修カリキュ ラムに示される｢到達目標：総合診療専門医の6つのコアコンピテンシー｣につい て地域で実践してきた医師≫として推薦された医師(同上)

PG統括責任者の役割

• 研修プログラムの管理・遂行や専攻医の採用・修了に つき最終責任を負い、専門研修プログラム管理委員 会における評価に基づいて、専攻医の最終的な研修 修了判定を行い、その資質を証明する書面を発行す る。 その他、以下の役割・権限を担う。 1. 研修プログラムの企画・立案と実施の管理 2. 指導体制の構築・指導医への支援 3. 専攻医に対する指導と評価 4. 専攻医への配慮・メンタリング 5. 研修プログラムの点検・評価 6. 研修プログラムのプロモーションやリクルートメント戦略

プログラム統括責任者

•

プログラム統括責任者の資格要件として、以下の1)、

2)、3)の全てを満たすことを原則とする。

1) 専門研修指導医であること 2) 総合診療専門研修プログラムの専門研修基幹施設に所属している こと 3) 以下の①、②、③、④のいずれかである ① 日本プライマリ･ケア連合学会認定指導医 ② 全自病協･国診協認定の地域包括医療･ケア認定施設の教育責任者 ③ 日本病院総合診療医学会の認定医養成施設の教育責任者 ④ 大学病院または臨床研修指定病院における総合診療部門の責任者

•

プログラム運営能力を標準化することを目的として、

総合診療専門研修プログラム統括責任者講習会(1

日程度)を行う。

６．研修を支えるツールなど

６．研修を支えるツールなど

６．研修を支えるツールなど

６．研修を支えるツールなど

•

総合診療専門研修カリキュラム

•

総合診療専門研修専攻医研修手帳

•

研修目標及び研修の場

•

総合診療専門研修指導医マニュアル

•

内科、小児科、救急科における研修の指針

（現在、作成中）

今後の展開

•

指導医養成講習会とプログラム統括責任者

講習会の開催

–

現在、講習会の細部についての議論を実施中

•

プログラム認定

–

認定にあたっての細則策定も含めて申請から審

査、そして認定などのフローを今後検討

• 2016年６月にプログラム公募開始

• 2017年４月に新制度１期生の研修開始

ご清聴ありがとうございました

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