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例示
構造設備
概要
店舗販売業用
氏名 法人 あ て 名称
薬 局 名 称
薬局 所在地
建物
構造等
建 物 造 看 板 等 設 置 有 無
換 気 設 備 有 無
住居 不潔 場所等と 別
有 無
面 積
ｍ
明 さ ﾙｸｽ
冷 暗 所 有 無 鍵 か か 貯 蔵 設 備 有 無
薬品販売
関す
構造設備
要指導 薬品を販売し い時
間帯 有無及び陳列場所等
閉鎖構造
無 有
一般用 薬品を販売し い時
間帯 有無及び陳列場所等
閉鎖構造
無 有
□ シャッタ □ パ ティション □ チエ ン
□ そ 他 下 欄 具体的 記入
□ シャッタ □ パ ティション □ チエ ン
情報提供す た 設備 カ所
要指導 薬品 取扱 有無及
び陳列設備
無 有
第一類 薬品 取扱 有無及
び陳列設備
無 有
指定第 類 薬品 取扱 有
無及び陳列設備
無 有
そ
他
販売等す 薬品 分
□ 要指導 薬品
□ 第一類 薬品
□ 指定第 類 薬品
□ 第 類 薬品 指定第 類 薬品を除
□ 第三類 薬品
兼営 業 種類
無 有 いて 該当す ○を け 有 場合 そ 内容を記入す こと
□ いて 該当す をレ点を け こと
□ 進入防止措置 第一類 薬品陳列 画
□ か をかけた陳列設備
□ 直接手 触 ら い陳列設備
□ 情報提供設備から ｍ以内
□ 進入防止措置 指定第 類 薬品陳列設備から ． ｍ以内
□ か をかけた陳列設備
内訳 階 カ所
階 カ所
階 カ所
□ 進入防止措置 要指導 薬品陳列 画
□ か をかけた陳列設備
