第６号様式（第１０条第１項第２号）
市原市民間建築物吹付けアスベスト対策事業補助金交付変更申請書
年 月 日
（あて先）市原市長
申請者 住 所
氏 名 印
年 月 日付市 第 号で交付の決定の通知がありました標記の補助金につい て、事業の内容を変更したいので、市原市民間建築物吹付けアスベスト対策事業補助金交付要 綱第１０条第１項第２号の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
１ 補助事業の名称
市原市民間建築物吹付けアスベスト対策事業（分析調査・除去等） ２ 補助対象建築物の所在地（地番）
市原市 ３ 添付書類
別紙１
１ 補助事業の概要
補助事業の名称 市原市民間建築物吹付けアスベスト対策事業（分析調査 ・除去等）
事業の期間 年 月 日 ～ 年 月 日 補助対象建築物の棟数 棟
調査対象面積 ㎡
交付申請額 円 （ 円） 交
付 申 請 額 の 算 出 方 法 等※ １
対象経費の額 Ａ ※２ 円
（ 円） 補助基本額 Ｂ ※３
分析調査（Ｂ＝Ａ）
除去等 （Ｂ＝Ａ×２／３）
円 （ 円）
補助限度額 Ｃ 分析調査 １５０，０００円 除去等
・住宅 ８００，０００円 ・多数の者が利用する建築物 １，２００，０００円 交付申請額（Ｂ又はＣのいずれか少
ない額）
円 （ 円） ※１ 算出方法等の欄は、上段に変更後、下段に括弧書きで変更前の額を記入してください。
※２ 分析調査の対象経費の額（Ａ）は、分析調査に要する経費で分析調査機関に支払う予定
の額です。除去等の対象経費の額（Ａ）は、除去等に要する経費で施工者に支払う予定 の額です。
※３ 補助基本額（Ｂ）は、千円未満の端数を切り捨てた額を記入してください。
２ 変更の項目、内容及び理由 ※４
変更項目 変更前 変更後 変更理由
