成
27
4
1
日改訂版
武蔵野市介護老人福祉施設入所指針
目的
指針 指定介護老人福祉施設及び指定地域密着型介護老人福祉施設 施設 いう
い 指定介護老人福祉施設 人員 設備及び運営 関 基準 成11 31日厚生省
第 39 号 第 条 規定 入退所 及び 指定介護老人福祉施設 人員 設備及び運営 関 基
準 一部を改正 省 成14 日厚生労働省 第104号 基 く あ 介護保険
法 成9 法 第123号 第 条第21 改正 そ 伴う介護保険法施行規則 成11 厚生
省 第36条 改正 成27 1日 降 施設 入所 原則要介護 方 限定
武蔵野市 施設 入所 関 基準を明示 入所決定過程 透明性 公 性を確保
施設入所 滑 実施 資 を目的
入所 対象 者
入所 対象 者 原則 要介護 ～ 認定 者 う 常時介護を必要
居宅 い 介護を 困 者
入所 申 込 及び
申込方法
入所 申 込 介護老人福祉施設入所申込書兼調査票 直接施設 行う そ 居宅 者
直近 カ サ ビ 利用票及び 表 各写 要介護認定結果 写 を添付 そ 外 者
要介護認定結果 写 を添付 申 込
要介護認定結果 写 入所申込者 意 施設 市 請求
要介護 又 い 施設 市 対 報告を行う 特例入所対象者 当
否 意見を求 様式 添付
施設 申込書を 理 時 入所申込者 対 申込 理書を交付 そ わ 書
類を交付
入所申込者 簿 管理
申込書を 理 場合 入所申込者 簿 そ 容を 載 管理 い 辞
退や削除等 事由 生 場合 そ 容を 録 い
現況 い
本人 状況 要介護度 他施設入所等 や介護者 状況 変化 場合 施設 入所申込変更 を
提出 施設 全入所申込者 い 原則 度 回現況 い 把握
う
い
入所申込者 入所申込を辞退 場合 入所 意思 く 時 や 施設
入所申込 を提出
入所検討委員会
施設 入所 決定 係 事 を処理 合議制 委員会又 会議 検討委員会
いう を設置 い
検討委員会 施設長 生活相談員 介護職員 看護職員 介護支援専門員等 構成
検討委員会 第 者 当 法人 評議員等 を加え 望 い
検討委員会 施設長 招集 必要 応 開催
検討委員会 入所選考者 簿 選考者 簿 いう を 調整 基
い 入所 決定を行う
選考者 簿 調整 入所決定 調整方法
選考者 簿 表 入所申込者 評価基準 基 く評価 位 者 登載
調整時期
選考者 簿 検討委員会 開催 合わ そ 都度調整 要介護1又 い
市 意見を求 様式
入所決定 施設 事情 案 事
表 及び 表 入所 位を検討 施設 適 処遇及び運営を図 次
掲 個 事情を 案 入所者 決定を行う
入所決定 施設 事情 案 事
性 部 単位 男女 構成 ベッ 特性 認知症専用床等 地域性 入所 家族関
係 維持等 施設 専門性 そ 他特 配慮 い個 事情
特 事由 入所
次 揚 場合 い 検討委員会 審議 施設長 断 入所を決定
災害や事件 事故等 検討委員会を招集 余裕 い場合
武蔵野市 老人福祉法 定 措置委 場合
そ 他 扱い
辞退者 扱い
入所 意思を確認 関わ 申込者 都合 一時辞退 あ 場合 位を繰
再度 辞退 あ 時 入所申込者 簿 削除
施設入所者 扱い
入所者 入院治療 必要 生 療機関 入院 概 カ 退院 明 見
込 退院 滑 入所 う 計画的 ベッ を確保 表 評
価 検討委員会 審議 入所を決定
個人情報 保護
施設 入所申込者 個人情報 い 選考者 簿 作成 入所 可否を決定
利用
施設 入所申込者及び家族 入所申込状況 問い合わ あ 場合 個人情報保護
法を遵 対応
適正運用
施設等 指針 基 適正 入所 決定を行う
市 指針 適正 運用 い 介護保険法及び老人福祉法 基 施設 対 必要 言
を行う 市 必要 応 武蔵野市介護老人福祉施設入所指針適用施設 表
者を招集 意見を求
10 指針 見直
指針 原則 見直 そ 間 必要 生 場合
時 見直 見直 あ 武蔵野市 武蔵野市介護保険施設 短期入所事
業者連絡会 関係団体 協議
11 適用 日
指針 成15 日 適用
指針 成18 日 適用
表
入所申込者
評価基準
評
価
項
目
点数配分
100点満点
本人
状況
要介護度
30
点
認知症 周辺症状 著 い精神症状も く 行動 障害 以 同
介護
困難性
主た 介護者 状況
25
点
調査 問題 思わ 事項居宅サ
ビス等
利用状況
直近 カ月間 居宅サ ビス 利用率
25
点
介護療養型 療施設 介護老人保健施設 療機関等 入所 入院状況
緊急度
特別
事由
20
点
※評価内容 申込時 も 申 込 以降 変更があ た場合 現況 合わせ 評価 お ※各項目 点数 分 い 別表 各項目 配点表 を参照
本人
状況
本人 状態 要介護度 認知症 周辺症状 断 要介護度 点 認知症 周辺症状
状態を加算 要介護度 介護保険制度 本人 状態を把握 最 客観的 公 的 基準
あ 認知症 周辺症状 状態 公的 調査員 調査 要介護等認定調査 第 群及び第
群 成21 前 要介護認定申請を行 方 場合 第 群 案 目数 要
介護度 点 加算 認知症 周辺症状 状態 断 い 公的 調査員 調査
を利用 公 的 客観的
介護サ ビ を利用 あ 基本的事 あ 点数配 を30点満点
介護
困
性
介護 困 性 主 介護者 状況 断 介護者 状況 い 類 当
を選択 自由 載欄を設 申請 状況を具体的 載 い そ 容
案 当
介護負担 状況を 案 点数配 を25点満点
居宅サ
ビ
等
利用状況
居宅サ ビ 利用状況 直近 カ 間 居宅サ ビ カ 均利用率 居
宅生活困 介護療養型 療施設 介護老人保健施設 療機関等 入所 入院状況 断
居宅サ ビ カ 均利用率 カ 間 利用単位を カ 支給限度基 単位
割 割 割 割未満 割 割未満 割 割未満
割未満 段 わ 配点 カ 介護療養型 療施設 介護老人保健施設
療機関等 入所 入院 い 場合 く 断
在宅介護 状況等を 案 点数配 を25点満点
緊急度
特
事由
緊急度 特 事由 主 介護者 急死や救急入院 住居 立 退 を迫 い 認知症
周辺症状 激 く介護者 精神的負担 大 い ～ 基準 画一的 点数化 困
事由を 案 事 設定 現行 申込 緊急性 高い方 地域 方 ム 入所
い等 問 あ そ う 問 解消を配慮 配点
表
各
目
配 点 表
：本人
状況
～
30
点
■要介護度
要介護度 配 点
要介護 20点
要介護 20点
要介護 15点
要介護 10点
要介護 点
■認知症
周辺症状
状態
加算
要 介 護 認 定 調 査 第 群 及 び 第
群 成 21 月以前 要介護 認 定 申 請 を 行 た 方 場 合 第
群 調査 ※ 基 く
あ チェックが 項目 い 点
あ チェックが ～ 項目 点
あ チェックが 項目以 10点
※第 群 調査 目 認知機能 関わ あ 対象 目 外出 戻 い
目 第 群 調査 目 精神 行動 害 関わ あ 作 昼夜逆転 大声を出 介護
抵抗 等 あ 目を対象
評価基準
要介護認定調査 第 群及び第 群 成21 前 要介護認定申請を行 方 場合 第 群
い 認知症 激 い周辺症状 考え 介護 抵抗 い チェッ あ 場
合 緊急時 特 事由 配慮
：介護
困難性
～
25
点
■主た
介護者
状況
主た 介護者 状況 配 点
身寄 も介護者も全くい い 25点
主た 介護者が遠方 た 病気 長期入院中 25点 主た 介護者が高齢者 障害者 た 疾病があ 在宅療養中 20点
主た 介護者が就業 い 15点
主た 介護者が育児中 た 複数 被介護者がい 15点
記 もあ い方 点
※特 養護老人ホ ム 入所中 方 原則 目 配点 25点を減点 点数 そ 点数
点を 回 時 点
■
記
他
調査
問題
思わ
介護
困難性
調査用記入欄を作成 → 内容 加算 緊急度 特別 事由 行う
評価基準
適用 目 複数あ 場合 配点 最 高い 目を選択 そ 他 適応 目を 案 断
場合 途 入欄 載 緊急度 特 事由 加算
身寄 親等 家族 親族 父 配偶者 子 兄弟姉妹 祖父 孫 をいう
介護者 遠方 主 介護者 被介護者を介護 移動 時間 距 介
護 そ 往復 日程度 う う 場合をいう
介護者 高齢者 満70歳 をいう 介護者 害者 身体 害者手帳 所持者等をいう
介護者 育児中 小学生未満 幼児 乳幼児を養育 い 場合をいう
：居宅サ
ビス等
利用状況
～
25
点
直近 カ月間 居宅サ ビス カ月 均利用率
居宅サ ビス 利用率 ※ 配 点
割以 25点
割以 割未満 20点
割以 割未満 15点
割以 割未満 10点
割未満 点
※ 居宅サ ビ 利用率 サ ビ 利用票 表 基 く 支給限度基準 単位 サ ビ 利
用単位 割合
直近 カ 間 居宅サ ビ カ 均利用率 直近 カ 間 サ ビ 利用単位 合計 カ 支給限度基準 単位
算定 対象 サ ビ 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問 ハビ テ ション 通所介護
通所 ハビ テ ション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 福祉用具貸
※ 居宅サ ビ 利用 く 介護療養型 療施設 介護老人保健施設等 施設サ ビ を利用 い
療機関 入院 い 場合 く 断
居宅生活困難 介護療養型 療施設 介護老人保健施設 療機関等 入所 入院状況
カ月以 介護療養型 療施設 介護老人保健施設 療 機関等 入所 入院 い 方
20点
：緊急度
特別
事由
～
20
点
各施設 入所検討委員会 断 緊急度や福祉的観点 特 施設
入所を考慮 特 事由 認 場合 そ 状況 応 20点を限
度 加算
特 事由 挙 例
緊急性 高い事由 主 介護者 急死 救急入院 住居 立 退 を迫 い
介護 困 性 目 点数化 い事由
居住環境 劣悪 廊 段 便所 浴室等 住宅改修 困
介護老人保健施設 療機関 入所 入院中 退所 退所 在宅生活 困
転院 転所先 い方
認知症 あ 者 認知症高齢者 日常生活自立度Ⅱｂ あ 日常生活 支 を来
う 症状行動や意思疎通 困 等 頻繁 見 在宅生活 困 状態 あ
知的 害 精神 害等を伴い 日常生活 支 を来 う 症状 行動や意思疎通 困
等 頻繁 見 在宅生活 困 状態 あ
家族等 深刻 虐待 疑わ 等 心身 全 心 確保 困 あ
在宅生活 困 状態 あ
単身世帯 あ 居家族 高齢又 病弱 あ 等 家族等 支援 期待
地域 介護サ ビ や生活支援 供給 十 あ 在宅生活 困
状態 あ
そ 他特 配慮 い個 事情
合計
20点を
限度
※ 目及び加算 方法 施設側 委 例 当 場合 施設 加算を わ
い 評価基準
料老人ホ ム 軽費老人ホ ム 養護老人ホ ム 特 養護老人ホ ム プホ ム 入所 い
場合 評価
料老人ホ ム 軽費老人ホ ム 養護老人ホ ム 入所 入居 中 特定施設入居者生活介護サ ビ
入所申込者 簿 載
必要 応 入所申込者 点数化
調査を実施 現況 把握
選考者 簿 作成
入所 定 細調査を実施
選 考者 簿 基 い 審 査 定 資
料作成を行う ※特例入所 対象者 対
武蔵野市 意見を求 様式
◆施設入所
フロ
チャ
※選考者
簿
要介護
1
又
載
場合
市
意見を求
保留
入 所
入所決定 施設 事情 案
事 を検討 審査 定を行う
最終 定 入所者 選考
施設
要介護認定結果
写 を武蔵野市
請求
要介護
付
入所申込申請
介護老人福祉施設入所申込書兼調査票 様式1
直近 ヶ サ ビ 利用表及び 表 各写
変更
提出
要 介 護 度 等変 更 あ 場
合 様式
※ 要介護
又 場 合
武 蔵 野 市 特
養 護 老 人 ホ ム
入 所 対 象 伴 う
意 見 書 兼 調 査 書
様式 添付
状 況 変 化
施設 連絡
申込者
要介護 又 特例入所 当 否
を武蔵野市 意見を求
要介護 又
特例入所申込者 様式 を添付
要介護 入所申込者
入所検討委員会
要介護認定結果 写 を武蔵野市 請求
