Evaluation of the clinical risk factors associated with postoperative delirium and the clinical effects of a delirium management and assessment team on postoperative care

(1)

多職種が協働した医療チームによる術後せん妄リスク因子の同定と 術後せん妄への予防的介入および臨床効果に関する研究

村川公央

岡山大学病院薬剤部〒

700-8558

岡山市北区鹿田町

2

‐

5

‐

1 Evaluation of the clinical risk factors associated with postoperative delirium and the clinical effects of a delirium management and assessment team on postoperative care

Kiminaka

Murakawa

Department of Pharmacy, Okayama University Hospital 2-5-1 Shikata-cho, Kita-ku, Okayama 700-8558, Japan

Abstract

Delirium involves acute changes in cognition and concentration and can complicate patients postoperative courses. Delirium is associated with longer hospital stays and higher costs and complications rates, as well as the decline of brain function. It is well known that surgery is a major cause of delirium. Therefore, in order to prevent delirium episodes, we organized a medical team from the Delirium Management and Assessment Center (D-mac) at Okayama University Hospital. In this study, the medical records of patients with delirium were reviewed to exam- ine risk factors related to patients backgrounds and the role of the D-mac in managing delirium episodes. Multiple logistic regression analysis showed significant associations between the onset of delirium episodes and a history of delirium or treatment with benzodiazepine receptor agonists. Therefore, the D-mac recommended the use of trazo- done, an antidepressant, as a hypnotic instead of benzodiazepine receptor agonists. The number of trazodone pre- scriptions increased after the D-mac intervention. The patients treated with trazodone continued to sleep for appro- priate periods, and the incidence of side effects did not increase significantly. Furthermore, the intervention by the D-mac significantly reduced the frequency of delirium episodes among postoperative patients. Notably, compared with the situation prior to the intervention, the incidence of delirium was significantly decreased among patients that were at high risk of delirium or were aged over 75. These findings suggest that the active participation of the medical team in the management of delirium had a marked therapeutic impact and contributed to improving the quality of medical care provided to older patients.

keywords

：

Delirium, Team care, Trazodone, Benzodiazepine receptor agonist, Preventive intervention

【緒言】

近年，医療技術等が革新的な進歩を遂げ，我が国の医療を取り巻く環境はここ数年で大きく変貌した。

とりわけ手術分野ではその進歩が目覚ましく，麻酔技術の向上も伴いこれまで手術リスクが高いとされてきた高齢者に対する手術適応が拡大傾向にある^1-2^）。しかしながら，高齢者は複数の慢性疾患を有していることが少なくなく，生理学的機能や各臓器の機能低下等から術後合併症を生じるリスクが高いとされている。さらに，これら術後合併症が重症化および遷延化しやすいことが問題となる。

(2)

高齢者の特徴的な術後合併症のひとつとして「せん妄」が挙げられる^3-4^）。せん妄は，見当識障害，幻覚，

さらには妄想等といった意識障害または意識変容が基礎となる症状とされている¹^，^5-6^）。一般的にせん妄は入院患者の

10

〜

30

％に発症すると報告されており⁷^），「術後」や「集中治療室」というような条件下ではその発症率は

50

％〜

80

％と高くなる^8-11^）。せん妄は臨床上の問題点が多く，生命予後との関連

性^12-13^），点滴ルートやドレーン類等の自己抜去による疾病回復の遅延，それに伴う在院日数および医療

コストの増大^14-16^），家族および医療スタッフへの精神的負担などが挙げられる^17-18^）。せん妄は，身体的要因，環境的要因，さらには医学的要因が重なり合い発症するとされていることから¹⁹^），せん妄対策は多職種による介入が重要と言える。つまり，術後の合併症であるせん妄は可能な限り抑制していくことが重要であり，医療機関におけるせん妄対策の体制整備は急務とも言える。そこで，岡山大学病院（以下，当院）では精神科医を中心として薬剤師，看護師，さらには臨床心理士等の多職種による「せん妄対策チーム」を立ち上げ，せん妄の予防的介入を実践している（

Fig.1

）。

そこで本研究は，術後せん妄のリスク因子の同定とせん妄対策チームおよび病棟薬剤師による術後せん妄に対する予防的介入効果およびせん妄発症抑制に対する臨床効果について検証した。

第Ⅰ章術後せん妄の予防的介入の効率化に向けた基盤調査

【目的】

一般的に，せん妄発症の要因は「準備因子」，「促進因子」，「直接因子」の３因子に分類され，これらが相加的または相乗的に影響し合いせん妄へと発展すると考えられている。「医薬品」はせん妄の「直接因子」に分類され，医薬品により引き起こされる「薬剤性せん妄」は少なくない。また，せん妄は可逆性が高いことから，せん妄が発症しやすい患者を事前にスクリーニングし，早期介入に努めることが重要となる。

そこで，せん妄の予防的介入を効率的に実践するための基盤調査として，せん妄の発症傾向や患者背景因子，さらには入院時の持参薬におけるせん妄リスク薬と術後せん妄と関連性について検証を行った。

【方法】

2012

年

1

月

1

日から

6

月

30

日までに，当院周術期管理センターよりせん妄対策チームへ紹介となった

Fig.1 The members and roles of the Delirium Management and Assessment Center (D-mac) at Okayama

University Hospital and high-risk factors for delirium

(3)

手術予定の肺がんおよび食道がん患者を対象とし，「せん妄リスク因子」および「せん妄ハイリスク薬」

とせん妄発症との関連性について調査した。

【結果・考察】

せん妄の多くは「術後早期」に発症しており，さらに高齢患者ではその傾向が強いことを明らかとした

（

Fig.2

）。つまり，「高齢者の術直後」は，術後せん妄が好発する時期であり，せん妄の早期介入および予

防的介入を進めていく上で，患者モニタリングが重要となる時期であることが示された。

また，患者背景因子としては「せん妄の既往」を有している患者において術後せん妄のリスクが高く

（オッズ比：

4.22

95

％

IC

：

1.10-16.2

），さらに入院時にベンゾジアゼピン受容体作動薬を持参している患者において術後せん妄のリスクが高い（オッズ比：

3.97

95

％

IC:1.09-14.5

）ことを明らかにした（

Fig.3

）。

せん妄は，術後早期に起こりやすい症状であることから早期介入が重要であり，早期介入のためにはせん妄リスク患者を手術前からスクリーニングすることが重要である。本章で明らかとしたこれらの結果は，せん妄の予防的介入を効率的に実践していくために有用な情報であると考えられる。

Fig.2 The time to onset and total number of postoperative delirium patients after surgery

■

: Number of delirium patients

〇

: Total number of delirium patient

Fig.3 Relationships between patient background factors (A) or high-risk drugs (B) and

the risk of postoperative delirium events

(4)

第Ⅱ章せん妄リスク患者へのトラゾドン使用に対するせん妄対策チームおよび病棟薬剤師の介入状況調査

【目的】

日までを病棟薬剤師介入後（以下，介入後）とし，当院外科診療科（整形外科，泌尿器科，

耳鼻咽喉科，婦人科，脳神経外科，心臓血管外科，形成外科，呼吸器外科，消化管外科，肝胆膵外科，

乳腺内分泌外科）で手術を施行した

70

歳以上の入院患者に対するトラゾドンの使用状況を調査した。

【結果／考察】

せん妄対策チームおよび病棟薬剤師が，せん妄リスク患者に対して予防的介入を実践することで，せん妄リスク患者に対する睡眠調整薬としてはトラゾドンの使用が有意に増加し，一方でベンゾジアゼピン受容体作動薬の使用は有意に減少した。

また，ベンゾジアゼピン受容体作動薬を使用しているせん妄リスク患者においては，ベンゾジアゼピン受容体作動薬を「単独」で使用している患者は減少し，「トラゾドン単独」もしくは「トラゾドン併用」

の患者群が増加した（

Fig.4

）。

このことから，せん妄対策チームおよび病棟薬剤師の介入により，せん妄リスク患者に対する睡眠調整薬はベンゾジアゼピン受容体作動薬からトラゾドンを中心に処方設計されていることが明らかとなった。

また，トラゾドン使用後の睡眠効果および有害反応の発現状況としては，トラゾドン使用後「睡眠良好」であった患者は

72.9

％，トラゾドンの有害反応の発現率は

8.5

％であった。有害反応の内訳としては，

血圧低下，眠気，口渇および咳であった。（

Table.1

）

次に，病棟薬剤師が入院時の持参薬におけるせん妄リスク薬の情報提供とトラゾドンの処方提案を標準的に，且つ効率的に実践することを目的として「せん妄ハイリスク薬チェックシート」を電子カルテ上に構築し，病棟薬剤師のせん妄対策の一環として運用を開始した。その結果，せん妄リスクの高い外科診療科における

70

歳以上の手術患者に対してトラゾドンの処方率が増加した（

Fig.5

）。

これらの結果から，せん妄対策チームおよび病棟薬剤師のせん妄の予防的介入促進に対する介入状況を明らかにした。

(5)

Fig.4 Changes in the frequencies of benzodiazepine and trazodone prescriptions among esophageal cancer patients after the intervention of the D-mac

□

: Before intervention

■

: After intervention **p

＜

0.01 Fig.5 Changes in the frequencies of trazodone prescriptions after pharmacists intervention on the surgical ward

□

: Before intervention

■

: After intervention **p

＜

0.01 Table.1 Incidence of sleep effects and adverse reactions in trazodone-treated patients

(6)

第Ⅲ章肺がん手術患者に対する「せん妄対策チーム」の術後せん妄抑制効果に関する検証

月

31

日までを「せん妄対策チーム介入後」（以下，介入後）とした。調査項目としては，せん妄対策チーム介入前後における術後せん妄の発症率，さらにせん妄リスク因子数および年齢と術後せん妄発症率を介入前後で比較検証した。

【結果／考察】

肺がん手術患者に対する術後せん妄の発症率は，せん妄対策チームの介入後に有意に抑制することができた（

Fig.6

）。

このことから，せん妄リスク患者に対する多職種の事前介入が，術後せん妄予防に効果的であることが示された。

次に，せん妄リスク因子数と術後せん妄との関連性としては，せん妄リスク因子数が増加するにつれ術後せん妄発症率が高くなる傾向が示された（

Fig.7

）。しかしながら，せん妄対策チームが介入することで，術後せん妄発症率を抑制することができ，特にせん妄リスク因子を

3

つ有する患者群に対しては有意に抑制することができた。さらに，年齢においては，高齢になるにつれ術後せん妄発症率が高くなる傾向が示された。しかしながら，せん妄対策チームが介入することで術後せん妄を抑制することができ，

特に

75

歳以上の患者群に対しては有意に抑制することができた（

Fig.7

）。

これらのことから，せん妄対策チームは術後せん妄の予防的介入に対して有用性が高いことが示された。

Fig.6 Effect of the D-mac intervention on delirium onset among patients that underwent lung cancer surgery

□

: Before intervention

■

: After intervention **p

＜

0.01

(7)

【総括】

高齢者の特徴的な術後合併症のひとつに「せん妄」がある。せん妄は，認知機能の低下や生命予後の低下，家族および医療スタッフへの負担増大，さらには入院期間の延長および医療費の上昇等，臨床上の問題点は多い。また，せん妄は身体的要因，環境的要因，さらには医学的要因といった多様な要因が複合的に影響し合い発症するとされている。つまり，せん妄は多職種で協働し対応していくことが重要であり，多職種による医療チームを中心に医療機関全体で取組むことが必要であると言える。せん妄は，

可逆性が高いことから早期に介入することで比較的短期間で改善するとされている。つまり，せん妄が発症しやすい患者を事前にスクリーニングしておき，早期から介入していくことが有用的であると言える。

本研究では，せん妄の予防的介入を効率的に実践するための基盤調査として，せん妄の発症傾向や患者に内在するせん妄リスク因子，さらには入院時の持参薬に着目し，これら要因と術後せん妄との関連性について明らかとした。また，せん妄に対して医師，薬剤師，さらには看護師等の多職種によるチーム医療を実践することで，せん妄の予防的介入として，トラゾドンの使用促進およびベンゾジアゼピン受容体作動薬の使用抑制に貢献でき，結果的にはせん妄リスク患者に対するせん妄抑制効果を示すことができた。（

Fig.8

）

せん妄は，臨床上の問題点が多く，患者

QOL

にも大きな影響を及ぼす高齢者に特徴的な術後合併症である。高齢化社会を迎える我が国の状況を踏まえると，「せん妄」は今後さらに注目されていく症状であると言える。本研究では，せん妄リスク患者を抽出し，その患者に対して多職種協働によるせん妄対策を実践することで術後せん妄の発症を抑制することを明らかにした。

このことは，高齢者の手術拡大が進む状況下において「安心で安全な周術期医療」の向上に大きく貢献できる内容であると言える。多職種によるせん妄対策チームの有用性を明らかとすることができた本研究結果は，高齢者医療における質向上に大きく貢献できる内容であると考えられる。

Fig.7 Effects of the D-mac intervention on the relationships between the incidence of high-risk factors for post-

operative delirium or age and the incidence of delirium among patients that underwent lung cancer surgery

(A): High-risk factors (B):Age of patients

〇

: Before intervention

●

: After intervention **p

＜

0.01

(8)

Fig.8 Overview of this study (Chapter I-III)

(9)

【参考文献】

1

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