Table 1 Laboratory findings（1）
＜ESR＞
＜Serum Chemistry＞
＜ Urinalysis＞
mm/hr 82 g/dL
7.5 TP
（+）
Protein
＜Serology＞ g/dL
3.5 Alb
（－）
Glucose
mg/dL 10.0 CRP
mg/dL 0.4 T-Bil
（±）
Occult blood
（－）
STS U/L
83 AST
＜ Blood count＞
（－）
TPHA U/L
160 ALT /μL
9020 WBC
（－）
HBs Ag U/L
189 LDH
% 70 N
（－）
HCV Ab U/L
480 ALP
% 15 L
mg/dL 1571 IgG
U/L 124 γGTP
% 11 M
mg/dL 367 IgA
mg/dL 8.8 BUN
% 1 E
mg/dL 68 IgM
mg/dL 0.6 Cr
% 2 B
U
＜ 30 ASLO
mEq/dL 133 Na /μL
449×104 RBC
＜Tuberculin skin test＞ mEq/dL
4.4 K
g/dL 13.7 Hb
mEq/dL 99 Cl
% 4.6 Ht
mg/dL 8.6 Ca /μL
61.1×104 Plt
mg/dL 101 Glu
15×150×0（＋）
結核性胸膜炎の経過中にアナフィラクトイド紫斑病を併発した 1 例
新小倉病院内科
久保井 礼 野 村 秀 幸
（平成 17 年 10 月 24 日受付）
（平成 17 年 11 月 21 日受理）
Key words : anaphylactoid purpura, tuberculous pleuritis, anti-tuberculous treatment
序 文
結核の治療中に発熱や皮膚病変など種々の合併症が みられることは稀ではない
１）２）．アナフィラクトイド紫 斑病は Henoch-Sch nlein 紫斑病などとも呼ばれ，溶 血性連鎖球菌感染症との関連が深いとされているが，
結核治療中の発症は稀である
３）．今回，結核性胸膜炎 の治療中にアナフィラクトイド紫斑病を合併した症例 を経験したので報告する．
症 例
症例：46 歳 男性．
主訴：発熱，胸痛．
既往歴：39 歳 虫垂炎手術．
生活歴：焼酎水割 2 杯! 日，10 年前より禁煙（以前 は喫煙 40 本! 日）．
家族歴：特記事項なし．
現 病 歴：2004 年 5 月 9 日 よ り 38℃ 台 の 発 熱 が 持
続，近医にて抗生物質の投与を受けていた．5 月 14 日頃より右胸痛が出現，右胸水を指摘され，他院に入 院した．胸水検査が施行され，各種の抗菌薬が使用さ れたが，発熱と胸痛が続き，5 月 24 日 新小倉病院 を紹介され転院となった．
入 院 時 現 症：身 長 165.2cm，体 重 67.2kg，体 温 37.6℃，血圧 144! 90mmHg，心拍 94! 分，整，呼吸数 16! 分．眼瞼結膜に貧血なし，眼球結膜に黄疸なし．
胸部：心音に異常はない．右下肺野に呼吸音の減弱を 認める．腹部：右季肋部に軽度圧痛あり，腫瘤は触知 しない．
入院時検査所見（Table 1）：尿蛋白陽性，軽度の白 血球増加，血小板増加，著明な血沈の促進，CRP の 上昇，肝機能異常を認め，ツベルクリン反応は陽性で あった．
胸部 X 線検査（Fig. 1）：大量の右胸水が認められ，
症 例
別刷請求先：（〒803―8505）北九州市小倉北区金田1―3―1
新小倉病院内科 久保井 礼
Fig. 1 Chest X-ray on admission showing a massive right pleuraleffusion.
Fig. 2 Computed tomography scans ofthe chest after thoracocentesis showing a right pleu- raleffusion,pleuralthickening,and high-density shadows in both lungs.
入院の翌日に胸腔穿刺および胸膜生検を施行した．
胸水検査（Table 2）：胸水の色調は黄色混濁を呈 し，その性状は滲出液で，胸水のアデノシンデアミナー ゼ（ADA）は 61.7U! Lと上昇，培養では一般細菌，
抗酸菌とも陰性であった．
胸部 CT（Fig. 2）：胸腔穿刺・胸水排液後の胸部 CT では，右胸水貯留，胸膜肥厚，肺野に索状および斑状 の濃度上昇を認めた．
胸膜生検病理組織所見（Fig. 3）：組織球の集簇，
リンパ球浸潤，線維素性滲出物を伴う肉芽組織で，類
上皮細胞や乾酪壊死はなく，悪性の所見も認められな かった．
当院での胸水の抗酸菌塗抹・培養は陰性で，胸膜生 検でも特異的な所見は認められなかったが，前医での 胸水検査において結核菌 PCR が陽性であったこと，
ツベルクリン反応が陽性であったことなどから，結核 性 胸 膜 炎 と 診 断 し，5 月 26 日 よ り 抗 結 核 薬 4 剤
（RFP，INH，EB，PZA）を開始した．翌日より発 熱はみられなくなり，胸痛も軽減した（Fig. 4）．
5 月 30 日頃から両下肢に径 3mm前後の赤紫色の小
Fig. 3 Histological appearance of the pleural biopsy specimen showing a the granulation tissue with aggre- gates of histiocytes, a lymphocytic infiltrate, and fibri- nous exudate.
Fig. 4 Clinicalcourse Table 2 Laboratory findings（2）
＜ Pleuraleffusion＞
Appearance：Yellow and turbid 1.040 S.G.
mg/dL 102 Glucose
g/dL 5.4 Protein
（＋）
Rivalta
U/L 501 LDH
U/L 61.7 ADA
/mL（L 99%,N1%）
930 WBC
Mycobacteria：Smear（－）,Culture（－）
M.tuberculosisPCR（－）
Cytology：class I I
発疹が出現（Fig. 5），皮膚科にてアナフィラクトイ ド紫斑病を疑われ，皮膚生検が行われた．
皮膚生検病理組織所見（Fig. 6）：真皮上層に白血 球の集簇を伴う血管炎を認め，アナフィラクトイド紫 斑病に矛盾しない所見であった．
皮膚病変に対してステロイド外用薬による治療が開 始され，一時皮疹の拡大がみられたが，その後は次第 に改善した．抗結核薬による副作用は特にみられず，
6 月 26 日に退院，当院外来で抗結核薬による治療を 継続した．胸部 X 線では，右胸膜の肥厚，右肺下葉 に索状影を認めるが，胸水は減少，消失した．CRP，
血沈や肝機能も改善した．尿蛋白や尿潜血反応が陽性 の時期もあったが，最終的には正常化した（Fig. 4）．
2005 年 3 月中旬から抗結核薬を中止したが，胸膜炎 やアナフィラクトイド紫斑病の再発はみられていな い．
考 察
本症例にみられたアナフィラクトイド紫斑病は糸球 体メサンギウムと皮膚の小血管壁への IgA 沈着が特 徴とされる
４）５）．血管病変の主体は，真皮上層の細小血 管の壊死性血管炎（leukocytoclastic vasculitis）で，
その発症機序は明らかではないが，IgA 免疫複合体が
Fig. 5 Skin eruption on the right foot.
Fig. 6 Histologicalappearance ofthe skinbiopsy speci- men showing leukocytoclastic vasculitis in the upper dermis.
血管壁に沈着，これを白血球内に取り込むことによる 血管内皮障害の可能性が想定されている
６）７）．抗原抗体 反応の原因として感染症，膠原病，悪性腫瘍などがあ げられている
６）．三大主徴は，皮膚症状・腹部症状・
関節症状で，大部分は小児にみられ，特に男児に多い とされているが，成人にもみられることがある．皮膚 病変は下肢に好発し，随伴症状には関節痛，発熱，浮 腫，腹痛，血尿（肉眼的，顕微鏡的）などがあげられ る
８）．本症例では両下肢の紫斑以外の症状は特に認め られなかった．30〜80％ の症例において連鎖球菌，
アデノウイルス，パルボウイルス，EB ウイルス，水 痘ウイルス，マイコプラズマ等による呼吸器感染症が 先行しており
４）９）１０），特に溶血性連鎖球菌感染症との関 連が指摘されているが，結核は稀とされている．本症 例では Anti-streptolysine O（ASLO）の上昇などは なく，溶連菌との関連は指摘できなかった．多くの症 例では血清 IgA の上昇を認めるが
１１），本症例では明ら かではなかった．
抗結核薬がアナフィラクトイド紫斑病の発症に関係 していると考えられる症例も報告されている
１２）．本症
例では，抗結核薬を開始した後に紫斑が出現している が，抗結核薬を減量・中止することなく紫斑が消失し ており，薬剤との関連は考えにくいと思われる．抗結 核療法開始後に，結核菌の菌体成分が何らかの免疫学 的機序で紫斑病の原因となる血管病変を発生させた可 能性が考えられる．
結核に合併したアナフィラクトイド紫斑病は稀とさ れているが，本症例は，結核菌感染とアナフィラクト イド紫斑病の発症との関連を示唆する興味深い症例と 考えられた．
文 献
1）Duncan WC, Rudolph AH：Tuberculosis and at- ypical mycobacterial disorders. In : Cutaneous aspects of internal disease. Year Book Medical Publishers, Inc, Chicago. 1981；p. 343―52.
2）Kennedy C, Knowles GK：Miliary tuberculosis presenting with skin lesions. Br Med J 1975；
3：356.
3）Washio M, Nanishi F, Onoyama K, Fujii K, Oh- chi N, Fujishima M：Recurrence of Henoch Sc- hoenlein purpura nephritis associated with tu- berculous pleuritis. Japanese J Nephrology 1988；30：1087―9.
4）Counahan R, Cameron JS：Henoch Schoenlein nephritis. Contr Nephrol 1977；7：145―65.
5）Andre C, Berthoux FC, Gillon J, Genin C, Sa- batier JC：Prevalence of IgA2 deposits in IgA nephropathies : A clue to their pathogenesis.
New Engl J Med 1980；303：1343―6.
6）Sloane PD, Tardell R：Palpable purpura in leu- kocytoclastic vasculitis. Am Fam Physician 1986；33：197―200.
7）Ekenstam E, Callen JP：Cutaneous leukocytocl- astic vasculitis. Clinical and laboratory features of 82 patients seen in private practice. Arch Dermatol 1984；120：484―9.
8）三 島康 男，竹 内 誠，神 坂 謙，岡 田千 春，多 田敦彦，河原 伸，他：肺結核治療経過中に He- noch-Sch nlein 紫 斑 病 を 合 併 し た 1 例．結 核 1994；69：21―5.
9）Tizard EJ：Henoch-Schoenlein purpura. Arch Dis Child 1999；80：380―3.
10）Islek I, Muslu A, Totan M, Gok F, Sanic A：He- noch-Schonlein purpura and pulmonary tubercu- losis. Pediatr Int 2002；44：545―6.
11）Trygstad CW, Stiehm ER：Elevated serum IgA globulin in anaphylactoid purpura. Pediatrics 1971；47：1023―8.
12）Chan CHS, Chong YW, Sun AJM, Hoheisel GB：Cutaneous vasculitis associated with tuber- culosis and its treatment. Tubercle 1990；71：
297―300.
A Case of Anaphylactoid Purpura Associated with Tuberculous Pleuritis Satoshi KUBOI & Hideyuki NOMURA
Department of Internal Medicine, Shin-Kokura Hospital
