平成29年度短期入所用提出資料長崎市│指定障害者支援施設・障害福祉サービス事業者指導提出資料様式

(1)

※当資料は各事業所で指定基準等を見直して頂く自己点検にお役立てください。提出については平成29

年度実地指導実施通知時に書面にて提出をお願いするものであり、平成29年度に実地指導が行われない

場合には提出は不要です。（実地指導実施通知は実施日の概ね1ヶ月前にお送りします。）

平成29年度

指定障害福祉サービス事業者指導提出資料

[

短期入所

]

事業所番号

事業所名

事業所所在地

(〒 - )

電話番号

FAX番号

指定年月日

平成　　年　　月　　日

事業開始年月日

平成　　年　　月　　日

定員(人)

現員(H29.4.1) (人)

設置法人名

所在地

(〒 - )

代表者

職名

氏名

電話番号

FAX番号

資料作成日

平成　　年　　月　　日

資料作成者

職名

氏名

≪

以下記入不要（実地指導時に市で記載）≫

指導実施日

平成　　年　　月　　日

市指導職員

職名

氏名

事業所応対職員

職名

氏名

職名

氏名

職名

氏名

(2)

整備状況有無備考

１事業所等指定申請関係書類（控）、知事届出書類（控）有・無

２就業規則（給与規程を含む）該当なし・有・無

３従業者雇用契約関係書類有・無

４従業者賃金台帳有・無

５従業者の資格を証する書類、研修受講を証する書類有・無

６旅費規程有・無

７時間外労働・休日労働に関する協定届該当なし・有・無

８断続的な宿直又は日直勤務許可申請書該当なし・有・無

９賃金控除に関する協定書該当なし・有・無

１０従業者履歴書有・無

１１出勤簿（タイムカード）有・無

１２出張命令簿等出張に関する記録有・無

１３超過勤務命令簿該当なし・有・無

１４休暇申請書等休暇取得記録有・無

１５辞令有・無

１６従業者の健康診断記録有・無

１７医師との嘱託契約書、協力（歯科）医療機関との契約書等該当なし・有・無

１８勤務表有・無

１９サービス利用契約書・重要事項説明書有・無

２０市町村への契約内容報告書有・無

２１受給者証の写し有・無

２２フェイスシート、アセスメントシート有・無

２３業務日誌有・無

２４サービス提供記録有・無

２５看護記録該当なし・有・無

２６利用者負担金等の請求書・領収書（控）有・無

２７市町村から受領した給付費の額の利用者への通知書有・無

２８個別支援計画有・無

２９モニタリングの記録有・無

３０個別支援計画策定・見直しに係る会議の記録有・無

３１工賃支給規程該当なし・有・無

３２工賃の支給記録該当なし・有・無

３３利用者の健康診断記録該当なし・有・無

３４運営規程有・無

３５従業者研修の記録有・無

(3)

確認書類

３７消防計画該当なし・有・無

３８防災訓練記録有・無

３９感染症等予防・まん延防止の対策手引書有・無

４０給食献立表該当なし・有・無

４１保存食保存庫の温度計測記録該当なし・有・無

４２検便記録該当なし・有・無

４３検食記録該当なし・有・無

４４給食日誌該当なし・有・無

４５利用者情報の秘密保持に係る従業者の誓約書等有・無

４６利用者情報提供に係る当該利用者等の同意書有・無

４７苦情に関する記録有・無

４８事故に関する記録有・無

４９身体拘束等に関する記録該当なし・有・無

５０会計区分を行った書類（前年度分）該当なし・有・無

５１服薬の管理に関する手引書該当なし・有・無

５２服薬に係る書類該当なし・有・無

５３利用者預り金等管理規程、利用者の預り金の管理に関する手引書該当なし・有・無

５４預り金に係る書類該当なし・有・無

５５遺留金品関係書類該当なし・有・無

５６指定障害福祉サービス事業の加算等体制届出書（控）該当なし・有・無

５７介護給付費・訓練等給付費等請求書有・無

５８介護給付費・訓練等給付費等明細書有・無

５９サービス提供実績記録票有・無

※　平成２９年５月の資料提出依頼通知で、社会福祉法人が資料提出対象となっている場合は、以下についても記入してください。

１経理規程有・無

２経理規程に定める会計帳簿有・無

３予算書（本年度分）有・無

４契約書（経理規程により作成するとされているもの）該当なし・有・無

５契約締結に係る稟議書該当なし・有・無

６見積書該当なし・有・無

７入札関係書類該当なし・有・無

８経理に係る決議書有・無

９経理に係る証憑書類有・無

１０決算に係る残高証明書有・無

１１月次の残高試算表有・無

(4)

　　次の資料を添付してください。（⑦と⑧について、服薬又は預り金の実績がない場合は不要です） ①事業所、施設への経路

②事業所、施設の平面図（共同生活援助（介護サービス包括型）・外部サービス利用型共同生活援助事業所は、共同生活住

　居毎（サテライト型住居を含む。）の平面図）

③重要事項説明書、利用者との契約書

　④運営規程

　⑤事故発生時対応マニュアル

　⑥会計区分を行った書類（前年度分）

　⑦服薬の管理に関する手引書

　⑧利用者預り金等管理規程・利用者の預り金の管理に関する手引書

　・

平成２９年５月の資料提出依頼通知で、社会福祉法人が資料提出対象となっている場合は、次の資料も添付してください。

　・就業規則　・給与規程

　・前年度決算書、今年度予算書

　・経理規程

≪別表≫で記載欄が不足する場合は適宜様式を追加して記載してください。

≪別表１≫

管理者（平成29年4月1日現在）

管理者氏名勤務形態兼務の場合、その内容

(5)

≪別表２≫

従業者の研修状況（前年度）

実施日研修内容受講職種受講人数

事業所内研修

(6)

(7)

≪別表４≫

利用者の状況（平成28年4月1日から平成29年4月1日の間の状況）

障害

種別氏名

男

・

女年齢

受給者証発

行市町村名

障害程度

区分

手帳

等級

等

サービス

開始年月日終了サービス年月日

他に利用しているサービス 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

(8)

利用者氏名

預り金障害基礎年金その他の年金等

及びその額（年額）平成28年3月31日

の金額

平成29年3月31日

の金額級年金管理者

1 1級・2級施設・本人・家族等

(9)

≪別表６≫

前回指導・指摘事項の是正、改善状況

前回指導・指摘事項

(10)

(11)

実地指導資料（短期入所）

点検項目・点検内容点検結果確認状況

(記載不要)

根拠法令

第１　基本方針

　（１）利用者又は障害児の保護者の意思及び人格を尊重して、常に当該利

用者等の立場に立った指定サービスの提供に努めているか。

　（２）利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、責任者を設置する等必

要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対し、研修を実施する等

の措置を講ずるよう努めているか。

　（３）事業は、利用者の身体その他の状況及びその置かれている環境に応

じて入浴、排せつ及び食事の介護その他必要な保護を適切に行うもの

となっているか。

第２　人員に関する基準

　１　従業者の員数

■直近の「従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表」を添付

＜併設事業所＞

（１）法第５条第８項に規定する施設が指定短期入所事業所として当該施設

と一体的に運営を行う事業所（併設事業所）を設置する場合において、

当該施設及び併設事業所に置くべき従業者の総数は、次のとおりとなっ

ているか。

　　①　入所施設等（指定障害者支援施設その他の法第５条第８項に規定す

る施設（入所によるものに限り、②に掲げるものを除く。））である当

該施設が、指定短期入所事業所として併設事業所を設置する場合

当該施設の利用者数及び併設事業所の利用者数の合計数を当該施設

の入所者数と見なした場合において、当該施設として必要とされる数

以上

　　②　指定自立訓練（生活訓練）事業者等（指定自立訓練（生活訓練）事

業者（宿泊型自立訓練事業を行う者に限る。）又は外部サービス利用

型指定共同生活援助事業者（指定自立訓練（生活訓練）事業者等））

である当該施設が、指定短期入所事業所として併設事業所を設置する

場合

　　　　ア又はイに掲げる指定短期入所を提供する時間帯に応じ、それぞれ

ア又はイに定める数

ア　指定短期入所と同時に指定共同生活援助、指定自立訓練（生活訓

練）（宿泊型自立訓練に係るものに限る。）、又は指定共同生活援

助又は外部サービス利用型指定共同生活援助（指定自立訓練（生活

訓練）等）を提供する時間帯

指定自立訓練（生活訓練）事業所等（当該指定自立訓練（生活訓

練）事業者等が設置する当該指定に係る指定自立訓練（生活訓練）

事業所、指定共同生活援助事業所又は外部サービス利用型指定共同

生活援助事業所をいう。）の利用者の数及び併設事業所の利用者の

数の合計数を当該指定自立訓練（生活訓練）事業所等の利用者の数

とみなした場合において、当該指定自立訓練（生活訓練）事業所等

における生活支援員又はこれに準じる従業者として必要とされる数

以上

イ　指定短期入所を提供する時間帯（アに掲げるものを除く。）

　　　　　　次のａ又はｂに掲げる当該日の指定短期入所の利用者の数の区

分に応じ、それぞれａ又はｂに定める数

ａ　当該日の指定短期入所の利用者の数が6以下　1以上

　　　　　　ｂ　当該日の指定短期入所の利用者の数が7以上　1に当該日

の指定短期入所の利用者の数が6を超えて6又はその端数

を増すごとに1を加えて得た数以上

いる

いない

いる

いない

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

法第43条

平25長崎市条例4

第3条第2項

第3条第3項

第99条

法第43条第1項

(12)

(記載不要)

＜空床利用型事業所＞

（２）法第５条第８項に規定する施設が、その全部又は一部が入所者に利用

されていない居室を利用して指定短期入所の事業を行う場合において、

当該事業を行う事業所（空床利用型事業所）に置くべき従業者の員数は、

次の①、②に掲げる場合に応じ、①、②それぞれに定める数

　①　入所施設である当該施設が、指定短期入所事業所として空床利用型事

業所を設置する場合

　　　　当該施設の利用者数及び空床利用型事業所の利用者数の合計数を当

該施設の利用者数とみなした場合において、当該施設として必要とさ

れる数以上

　　②　指定自立訓練（生活訓練）事業者等である当該施設が、指定短期入

所事業所として空床利用型事業所を設置する場合

　　　　ア又はイに掲げる指定短期入所を提供する時間帯に応じ、それぞれ

ア又はイに定める数

　　　　ア　指定短期入所と同時に指定自立訓練（生活訓練）等を提供する

時間帯

　　　　　　指定自立訓練（生活訓練）事業所等の利用者の数及び空床利用

型事業所の利用者の数の合計数を当該指定自立訓練（生活訓練）

事業所等の利用者の数とみなした場合において、当該指定自立訓

練（生活訓練）事業所等における生活支援員又はこれに準じる従

業者として必要とされる数以上

イ　指定短期入所を提供する時間帯（アに掲げるものを除く。）

　　　　　　次のａ又はｂに掲げる当該日の指定短期入所の利用者数の区分

に応じ、それぞれａ又はｂに定める数

ａ　当該日の指定短期入所の利用者数が6以下　1以上

　　　　　　ｂ　当該日の指定短期入所の利用者数が7以上　1に当該日の

指定短期入所の利用者の数が6を超えて6又はその端数を

増すごとに1を加えて得た数以上

＜単独型事業所＞

（３）単独型事業所（併設事業所又は空床利用型事業所以外の指定短期入所

事業所）に置くべき生活支援員の員数は、次の①、②に定める数となっ

ているか。

　①　指定生活介護事業所、指定自立訓練（機能訓練）事業所、指定自立訓

練（生活訓練）事業所、指定就労移行支援事業所、指定就労継続支援

Ａ型事業所、指定就労継続支援Ｂ型事業所（指定就労継続支援Ｂ型の

事業を行う者が当該事業を行う事業所をいう。）、指定共同生活援助

事業所、外部サービス利用型指定共同生活援助事業所又は指定障害児

通所支援事業所（児童福祉法第21条の５の３第１項に規定する指定

通所支援の事業を行う者が当該事業を行う事業所をいう。）（指定生

活介護事業所等）において指定短期入所の事業を行う場合

　　　　ア又はイに掲げる指定短期入所の事業を行う時間帯に応じ、それぞ

れア又はイに掲げる数

　　　　ア　指定生活介護、指定自立訓練（機能訓練）、指定自立訓練（生

活訓練）、指定就労継続支援Ａ型、指定就労継続支援Ｂ型、指定共

同生活援助、外部サービス利用型指定共同生活援助又は児童福祉

法第21条の５の３第１項に規定する指定通所支援のサービス提

供時間

　　　　　　当該指定生活介護事業所等の利用者の数及び当該単独型事業所

の利用者数の合計数を当該指定生活介護事業所等の利用者数とみ

なした場合において、当該指定生活介護事業所等における生活支

援員又はこれに準ずる従業者として必要とされる数以上

イ　指定生活介護事業所等が指定短期入所の事業を行う時間帯であ

って、アに掲げる時間以外の時間

　　　　　　次のａ又はｂに掲げる当該日の利用者数の区分に応じ、それぞ

れａ又はｂに定める数

ａ　当該日の利用者の数が6以下　1以上

　　　　　　ｂ　当該日の利用者の数が7以上　1に当該日の利用者の数が

6を超えて6又はその端数を増すごとに1を加えた数以上

②　指定生活介護事業所等以外で行われる単独型事業所において指定短

期入所の事業を行う場合

　　　　①のイのａ又はｂに掲げる当該日の利用者の数の区分に応じ、それ

ぞれ①のイのａ又はｂに掲げる数

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

第100条第2項

(13)

点検項目・点検内容点検結果確認状況 (記載不要)

根拠法令

２　管理者　≪別表１≫

　　指定短期入所事業所ごとに専らその職務に従事する管理者を置いて

いるか。

（ただし、指定短期入所事業所の管理上支障がない場合は、当該指定

短期入所業所の他の職務に従事させ、又は当該指定短期入所事業所以外

の事業所、施設等の職務に従事させることができる。）

第３　設備に関する基準　≪別表３≫

（１）指定事業所は、併設事業所又は法第5条第8項に規定する施設（障害

者支援施設）の居室であって、施設入所者に利用されていない居室を

用いるものとなっているか。

　＜併設事業所の場合＞

（２）併設事業所にあっては、本体施設の効率的運営が可能であり、かつ、本

体施設入所者の支援に支障がないときに、本体施設の設備（居室を除

く。）を指定短期事業所の用に供しているか。

　＜空床利用型事業所の場合＞

（３）空床利用型にあっては、当該施設として必要とされる設備を有してい

るか。

　＜単独型事業所の場合＞

（４）単独型事業所にあっては、次に掲げる設備を有しているか。

①　居室

　　　　　・一の居室の定員は、４人以下

　　　　　・地階は不可

　　　　　・利用者１人当たりの床面積は、収納設備等を除いて８㎡以上

　　　　　・寝台又はこれに代わる設備を備える。

　　　　　・ブザー又はこれに代わる設備を設ける。

②　食堂

　　　　　・食事の提供に支障がない広さを有する。

　　　　　・必要な備品を備える。

③　浴室

・利用者の特性に応じたもの

④　洗面所

　　　　　・居室のある階ごとに設ける。

　　　　　・利用者の特性に応じたもの

⑤　便所

　　　　　・居室のある階ごとに設ける。

　　　　　・利用者の特性に応じたもの

第４　運営に関する基準

　１　内容及び手続きの説明

　　■重要事項説明書、契約書を添付

　（１）支給決定障害者等が利用の申込みを行ったときは、申込者の障害の

特性に応じた適切な配慮をしつつ、運営規程の概要、従業者の勤務体制

その他申込者のサービス選択に資すると認められる重要事項を記した

文書を交付して説明を行い、指定サービス提供の開始について申込者

の同意を得ているか。

　（２）社会福祉法第77条（利用契約成立時の書面交付）の規定に基づき

書面の交付を行う場合は、利用者の障害の特性に応じた適切な配慮を

しているか。

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

第101条準用

（第52条）

法第43条第2項

第102条第1項

第102条第2項

第102条第3項

第102条第4項、

第5項

法第43条第2項

第110条準用

（第10条第1項）

第110条準用

(14)

(記載不要)

２　提供拒否の禁止

正当な理由なく指定短期入所の提供を拒んでいないか。

特に、障害程度区分や所得の多寡を理由にサービスの提供を拒否して

いないか。

３　連絡調整に対する協力

指定短期入所の利用について市又は一般相談支援事業若しくは特定相

談支援事業を行う者が行う連絡調整に、できる限り協力しているか。

４　サービス提供困難時の対応

指定短期入所事業所の通常の事業の実施地域等を勘案し、利用申込者

に対し自ら適切な指定短期入所を提供することが困難であると認めた場

合は、適当な他の指定短期入所事業者等の紹介その他の必要な支援を速

やかに講じているか。

５　受給資格の確認　≪別表４≫

指定短期入所の提供を求められた場合は、その者の提示する受給者証

によって、支給決定の有無、支給決定の有効期間、支給量等を確かめてい

るか。

６　介護給付費の支給の申請に係る援助

（１）支給決定を受けていない利用者

短期入所に係る支給決定を受けていない者から利用の申込みがあった

場合は、その者の意向を踏まえて速やかに介護給付費の支給の申請が行

われるよう必要な援助を行っているか。

（２）利用継続のための援助

短期入所に係る支給決定に通常要すべき標準的な期間を考慮し、支給

決定の有効期間の終了に伴う介護給付費の支給申請について、必要な援

助を行っているか。

７　心身の状況等の把握

　　　指定短期入所の提供に当たっては、利用者の心身の状況、その置かれ

ている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の

把握に努めているか。

８　指定障害福祉サービス事業者等との連携

（１）指定短期入所を提供するに当たっては、地域及び家庭との結び付きを

重視した運営を行い、市、他の指定障害福祉サービス事業者等その他保

健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めて

いるか。

（２）指定短期入所提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適

切な援助を行うとともに、保健医療サービス又は福祉サービスを提供す

る者との密接な連携に努めているか。

９　サービス提供の記録

（１）指定短期入所の提供した際は、当該指定短期入所の提供日、内容その

他必要な事項をサービス提供の都度記録しているか。

（２）上記(１)の規定による記録に際しては、支給決定障害者等から指定短

期入所を提供したことについての確認を受けているか。

いないいる

いる

いない

該当なし

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

第110条準用

（第12条）

平 18 障発

1206001

号通知第七4(8)準

用（第三3（3））

第110条準用

（第13条）

第110条準用

（第14条）

第110条準用

（第15条）

第110条準用

（第17条）

第110条準用

(15)

根拠法令

10　指定短期入所の開始及び終了

＜利用期間＞

（１）介護を受ける者の疾病その他の理由により居宅において介護を受ける

ことが一時的に困難となった者を対象に、指定短期入所を提供している

か。

　＜保健医療機関等との連携＞

（２）他の指定障害福祉サービス事業者その他保健医療サービス又は福祉サ

ービスを提供する者との密接な連携により、指定短期入所の提供後にお

いても提供前と同様に利用者が継続的に保健医療サービス又は福祉サー

ビスを利用できるよう必要な援助に努めているか。

11　入退所の記録の記載等

　＜受給者証への必要事項の記載＞

（１）入所又は退所に際しては、指定短期入所事業所の名称、入所又は退所

の年月日その他必要事項を利用者の受給者証に記載しているか。

　＜受給者証の確認等＞

（２）自らの指定短期入所の提供により利用者が提供を受けた指定短期入所

の量の総量が支給量に達した場合は、当該利用者に係る受給者証の指

定短期入所の提供に係る部分の写しを市に提出しているか。

　　　なお、介護給付費等請求の際の提出で差し支えない。

12　支給決定障害者等に求めることのできる金銭の支払の範囲等

指定短期入所を提供する支給決定障害者等に対して求めることができ

る金銭の支払は、当該金銭の使途が直接利用者の便益を向上させるもの

であって、当該支給決定障害者等に支払を求めることが適当であるもの

に限られているか。

その際には、当該金銭の使途及び額並びに支給決定障害者等に金銭の

支払いを求める理由について書面によって明らかにするとともに、支給

決定障害者等に対しサービス内容及び費用の説明を行い、その同意を得

ているか。

　　　ただし、下記13(１)から(３)に掲げる支払についてはこの限りでない。

内容金額

13　利用者負担額等の受領

　＜利用者負担額の受領＞

（１）指定短期入所を提供したときは、支給決定障害者等から当該短期入所

に係る利用者負担額の支払を受けているか。

　＜法定代理受領を行わない場合＞

（２）法定代理受領を行わない指定短期入所を提供したときは、支給決定障

害者等から当該指定短期入所に係る指定障害福祉サービス等費用基準額

の支払を受けているか。

いる

いない

いる

いない

いる

いない

該当なし

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

該当なし

いる

いない

第103条第1項

第103条第2項

第104条第1項

第104条第2項

平 18 障発

1206001 号通知第七4(2)②

第110条準用

第105条第1項

(16)

　　　　　　（３）上記(１)及び(２)の支払を受ける額のほか、指定短期入所において

提供される便宜に要する費用のうち、①から④に掲げる費用の支払を

支給決定障害者等から受けているか。

1 　食事の提供に要する費用

内容金額

　　　②　光熱水費

内容金額

　　　③　日用品費

内容金額

　　　④　上記①から③に掲げるもののほか、指定短期入所において提供さ

れる便宜に要する費用のうち、日常生活においても通常必要とな

るものに係る費用であって、支給決定障害者等に負担させること

が適当と認められるもの

内容金額

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

(17)

根拠法令

（４）上記(３)①及び②に掲げる費用については、平18厚労省告示第545

号に定められたところによるものとなっているか。

　＜領収証の交付＞

（５）上記(１)から(３)の費用に係る額の支払を受けた場合は、当該費用に

係る領収証を当該費用の額を支払った支給決定障害者等に対し交付して

いるか。

　＜利用者の事前の同意＞

（６）(３)の費用に係るサービスの提供に当たっては、あらかじめ利用者に

対し、当該サービス内容及び費用について説明を行い、利用者から同意

を得ているか。

14　介護給付費の額に係る通知等

　＜利用者への通知＞

（１）法定代理受領により市から指定短期入所に係る介護給付費の支給を受

けた場合は、支給決定障害者等に対し、当該支給決定障害者等に係る介

護給付費の額を通知しているか。

　＜サービス提供証明書の利用者への交付＞

（２）法定代理受領を行わない指定短期入所に係る費用の支払を受けた場合

は、その提供した指定短期入所の内容、費用の額その他必要と認められ

る事項を記載したサービス提供証明書を支給決定障害者等に対して交付

しているか。

15　指定短期入所の取扱方針

（１）指定短期入所は、利用者の身体その他の状況及びその置かれている環

境に応じ適切に提供されているか。

（２）従業者は、指定短期入所提供に当たり懇切丁寧を旨とし、利用者又は

その介護を行う者に対し、サービス提供方法等について、理解しやすい

よう説明を行っているか。

（３）提供する指定短期入所の質の評価を行い、常にその改善を図っている

か。

16　サービスの提供

（１）指定短期入所の提供に当たっては、利用者の心身の状況に応じ、利用

者の自立の支援と日常生活の充実に資するよう、適切な技術をもって行

っているか。

（２）適切な方法により、利用者を入浴させ、又は清しきしているか。

（３）利用者に対して、支給決定障害者等の負担により、当該事業所の従業

者以外の者による保護を受けさせていないか。

（４）支給決定障害者等の依頼を受けた場合には、利用者に対して食事の提

供を行っているか。

（５）利用者の食事は、栄養並びに利用者の身体の状況及び嗜好を考慮した

ものとするとともに、適切な時間に行っているか。

（６）調理は、あらかじめ作成された献立に従って行うとともに、その実施

状況を明らかにしているか。

（７）食事の提供を外部事業者に委託する場合、指定事業者は、受託事業者

に対し、利用者の嗜好や障害の特性等が食事の内容に反映されるよう、

定期的に調整がなされているか。

該当なし

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

該当なし

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

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いない

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いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

第105条第4項

第105条第5項

第105条第6項

第110条準用

第106条第1項

第106条第2項

第106条第3項

第107条第1項

第107条第2項

第107条第3項

第107条第4項

第107条第5項

平18障発1206001 号

通知第七4(5)③ｱⅡ

平18障発1206001 号

(18)

(記載不要)

17　緊急時の対応

　　　従業者等は、現に指定短期入所の提供を行っているときに利用者に病

状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに医療機関への連

絡を行う等の必要な措置を講じているか。

18　健康管理

常に利用者の健康の状況に注意するとともに、健康保持のための適切

な措置を講じているか。

19　協力医療機関

　　　利用者の病状の急変等に備えるため、あらかじめ、協力医療機関を定

めているか。（定めておくよう努めているか）

20　不正利用に関する市への通知

指定短期入所を受けている支給決定障害者等が偽りその他不正な行為

によって介護給付費の支給を受け、又は受けようとしたときは、遅滞な

く意見を付してその旨を市に通知しているか。

21　運営規程

次に掲げる事業の運営についての重要事項に関する運営規程を定めて

いるか。

　　　①　事業の目的及び運営の方針

　　　②　従業者の職種、員数及び職務の内容

　　　③　利用定員（空床利用型は除く）

　　　④　指定短期入所の内容及び支給決定障害者等から受領する費用の種

類及びその額

　　　⑤　サービス利用に当たっての留意事項

　　　⑥　緊急時等における対応方法

　　　⑦　非常災害対策

　　　⑧　事業の主たる対象とする障害の種類を定めた場合には当該障害の

種類

　　　⑨　虐待の防止のための措置に関する事項

⑩　その他運営に関する重要事項

　　　■運営規程を添付

22　定員の遵守

次の①から③に掲げる利用者の数以上の利用者に対して同時に指定短

期入所を提供していないか。

（ただし、災害その他のやむを得ない事情がある場合は除く。）

　　　①　併設型事業所にあっては、利用定員及び居室の定員を超えること

となる利用者の数

　　　②　空床利用型事業所にあっては、当該施設の利用定員（指定共同生

活援助事業所又は外部サービス利用型指定共同生活援助事業所にあ

っては、共同生活援助を行う住居（以下「共同生活住居」という。）

及びユニットの入居定員）及び居室の定員を超えることとなる利用

者の数

　　　③　単独型事業所にあっては、利用定員及び居室の定員を超えること

となる利用者の数

やむを得ない事情が存する場合に限り次のとおり可能とする。

　　①　1日当たりの利用者の数

ア　利用者定員50人以下の指定短期入所事業所の場合

1日当たりの利用者の数が、利用定員に110％を乗じて得た

数以下となっていること。

イ　利用者定員51人以上の指定短期入所事業所の場合

1日当たりの利用者の数が、利用定員から50を差し引いた数

に105％を乗じて得た数に、55を加えて得た数以下となってい

ること。

②　過去3月間の利用者の数

過去3月間の利用者の延べ数が、利用定員に開所日数を乗じて

得た数に105％を乗じて得た数以下となっていること。

いる

いない

いる

いない

いる

いない

該当なし

いる

いない

いる

いない

いないいる

第110条準用

（第29条）

第110条準用

（第89条）

第110条準用

（第93条）

第110条準用

（第30条）

第108条

第109条

平18障発1206001 号

通知第七4(7)準用

(19)

根拠法令

23　秘密保持等

（１）従業者及び管理者若しくはそれらの地位にあった者は、正当な理由が

なく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしていない

か。

（２）従業者及び管理者であった者が、正当な理由がなく、その業務上知り

得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を

講じているか。

措置の内容

（３）他の指定サービス事業者等に対して、利用者又はその家族に関する情

報を提供する際は、あらかじめ文書により当該利用者又はその家族の同

意を得ているか。

24　情報の提供等

（１）指定サービスを利用しようとする者が、適切かつ円滑に利用すること

ができるように、当該サービス事業者が実施する事業の内容に関する情

報の提供を行うよう努めているか。

（２）当該指定事業者について広告をする場合においては、その内容を虚偽

又は誇大なものとなっていないか。

25　利益供与等の禁止

（１）一般相談支援事業若しくは特定相談支援事業を行う者若しくは他

の障害福祉サービスの事業を行う者等又はその従業者に対し、利用者

又はその家族に対して当該指定短期入所事業者を紹介することの対

償として、金品その他の財産上の利益を供与していないか。

（２）一般相談支援事業若しくは特定相談支援事業を行う者若しくは他

の障害福祉サービスの事業を行う者等又はその従業者から、利用者又

はその家族を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益

を収受していないか。

26　苦情解決

（１）提供した指定サービスに関する利用者等からの苦情に迅速かつ適切に

対応するために、苦情を受け付けるための窓口を設置する等の必要な措

置を講じているか。

体制職氏名

苦情解決責任者

第三者委員

いないいる

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いないいる

いる

いない

第110条準用

（参考）

H12.6.7障第452号別紙

「社会福祉事業の経

営者による福祉サ

ービスに関する苦

情解決の仕組みの

(20)

(記載不要)

（２）（１）の苦情を受け付けた場合には、当該苦情の内容等を記録して

いるか。

苦情受付件数（前年度）

（３）提供した指定短期入所に関し、法第10条第1項の規定により市町村が

行う報告若しくは文書その他の物件の提出若しくは提示の命令又は当該

職員　からの質問若しくは指定短期入所事業所の設備若しくは帳簿書類

との他の物件の検査に応じ、及び利用者又はその家族からの苦情に関し

て市町村が行う調査に協力するとともに、市町村の指導又は助言を受け

た場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善をおこなっているか。

（４）提供した指定短期入所に関し、法第48条第1項の規定により市長が

行う報告若しくは帳簿書類その他の物件の提出若しくは提示の命令

又は当該職員からの質問若しくは指定短期入所事業所の設備若しく

は帳簿書類その他の物件の検査に応じ、及び利用者又はその家族から

の苦情に関して市長が行う調査に協力するとともに、市長から指導又

は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っ

ているか。

（５）市長、市町村又は他の市町村長から求めがあった場合には、（３）

から（５）までの改善の内容を市長、市町村又は他の市町村長に報告

しているか。

（６）社会福祉法第83条に規定する運営適正化委員会が同法第85条の規

定により行う調査又はあっせんにできる限り協力しているか。

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

第110条準用

(21)

根拠法令

27　事故発生時の対応

　　■事故発生時対応マニュアルを添付

事故発生状況事故件数左の_をう_行っち損害賠償_た件_数

死亡

負傷

誤薬

交通事故

無断外出

法令違反等

人権侵害等

災害

その他

計

（１）利用者に対する指定サービスの提供により事故が発生した場合は、市、

当該利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じているか。

（２）前項の事故の状況及び事故に際して採った処置について、記録してい

るか。

（３）利用者に対する指定サービスの提供により賠償すべき事故が発生した

場合は、損害賠償を速やかに行っているか。

（４）賠償すべき事態において速やかに賠償を行うため、損害賠償保険に加

入しているか。

（５）事故が生じた際にはその原因を解明し，再発を防ぐための対策を講じ

ているか。

28　記録の整備

（１）従業者、設備、備品及び会計に関する諸記録を整備しているか。

（２）利用者の指定サービスの提供に関する諸記録を整備し、当該サービス

を提供した日から5年間保存しているか。

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

いる

いない

該当なし

いる

いない

いる

いない

いる

いない

第110条準用

平18障発1206001 号

（第三3（27））①

H21.5.15県障害福祉課長通知

第110条準用

平18障発1206001 号

（第三3（27）②）平18障発1206001 号

（第三3（27）③）

第110条準用

(22)

(記載不要)

（３）少なくとも次に掲げる記録をその完結の日から５年間備えているか。

①　指定短期入所に関する記録

ア　９の（１）の提供した指定短期入所にかかる記録

イ　２６の（２）の苦情の内容等に係る記録

②　２０の市への通知に係る記録

29　相談及び援助

常に利用者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努

め、利用者又はその家族に対し、相談に応じられる体制を図るとともに、

必要な助言その他の援助を行っているか。

30　会計の区分

指定短期入所事業所ごとに経理を区分するとともに、指定短期入所事

業の会計をその他の事業の会計と区分しているか。

　　■会計区分を行った書類（前年度分）を添付

31　管理者の責務

（１）管理者は、従業者及び業務の管理その他の管理を一元的に行っている

か。

（２）管理者は、当該短期入所事業所の従業者に、指定障害福祉サービス基

準第4章の規定を遵守させるために必要な指揮命令を行っているか。

32　勤務体制の確保等

（１）利用者に対し、適切な指定短期入所を提供できるよう、当該指定短期

入所事業所ごとに、従業者の勤務の体制を定めているか。

（２）指定短期入所事業所ごとに、当該指定短期入所事業所の従業者によっ

て指定短期入所を提供しているか。

（ただし、利用者の支援に直接影響を及ぼさない業務（調理業務、洗

濯等）については、この限りでない。）

（３）従業者の資質の向上のために、その研修の機会を確保しているか。

　≪別表２≫

33　非常災害対策

（１）消火設備その他の非常災害に際して必要な設備を設けるとともに、非

常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び

連絡体制を整備し、それらを定期的に従業者に通知しているか。

　　　

防火管理者氏名

消防計画の直近の届出日平成　年　月　日

いる

いない

該当なし

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

平18障1206001

号通知第七4(8)準

用（第三

3（29））

第110条準用

（第62条）

第110条準用

（第42条）

第110条準用

平 18 障発第

1206001号第四 3(17)②

第110条準用

(23)

根拠法令

（２）非常災害に備えるため、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行っ

ているか。

うち１回は夜間訓練又は夜間を想定した訓練を行っているか。

　　　また、避難訓練等を実施した際、その内容を検証し場合によっては

見直しを行っているか。

防災訓練の実施日区分

平成　　年　　月　　日通報・避難・消火・夜間想定・_そ_の_他_{（　　　　　　　　）}

（３）障害者支援施設等が定める非常災害に対する具体的な計画（以下、

「非常災害対策計画」という。）を作成しているか。

　　　非常災害対策計画は、火災に対処するための計画のみでなく、火災、水

害、土砂災害、地震等の地域の実情も鑑みた災害にも対処できるもの

であるか（必ずしも災害ごとに別の計画として策定する必要はな

い。）。また、非常災害対策計画には、以下の項目が盛り込まれている

か。

【具体的な項目例】

　　・立地条件（地形　等）

　　・災害に関する情報の入手方法（「避難準備情報」等の情報の入手方法

の確認等）

　　・災害時の連絡先及び通信手段の確認（自治体、家族、職員　等）

　　・避難を開始する時期、判断基準（「避難準備情報発令」時　等）

　　・避難場所（市町村が設置する避難場所、施設内の安全なスペース

等）

　　・避難経路（避難場所までのルート（複数）、所要時間　等）

　　・避難方法（利用者ごとの避難方法（車いす、徒歩等）　等）

　　・災害時の人員体制、指揮系統（災害時の参集方法、役割分担、避難に

必要な職員数　等）

　　・関係機関との連携体制

（４）非常災害対策計画の内容を職員間で十分共有しているか。また、関係

機関と避難場所や災害時の連絡体制等必要な事項について認識を共有

しているか。

いる

いないいる

いない

いる

いない

いる

いない

第110条準用

（参考）

昭62.9.18社施第

107 号

「社会福祉施設にお

ける防火安全対策

の強化について」

平 28.9.9 障障発

0909第1号

「障害者支援施設等

における利用者の安

全確保及び非常災害

時の体制整備の強

(24)

(記載不要)

34　防犯対策

　　外部からの不審者の侵入に対する防犯に係る安全確保について、設備の

整備・点検、職員研修又は、関係機関や地域住民等多様な関係者との協力

連携体制を構築するなどの対策をとっているか。

防犯に係る対策の具体的な内容

35　衛生管理等

（１）利用者の使用する施設、食器その他の設備及び飲用水について、衛生

的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じているか。

（２）従業者の清潔の保持及び健康状態について，必要な管理を行っている

か。

（正規職員の１週間の所定労働時間数の3/4以上の従業者に年１回

（夜間従事者は年２回）以上健康診断を実施しているか。また、その

結果、要精密検査等の場合は受診勧奨を行いその結果を把握する等健康

管理を行っているか。）

　　（※概ね1/2以上の従業者にも健康診断を実施することが望ましい。）

（３）事業所において感染症又は食中毒が発生及び蔓延しないよう努めてい

るか。

（４）空調設備等により事業所内の適温確保に努めているか。

36　地域との連携等

その事業の運営に当たり地域住民又はその自発的な活動等との連携及

び協力を行う等地域との交流に努めているか。

37　掲示

指定短期入所事業所の見やすい場所に、運営規程の概要、従業者の勤

務の体制、協力医療機関、その他の利用申込者のサービスの選択に資す

ると認められる重要事項を掲示しているか。

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

平28.9.15雇児総発

0915第1号・社援基発0915愛1号・障障

発0915第1号・老高発0915第1号

「社会福祉施設等に

おける防犯に係る安

全の確保について

（通知）」

第110条準用

平 18 障発第

1206001 号第4の3(20)

労働安全衛生法

第66条

労働安全衛生規則

第43条～46条

H 5．12.1 基発第

663 号

第110条準用

平18障発1206001 号

([第六3(5)準用]第

四3(20)③)

第110条準用

（第76条）

第110条準用

(25)

根拠法令

38 服薬管理

(１)利用者の薬を事業所が飲ませることがあるか。

(２)服薬管理が必要な入所者の薬の管理は事業所が行っているか。

(３)服薬の管理に関する手引書（誤薬が発生した場合の対応を含む。）は

整備されているか。

　　　■服薬の管理に関する手引書を添付

(４)服薬マニュアルは職員に周知されているか。

(５)薬について研修、会議等が実施されているか。

(６)誤薬防止のための対策がとられているか。

(７)誤薬事故にかかる報告書が作成されているか。

（８）誤薬事故にかかる情報は迅速に管理者まで報告されているか。

(９)誤薬事故後の再発防止策が検討されているか。

ある

ない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

H20.9.11

20障福第533号障害福祉課長通知

「社会福祉施設等に

おける入所者等に

対する服薬管理に

(26)

(記載不要)

39 預り金　≪別表５≫

(１)利用者について預り金の管理を行っているか。

（２）利用者預り金等管理規程及び預り金の管理に関する手引書を策定

しているか。

　■利用者預り金等管理規程及び預り金の管理に関する手引書を添付

(３)預り金の管理に関する手引書にそった事務処理を行っているか。

(４)管理体制を確立しているか。

管理者

保管場所

職名氏名

通帳印鑑現金

・通帳管理者と印鑑管理者は別々の者にしているか。

・通帳と印鑑の保管場所は別々にしているか。

・保管場所は施錠されているか、また、鍵は別々の者が管理している

か。

(５)預り金等保管依頼書を徴しているか。

(６)預り証を発行しているか。

(７)預り金等管理台帳を適正に作成しているか。

(８) 預り金等管理台帳の記載等処理に遅滞がないか。

(９)領収証等証拠書類を整備しているか。

(10)利用者から受領サイン等を徴収することが困難な場合に、複数職員

立ち会いのもとに授受を行っているか。

(11)家族より現金または現金書留等により現金を受領する場合は、複数

職員が立ち会っているか。

(12)利用者毎の個別の預貯金通帳になっているか。

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

ない

ある

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

H19.9.26県福祉保

健部長・こども政策

局長連名通知

「社会福祉施設入所

者預り金」の管理の

適正化について

（施設預り金等管理

規程モデル）

H24.4.5県障害福祉課長通知

「社会福祉施設入所

者預り金」の管理の

(27)

点検項目・点検内容点検結果確認状況

(記載不要) 根拠法令

(13)収支状況は、管理者・会計責任者等が定期的に確認（預貯金通帳、台

帳、証拠書類、現金出納帳、現金）しているか。

(14)収支状況について、定期的に（少なくとも年１回以上）利用者（家

族）に報告を行っているか。

40 遺留金品

遺留金品が発生した場合、適切に処理しているか。

死亡者氏名遺留金品の総額引渡し日受領者続柄

引渡し金額受領者氏名

（金額の単位：円）

41　業務管理体制の整備等

（１）次のとおり業務管理体制を整備しているか。

　　　　①　指定を受けている事業所及び施設の数が1以上20未満の指

定事業者等

　　　　　　・　法令遵守責任者の選任

　　　　②　指定を受けている事業所及び施設の数が20以上100未満の

指定事業者等

・　業務が法令に適合することを確保するための規程の整

備

　　　　③　指定を受けている事業所及び施設の数が100以上の指定事

業者等

・　業務が法令に適合することを確保するための規程の整

備

　　　　　　・　業務執行の状況の監査の定期的な実施

いる

いない

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

法第51条の2第1項

平18厚令19

(28)

（２）業務管理体制の整備に関する事項の届出

ア　業務管理体制の整備について、遅滞なく、届出書を厚生労働大臣又は

都道府県知事（厚生労働大臣等）に届け出ているか。

　イ　届け出た事項に変更があったときは、遅滞なく、当該変更に係る事

項について、厚生労働大臣等に届け出ているか。

42 障害者虐待防止等のための措置

（１）障害者虐待防止等のため、従業者等の研修を実施しているか。

≪別表２≫

（２）利用者又はその家族からの苦情の処理の体制を整備しているか。

※　「26　苦情解決」で確認

（３）（１）及び（２）のほか、障害者虐待防止等のための措置を講じて

いるか。

43　身体拘束等の禁止

（１）サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体

を保護するため緊急止むを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者

の行動を制限する行為（身体拘束等）を行っていないか。

（２）やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際

の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事

項を記録しているか。

44　暴力団員等の排除　≪共通≫

（１）指定短期入所事業所の管理者は、暴力団員等ではないか。

（２）指定短期入所事業者は、長崎市暴力団排除条例第2条第1号に規定す

る暴力団又は暴力団員等を利するようなことをしていないか。

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いる

いない

いないいる

該当なし

いる

いない

ないある

いないいる

第51条の2第2項平18厚令19

第34条の28第1項

法第51条の2第3項

平18厚令19

第34条の28第2項

障害者虐待防止法

第15条

第110条準用

平25長崎市条例4号

第110条準用

（第43条の2第1

項）

平25長崎市条例4号

第110条準用

(29)

根拠法令

第５　変更の届出等

指定に係るサービス事業所の名称及び所在地その他障害者自立支援

法施行規則第34条の23にいう事項に変更があったとき、又は当該指定

障害福祉サービスの事業を廃止し、休止し、若しくは再開したときは、

その旨を市長に届け出ているか。

第６　短期入所サービス費の算定及び取扱い

≪基本事項≫

指定短期入所に要する費用の額は、平18厚労省告示第523号の別表

「介護給付費等単位数表」第7により算定する単位数に、平18厚労省告

示第539号「厚生労働大臣が定める一単位の単価」に定める単価を乗じて得た額を算定しているか。

・単位は小数点以下四捨五入

・単価を掛けた額の1円未満の端数処理は切り捨て

１　短期入所サービス費

≪福祉型短期入所サービス費≫

＜18歳以上の利用者の場合＞

(1)　福祉型短期入所サービス費(Ⅰ)

区分１以上に該当する利用者(障害児を除く)に対して、指定短期入所

事業所において指定短期入所を行った場合に、障害程度区分に応じ、1日

につきそろぞれ所定単位数を算定しているか。

(2)　福祉型短期入所サービス費（Ⅱ）

区分１以上に該当する利用者（障害児を除く）が、指定生活介護等、

指定自立訓練（機能訓練）等、指定自立訓練（生活訓練）等、指定就労

移行支援等、指定就労継続支援Ａ型等、指定就労継続支援Ｂ型等を利用

した日において、指定短期入所事業所において短期入所を行った場合に、

障害程度区分に応じて、１日につき所定単位数を算定しているか。

　＜障害児の場合＞

(3)　福祉型短期入所サービス費（Ⅲ）

障害児程度区分１以上に該当する障害児に対して、指定短期入所を行

った場合に、障害程度に応じて、１日につき所定単位数を算定している

か。

(4)　福祉型短期入所サービス費（Ⅳ）

障害児程度区分１以上に該当する障害児に対して、指定通所支援を利

用した日において、指定短期入所事業所において指定短期入所を行った

場合に、障害程度に応じて、１日につき所定単位数を算定しているか。

≪医療型短期入所サービス費≫

(5)　医療型短期入所サービス費（Ⅰ）

療養介護対象者（区分６のうち気管切開を伴う人工呼吸器による呼吸

管理を行っている者、区分５以上であって進行性筋萎縮罹患者又は重症

心身障害者）又は重症心身障害児に対して、次に掲げる施設基準に該当

するものとして市に届け出た指定短期入所事業所において指定短期入所

を行った場合に、１日につき所定単位数を算定しているか。

　　・医療法に規定する病院

　　・当該病棟において、1日に看護を行う看護職員の数が、常時、当該病棟

の入院患者数が７又はその端数を増すごとに１以上であること。

ただし、当該病棟において、1日に看護を行う看護職員数が前段に規定

する数に相当する以上である場合には、各病棟における夜勤を行う看護

職員数は、前段の規定にかかわらず、２以上であること。

　　・当該病棟において、看護職員の最小必要数の100分の70以上が看護師

であること。

該当なし

いる

いない

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

該当なし

いる

いない

法第46条第1項

施行規則第34 条

の23

法第29条第3項

平 18 厚労告示

523一、二

平 18 厚労告示

539

平18厚告523

第７の１注１

平18厚告523

第７の１注２

平18厚告523

第７の１注３

平18厚告523

第７の１注４

平18厚告523

第７の１注５

平成29年度短期入所用提出資料 長崎市│指定障害者支援施設・障害福祉サービス事業者指導提出資料様式

※当資料は各事業所で指定基準等を見直して頂く自己点検にお役立てください。提出については平成29

年度実地指導実施通知時に書面にて提出をお願いするものであり、平成29年度に実地指導が行われない

場合には提出は不要です。（実地指導実施通知は実施日の概ね1ヶ月前にお送りします。）

平成29年度

指定障害福祉サービス事業者指導提出資料

[

短期入所

]

事業所番号

事 業 所 名

事業所所在地

(〒 - )

電話番号

FAX番号

指定年月日

平成 年 月 日

事業開始年月日

平成 年 月 日

定員(人)

現員(H29.4.1) (人)

設置法人名

所 在 地

(〒 - )

代 表 者

職名

氏名

電話番号

FAX番号

資料作成日

平成 年 月 日

資料作成者

職名

氏名

≪

以下記入不要（実地指導時に市で記載）≫

指導実施日

平成 年 月 日

市指導職員

職名

氏名

事業所応対職員

職名

氏名

職名

氏名

職名

氏名

確認書類

平成29年度短期入所用提出資料長崎市│指定障害者支援施設・障害福祉サービス事業者指導提出資料様式

事業所名

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

所在地

代表者

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日