PowerPoint プレゼンテーション

第2回

市大センター病院・薬局間地域連携ワーキング

「薬薬連携モデルを活用した

経口抗がん剤の鑑査のポイント

～ゼローダを例に～」

横浜市立大学附属市民総合医療センター

薬剤部

がん薬物療法認定薬剤師

徳丸 隼平

平成27年10月27日 ヨッチー

本連携ワーキングの目的



目的

患者の薬物療法の安全性・有効性の向上



活動内容

・1-2か月に1回の頻度で開催

・臨床検査値や外来化学療法の薬薬連携の

情報共有における課題検討及び活用事例共有

・薬薬連携に関する共同研究の実施及び発表

・その他

本日の流れ



がん化学療法薬薬連携モデルの概要紹介



①投与量の鑑査



②投与基準値の鑑査



③休薬期間・スケジュールの鑑査



④副作用の症状モニタリングと服薬アドヒアラン

スの確認

がん化学療法薬薬連携モデルの

概要紹介

横浜市南区地域におけるがん化学療法薬薬連携（～H27.5月）

外来化学療法室 ①初回指導 ②お薬手帳シール 地域薬局薬剤師 

これまでの薬薬連携

課題

 レジメン名や抗がん剤の実際 の投与量はわかるが、休薬期 間やスケジュール、標準投与 量がわからない →レジメン情報の共有  病院で薬剤師がどんな説明を しているかわからないため、 抗がん剤に関する説明で患者 を混乱させるリスクがある →レジメン説明書の共有  臓器機能が不明なため、投与 量・副作用の評価ができない →院外処方せんに検査値印字

横浜市南区地域におけるがん化学療法薬薬連携モデル

薬剤部HPレジメン情報 レジメン説明書 外来化学療法室 お薬手帳シール 地域薬局薬剤師 検査値情報 カンファレンス 診察 フィードバック 病院薬剤師 次回の治療に反映 継続モニタリング

地域薬局対象のがん化学療法に関する相談窓口

 応需内容 ・化学療法全般のお問い合わせ ・医師に問い合わせるまでもないが ちょっとした気になる点の相談等 ・薬物療法上の患者毎の問題点  とくにご教示いただきたい事例 ・内服抗がん剤のみの患者 ・痺れや手足症候群等の慢性的な 副作用のモニタリングとケア状況 ・患者毎のライフスタイル とそれに対する副作用の影響 ・内服薬及び支持療法のアドヒアランス ・検査値に準じた投与量 上記について問題のある患者 （初回以降の面談は院内では実施できていない）

経口抗がん剤（例：ゼローダ）の処方せんを

受けとったら・・・～症例1～

身長150cm 体重56kg 体表面積1.5㎡ 市大太郎さん 60歳 消化器病センター ゼローダ錠（300mg) 10錠 1日2回 朝・夕食後 14日分 Point 1 体表面積の計算式 Dubois式 BSA = W0.425 _{x H}0.725 _{x 0.007184} 藤本式 BSA = W0.444 _{x H}0.663 _{x 0.008883} 注）新様式の処方せんにはDubois式か ら算出された体表面積が記載されます Point 2 経口抗がん剤の鑑査では 点滴との併用なのか、 内服抗がん剤単独なのか、 処方せんをみただけでは区別できない

経口抗がん剤（例：ゼローダ）の処方せんを

受けとったら・・・～症例1～

化学療法お薬手帳シールがある →薬剤部ホームページレジメン情報を 参照する C法 ※ゼローダを含むレジメン （胃-XP療法） 大腸-XELOX療法±Bevacizumab 大腸-XELIRI療法±Bevacizumab 来月、胃-XELOXも登録予定 化学療法お薬手帳シールがない →内服抗がん剤単独療法 ゼローダの添付文書を参照する A法 B法 のいずれかの治療方法の選択肢 ※ゼローダと併用される点滴レジメン 乳腺-HER療法 乳腺-HER+PER療法 ※ゼローダと併用される内服抗がん剤 タイケルブ（ラパチニブ）はC法 身長150cm 体重56kg 体表面積1.5㎡ 市大太郎さん 60歳 消化器病センター ゼローダ錠（300mg) 10錠 1日2回 朝・夕食後 14日分

ゼローダを含む

化学療法お薬手帳シールがある場合

点滴の内容

薬剤部ホームページレジメン情報

レジメン情報から投与量を鑑査する

抗がん剤の投与量は妥当でしょうか？

XELOX療法の計算

オキサリプラチン

130mg/㎡×1.5㎡= 195mg

カペシタビン

1.36~1.66㎡ ⇒ 3000mg 分2

お薬手帳シールと処方せんの実投与量 をレジメンDIから投与量を計算し投与 量の妥当性を確認する 市大太郎さん 60歳 消化器病センター BSA 1.5㎡ エルプラット 200mg ゼローダ錠（300mg) 10錠 1日2回 朝・夕食後 14日分

ゼローダを含む

化学療法お薬手帳シールがない場合はA法かB法



乳腺外科

進行再発乳癌の2nd line以降で使用する

単独で使用される場合にはA法

点滴の抗HER2抗体と併用される場合にはB法

（併用レジメンとしては、乳腺-HER療法、乳腺-HER+PER療法）

タイケルブ（ラパチニブ）と併用される場合にはC法



消化器病センター

単独での使用は大腸癌の術後補助化学療法で使用される為、B法

体重の確認をお願いします



院内のレジメンシステムに入力される体重の

誤入力があります



新様式の処方せんに印字される体重が必ずしも

最新の値でない場合があります



抗がん剤治療を受けている患者（内服、点滴に

関わらず）の最新の体重を常にご確認いただき、

投与量の再計算と確認をお願い致します

※院内のルールでは5kgもしくは10%の体重変動がみられ

た際には投与量の再入力をすることになっています

当院で掲載する予定の検査値



WBC

［白血球数］



Neu

［好中球］



Hb

［ヘモグロビン］



Plt

［血小板数］



CK

［クレアチンキナーゼ］



AST

［ｱｽﾊﾟﾗｷﾞﾝ酸ｱﾐﾉﾄﾗﾝｽﾌｪﾗｰｾﾞ］



ALT

［ｱﾗﾆﾝｱﾐﾉﾄﾗﾝｽﾌｪﾗｰｾﾞ］



T-Bil

［総ビリルビン］



Cr

［クレアチニン］



K

［カリウム］



CRP

［C反応性蛋白］



PT-INR

［ﾌﾟﾛﾄﾛﾝﾋﾞﾝ時間-国際標準化］



Hb-A1c



Alb

［アルブミン］

運用について



出力用紙の変更



A5→A4 左半分：従来の処方せん

右半分：検査値、身長、体重、体表面積



検査値は直近3か月以内の項目を表示



測定がない場合は空欄



用紙の中央に切り取り線



患者の自由意思で切り離すことができるようにし

個人情報に配慮

経口抗がん剤（例：ゼローダ）の処方せんを

受けとったら・・・～症例2～

お薬手帳シールは持っておらず病院で点滴治療は受けていないとお話しされている 60歳 ゼローダ錠（300mg) 14錠 1日2回 朝・夕食後 14日分 消化器病センター

抗がん剤による副作用の評価

Common Terminology Criteria for

Adverse Events v4.0 （CTCAE）

-有害事象共通用語規準v4.0日本語JCOG/JSCO版-一般的ながん化学療法に伴う有害事象は、

「多職種で症状を共有するための共通のものさし」

として

CTCAE v4.0に 従い評価されている。

検査値 →骨髄機能、肝機能、腎機能 etc

自覚症状→悪心嘔吐、下痢、末梢神経障害 etc

Grade評価の概念

Grade 1 軽度の有害事象

Grade 2 中等度の有害事象

Grade 3 高度の有害事象

Grade 4 生命を脅かすまたは活動不能とする有害事象

Grade 5 有害事象による死亡

＊一般的に固形がんでは、Grade3以上の有害事象が発症した

場合に、抗がん剤の休薬・減量が検討される。

骨髄、肝、腎機能の副作用Grade

骨髄機能 Grade 1 2 3 4 白血球減少 <LLN-3000/mm3 <3000-2000/mm3 <2000-1000/mm3 <1000/mm 3 好中球減少 <LLN-1500/mm3 <1500-1000/mm3 <1000-500/mm3 <500/mm 3 貧血（Hb） <LLN-10.0g/dL <10.0-8.0g/dL <8.0-6.5g/dL 生命を脅かす 血小板減少 <LLN-7.5万/mm3 <7.5-5.0万/mm3 <5.0-2.5万/mm3 <2.5万/mm 3 LLN:施設基準値下限 肝・腎機能 Grade 1 2 3 4 AST増加 >ULN-3.0xULN >3.0-5.0xULN >5.0-20.0xULN >20.0xULN ALT増加 >ULN-3.0xULN >3.0-5.0xULN >5.0-20.0xULN >20.0xULN 血中ビリルビン増加 >ULN-1.5xULN >1.5-3.0xULN >3.0-10.0xULN >10.0xULN 血中クレアチニン増加 >ULN-1.5xULN >1.5-3.0xULN >3.0-6.0xULN >6.0xULN ULN:施設基準値上限

ゼローダ単独療法（B法）の休薬・減量基準

化学療法の原則、ゼローダの場合



本症例（60歳、男性）の場合、

ゼローダ単剤療法 B法 BSA 1.69㎡ 4200mg/day

骨髄機能 白血球 1200 /μL（好中球 888 /μL )→

Grade3

肝機能 AST/ALT 20/13 U/L →Grade0

腎機能 クレアチニン値 0.55 mg/dL →Grade0

Cockcroft-Gault式により 推測CCｒ=121 mL/min

血液毒性Grade3でありゼローダの休薬と減量が必要

休薬期間・スケジュールの鑑査

 点滴併用レジメンの場合 薬剤部ホームページのレジメン情報から内服抗がん剤の内服期間及び、 休薬期間を確認する  内服抗がん剤単独治療の場合 添付文書を確認し、該当するスケジュールに従って指導する  とくに副作用で中断した次のクールでは患者が内服薬の服用期間について 混乱している可能性があるので確認をしっかりとる必要がある 確認のお電話を！

④副作用の症状モニタリングと

服薬アドヒアランスの確認

病院と薬局の連携不足で・・・

ゼローダの手足症候群について



こんな強いステロイド軟膏は使わない方がいいと薬局

で言われたから使わなかった



強いステロイド剤だからとにかく薄くのばして塗って

と薬局で言われた。薄く塗るためにこすっていたら皮が

むけて余計痛くなった



薬局で手足のあれを防ぐために細かく私生活について

注意を受けた。これじゃ生活ができないから治療をやめ

たい

各レジメンの患者用説明書



院内でお渡しするタイミング

初回施行時



説明書の内容

治療スケジュール

治療当日の注意事項

副作用と対策、予防について

支持療法の服用方法

各レジメンの患者用説明書



スケジュールや副作用を

確認してモニタリング

項目を確認する

手足症候群に関する記載



今後、ご意見を参考に改訂

していきたいと考えています

院内の副作用モニタリング



院内の問診票

記入日 平成 年 月 日 氏名 血圧・脈拍は受付け前で測定して下さい。 体重 Ｋｇ 体温 ℃ 血圧 ／ mmHｇ 脈拍 回 食 欲 食欲はある 食欲がなかったが食事は 通常通り食べられた 食事量がかなり減った 食事が全くとれなかった 悪 心 吐き気はなかった 吐き気があったが食事は 通常通り食べられた 吐き気があり、食事量が 少し減った 吐き気があり食事や水分 がほとんどとれない 嘔 吐 吐かなかった 1日のうち1～2回程度吐 いた 1日のうち3～５回程度吐 いた 1日のうち6回以上吐いた 口 内 炎 口内炎はなかった 口内炎はあるが食事は通 常通りとれている 口内炎があり食事を工夫 している 口内炎があり食事が食べ れない 下 痢 下痢はなかった 1日1～3回の下痢があっ た 1日４～6回の下痢があっ た 1日7回以上の下痢あった 外来化学療法を受ける患者様へ（問診票） 体重・体温はご自宅で測定してきて下さい。 ★前回点滴をしてから、今日までに一番強く出た症状に○をつけて下さい。

院内の副作用モニタリング



院内の問診票

便 秘 便秘はなかった 便秘があった 便秘があり定期的に下剤 を使用した 便秘があり定期的に下剤 を使用しても出なかった 脱 毛 髪は抜けなかった 髪が少し抜けた 髪がたくさん抜けた し び れ しびれはない 手足のしびれはないがう ずく感じがする 手足のしびれがあるが日 常生活には支障がない 手足のしびれがあり日常 生活に支障があった 倦 怠 感 疲れやすさはなかった 疲れやすくなった 生活に支障が出るほど疲 れやすくなった 皮 膚 皮疹やじんま疹はな かった 熱 発熱はなかった 点 滴 点滴部位に痛みや腫れ はなかった 点滴部位に痛みや 腫れがあった 痛 み 痛むところはない その他に具合の悪いところや相談したいことがありましたら、ご自由にお書き下さい。 発熱があった （ 月 日頃 ℃） 痛むところがある （部位 ） （ 月 日頃 ） 皮疹やじんま疹が出た （部位 ） 多様な薬剤毎の副作用症状に対応した問診が行えているわけではないため、 患者自身が発現しうる副作用症状について理解していることが重要となる

まとめ



経口抗がん剤の鑑査のはじめの一歩は、

点滴併用か、内服単独なのか区別すること



治療経過や副作用の状況により体重は変動するため、

最新の体重を意識した投与量の再計算を



検査値で注目すべきは、骨髄、肝、腎機能！

Grade3以上の低下がある場合には要注意！



内服スケジュールと副作用に関する患者理解の確認を