症例報告
胃癌と早期大腸癌を同時性重複した
直腸肛門部悪性黒色腫の
1 例
上野孝之 1)、高橋広喜1)、菅原かおり1)、吉田はるか1)、杉村美華子1)、野口謙治1)、岩渕正広1)、真野浩 1)、鵜飼克明1)、湯目玄2)、斎藤俊博2)、鈴木博義3)、田所慶一1) 1) 国立病院機構仙台医療センター 消化器科 2) 国立病院機構仙台医療センター 外科 3) 国立病院機構仙台医療センター 臨床検査科 ≪抄録≫ 症例は 84 歳女性。血便、肛門部腫瘤を主訴に来院した。下部消化管内視鏡検査で 7 時～10 時方向に肛 門より脱出する径40mm 大の隆起性病変と 1 時～2 時方向に肛門管から直腸にかけてもう１つの径 35mm 大の隆起性病変を認め、生検で悪性黒色腫と診断された。上部消化管内視鏡検査で幽門前庭部後壁に径 40mm 大の進行 1 型癌を認め、生検により低分化腺癌と診断された。また S 状結腸の有茎性病変に対し内 視鏡切除術を施行したところ、腺腫内癌と診断された。胃癌に対しては幽門側胃切除術、直腸肛門部悪性黒 色腫に対してはQOL を考慮し経肛門的腫瘍切除術を施行した。高齢のため補助化学療法は施行しなかった が、術後 2 年経過した現在、肛門部に局所再発を認めるものの生存中である。本邦報告例において、直腸 肛門部悪性黒色腫に他臓器癌を重複した例を検索した結果、自験例を含めて 7 例認めた。重複癌は胃癌 3 例、結腸癌3 例、乳癌 1 例、直腸悪性リンパ腫 1 例、甲状腺癌 1 例であった。予後は自験例と不明な 2 例 を除くと、術後もしくは初診後5 年以内に悪性黒色腫の再発・転移で死亡した。 キーワード：直腸肛門部悪性黒色腫 胃癌 大腸癌 重複癌 （2011 年 1 月 11 日 原稿受領、1 月 11 日 採用） １ 緒言 悪性黒色腫は皮膚の色素細胞（メラノサイト）あ るいは母斑細胞から発生する悪性度の高い皮膚癌 の一種である。皮膚以外では、まれに脳、眼窩や口 腔、肺、消化管、外陰部などの粘膜にも発生するこ とがあり、消化管においては直腸肛門部と食道に好 発 す る 1) ， 2 ）。 直 腸 肛 門 部 原 発 の 悪 性 黒 色 腫(anorectal malignant melanoma：AMM)は、特徴 的な症状に乏しく早期診断が困難であり、血行性お
よびリンパ行性に転移しやすく極めて予後不良な 疾患とされている3),4）。今回われわれはAMM に胃 癌、大腸癌を同時性に重複した症例を経験したので 報告する。 ２ 症例 患者: 84 歳、女性 主訴: 血便、肛門部腫瘤 家族歴: 特記すべきことなし 既往歴: 高血圧 現病歴: 2009 年 11 月初旬より血便と肛門部腫瘤に 気づいていたが放置していた。2011 年 1 月に症状 の悪化を認め近医を受診し、肛門管癌が疑われ当科 へ紹介となった。 入 院 時 現 症: 身 長 145cm 、 体 重 42kg 、 血 圧 109/56mmHg、脈拍 88 回/min、体温 36.6℃。眼 瞼結膜に貧血なく、表在リンパ節は触知せず、胸腹 部に異常を認めなかった。 高度な脊柱後弯症のた め常に前屈位の状態であった。直腸指診では直腸肛 門縁より脱出する表面結節状の黒褐色を呈した弾 性硬の腫瘤と下部直腸にも弾性硬な腫瘤を触知し た。 血液検査所見: 貧血なく肝胆道系酵素および腎機 能などは正常範囲内であった。腫瘍マーカーは CEA が 7.0(正常：0～3.4）ng/ml、悪性黒色腫の腫 瘍マーカーである5-S-cysteinyldopa は 12.1 (正常 ：1.5～8.0) nmol/l と軽度上昇を認めた。 下部消化管内視鏡検査: 7 時～10 時方向に肛門より 脱出する易出血性の黒褐色を呈した径 40mm 大の 隆起性病変を認めた。直腸内反転観察では1 時から 2 時方向に肛門管から直腸にかけて径 35mm 大の 隆起性病変を認めた(図１a、b)。生検の結果、２つ ともメラニン色素を含む腫瘍細胞が多数認められ 悪性黒色腫と診断された。さらに、S 状結腸に径 20mm 大の有茎性病変を認めた(図１c)。 注腸造影検査: 肛門管に表面不整な腫瘤と肛門管 から直腸にかけて比較的表面平滑な腫瘤を認めた( 図２a,b)。 S 状結腸に径 20mm 大の腫瘤性病変を 認めた(図２c, d)。 骨盤部 MRI 検査所見: 肛門管から突出する腫瘤性 病変と肛門管から直腸に腫瘤性病変を認め、２つの 図１ 上部・下部消化管内視鏡検査 7 時～10 時方向に肛 門より脱出する易出血性の黒褐色を呈した径40 ㎜大の隆起 性病変を認めた(a)。直腸内反転観察では 1 時から 2 時方向 に肛門管から直腸にかけて径35 ㎜大の隆起性病変を認めた (b)。S 状結腸に径 20mm 大の有茎性病変を認めた(c)。幽門 前庭部後壁に径40mm 大の進行１型癌を認め, 十二指腸へ 陥頓していた(d)。 図２ 上部・下部消化管造影検査 肛門管に表面不整な腫 瘤(a,矢印)と肛門管から直腸にかけて比較的表面平滑な腫瘤 (a, b, 矢頭)を認めた.。S 状結腸に径 20mm 大の腫瘤性病変 を認めた(c, 矢印)。胃から十二指腸へ陥頓した腫瘤を認めた (d, 矢頭)。
腫瘍はT1 で low intensity 、T2 および造影 T1 強 調画像においてhigh intensity を呈した(図３)。 図３ 骨盤MRI 検査 肛門管から突出する腫瘤性病変と肛 門管から直腸に腫瘤性病変を認め, 2 つの腫瘍は T1 で low intensity(a)、T2(b)および造影 T1 強調画像(c, d)において high intensity を呈した。 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査: 幽 門 前 庭 部 後 壁 に 径 40mm 大の進行１型癌を認め、 十二指腸へ陥頓し ていた(図１d)。 十二指腸内でスコープを反転させ 生検を施行し低分化腺癌と診断された。 胸腹部CT 検査所見: 肺転移、肝転移や腹部および 骨盤部内に明らかなリンパ節腫大も指摘されなか った。 治療および経過: S 状結腸の有茎性病変に対し内視 鏡 切 除 術 を 施 行 し た と こ ろ 、carcinoma in adenoma, tub 1,m, ly0, v0 と診断された。胃癌に対 しては幽門側胃切除術を施行し、AMM に対しては QOL を考慮し経肛門的腫瘍摘出術を選択した。 切除標本所見: AMM は 7 時～10 時に径 40mm 大と 1 時～2 時に径 35mm 大の２つの腫瘤で、大腸癌取 扱い規約に準じるとsm, ly1, v0 であった(図４a,b) 。 組織学的に類円形から多角形細胞質を持つ N/C 比の高い異型細胞が充実性に増殖しており、細胞質 内に褐色のメラニン色素を含む腫瘍細胞が多数み られた。免疫染色ではS-100 および HMB-45 が陽 性であった(図５)。 胃癌は幽門部後壁に径 50mm 図４ 切除標本所見 直腸肛門部悪性黒色腫は, 径 40mm 大(a)と径 35mm 大(b)の２つの腫瘤で、sm, ly1, v0 であっ た。胃癌は幽門部後壁に径50mm 大の進行 1 型病変で、por1
≫tub2 with sig, ly1, v1, T2（SS）, N0, StageⅠB であった。
図５ 直腸肛門部の病理組織所見 類円形から多角形細胞
質を持つN/C 比の高い異型細胞が充実性に増殖しており(a,
HE 染色, ×100)、細胞質内に褐色のメラニン色素を含む腫 瘍細胞が多数みられた（b, HE 染色, ×400 ）。免疫染色で
はHMB-45（ｃ）および S-100(d) が陽性であった。
大の腫瘤で、Type1, por1≫tub2 with sig, ly1, v1, T2（SS）, N0, StageⅠB であった(図４)。術後経 過良好で、術後第19 病日目に退院した。 高齢のた め補助化学療法は施行せず近医にて外来経過観察 となり、 その後 1 年半経過した 2011 年 7 月に肛 門部に局所再発を認めるも対症療法にて加療中で ある。 ３ 考察 AMM は全悪性黒色腫症例の 0.2～3％で、肛門部
原発の悪性腫瘍で占める割合は 0.1～4.6％と比較 的まれな疾患である5),6)。好発年齢は50～70 歳代、 女性が男性の2 倍多いとされる7)。 AMM は直腸肛門移行部に存在するメラノサイト より発生すると考えられているが、同部が外胚葉と 内胚葉の接合部で発生学的に不安定であること、ま た排便による慢性刺激にさらされることが要因と 考えられる8）。 症状は肛門部出血、肛門部痛、便通異常などがあ り、AMM の特徴的な症状というのはない。痔核や 肛門ポリープとして放置されて診断が遅れ、進行し た状態で診断されることある9)。自験例においても 初発症状から受診し診断されるまで約 1 年以上経 過していた。 診断は視診や内視鏡検査で黒色調の弾性硬な腫 瘤を認めた場合にAMM を疑い、生検で腫瘍中にメ ラニン顆粒の存在を証明することにより確定診断 を得る。AMM の 7～30％にメラニン色素が目立た ない低色素性あるいは無色素性黒色腫では確定診 断が困難な場合もあり6),7)、 メラニン染色や S-100 蛋白、HMB-45 などの免疫染色が診断に有用となる 10)。一般に皮膚の悪性黒色腫においては生検を行う ことは転移を促進するとされているが 11）、 AMM の場合は生検が予後に与える影響についての相関 関係は認められなかった7）。これは皮膚原発例に比 べ、初診時すでに遠隔転移を伴う進行例が多いため と推測されている7）、9）。AMM を疑い生検施行後に 確定診断された場合は、可及的すみやかに治療を開 始するべきと考える。またAMM は自験例のように 多発例や壁内転移の症例も報告12）されているため、 局所切除後は慎重な経過観察を要すると思われる。 治療は外科的切除が選択されるが、切除範囲やリ ンパ節郭清を含めた標準術式は確立していない。腹 会陰式直腸切断術(abdominoperineal resection： APR)と局所切除術(local excision：LE)のどちらを 選択するかについて、本邦ではリンパ節郭清とAPR を行うことが一般的となっている 4),7)。さらに、原 ら 4)は長期生存例の条件として1)腫瘍径が 5cm 未 満であること、2)壁深達度が MP 以内であること、 3)リンパ節転移の有無に関わらず広範なリンパ節 郭清を伴うAPR を施行することの 3 点を挙げてい る。一方、欧米ではAPR と LE で予後に差はない とする意見が多く、術式に関しては統一した見解に は至っていない13）,14）。 AMM の重複癌について、医学中央雑誌で「直腸 肛門部」、「悪性黒色腫」、「重複癌」のキーワードで 検索したところ、1983 年から 2011 年までの AMM の報告128 件（会議録を除く）のなかで重複癌は 7 例であった (表１)。
表１ Anorectal malignant melanoma associated with multiple primary neoplasm reported in Japan
7 例中 6 例は女性であり、同時性：異時性は 6：1 であった。胃癌が3 例（進行癌 1 例）、大腸癌が 3 例（進行癌1 例）、直腸の悪性リンパ腫、甲状腺癌、 乳癌が1 例であった。自験例は AMM に胃癌と大腸 癌を重複していたが佐藤ら 3)の報告においては、 AMM と胃癌の異時性重複症例の剖検後に甲状腺癌 の合併が判明していた。治療は4 例に APR が施行 され、その後の予後が明らかな3 例においては再発、 転移のため 5 年以内に死亡している。自験例は AMM に対し LE を施行したが 1 年半後に局所再発 を認め対症療法のみを施行している。AMM の予後 は極めて不良であり、5 年生存率は 4.6～15％、APR 術後の 5 年生存率でも 18.7％、平均生存期間は 8 ～25 ヶ月とされる15),16)。予後が不良である理由と して本疾患が女性に多く、肛門診察を恥ずかしがる ことが多いため発見が遅れること、また発見されて も小さいうちは痔核と間違えられやすいことなど が早期診断の妨げとなっている。加えて腫瘍自体の 悪性度が高いこと、直腸肛門移行部はリンパ血管系 が豊富であり早期にリンパ行性、血行性転移が生じ やすいことなどがあげられる3)。AMM の予後改善 のためには、早期発見、早期診断が現時点では最も 重要であると考えられる。 ４ 結語 今回我々はAMM に胃癌、大腸癌を重複した極め て稀な1 例を経験したので報告した。悪性黒色腫を 含め、悪性腫瘍の症例では常に重複癌の可能性を考 慮した術前精査と術後長期間の経過観察が重要で あると思われる。 なお、本症例の要旨は第191 回日本消化器病学会 東北支部例会(2011 年 7 月、盛岡)にて報告した。 ５ 文献
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