鹿屋市特定不妊治療費助成事業実施要綱 (目的) 第１条 この要綱は、不妊治療を受けている夫婦に対し、その不妊治療のうち、体 外受精及び顕微授精（以下「特定不妊治療」という。）に要する費用の一部を助 成することにより、安心して子供を生み育てることのできる環境づくりを推進す るとともに、その経済的負担の軽減を図り、もって少子化対策に努めることを目 的とする。 （助成対象者） 第２条 助成を受けることができる夫婦は、次の要件を満たすものとする。 (1) 特定不妊治療を受けた法律上の婚姻をしている夫婦であること。 (2) 夫又は妻のいずれか一方若しくは両方が、鹿屋市に１年以上住所を有して いる夫婦であること。 (3) 夫及び妻の前年の所得(１月から５月までの申請については、前々年の所 得)の合計額が730万円未満であること。 (4)市税等を滞納していない夫婦であること。 （対象となる治療等） 第３条 この事業で対象とする不妊治療は、配偶者間で行う医療保険が適用されな い特定不妊治療（医師の判断に基づき、やむを得ず治療を中断した場合について も助成の対象とする。）とする。また、医療機関は、県が助成対象となる不妊治 療を行う医療機関として指定している医療機関とする。 ２ 次に掲げる治療法は、助成の対象としない。 (1) 夫婦以外の第三者からの精子、卵子又は胚の提供による不妊治療 (2) 代理母（妻が卵巣又は子宮を摘出したことなどにより、妻の卵子が使用で きず、かつ、妻が妊娠できない場合に、夫の精子を妻以外の第三者の子宮に医 学的な方法で注入して、当該第三者が妻の代わりに妊娠及び出産するもの） (3) 借り腹（夫婦の精子と卵子は使用できるが、子宮摘出等により、妻が妊娠 できない場合に、夫の精子と妻の卵子を体外受精して得た胚を妻以外の第三者 の子宮に注入して、当該第三者が妻の代わりに妊娠及び出産するもの） (4)市税等を滞納していない夫婦であること。 （助成金の額等）
第４条 助成金の額は、特定不妊治療に要した費用（食事代等の直接治療に関係の ない費用を除く。）から県の助成金を控除した額とする。 ２ 助成金は、特定不妊治療に要した費用に対して、１年度（申請のあった日の属 する年度）当たり10万円を限度に通算５年間助成する。ただし、他の市町村（政 令市及び中核市を除く。）から既に助成を受けている場合は、その助成年数を通 算年数から控除するものとする。 （助成の申請） 第５条 助成を受けようとする夫婦は、特定不妊治療費助成事業申請書（別記第１ 号様式。以下「申請書」という。）に特定不妊治療費助成事業受診等証明書（別 記第２号様式）その他必要な書類を添付して、１回の治療終了ごとに治療終了後 １年以内に市長に提出しなければならない。 （交付の決定等） 第６条 市長は、申請書を受理したときは、これを審査し、かつ、特定不妊治療費 助成事業個人台帳（別記第３号様式）に登載し、助成金の交付の可否の決定を行 うものとする。 ２ 市長は、前項の規定により助成金の交付の可否の決定を行ったときは、その旨 を特定不妊治療費助成金交付決定通知書（別記第４号様式）又は特定不妊治療費 助成金交付却下決定通知書（別記第５号様式）により通知するものとする。 （助成金の請求） 第７条 前条第２項の規定により特定不妊治療費助成金交付決定通知を受けた助成 対象者は、決定した助成金額を特定不妊治療費助成金請求書（別記第６号様式） により市長に請求するものとする。 （その他） 第８条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。 附 則 この要綱は、平成19年４月１日から施行する。 附 則（平成20年３月25日告示48号） この要綱は、平成20年４月１日から施行する。 附 則（平成21年３月23日告示 号） この要綱は、平成21年４月１日から施行する。
別記 第１号様式（第５条関係） 特 定 不 妊 治 療 費 助 成 事 業 申 請 書 年 月 日 鹿屋市長 様 申請者 住所 氏名 印 鹿屋市特定不妊治療費助成事業実施要綱第５条の規定により、関係書類を添えて 下記のとおり不妊治療費の助成を申請します。 記 (フリガナ) 氏 名 （ ） （ ） 生 年 月 日 夫 年 月 日（ 歳） 妻 年 月 日（ 歳） 住 所 〒 電話番号 夫婦の住所 が異なる場 合※ 〒 電話番号 過 去 の 助 成 実 績 ○本市で助成を受けた回数 （ 回） ○他の市町村で過去に助成を受けた回数（ 回） 給付を受けようとする助成金の額 円 ※ 夫婦の住所が異なる場合とは、単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有 する場合をいう。 同 意 書 本申請の審査において、夫婦の市税、国民健康保険税、市営住宅の住宅 使用料及び保育所の保育料の収納状況を閲覧することに同意します。 氏名 夫 印 妻 印 （市記載欄） 申 請 受 理 年 月 日 年 月 日 (承認・不承認) 決 定 年 月 日 年 月 日 受給者番号 過去の助成回数 費用額 （Ａ） 円 県助成金額 （Ｂ） 円 助成金対象額 （Ａ－Ｂ） 円 算 定 額 助成金額 円 審 査 ○住民票 定住日（ 年 月 日） 適・不適 ○市税 適・不適 （ ） ○国民健康保険税 適・不適 （ ） ○住宅使用料 適・不適 （ ） ○保育料 適・不適 （ ）
（裏 面） （添付書類） １ 特定不妊治療費助成事業受診等証明書（別記第２号様式） ２ 法律上の婚姻をしている夫婦であることを証明できる書類 (1) 夫婦同一世帯 住民票謄本（続柄の記載のあるもの） (2) 夫婦別世帯 夫及び妻の住民票抄本と戸籍謄本 (3) 外国籍を有する者がいる世帯 外国人登録原票記載事項証明書 ３ 夫及び妻の所得額を証明する市町村の発行する所得証明書等 ４ 県の承認決定通知書がある方は、その写し及び治療に要した領収書の写し（１ ～３は、不要）
第２号様式（第５条関係） 受給者番号 医療機関発行の領収書添付箇所 （裏面添付又は別添可） 特定不妊治療費助成事業受診等証明書 下記の者については、特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない か、又は極めて少ないと思われるため、特定不妊治療を実施し、これに係る医療費 を下記のとおり徴収したことを証明します。 年 月 日 医療機関の名称及び所在地 主治医氏名 印 医療機関記入欄（主治医が記入すること。） (フリガナ) 受診者氏名 （ ） （ ） 受 診 者 生 年 月 日 夫 年 月 日（ 歳） 妻 年 月 日（ 歳） ○当該患者が過去に行った不妊治療について該当箇所に記入してください。 ・タイミング療法＜ 実施( 回)・未実施 ＞ ・排卵誘発法 ＜ 実施( 回)・未実施 ＞ ・人工授精 ＜ 実施( 回)・未実施 ＞ ・体外受精 ＜ 実施( 回)・未実施 ＞ ・顕微授精 ＜ 実施( 回)・未実施 ＞ ・手術療法 ＜ 実施・未実施 ＞（手術方法 ） ・その他 ＜ ＞ ○特定不妊治療を必要とした理由について記入してください。 今 回 の 治療方法 （１ 体外受精 ２ 顕微授精） 該当する番号に○を付けてください。 今 回 の 治療期間 年 月 日～ 年 月 日 ○今回の治療内容について記入してください。※ 領収年月日 年 月 日～ 年 月 日 領収金額 円 ※ 治療を中断した場合は、その経過についても記入してください。
第３号様式（第６条関係） 特定不妊治療費助成事業個人台帳 受給者番号 申請者氏名 生年月日 フリガナ 夫の氏名 年 月 日 フリガナ 妻の氏名 年 月 日 住所 （※１） 〒 電話番号 ( ) 住所 （※２） 〒 電話番号 ( ) 年 度 申請書受理 年 月 日 承認・不承 認 年 月 日 申 請 額 決 定 額 不 妊 治 療 実 施 医 療 機 関 名 備 考 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ※１ 夫婦の住所を記入する。 ※２ 夫婦の住所が異なる場合に記入する。（住所が異なる場合とは、単身赴任 等で夫と妻が異にする場所に住所を有する場合をいう。）
第４号様式（第６条関係） 第 号 年 月 日 様 鹿屋市長 □印 特定不妊治療費助成金交付決定通知書 年 月 日付けで申請のありました鹿屋市特定不妊治療費助成事業 実施要綱による特定不妊治療費助成金については、下記のとおり交付決定しました ので通知します。 つきましては、特定不妊治療費助成金請求書を 年 月 日までに提 出してください。 記 １ 受給者番号 ２ 助成することとした額 金 円 ３ 助成対象年度 年度
第５号様式（第６条関係） 第 号 年 月 日 様 鹿屋市長 □印 特定不妊治療費助成金交付却下決定通知書 年 月 日付けで申請のありました鹿屋市特定不妊治療費助成事業 実施要綱による特定不妊治療費助成金交付については、下記の理由により却下する ことに決定しましたので通知します。 記 （却下の理由） (教示) この処分に不服があるときは、行政不服審査法（昭和37年法律第160号）の定め るところにより、この通知を受けた日の翌日から起算して、60日以内に鹿屋市長 に対して異議申立てをし、又は行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の定める ところにより、この通知を受けた日の翌日から起算して、６か月以内に鹿屋市を被 告として（訴訟において鹿屋市を代表する者は、鹿屋市長となります。）処分の取 消しの訴えを提起することができます。ただし、異議申立てをした場合には、処分 の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の通知を受けた日の翌日から起算 して６か月以内に提起しなければなりません。
第６号様式（第７条関係） 特 定 不 妊 治 療 費 助 成 金 請 求 書 年 月 日 鹿屋市長 様 申請者 住所 氏名 印 電話番号 ( ) 年 月 日付け 第 号で承認決定通知のあった特定不妊治療 費助成金を給付くださるよう、鹿屋市特定不妊治療費助成事業実施要綱第７条第１ 項の規定により請求します。 記 １ 請求額 金 円 ２ 振込先 金融機関名 銀行・農協 信用金庫 本店・支店 出張所・支所 預 金 種 別 普通・当座 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口座名義人 口座名義人名は、申請者氏名と一致すること。 受給者番号（市役所で記載）
