訪問リハのグローバルスタンダードを考える

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訪問リハのグローバルスタンダードを考える 563 はじめに 高齢化社会の日本における社会情勢とそのニーズにより訪問リハは発展してきた。日本における訪問リハの需要は広がっているが，急速な発展とともにその歴史は短く，多くの課題が残されている。その状況で訪問リハのグローバルスタンダードを語るには至らないが，世界における訪問リハの事例を参考に訪問リハのグローバルスタンダードについて考える。 日本における訪問リハの歴史的背景（表１） 1981（昭和 56）年インスリンの在宅自己注射指導管理料の導入により，診療報酬上の在宅医療が制度化された。これを契機に診療報酬改定ごとに，在宅酸素療法指導管理料，在宅自己導尿など在宅医療分野で診療報酬上の評価が行われるようになった。日本における訪問リハの歴史は，1982（昭和 57）年に制定された老人保健法にはじまっている。このときに創設された老人保健事業において，壮年期からを対象とした健康教育，健康診査，機能訓練および訪問指導などの体系的な予防サービスが市町村で提供されることとなり，リハビリテーションが施設以外の住みなれた地域で機能訓練や訪問指導として提供されることとなった。 1986（昭和 61）年に厚生省より，在宅サービスシステムの確立，施設サービスと合わせた総合的な施策を推進する施策の方向性が示され，医療と福祉とが連携した総合的なサービスを提供する施設として，家庭では十分なケアのできない要介護老人に対し，医学的な管理と看護を中心としたサービスを行う老人保健施設が創設され，全国的な整備が図られるようになった。また，長寿社会対策大綱においても，可能な限り家庭を中心とした日常生活の場での必要な医療，看護，介護が行われるように，リハビリテーション等社会生活機能の維持増進に重点を置いた医療体系の確立，保健師による訪問指導などと連携した在宅看護の充実などにより，地域における在宅保険・医療サービスの拡充を図ることが明確化された。 1992（平成 4）年には，老人訪問看護制度が創設され，訪問看護ステーションから，看護師，理学療法士，作業療法士などによる在宅での看護・リハビリテーションが実施されることになった。さらに 1994（平成 6）年の健康保険法等の改正によって，訪問看護の対象がすべての年齢層の在宅療養者に拡大された。その後 2000（平成 12）年に介護保険法が成立し，病院での在院日数短縮化のながれの中，訪問看護ステーションの役割が認知され現在に至っている。 2003（平成 15）年には介護保険制度施行後，はじめてとなる介護保険料の見直しと介護報酬改定が行われ，介護老人保健施設，介護療養型医療施設，通所リハビリテーション，訪問リハビリテーションにおいて個別リハビリテーションが導入されている。 諸外国における現状 日本においては「国民皆保険」は社会保障制度の中核となっている。 1961（昭和 36）年に実現された「国民皆保険・皆年金」は，すべての国民が公的医療保険や年金による保障を受けられるようにする制度である。この「国民皆保険・皆年金」を中核として，雇用保険，社会福祉，生活保護，介護保険などの諸制度が組み合わさって，日本の社会保障制度は構築されてきた。次に諸外国における現状の一部を紹介する。 1．アメリカ2）3）アメリカの健康保険は，民間の保険会社が提供している医療保険のことを意味し，日本のように公的な健康保険があるわけではなく，医療保険の受け皿は民間の保険会社になっている。アメリカの在宅サービスは，訪問看護，訪問リハビリテーションといった医学的ケアから食事等の介助，家事援助，給食サービスなど，地域によって多様なサービスが存在している。また，平均在院日数が短いアメリカでは，介護サービスのほか，在宅においても医療を提供する事業者も多い。 2．フランス4）5）医療は社会保険，介護は社会扶助と別々に提供されている。また，公的病院が８割を占めることから，保健・医療・福祉の複合体は発達せず，医療に特化している。しかしながら，在宅入院制度を活用して，医療ニーズの高い患者への集中的ケアマネジメントや重層的な訪問看護により，在院日数を短縮化しつ理学療法学第 40 巻第 8 号 563 ∼ 566 頁（2013 年）

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Japanese Physical Therapy Association

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理学療法学第 40 巻第 8 号 564 つ質の高い在宅支援を提供している。在宅入院制度とは，医療ニーズの高い患者の退院前後に，在宅入院機関が中心となり，病院スタッフや個人開業者と連携して在宅生活に移行させるシステムである。病診連携を核にした，多職種・他機関による集中的ケアマネジメントであり，制度を支えるケアコーディネーターは医師と看護師である。医師の関与が強く，在宅入院機関のコーディネーター医師だけでなく，開業医や病院勤務医が協働で支える仕組みとなっている。医療に特化したサービスを短期集中的に提供し，早めに介護サービスに移行して在宅生活を長く続けてもらい，医療費を削減するのが政府のねらいとなっている。介護制度である個人自立給付制度は，要介護認定やケアプランの作成を導入したが，介護サービスに限定されていることから医療との連携が弱い。 3．オーストラリア6）先進国のなかでも医療技術が進んでいることで有名な国であり，健康保険制度も先進国として充分な制度が設けられている。オーストラリアの健康保険は「メディケア」というもので，永住権もしくは市民権をもっている人は全員が加入している。メディケアに加入している人はほとんどの一般的な医療を無料で受けることができるが，なかにはさらに高度な医療や美容整形など生命に関わらない医療を受ける場合などに備え，民間の保険会社による医療保険への加入も活発である。これらの制度をうまく組み合わせることにより，オーストラリアでは高度な医療が広く一般にまで浸透している。メディケア制度導入以降は，オーストラリアの医療保障制度の基本的な枠組みは維持されているが，医療費自己負担の引き上げや，民間医療保険の加入推進などが進められている。当初は，メディケアにより加入者数減少に悩む民間保険会社を助けるという目的で，民間医療保険加入促進政策を導入していたが，その後も，政府は，今後の高齢化の進展に伴う国の財政負担軽減も図るため，民間保険の活用に力を入れている。 グローバルスタンダードを考える7‒9）訪問リハビリテーションのグローバルスタンダードは，上記のように各国の社会情勢による制度の違いや文化の違いにより，制度そのものをスタンダードにすることは難しい。少子高齢化社会を迎えた日本においては，少ない生産年齢人口が多数の高齢者人口を支える人口構成となっている。今後もこの状況は続くと考えられ，我が国が抱える重要問題のひとつとなっている。この問題を低減させる方法として高齢者の健康寿命を延伸させることと，生活障害の重度化を防ぎ，改善可能な場合はできるだけ障害を軽減することがある。その背景の元で，厚生省は病院における在院日数の短縮と在宅療養および在宅医療を推進している。診療報酬医療法その他 1981 年在宅医療における指導管理料の新設インスリン在宅自己注射指導管理料の創設 1982 年老人保健法制定疾病の予防･治療･機能訓練の保健事業を総合的に実施 1985 年第 1 次医療法改正地域医療計画の創設 1986 年訪問診療の概念導入寝たきり老人訪問診療料の新設各種の指導管理料の新設老人保健法改正老人保健施設の創設等長寿社会対策大綱閣議決定在宅サービスの拡充 1989 年ゴールドプラン市町村における在宅福祉対策の緊急整備 1992 年第 2 次医療法改正「居宅」が医療提供の場として位置づけられる老人訪問看護制度が創設訪問看護ステーションから，看護師，理学療法士，作業療法士などによる在宅での看護・リハビリテーションが実施されることになった 1994 年健康保健法等改正在宅医療を「療養の給付」として位置づけ指定訪問看護制度の創設 1995 年新ゴールドプラン高齢社会対策基本法の成立 1997 年第 3 次医療法改正地域医療支援病院の創設 2000 年介護保険法施行 表 1 日本における訪問リハの歴史的背景

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訪問リハのグローバルスタンダードを考える 565 先進国の共通の課題も，高齢社会に伴う社会保障費の増加と，縦割りで発達してきた医療と介護を効率よく提供するシステムを再構築して，医療費を抑制することである。各国とも平均在院日数は短縮しており（表 2），医療ニーズの高い在宅療養患者が増加してくることが予想される。また，日本においては，図 1 に示すように急性期病院退院後の半数がそのまま在宅に戻り，最終的に急性期の 65％が在宅へ戻るという報告もあり，医療ニーズの高い患者が在宅に増加してくると考えられる1）。日本においては，今後の看取りの場所も医療機関での増床は期待できず，たとえ介護施設が増えたとしても，在宅療養患者は年々増加していく傾向にある（図 2）。諸外国においても同様な状況は予測され，訪問リハの重要性と必要性はますます高まっていく。日本アメリカフランスイギリス 2003 平均在院日数 36.4 6.5 13.4 7.6 平均在院日数急性期 20.7 5.7 5.6 6.7 2010 平均在院日数 32.5 6.2 12.7 7.7 平均在院日数急性期 18.2 5.4 5.2 6.6 表 2 各国の平均在院日数の比較 図 1 急性期病院退院後の行き先 図 2 今後の看取りの場所

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理学療法学第 40 巻第 8 号 566 つまり訪問リハの役割が居宅における療養上の世話または必要な診療の補助を行い，地域で安心して暮らすことのみではなく，医療ニーズの高い患者に対して質の高い理学療法が求められてくる。ここに国の違いや制度・文化の違いの壁を越えたグローバルスタンダードのひとつがあると考える。訪問リハに携わる理学療法士として，理学療法の知識・技術の向上は制度や文化の違いにかかわりなく世界共通の必要事項である。訪問リハを行う理学療法士として生活環境支援領域の知識や技術を深めていくことだけが在宅生活の質を高めていくのではなく，基本的な理学療法技術を中心として各分野の理学療法技術を高めていくことが必要である。（図 3）訪問リハのグローバルスタンダードは，まだ発展途中にあると思われる。日本においては訪問リハの質・量ともに十分とはいえず，まだまだ様々な障壁を乗り越えて進まなければならない現状において，今後予想される社会の状況を踏まえ，求められる訪問リハへ対応していくことが早急な課題と考えられる。 文献 1）川越雅弘，小森昌彦，他：病床区分別にみた病床運営および退院先とのリハビリテーション連携状況の差異．理学療法兵庫． 2009; 15: 35‒42. 2）長谷川千春：アメリカの医療保障システム．海外社会保障研究 Summer．2010; 171: 16‒32. 3）渋谷博史，中浜隆：21 世紀のアメリカ社会保障．海外社会保障研究 Summer．2010; 171: 4‒15. 4）篠田道子：フランスにおける医療・介護ケアシステムの動向．海外社会保障研究 Spring．2008; 162: 29‒42. 5）加藤智章：フランス社会保障制度を考える視点．海外社会保障研究 Winter．2007; 161: 4‒14. 6）笠木映里：医療制度─近年の動向・現状・課題─．外社会保障研究 Winter．2007; 161: 15‒25. 7）川島孝一郎，在宅医療推進会議作業部会：在宅医療のグランドデザイン─平成 19 年度厚生労働省長寿医療研究委託事業─．2008． 8）厚生労働省医政局指導課：在宅医療の最近の動向．在宅医療推進室．2012． 9）渡邉大輔：各国の看取りと専門職の役割．長寿社会グローバル・インフォメーションジャーナル．2012; 18: 8‒9. 図 3 求められる訪問リハ

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