呼吸リハビリテーションを安全かつ確実に行うために

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(1)理学療法学第 42 巻第 8 号 685 ～ 686呼吸リハビリテーションを安全かつ確実に行うために頁（2015 年）. 685. 合同シンポジウム 7（日本集中治療医学会）. 呼吸リハビリテーションを安全かつ確実に行うために＊ ─早期理学療法今，なにをなすべきか─ 眞渕敏＊＊. はじめに Intensive care unit（以下，ICU）に入室する急性期重症患者は，様々な臓器障害を呈し人工呼吸や急性血液浄化などの機械補助とともに診療技術や治療戦略の進歩により生存率は飛躍的に向上した。早期リハビリテーションにおいても，ICU での早期離床，回復へ導くための理学療法の早期介入は治療手段のひとつとして重要な役割を果たしつつある。著者は ICU における早期理学療法の理念は，「日常的な身体と肺の動きをベッド上で再現，回復すること」であり，その目標は急性呼吸不全を予防・改善させて，人工呼吸管理期間を短縮，そして廃用症候群を予防しながら，患者の精神的・身体的負担を軽減することにあると考えている。しかし，安全かつ確実に早期理学療. 図 1 人工呼吸中の Early Mobilization の効果（文献 2 より引用）. 法を展開している施設は少ない。その大きな理由は，理学療法士に対する集中治療や急性疾患に対する教育の不足，急性期に. （Delirium）：せん妄のケアであり，痛みを定期的に評価し予測. おける理学療法の啓蒙の不足などが挙げられ，専門性をもった. できる痛みは事前に鎮痛し，不隠には浅めの鎮静で過剰鎮静を. 理学療法士の育成のための見直しと改善の必要性が求められて. 避け，せん妄の定期的なモニタリング，早期離床，環境・睡眠. いる。. 調整が推奨されている。. 急性期重症患者をどのように見るか. ICU におけるふたつの重大な精神・神経筋合併症に ICUAD（ICU-Acquired Delirium：ICU せん妄）と ICU-AW（ICU-. 急性期重症患者の ICU 管理において，2010（平成 22）年. Acquired Weakness：ICU 神経筋障害）がある。これらの合併. に提案された「ABCDE バンドル」や 2013（平成 25）年に. 症を予防するために，米国集中治療医学会のガイドラインでは. 策定された「PAD ガイドライン」というケアプランが提唱. 1）鎮静を可能な限り浅くすることと，早期離床を推奨している。. され重要視されている。ABCDE バンドルとは，医原性リス. Schweickert らは人工呼吸器装着重症患者に対する早期理学療. クの低減のための A（Awakening）：毎日の鎮静覚醒トライ. 法は，ICU 患者の予後改善（人工呼吸器からの離脱促進，ICU. アル，B（Breathing）：毎日の人工呼吸離脱トライアル，C. 滞在日数の短縮，死亡率低下，認知能力の改善，ADL 能力の. （Coordination）：A と B を調整する適切な鎮静剤の選択，D. 改善など）と退院後の身体機能を有意に改善させると，その有. （Delirium monitoring）：せん妄の管理，E（Early mobility/. 効性を明らかにした（図 1）2）。Vasilevskis らは ICU-AD のリ. Exercise）：早期離床のケアプランの組み合わせ策である。そ. スクファクター（重症敗血症や全身炎症伴う多臓器不全，ステ. の後，F（Family engagement/empowerment）：家族の力の. ロイドや筋弛緩剤の使用）が患者の予後や QOL につながるこ. 活用・促進が加わり「ABCDEF バンドル」進化した。PAD. とをモデル化し，リスクファクターの除去と低減を求めてい. ガイドラインは，P（Pain）：痛み，A（Agitation）：不隠，D. る 3）。ICU では様々な病態のリスクを考慮し可及的早期から積極的な離床や四肢の運動をはじめとする理学療法は必要不可欠. ＊. In Order to Perform Early Rehabilitation Safely and Reliably: What Should Do Early Physical Therapy Now ＊＊兵庫医科大学病院リハビリテーション部（〒 663–8501 兵庫県西宮市武庫川町 1–1） Satoshi Mabuchi, PT: Department of Rehabilitation, Hyogo College of Medicine Hospital キーワード：早期理学療法，理学療法教育，チーム医療. で，せん妄予防策としても推奨される根拠となっている。. 実践するための臨床教育は充分か 4） 1．卒前教育 ICU における早期理学療法は，呼吸管理に留まらず全身管.

(2) 686. 理学療法学第 42 巻第 8 号. 理，感染管理，病態管理と一体となって治療を進展させなけれ. 臨床場面において，理学療法士と関連医療職の関係は，常に. ば奏功させることが不可能である。理学療法実施に際しては身. 明確な役割を提供しながら，専門性を生かすために①職種を越. 体所見に留まらずリスク管理，病態把握など幅広い高度な知識. えた幅広い高度な知識，②専門性と科学性に基づいた治療技術，. と能力が要求され，急性期理学療法，呼吸・循環・代謝など内. ③理学療法を教育・啓蒙できる能力が必須となる。理学療法士. 部障害系理学療法の教育の充実が必要不可欠となる。. は，関連職種と密接にコミュニケーションをとるなかで，お互. 本邦における理学療法教育機関の教育を見てみると，教育時. いの領域の専門性と総合性を発揮し合い共有・共生・共感する. 間では運動器疾患，中枢神経系疾患等と比較すると，急性期理. ことで，患者も医療者も満足する医療の提供が可能となる。. 学療法に必須の内部障害疾患（呼吸・循環・代謝）は明らかに. ICU のようなクリティカルな状況においては，様々な問題に. 少なく教育内容が大きく異なる。そして指導教員に関しては運. 単一職種では対応が困難なために，多職種連携を軸とした包括. 動器，中授枢神経疾患の臨床経験を積んだ教員は多いが内部障. 的なかかわりが必要となるが，現状では十分な体制が構築され. 害疾患の臨床経験は少なく，さらに臨床・教育・研究が不十分. た施設は少なく，専従理学療法士による早期リハビリテーショ. な若い教員が多く，臨床に対応できる専門教育の質が問われて. ンの正確な知識と技術による介入が絶対条件となる。そのため. いる。. 早期から協働の場に身を置いて，顔が見える関係を構築する努. 医療の高度化や疾病構造の変化を捉えた特徴的な内部障害疾. 力が必要で，職種間の壁を低くすることも重要である。さらに，. 患教育の積極的な取り組みと，内部障害疾患に関連した前術後. この分野に求められている呼吸理学療法の担い手に必要な資質. 管理学，集中治療医学，救命救急医学など急性期理学療法に特. とは，①医師や関連職種から厚い信頼を得ること，②専門職と. 化した教育が望まれる。. してリスク管理と評価をし，予後予測の能力をもつこと，③臨床・教育・研究を通して第三者からの評価を上げること，④従. 2．卒後教育. 来の理学療法の枠組みを越えた実践活動ができることが望まれ. 日本理学療法士協会では，卒後教育の充実のため，協会主催. る。「井の中の蛙，大海を知らず」にならないように，どのよ. 理学療法士講習会（現職者講習会），専門理学療法研究部会主. うな活動，社会貢献ができるか，学術・教育の基盤を広げ，関. 催研修会などを実施している。講習・研修内容は，理学療法の. 連学会・職種と連携しながら認知を広げていく必要がある。. 理論と治療技術の習得に主眼が置かれたもので，講師はおもに理学療法士であり医師や関連医療職による基礎的な臨床教育に. まとめ. は十分な時間が割かれていないのが現状である。. 急性期における早期理学療法は ICU や CCU に新たな理学療. 関連学会における教育に目を向けると，日本呼吸器学会呼吸. 法の展開の場を与えられるとともに，理学療法士にとって高度. ケアカンファレンス講習会，日本呼吸ケア・リハビリテーショ. な知識と技術を発揮できるポジションを提供されているが，現. ン学会研修会などでは，医師，理学療法士，関連医療職による. 状を見ると上述したように多くの課題が残されている。今後，. 病態，検査，評価，治療等，包括的な教育内容で臨床力を高め. この分野の理学療法を確立していくためには，卒前・卒後教育. るための幅広い知識や治療技術の習得をめざした充実した内容. を含めた幅広い実践的な臨床教育システムを構築し，さらにこ. となっている。. の分野に特化した高度な専門性を確立していく必要がある。ま. そこで臨床に役立つ理学療法教育とはなにかを考えると，. た，関連医療職と連携・協働した包括的なチーム医療として提. ICU，CCU での急性期における早期理学療法は，単一臓器に. 供されなければならず，理学療法士にはその中核としての大き. 対する治療から呼吸・循環器系，運動器系，神経系，内分泌・. な役割が期待されるとともに重要な責務を負わなければなら. 代謝系などの連関を加味した包括的な対応が必要不可欠であり. ない。. 幅広い教育が望まれる。年間約 1 万名の新人理学療法士が輩出される現状において，国民が良質な保健・医療・福祉の提供を受けるためにも，知識・技術の向上が必須の条件となり卒後臨床教育のより一層の充実を図る必要がある。. 関連職種との連携・協働とはなにか ICU における早期リハビリテーションは，理学療法の専門領域を駆使しても限界があり単独では不可能である。患者の病態を十分に把握しながら，医師をはじめとする関連医療職との緊密な連携・協働の下に全身管理，呼吸管理と密接にリンクしながら実施されるべきである。また，常に高いリスクと対峙しながら治療を遂行しなければならず，そのために理学療法士には高度な能力が要求される。. 文献 1） Barr J, Fraser GL, et al.: Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013; 41(1): 263–306. 2） Schweickert WD, Pohlman MC, et al.: Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated critically ill patients: a randomized controlled trial. Lancet. 2009; 373(9678): 1874–1882. 3） Vasilevskis EE, Ely EW, et al.: Reducing iatrogenic risks: ICUacquired delirium and weakness-crossing the quality chasm. Chest. 2010; 138(5): 1224–1233. 4）眞渕敏：呼吸理学療法の現状：われわれはどこにむかうのか？ ─急性期理学療法の立場から─．日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌．2013; 23(2): 153–156..

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