障がい幼児のトイレットトレーニング

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楡の会発達研究センター報告９（06 年冬） ******************************************

障がい幼児のトイレットトレーニング

～人形を使ったモデリング～

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表　ケース概要診断名生活年齢発達年齢効果母のタイプ遠城寺式乳幼児分析的発達検査移動運動･手の運動･基本的習慣･対人関係･発語･言語理解平均１下肢機能全廃２歳５ヶ月１歳８ヶ月著効受容 _{― 142} ₈₃ _{125 108} ₉₄ ₁₁₀ ２難聴言語遅滞２歳９ヶ月１歳７ヶ月著効受容 ₇₈ ₉₀ ₁₁₄ ₆₈ ₃₄ ₄₆ ₇₂ ３精神遅滞２歳９ヶ月１歳 10 ヶ月著効受容 ₆₃ ₅₅ ₇₃ _{102 73} ₆₃ ₇₂ ４自閉症２歳１歳３ヶ月有効過介助 ₁₁₃ ₆₅ ₈₅ ₇₅ ₇₅ ₅₈ ₇₉ ５ダウン症第二頚椎分離症２歳 10 ヶ月２歳有効混乱 ₆₈ ₈₆ ₉₅ ₉₅ ₅₂ ₅₉ ₇₆ ６精神遅滞　超未熟児 2 歳 10 ヶ月２歳有効過介助 ₈₁ ₈₁ ₆₄ ₆₄ ₇₃ ₅₆ ₇₀ ７精神遅滞自閉症２歳５ヶ月１歳４ヶ月有効過介助 ₆₈ ₆₈ ₆₀ ₆₈ ₄₂ ₆₀ ₆₁ ８精神遅滞２歳３ヶ月１歳２ヶ月有効受容　 ₈₁ ₆₃ ₄₈ ₅₄ ₅₄ ₄₈ ₅₈ ９精神遅滞自閉症２歳４ヶ月１歳３ヶ月有効混乱 ₇₈ ₇₈ ₆₀ ₄₂ ₄₆ ₄₆ ₅₈ １０自閉症２歳６ヶ月２歳８ヶ月有効受容 _― _― _― _― _― _{― IQ91} １１精神遅滞２歳 11 ヶ月 1 歳 7 ヶ月効果不十分過介助 ₅₉ ₆₈ ₄₅ ₅₂ ₅₂ ₇₇ ₅₉ １２精神遅滞自閉症２歳５ヶ月１歳６ヶ月効果不十分混乱 ₁₀₂ ₈₀ ₅₄ ₇₀ ₃₄ ₅₄ ₆₆ １３ダウン症精神遅滞２歳１ヶ月 11 ヶ月効果不十分混乱 ₅₀ ₄₀ ₃₆ ₆₂ ₅₀ ₅₅ ₄₉ １４精神遅滞２歳６ヶ月 7 ヶ月効果不十分過介助 ₅₀ ₅₀ ₄₄ ₃₈ ₃₂ ₃₈ ₄₂ １５精神遅滞１歳９ヶ月 6 ヶ月効果不十分過介助 ₄₄ ₃₈ ₂₆ ₃₂ ₃₂ ₄₄ ₃₆

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ステップ 2：次に，ズボンおよびパンツを脱ぎ，オマルに座れるようになることを目標にして，紙人形を使って行動モデルを提示した。使用したオマルのパネルには切り込みを入れストーリーに従って，ズボンとパンツを脱いだ紙人形がオマルにまたがることができるように細工した（写真の⑤）。このモデリングは 2 週間毎日施行した。ステップ 3：よりリアルに教示するために，陰部から水が出るように細工した人形を使って排尿場面を見せ，その後オマルに溜まった水を見せて，おしっこする意欲を育てることを目標とした。実物のオマルを用意し，マリーちゃんと名付けた抱き人形の背の部分に水を入れたシリンジを隠し，ストーリーに従いズボンとパンツと脱いだ人形がオマルに排尿するシーンを提示して，オマルに排尿した人形を賞賛しながら各児にオマルの中の水を見せ，朝の会終了後の行動の教示とした（写真の ⑥）。　写真上段①～④ 左下⑤ 右下⑥ ３）母親の養育態度の評定トイレットトレーニングのみならず療育の成果は，施設内に限らず家庭内においても発揮されること，つまり般化されることが望ましい。そのためには母親の養育態度がキーとなるので，トレーニング前の母親の養育態度を 3 つに分類して分析した。 a）混乱タイプ：パニック，自傷への対応の仕方が分からず，子どもの言いなりになっている，又は子どもの問題行動への対応の自信がなく余裕もない。 b）過介助タイプ：障がいがあるから仕方がないと思い，子どもの身辺のすべての介助をしている。 c）受容タイプ：悩みはあるが，子どもの障がいを受容している。結果１）ステップ１：4 名の子（DQ110，72，72，IQ91，生活年齢はそれぞれ 2 歳 5 ヶ月，2 歳 9 ヶ月，2 歳 9 ヶ月，2 歳 6 ヶ月）が朝の会終了後に自発的にトイレに行くようになった。他の 11 名は母親がトイレに連れて行くとスムーズに従うようになった。２）ステップ２：紙人形でのストーリーに対する子ども達の注目は非常に良く，全員において時間排泄の練習が定着化した。しかし，トイレでの排泄に至る子がいなかったので，モデル提示の具体性を高める必要があると判断しステップ 3 に移行した。なお，オマルに座ることに抵抗のある子が 2 名（DQ66,58，生活年齢は 2 歳 5 ヶ月,2 歳 3 ヶ月）おり，事前にサインを出す子 1 名（DQ110，生活年齢 2 歳 5 ヶ月）であった。３）ステップ３：抱き人形に名前をつけたことで，子ども達はステップ 2 よりさらに真剣な表情でストーリーに見入り，オマルの水（人形の排尿）を興味津々見て，部屋を出て行く人形に手を振った。開始日から朝の会終了後，親より先にトイレに向かう子が出てきて，

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5 週後にはオマルや便器での排尿が成功する子が 9 名になった。（なお，ステップ 3 実施期間中にトレーニングパンツ併用開始になったのは 9 名である）。オマルへの抵抗を示していた 2 名の子の抵抗も解消した。４）トレーニング開始６ヵ月後の効果 5 月からステップ 1 を開始し，6 ヵ月後の 11 月における状況は，排尿排便が自立した子は 3 名（20％），時間排尿ができるようになった子 7 名（47％），トイレに行く習慣は継続しているが成功がまだ難しい子 4 名（27％）（オムツ使用），失敗経験によりオムツにしかできなくなった子 1 名（6％）であった。まとめると、トレーニングの著効と有効例を合せると 15 名中 10 名（67％），効果不充分は 5 名（33％）となった。著効 3 名は DQ110，72，72（平均 84.7±21.9），生活年齢は 2 歳 5 ヶ月，2 歳 9 ヶ月，2 歳 9 ヶ月（平均 2 歳 7 ヶ月）。有効７名は DQ79，76，70，61，58，58，ＩＱ 91（平均 67±9.2，ｎ=6），生活年齢は 2 歳，2 歳 10 ヶ月，2 歳 10 ヶ月，2 歳 5 ヶ月， 2 歳 3 ヶ月，2 歳 4 ヶ月，2 歳 6 ヶ月（平均 2 歳 3 ヶ月）。効果不十分（逆効果 1 名を含め）5 名は DQ36，42，49，59，66（平均 50.4±12.2）生活年齢は 1 歳 9 ヶ月，2 歳 6 ヶ月，2 歳 1 ヶ月，2 歳 11 ヶ月，2 歳 5 ヶ月（平均 2 歳 2 ヶ月）であった。　５）母親の養育態度とトレーニング効果の関係トレーニング開始前の母親の養育態度は，著効 3 名の母親は共に受容タイプであった。有効 7 名では混乱タイプ 2 名，過介助タイプ 3 名，受容タイプ 2 名であった。効果不充分と逆効果の 5 名では混乱タイプが 3 名，過介助タイプが 2 名であった。母親の態度において著効例は 100％，有効例は 28.6%，効果不十分例は 0%が受容であった。本稿で報告したモデリングによるトイレットトレーニングの効果を考える時，排泄の自立はＡＤＬの一つであるからそのＤＱ値は予測因子と考えられたが，基本的習慣のＤＱは著効では 90±21.4，有効では 68.7±17.7，効果不十分では 41.0±10.5 であった。この DQ の差を統計処理すると，著効例と効果不十分例は P＜0.05 で有意差があり，有効例と効果不十分例で同じく P＜0.05 で有意差があり予測どおりであった。また，子どもの身辺自立を妨げる要因として母親の過介助や混乱があるが，母親の養育態度とトレーニングの効果においては，著効は 3 名共に受容タイプ，効果不十分の 5 名は過介助・混乱タイプのいずれかであった。母親の態度を受容タイプと非受容タイプ（混乱と過介助タイプ）に分けてみると，受容タイプは著効 3 例，著効以外（有効と効果不十分）2 例で，非受容タイプは著効以外が 10 例であった。これをカイ 2 乗検定すると，カイ 2 乗値は 4.219，P＜0.05 となり，受容的な態度は著効と有意な関係があることが示唆された。考察筆者らは，療育の場において，様々な視覚的な手がかりを用いての取り組みを行ってきたが，子どもの躾にはモデル提示が有効であり，しかも子どもが興味を持ち，注目注視するように示すことが大切である。本稿で報告した人形を使ったモデリングは，子どもたちの興味を惹き排泄に向う動機付けとなった。それと共に『我が子が興味を持ってモデルを見ている！この機会にトレーニングをしよう！』という意識と自信を母親に持たせることができ，母親が「マリーちゃんは上手にオシッコできていたね。ナオ君も頑張っておしっこしようね･･･」などの言葉掛けを子どもに向けて行うようになり，家庭でもトレーニングを継続するようになった点で，母親にとっ

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ての躾の開始と継続の効果もあった。トイレットトレーニングは母親にとって，根気と忍耐を要する。楡の会発達支援センターにおいては，各活動の合間 10 時 30 分，11 時 30 分，12 時 30 分，13 時 30 分の 4 回は一斉にトイレに行くことが，日常活動の流れの中で難なく行える。こうした利点を生かせば通園療育施設での早期のトレーニングは母親の負担を減らし，有効となることが本研究で示唆された。本研究はトレーニング開始時期に『早すぎ』はないことを示唆した。トレーニング後，多くの母親の養育態度に，混乱と過介助が減少する変化が見られ，トイレ以外の食事，着脱面でも子ども達の身辺自立が進んだ。母親が子どもを受容的態度で養育し，過介助になることなく見守り・待つことができるか否かによって効果に差が生じることが示唆された。つまりは，母親の過介助や混乱を減らしていくことが，療育成果の家庭での般化をも促すものと考えられた。