耳 鼻 臨 床 99:7;585∼589, 2006 585
術 後2度 腕 頭 動 脈 穿 孔 を き た し た 喉 頭 癌 肉 腫 例
田 口 大 藏1)・片 岡 英 幸1)・硲 田 猛 真2)・河 本 勝 之1)
長 谷 川 賢 作1)・竹 内 英 二1)・ 中 山 敏3)・ 北 野 博 也1)
Laryngeal
Carcinosarcoma
Recurring
with
Innominate
Artery Fistula:A
Case Report
Daizo Taguchi, Hideyuki Kataoka, Katsuyuki Kawamoto, Kensaku Hasegawa,
Eiji Takeuchi, Bin Nakayama and Hiroya Kitano
(Tottori
University)
Takema Sakoda
(Japanese
Red Cross
Society
Wakayama
Medical
Center)
Innominate artery fistulas require a surgical procedure, although the prognosis is usually very poor
because of complications
such as re-bleeding and infection. A 50-year-old
man presented with laryngeal
carcinosarcoma
(Tla, NO, MO). Partial laryngectomy
was performed but there was a
recurrence;there-fore, total laryngectomy,
total thyroidectomy,
right radical neck dissection, left functional
neck dissection,
skin-combined
resection and D-P flap were performed. On postoperative day 6, after intense coughing,
copious hemorrhage from the tracheostoma was demonstrated. Immediately,
bleeding was arrested by
pressing the tracheostoma.
Fistula of the Innominate
artery was then repaired using left great saphenous
vein, but recurrent perforation
of the innominate
artery developed.
Therefore, Innominate
artery
transec-tion and omentopexy
were performed. These results demonstrate that in cases of trachea-Innominate
ar-tery fistula, innominate arar-tery transection should be performed first.
Key words:laryngeal carcinosarcoma,
Innominate
artery fistula, total laryngectomy,
trachea-Innominate
artery fistula, innominate
artery transection
は じめ に 腕 頭 動 脈 穿 孔 は 外 科 的 処 置 な し に は 救 命 不 可 能 で あ り, 予 後 は きわ めて 不 良 で あ る. 今 回わ れ わ れ は, 術 後 に2度 腕 頭 動 脈 穿 孔 を きた した 喉 頭 癌 肉腫 の1例 を経 験 し た ので 文 献 的 考 察 を加 え て報 告 す る. 症 例 患 者:50歳, 男性. 主 訴:嗄 声. 既 往 歴:特 記 す べ き こ と な し. 家 族 歴:特 記 す べ き こ とな し. 現 病 歴:2004年7月 頃 よ り榎 声 が 出現 した. 8月9日, 某 耳 鼻 咽 喉 科 受 診 し, 右 声 帯 に腫 瘍性 病 変 が認 め られ た. 8月10日, 精 査 加 療 目的 にて 当科 に紹介 され た. 全 身所 見:身 長170cm, 体 重73.5kg. 局 所 所 見:右 声 帯 に表 面 不 整 で発 赤 を伴 う腫 瘍 性 病 変 が認 め られ た. 画 像 所 見:頸 部CTに て 明 らか な リン パ節 腫 脹 な し. 1) 鳥取大 学感 覚運動 医学講座 耳鼻咽喉 ・頭頸部外 科学分野 2) 日赤和 歌山医療センター耳鼻咽喉科 3) 鳥取 大学付 属病院形成外科
胸 部CTに て 明 らか な 肺 転 移 な し. 経 過:2004年9月3日, 喉 頭 微 細 手 術 を行 い, 病 理 結 果 は癌 肉腫 で あ っ た. 精 査 の結 果, 喉 頭 癌(T1a, N0, M0) と診 断 した. 癌 肉腫 に は放 射 線 療 法 が無 効 な た め1), 9月 22日, 喉頭 垂 直部 分切 除術 を施 行 した. 左声 帯 の 前1/3 お よび 甲状 軟 骨 を合 併 切 除 し, 喉 頭 瘻 を 作 製 した2). 病 理 結 果 で は, 切 除断 端 はす べ て陰 性 で あ っ た. 2004年12月16日, 呼 吸 困難 を き た した た め 当科 に緊 急 入 院 とな っ た. 喉 頭 瘻 が狭 窄 して い た た め, 12月22 日お よび12月24日, 喉 頭 瘻 開大 術 を施 行 した. 2005年1月 初旬, 喉頭 瘻 右 側 の腫 脹 を 自覚 した. 生 検 の結 果, 喉 頭 癌 再 発 と診 断 され た. 造 影CTに て喉 頭 瘻 右 側 に造 影 され る再 発 病 変 が認 め られ(図1), 甲状 腺 右 葉 ・右 胸 鎖 乳 突 筋 ・前 頸 部 皮 膚 に浸 潤 を認 め た. 1月17 日, 甲状 腺 全 摘 お よび皮 膚 合 併 切 除 を含 め た喉 頭 全 摘 出 術 ・右 根 治 的 頸 部 郭 清 術 ・左 保 存 的 頸 部 郭 清 術 を 行 い, 皮 膚 欠 損部 をD-P皮 弁 にて 再 建 した. 病 理 結 果 で は, 切 除 断端 お よび頸 部 リンパ 節 は すべ て 陰性 で あ っ た. 術直 後 よ り39℃ 台 の高 熱 が 持続 し, 喀 痰 培 養 の結 果, 1月19日, MRSA肺 炎 と診 断 され た. 1月23日, 激 し い 咳 漱後 に 気管 孔 よ り大量 出 血 した. た だ ち に 圧迫 止血 を 行 い, 止血 を 目的 に手 術 を施 行 した. 形 成外 科 お よび 胸 部 外 科 の協 力 を 得 た が, 手 術 方 法 の 決 定 は 当科 に て 行 っ た. 手術 所 見:頸 部 を 開創 した が, 明 らか な血 腫 お よび感 染 は認 め な か っ た. 気 管 孔 周 囲 を開 創 す る と出血 を認 め, 気 管 と交差 して い る腕 頭 動脈 後面 に穿 孔 を 認 め た(図2). 図1 頸 部 造 影CT検 査 (矢頭):腫 瘍, (矢印):気 管 孔 を 表 す. 図2 穿孔部位所見 (矢頭):穿 孔部位, (矢印):腕 頭動脈 を表す. 穿 孔 の原 因 として は, 気管 孔 か らのMRSA感 染 の 波 及 と 激 しい 咳 嗽 に よ る機 械 的 刺 激 に よ る も の と推 察 され た. 胸 骨 を逆L字 型 に切 開 し, 胸 部 大 動 脈 ・右 鎖 骨 下 動 脈 ・ 右 総 頸 動 脈 を 明視 化 にお いた. 心 嚢 切 開 して 腕 頭 動 脈 を 露 出す る と, 小 指 頭 大 の動 脈 壁 の 破 綻 を認 めた. 腕 頭 動 脈 お よび右 総 頸 動 脈 の血 流 を一 時 遮 断 し, 左 大 伏 在 静 脈 を採 取 して腕 頭 動 脈 の破 綻 部 位 を修 復 した. さ ら に大 胸 筋 弁 を用 い て修 復 部 位 を被 覆 した(図3). 2005年2月5日, 咳 嗽後 に気 管 孔 よ り出血 したが, す ぐに止 血 した. 造 影CTに て 腕 頭 動 脈 後 面 か ら気 管 前 壁 図3 腕 頭 動 脈 修 復 術 後 所 見 (矢頭):大 胸 筋 弁, (矢印):食 道 を表 す.
耳 鼻 臨 床 99:7 術 後 腕 頭 動 脈 穿 孔 587 図4 腕 頭 動 脈 離 断 術 後 所 見 (*):離 断 され た 腕 頭 動脈, (※):離 断 され た 右 鎖 骨 下 動 脈, (☆):離 断 され た右 総 頸 動 脈 を表 す. 図5 大網充填術後胸部造影CT検 査 (矢頭):大 網, (*):切 開 された胸骨 を表す. にか けて 造 影 効 果 を認 め た. 2月8日, 気 管 孔 よ り再 出 血 した た め, 緊 急 手 術 を行 った. 今 回 も形 成 外 科 お よび 胸 部 外 科 の 協 力 を得 た が, 前 回 同 様 手 術 方 法 の 決 定 は 当 科 にて 行 った. 手 術 所 見:止 血 のた め腕 頭 動 脈 を離 断 す る こ とを前 提 に胸 骨 縦 切 開 を行 い, 腕 頭 動 脈 の状 態 を観 察 した. 明 ら か な 血 管 壁 の破 綻 部 位 は認 めな か っ たが, 腕 頭 動 脈 壁 お よび 気 管 壁 に感 染 の遷 延 が あ り, 近 日 中 に破 綻 す る可 能 性 が 高 い と考 え られ た. 右 総 頸 動脈 断端 圧 が83/72mmHg あ る こ とを確 認 し, 腕 頭 動 脈 ・右 鎖 骨 下 動 脈 ・右 総 頸 動 脈 ・右 無 名 静 脈 を結 紮 離 断 した(図4). 胸 骨 は 閉 鎖 せ ず, 大 網 を上 縦 隔 に ま で挙 上 し, 血 管 の結 紮 部 位 に死 腔 を作 らな い よ うに充 填 した. ま た, 大 網 の 表 面 に植 皮 を 行 っ た(図5). 術 後, 大 網 の 生 着 は 良 好 で 再 出 血 は 認 め な か っ た. MRSA肺 炎 の治 療 に時 間 を要 した が, 2005年4月27日 に退 院 とな った. 術 後 約1年 が 経 過 した 現 在, 腫 瘍 の 再 発 を 認 め て い な い. 麻 痺 等 の 後 遺 症 もな く社 会 復 帰 で きた. 考 察 気 管 腕 頭 動 脈 瘻 は, そ の 成 因 と して 外傷 性 の も の と頸 胸 部 術 後 の も の に大 き く分 け られ る. 特 に, 気 管 切 開術 後 の0.2∼4%に 本症 が発 生 す る と報 告 され て い る3)∼5). 発 症 まで の期 間 は, 最 も短 い もの は2日, 最 も長 い もの は2年8ヵ 月 で, 術 後30日 以 内 の 発生 が80%を 占め て お り, 特 に10日 前 後 に発 生 しや す い とい う報 告 が あ る6). 原 因 と して は, 下 位 気 管 切 開, 創 部 感 染, 体 動 な どが 報 告 され て い る6). 予 後 は き わ め て不 良 で, 4割 以 上 が 即死 し, 即 死 しな か った 人 で も致 命 率 は8割 程 度 と され て い る6). 気 管 腕 頭 動 脈 瘻 は, 激 しい咳 嗽 や 少 量 の出 血 後 に大 量 出血 を きた す こ とが 多 い6). 本 症 例 で も, 激 しい 咳 嗽 に よっ て気 管 と腕 頭 動 脈 との 間 に機 械 的 摩 擦 が 起 こ り, 腕 頭 動 脈 穿 孔 が 生 じた と推 察 され た. 検 査 として は, 気 管 支 鏡, 造 影CT, 動 脈 造 影 な どを 行 う. 本 症 例 で は, 気 管 支鏡 で 気管 壁 に 明 らか な 出血 部 位 は認 め られ な か った が, 造 影CTで 腕 頭 動 脈 後 面 か ら気 管 前 壁 に か けて 造 影 効 果 を認 め, 瘻 孔 部 位 と考 え られ た(図6). 出血 時 は, た だ ち に カ ニ ュ ー レのカ ブ を最 大 限 に加 圧 図6 腕 頭 動 脈 修 復 術 後 胸 部 造 影CT検 査 (*):腕 頭 動 脈 を表 す. (矢 印):腕 頭 動 脈 後 面 か ら気 管 前 壁 にか けて 造 影 効 果 が 認 め られ た.
表1 再 出血 の頻度 し, さ ら に手 指 で 出 血 部 位 を圧 迫 して 止 血 す る. 本 症 を 救 命 で き るか 否 か は, この 緊 急 止 血 法 にか か っ て い る と い って も過 言 で は な い. 緊 急 止. 血 の 後 の 根 治 的 治 療 と し て は, 直 接 閉鎖(単 純 な. 血管 瘻 孔 部 の 縫 合), 人 工 血 管 置 換, 単 純 離 断 な どが あ るが, 腕 頭 動 脈 の 単 純 離 断 が 出 血 に対 して は最 も有 効 と考 え られ て い る6)∼10). 表1に 示 す よ うに, 本 邦 で 渉 猟 し えた 範 囲 の す べ て の 文 献 で, 腕 頭 動 脈 の 出 血 部 位 を直 接 縫 合 閉 鎖 した 場 合 は 高 率 に再 出 血 を きた し た と報 告 され て い る6)7)9). した が って, 気 管 腕 頭 動 脈 瘻 と診 断 した 場 合 は, ま ず 腕 頭 動 脈 離 断 術 を考 慮 す べ き で あ る と考 え る. 腕 頭 動 脈 を離 断 した 場 合 は, 脳 お よび 上 肢 の 虚 血 に よ る障 害 が 懸 念 され る. 一 般 には 腕 頭 動 脈 の断 端 圧 が50mmHg以 上 あれ ば血 行 再 建 は 必 要 な い と考 え られ て い る11). 本 症 例 で も右 総 頸 動 脈 断 端 圧 が50mmHg以 上 あ った た め, 血 行 再 建 は 行 って お ら ず, 障 害 の 発 生 も認 め て い な い. しか し, 腕 頭 動 脈 の 断 端 圧 が50mmHg未 満 で あれ ば, 脳 お よび 上 肢 の 虚 血 に よ る 障害 が 懸 念 され る. そ の場 合 は, 筋 肉充 填 な どの 感 染 の波 及 を防 ぐ対 策 を講 じた 上 で, 人 工 血 管 置 換 術 ま た は腋 窩-腋 窩動 脈 バ イ パ ス術 な どを 施 行 す るの が 良 い と 考 え る12)13). 腕 頭 動 脈 離 断 に よ る脳 障 害 は, そ の 発 生 を まれ とす る報 告5)8)と, 20∼30%に 発 生 す る との 報 告 が あ る14). さ らに, 感 染 に よ る再 出血 を防 ぐた め, 血 流 の あ る組 織 を用 い て 動 脈 の修 復 部 位 と気 管 との間 を遮 断 す る こ とが 必 要 で あ る15). 本 症 例 で 行 った 大 網 に よ る充 填 術 は きわ めて 有 効 で あ った. また, 気 管 と腕 頭 動 脈 との 間 に緊 張 が か か る の を予 防 す る た め に は, 気 管 を移 動 し て腕 頭 動 脈 の右 側 に く ぐ らせ るGarillo16)の 方 法 が あ る. 本 症 例 で はMRSA感 染 が あ り, 感 染 の拡 大 を避 け る た め に この 方 法 は 行 わ な か っ た. しか し, 感 染 が な け れ ば, 初 回 出血 時 にGarillo16)の方 法 を用 い る こ とに よ り, 腕 頭 動 脈 穿 孔 の再 発 を予 防 で き た可 能 性 が あ る と考 え る. ま と め 1) 今 回わ れ わ れ は, 術 後 に2度 腕 頭 動 脈 穿 孔 を き た し た 喉 頭 癌 肉腫 の1例 を経 験 した. 2) 2度 腕 頭 動 脈 穿 孔 を きた した が, 腕 頭 動 脈 離 断 術 お よび 大 網 充 填術 に よ り救 命 で き た. 3) 気 管 腕 頭 動 脈 瘻 と診 断 した 場 合 は, まず 腕 頭 動 脈 離 断術 を 考慮 す べ き で あ る と考 察 した. 謝 辞 本症例 で御世話 になった 当院胸 部外科 の諸氏 に深謝致 しま す. 本論 文の要旨は, 第67回 耳鼻咽喉科臨床学会(2005年7月 8, 9日, 松山)に おいて発表 した. 参考文献
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hemor-耳 鼻 臨 床 99:7 術 後 腕頭 動 脈 穿 孔 589
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原 稿 受 付:平 成17年12月9日 原 稿 採 択:平 成18年3月2日 別 刷 請 求 先:田 口大 藏 〒683-8504 鳥 取 県 米 子 市 西 町36-1 鳥 取 大 学 医 学 部 感 覚 運 動 医 学 講 座 耳 鼻 咽 喉 ・頭 頸 部外 科 学 分 野
