第１号様式（第３条、第４条関係） 平成 年 月 日
（宛先）港区長
土地所有者 住所 氏名 印 建築主 住所 氏名 印 （任意協議及び土地所有者と同一の場合は記入不要）細街路拡幅整備協議申請書
港区細街路拡幅整備要領（第３条・第４条）の規定により、次のとおり協議を申請します。 土地の 所在 住居表示 港区 地名地番 港区 道路の 種別 道路分類 １ 区道（第 号線） ２ 区有通路 ３ 法定外公共物 ４ 私道 建築基準法上 の分類 １ 建築基準法第42 条第 2 項に規定する道路 ２ その他（ ） 協議の種別 １ 事前協議 ２ 任意協議 建築計画敷地の面積 ㎡（後退用地を含まない。） 官民境界 １ 確定済 ２ 未確定 後退用地 有 ・ 無 （延長 ｍ、面積 ㎡） 隅切用地 有 ・ 無 （ 箇所、面積 ㎡） 整備概要 １ L 形側溝 ２ 雨水ます ３ 舗装 ４ その他（ ） 助成金申請予定 １ 有 ２ 無 建築工事予定工期 平成 年 月 ～ 平成 年 月 拡幅整備予定時期 平成 年 月頃 添付書類 案内図、道路中心線協議図、建築計画配置図、求積図(建築敷 地、後退用地等)、公図(写)、公共用地境界図・区域図(確定済 の場合)、委任状(第２号様式)、現況測量図、その他(写真等) ○後退用地の権原、整備方法、維持管理の方法（該当項目に○を記入） ○隅切用地の権原、整備方法、維持管理の方法（該当項目に○を記入） ○確認事項 １ 後退用地等を寄付する場合は、公共用地境界確定の手続きを別途行い、後退用地等 に設定されている所有権以外の権利は抹消します。 ２ 後退用地等の無償使用を承諾する場合は、細街路と無償使用を承諾する後退用地等 の区域との境が、土地の境界を示したものではないことを了承します。 ３ 現地調査の結果、後退用地等の面積に変更が生じた場合、変更後の面積で寄付また は無償使用承諾の書類を提出します。 ４ 拡幅された後退用地に、後退表示標を設置することを承諾します。 道路 種別 維持 管理 権原 整備方法 寄付 無償使用 私有 区 自主 区道 区 － 土地所有者 － － 区有通路 法定外公共物 区 － 土地所有者 － － 私道 土地所有者 － － 道路 種別 維持 管理 権原 整備方法 寄付 無償使用 私有 区 自主 区道 区 － 土地所有者 － － 区有通路 法定外公共物 区 － 土地所有者 － － 私道 土地所有者 － －第１－２号様式 平成 年 月 日
（宛先）港区長
土地所有者 住所 氏名 印土地所有者の代表者変更届
次のとおり、平成 年 月 日付けで土地所有者の代表者が変更になりました ので、届け出ます。 記 １ 協議番号 第 － 号 ２ 土地の所在 住居表示 港区 地名地番 港区 ３ 変更理由 ４ 変更内容 変更前 変更後第２号様式（第３条、第４条関係）
委 任 状
私は、港区細街路拡幅整備要綱に基づく下記の土地に係る細街路の拡幅整備について、 【受任者】 住所 氏名 印 TEL を代理人と定め、下記の事項に関する権限を委任します。 記 【土地の所在】（住居表示） 港区 （地名地番） 港区 【委任事項】 １ 協議に係る申請手続に関する一切の件２ 協議に係る申請手続に関する次に掲げる件 平成 年 月 日 （宛先）港区長 委任者（土地所有者） 住所 氏名 印 委任者（建築主） 住所 氏名 （任意協議者及び土地所有者と同一の場合は記入不用）
第４号様式（第５条関係） 平成 年 月 日
（宛先）港区長
土地所有者 住所 氏名 印 建築主 住所 氏名 印 （任意協議及び土地所有者と同一の場合は記入不要）細街路拡幅整備変更協議申請書
平成 年 月 日付けで締結した細街路拡幅整備に関する協議書の内容につ いて下記のとおり変更したいので、港区細街路拡幅整備要領第５条第２項の規定により 協議を申請します。 記 １ 協議番号 第 － 号 ２ 土地の所在 住居表示 港区 地名地番 港区 ３ 変更協議内容第６号様式（第６条関係） 平成 年 月 日
（宛先）港区長
土地所有者 住所 氏名 印 建築主 住所 氏名 印 （任意協議及び土地所有者と同一の場合は記入不要）細街路拡幅整備協議取下げ書
平成 年 月 日付けで締結した細街路拡幅整備に関する協議書については、 下記の理由により取り下げます。 記 １ 協議番号 第 － 号 ２ 土地の所在 住居表示 港区 地名地番 港区 ３ 取り下げる理由第７号様式（第７条関係） 平成 年 月 日
（宛先）港区長
土地所有者 住所 氏名 印 (実印)土地寄付申出書
平成 年 月 日付協議番号第 ― 号で締結した細街路拡幅整備に関する 協議書に基づき、下記の土地を寄付します。 記 １ 土地の所在 住居表示 港区 地名地番 港区 ２ 寄付する土地の面積 後退用地 ㎡ 隅切用地 ㎡ ３ 了承事項 港区において、土地の寄付を受けることを決定し申請者に通知した際は、寄付を申 し出た日をもって、所有権の移転があったものとします。 ４ 添付書類 案内図、公図、地積測量図、求積図、公共用地境界図、登記事項証明書、登記原因 証明情報、土地所有権移転登記承諾書（第２３号様式）、印鑑登録証明書（資格証明 書付）、細街路拡幅整備に関する協議書（写）第９－１号様式（第８条関係） 区道用 平成 年 月 日
（宛先）港区長
土地所有者 住所 氏名 印 (実印)公共道路無償使用承諾書（区道）
平成 年 月 日付協議番号第 － 号で締結した細街路拡幅整備に関 する協議書に基づき、下記の土地が法令（道路法）に従い、公共道路（区道）として整 備・管理されること、及び港区が公共道路の敷地に区域編入し、当該公共道路の存続す る間、無償で使用することを承諾します。 また、下記の土地に、電柱や下水道施設をはじめとする社会基盤設備（インフラ）が 占用することについても、併せて承諾します。 なお、細街路拡幅整備に関する協議書を締結した後に、公共道路の区域に編入する土 地の権利の変動を伴う行為を行う場合には、港区細街路拡幅整備要綱第５条の規定に基 づき、この承諾の効力を承継させます。 記 １ 土地の所在 住居表示 港区 地名地番 港区 ２ 区域編入する土地の面積 後退用地 ㎡ 隅切用地 ㎡ ３ 添付書類 案内図、公図、地積測量図、求積図、登記事項証明書、公共用地境界図、 印鑑登録証明書（資格証明書付）、細街路拡幅整備に関する協議書（写）第９－２号様式（第８条関係）法定外公共物用 平成 年 月 日
（宛先）港区長
土地所有者 住所 氏名 印 (実印)公共道路無償使用承諾書（法定外公共物）
平成 年 月 日付協議番号第 号で締結した細街路拡幅整備に関す る協議書に基づき、下記の土地が公共道路（法定外公共物）として整備されること、及 び港区が公共道路の敷地に区域編入し、当該公共道路の存続する間、無償で使用するこ とを承諾します。 また、下記の土地に、電柱や下水道施設をはじめとする社会基盤設備（インフラ）が 無償で占用することについても、併せて承諾します。 なお、細街路拡幅整備に関する協議書を締結した後に、公共道路の区域に編入する土 地の権利の変動を伴う行為を行う場合には、港区細街路拡幅整備要綱第５条の規定に基 づき、この承諾の効力を承継させます。 記 １ 土地の所在 住居表示 港区 地名地番 港区 ２ 区域編入する土地の面積 後退用地 ㎡ 隅切用地 ㎡ ３ 添付書類 案内図、公図、地積測量図、求積図、登記事項証明書、公共用地境界図、 印鑑登録証明書（資格証明書付）、細街路拡幅整備に関する協議書（写）第１０－１号様式（第９条関係）公道用 平成 年 月 日
（宛先）港区長
土地所有者 住所 氏名 印細街路拡幅整備工事依頼書
港区細街路拡幅整備要領第９条第２項の規定に基づき、下記に掲げる土地を道路とし て整備することを依頼します。 なお、整備完了後は、港区細街路拡幅整備要綱第１１条に基づき、区が適正に維持管 理してください。 記 １ 協議番号 第 － 号 ２ 土地の所在 住居表示 港区 地名地番 港区 ３ 整備対象区域 別添図面のとおり 延長 ｍ 幅 ｍ 面積 ㎡ ４ 希望施工時期 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ５ 関係者の承諾（後退用地の土地所有者が申請者と異なる場合等） 私は、上記の細街路拡幅のため、港区が道路整備を行うことを承諾します。 平成 年 月 日 後退用地の土地所有者 住所 氏名 印 TEL第１０－２号様式（第９条関係）私道用 平成 年 月 日
（宛先）港区長
土地所有者 住所 氏名 印細街路拡幅整備工事依頼書
港区細街路拡幅整備要領第９条第２項の規定に基づき、下記に掲げる土地を道路とし て整備することを依頼します。 なお、整備完了後は、港区細街路拡幅整備要綱第１１条に基づき、適正に維持管理す ることを誓約します。 記 １ 協議番号 第 － 号 ２ 土地の所在 住居表示 港区 地名地番 港区 ３ 整備対象区域 別添図面のとおり 延長 ｍ 幅 ｍ 面積 ㎡ ４ 希望施工時期 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ５ 関係者の承諾（後退用地及び前面道路の土地所有者が申請者と異なる場合等） 私は、上記の細街路拡幅のため、港区が道路整備を行うことを承諾します。 平成 年 月 日 後退用地及び前面道路 住所 の土地所有者 氏名 印 TEL第１２－１号様式（第９条関係）公道用 平成 年 月 日
（宛先）港区長
土地所有者 住所 氏名 印細街路自主整備工事承認申請書
港区細街路拡幅整備要領第９条第４項の規定に基づき、下記に掲げる土地を道路とし て整備します。 なお、整備完了後は、港区細街路拡幅整備要綱第１１条に基づき、区で適正に維持管 理してください。 記 １ 協議番号 第 － 号 ２ 土地の所在 住居表示 港区 地名地番 港区 ３ 整備対象区域 延長 ｍ 幅 ｍ 面積 ㎡ ４ 添付書類 案内図、計画平面図、施工計画書、構造図、断面図 ５ 予定工期 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日第１２－２号様式（第９条関係）私道用 平成 年 月 日
（宛先）港区長
土地所有者 住所 氏名 印細街路自主整備工事承認申請書
港区細街路拡幅整備要領第９条第４項の規定に基づき、下記に掲げる土地を道路とし て整備します。 なお、整備完了後は、港区細街路拡幅整備要綱第１１条に基づき、適正に維持管理す ることを誓約します。 記 １ 協議番号 第 － 号 ２ 土地の所在 住居表示 港区 地名地番 港区 ３ 整備対象区域 延長 ｍ 幅 ｍ 面積 ㎡ ４ 添付書類 案内図、計画平面図、施工計画書、構造図、断面図 ５ 予定工期 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日第１４号様式（第９条関係） 平成 年 月 日
（宛先）港区長
土地所有者 住所 氏名 印細街路自主整備工事着手届
平成 年 月 日付けで承認された自主整備工事に着手したので下記のとお り届け出ます。 記 １ 協議番号 第 － 号 ２ 土地の所在 住居表示 港区 地名地番 港区 ３ 着手年月日 平成 年 月 日 ４ 工程表 ５ 施工業者 住 所 氏 名 担当者 連絡先第１５号様式（第９条関係） 平成 年 月 日
（宛先）港区長
土地所有者 住所 氏名 印細街路自主整備工事完了届
平成 年 月 日付けで承認された自主整備工事が完了したので、下記のとお り届け出ます。 記 １ 協議番号 第 － 号 ２ 土地の所在 住居表示 港区 地名地番 港区 ３ 完了年月日 平成 年 月 日 ４ 添付書類 案内図、しゅん工図、工事写真、工程表、後退表示標確認書完 了 確 認 書
上記の工事について 平成 年 月 日確認しました。 立会い者 印 確認者 印第１６号様式（第１２条関係） 平成 年 月 日
（宛先）港区長
土地所有者 住所 氏名 印助成金に関する事前確認依頼書
港区細街路拡幅整備要綱第７条に規定する助成金の交付を受けたいので、港区細街路 拡幅整備要領第１２条第１項の規定により関係書類を添えて下記のとおり確認を依頼 します。 記 １ 協議番号 第 － 号 ２ 土地の所在 住居表示 港区 地名地番 港区 ３ 確認項目 柵撤去 ｍ L 形側溝 ｍ 塀撤去 ｍ 雨水ます 箇所 擁壁撤去 ｍ 汚水ます 箇所 （H＝ ｍ） 雨水取付管 箇所 樹木移植 本 舗装 ㎡ 道路照明 基 道路反射鏡 基 道路標識 基 その他（ ） ４ 添付書類 撤去平面図、計画平面図、構造図、現場写真、 助成金交付対象内訳書、その他必要書類 ５ 予定工期 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日第１８号様式（第１３条関係） 平成 年 月 日
（宛先）港区長
土地所有者 住所 氏名 印助成金交付申請書
平成 年 月 日付けで通知のあった下記の助成対象工事が完了したので、港 区細街路拡幅整備要領第１３条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて助成金の交付 を申請します。 記 １ 協議番号 第 － 号 ２ 土地の所在 住居表示 港区 地名地番 港区 ３ 助成対象工事 柵撤去 ｍ L 形側溝 ｍ 塀撤去 ｍ 雨水ます 箇所 擁壁撤去 ｍ 汚水ます 箇所 （H＝ ｍ） 雨水取付管 箇所 樹木移植 本 舗装 ㎡ 道路照明 基 道路反射鏡 基 道路標識 基 その他（ ） 助成金交付申請額 円 ４ 添付書類 案内図、しゅん工図、数量及び構造の確認できる写真、領収書等備 考 一 契 約 登 録 業 者 以 外 の 個 人 へ の 謝 礼 、 貸 付 金 等 を 担 当 課 が Ｆ Ｄ 口 座 振 替 払 で 支 払 う 場 合 に 使 用 し て く だ さ い 。 二 支 出 の 理 由 及 び 計 算 の 基 礎 等 を 詳 記 し て く だ さ い 。 ※ 振 込 口 座 は 、 依 頼 人 の 口 座 に 限 り ま す 。 第２１－１号様式（第１４条関係）
請
求 書
百 十 万 千 百 十 円 金 額 ただし、平成 年 月 日付け 港街土細第 号 細街路拡幅整備に関する助成金交付決定通知書による助成金上記のとおり請求します。
平成 年 月 日 （宛先）港 区 長 住 所 氏 名 ◯印 口座振替依頼区分 １ 新規 ２ 継続 ３ 変更 （口座振替先が前回と同じ場合は、下記に記入不要です。） 支払金口座振替依頼書 上記の金額（源泉徴収所得税等差引後）を下記の口座に振込んでください。 振 込 先 金 融 機 関 銀 行 信用金庫 信用組合 支 店 振 込 口 座 預金種別 普 通 ・ 当 座 ・ 貯蓄 口座番号 フリガナ 氏 名 依 頼 印 ◯印 請求印と同じ印第２１－２号様式（第１４条関係）
委 任 状
私は、下記の者に を受領する権限
を委任します。
記
受任者（受取人）
住 所
氏 名
（受取人口座） 振 込 先 金 融 機 関 銀 行 信用金庫 信用組合 支 店 振 込 口 座 預金種別 普 通 ・ 当 座 口座番号 フリガナ 氏 名委任者
住 所
氏 名
◯印平成 年 月 日
（あて先）港区長
第２３号様式（第１６条関係） 平成 年 月 日
（宛先）港区長
土地所有者 住所 氏名 印 (実印)土地所有権移転登記承諾書
下記の土地は、公共道路用地として平成 年 月 日付けで、港区に寄付しま したので、その所有権移転登記を行うことを承諾します。 なお、この土地には所有権以外の権利はありません。 記 所在 地番 地目 地積 摘要第２３－２号様式（第１６条関係）
登 記 原 因 証 明 情 報
１ 当事者及び不動産 （１）当事者 権利者（甲） 東京都港区 義務者（乙） （２）不動産の表示 所 在 港区 地 番 港区 地 目 地 積 平方メートル ２ 登記の原因となる事実又は法律行為 （１）乙は、甲に対し、平成 年 月 日、本件不動産を寄付しました。 （２）よって、本件不動産の所有権は、同日、乙から甲に移転しております。 平成 年 月 日 東京法務局港出張所 御中 上記の登記原因のとおり相違ありません。 甲 住所 東京都港区芝公園一丁目５番２５号 氏名 東京都港区 代表者 港区長 武 井 雅 昭 乙 住所 氏名 印 （実印）第２４号様式（第１７条関係） 平成 年 月 日
（宛先）港区長
土地所有者 住所 氏名 印非課税手続依頼書
平成 年 月 日付けで、港区が公共道路として無償使用することを承諾した 下記の土地について、港区細街路拡幅整備要領第１７条の規定に基づき、非課税手続を 依頼します。 記 １ 土地の所在等 所在 地番 地目 地積 摘要 ２ 添付書類 固定資産税・都市計画税非課税申告書、地積測量図 ３ 承諾事項 （１）都税事務所の判断によっては、非課税とならない場合があること。 （２）依頼した時期によっては、非課税の適用年度が翌年度になること。第２５号様式（第１８条関係） 平成 年 月 日
