第１号様式 平成 年 月 日
（あて先）港区長
土地所有者 （申出者） 住 所 氏 名 実印 電 話 実務取扱者 （測量者）住 所 氏 名 印 電 話 担当者公 共 用 地 境 界 確 認 申 出 書
私所有の下記土地と隣接する港区街づくり支援部所管公共用地との境界（地図朱線の箇所） の確認を申し出ます。 記 1 土地の所在・地番 港区 丁目 番 2 添付図書 ① 印鑑証明書 ② 資格証明書（法人の場合） ③ 相続を証する書面（相続人による申出の場合） ④ 申出地及び隣接地※1の土地登記事項証明書 ⑤ 申出地※2の建物登記簿（区分所有建物の敷地の場合） ⑥ 土地所有者調書(第２号様式) ⑦ 地図（公図）写 ⑧ 現況実測平面図 ⑨ 現地案内図 ⑩ その他（旧公図、地積測量図、参考資料） ※1 隣接地は、インターネットで取得したものでも可能です。（ただし全部事項記載のものに限る） ※2別記「公共用地境界確認申出書の作成方法」を参照 3 申出理由 表示登記(分筆、地積更正等)・売買・財産保全・その他（ ） 申出者の方へ ○ 協議成立の場合、申出者は土地境界図を作成し、土地境界図１部および複写図 （土地境界確認通知書に必要な部数） を提出してください。なお、次の事項に該当する場合は、協議が成立しなかったものとして、当該申出書をお返しします。 ① 現地調査、担当者との打合せ後３か月を経過しても申出者側の責に帰する事由で、現地立会い協議を行う条件が整わ ない場合。 ② 立会い協議完了後２か月以内に土地境界図の提出がない場合。 ③ 申出書受理後、申出者の要件を欠くこととなった場合など。 ○ この申出書の作成に当たっては、申出者が必ず署名押印してください。また別記「公共用地境界確認申出書の作成方 法」を参照の上、記載してください。 ○ この申出の全体の流れ（手続き）については、別記「公共用地境界確認の手引き」を参照してください。 ○ 申出書受理日から 6 ヶ月以上経過後に合意に至った場合は、再度印鑑証明書等を提出してください。 担 当 受 付 整 理 番 号 各 1 通第２号様式
土 地 所 有 者 調 書
土地の所在 地番 地目 所有者名 土地登記簿上の住所 E 現 住 所 作成要領 １ 申出者から順番に記入してください。 ２ 次の土地について、土地登記簿、閉鎖登記簿の記載事項を調査の上、記入してください。 ①申出地 ②申出地の両隣の土地 ③申出地に隣接する有番の公共用地（区道、法定外公共物等） ３ 登記簿上住所と現住所が異なる場合は、2 段書きしてください。申出地については、住民 票等の公的書面でつながりを証明してください。 ※その他 申出受理後、必要に応じて申出地の対側地の調査をお願いする場合があります。第３号様式 平成 年 月 日
（あて先）港区長
土地所有者（申出者） 住 所 氏 名 実印 電 話 （ ）申 出 事 項 変 更 届
このたび、当初申出書の記載事項のうち（ ）について 変更しましたので、関係書類を添えて届出ます。 記 1 変更前 2 変更後 3 変更年月日 平成 年 月 日 4 変更理由 5 提出書類 印鑑証明書 資格証明書（法人） 登記事項証明書（土地） 公図 等変更事項の確認ができるもの 土 木 管 理 係 長 境 界 確 定 係 長 担 当第７号様式 平成 年 月 日
（あて先）港区長
（受領者） 住 所 氏 名 印 電 話境 界 標 受 領 書
E 下記土地と公共用地(道路)との境に設置する境界標を下記のとおり受領しました。 なお、境界標の設置は、別紙『境界標設置仕様』にしたがって行います。また、設 置記録写真（設置前、設置中、設置後）は後日提出します。 記 １ 土地所在地 ２ 立会年月日 平成 年 月 日 ３ 境 界 標 ① 金属標（ゴールド、中心） 50×50×5mm 本 ② 金属標（ゴールド、偏心） 50×50×5mm 本 ③ 金属標（シルバー、埋込式） 45×45×10mm 本 ④ 鋲（ゴールド） 80mm 本 ⑤ 鋲（シルバー） 55mm 本 ⑥ コンクリート杭（大） 100×100×600mm 本 ⑦ コンクリート杭（小） 75×75×450mm 本 ４ 設 置 理 由 境界確認・区域確認・その他（ ） ※該当するものに丸を付けてください。
第８号様式
（あて先）港区長
土地所有者 住 所 氏 名 印合
意
書
私が所有する下記土地と、隣接する港区街づくり支援部所管公共用地との境界は、別添 土地境界図に表示のとおり合意します。 記 1 土地の所在 港区 2 立会日 平成 年 月 日 3 署名押印日 平成 年 月 日 注意事項：別添土地境界図と契印願います。第１２号様式 平成 年 月 日
（あて先）港区長
土地所有者（申出者） 住 所 氏 名 実印 電 話 （ ）公 共 用 地 境 界 確 認 申 出 取 下 書
平成 年 月 日付で申し出た下記土地と港区街づくり支援部所管の公共用 地との境界確認は、都合により取り下げます。 記 1 土地の所在・地番 港区 丁目 番 課 長 土木管理係長 境界確定係長 担 当第１３号様式 平成 年 月 日
（あて先）港区長
土地所有者（申出者） 住 所 氏 名 実印 電 話 （ ）土 地 所 有 者 変 更 届
このたび、別添の書類のとおり下記土地の所有権を取得しましたので、前所有者が申請し た「公共用地境界確認申出書」により、引続きの処理手続きをお願いいたします。 記 1 土地の所在・地番 港区 2 前 土 地 所 有 者 3 所有権変更登記年月日 平成 年 月 日 4 提 出 書 類 ①印鑑証明書 ②資格証明書（法人） ③登記事項証明書（土地）等 ④公図 各１通 土 木 管 理 係 長 境 界 確 定 係 長 担 当別紙１
（あて先）港区長
委
任
状
E
私儀 住 所
氏 名 様を
代理人と定め下記の権限を委任します。
記
土地所在・地番 港区 丁目 番
上記私所有の土地と港区街づくり支援部所管公共用地との境界確
認のための申出、現地立会協議および境界承認、合意に関する一切
の権限。
平成 年 月 日
委任者 住 所
氏 名 実印
注意：代理人の印鑑証明書を添付してください。別紙２
（あて先）港区長
委
任
状
E
私儀 住 所
氏 名 様を
代理人と定め下記の権限を委任します。
記
土地所在・地番 港区 丁目 番
上記私所有の土地と港区街づくり支援部所管公共用地との境界確
認のための申出、現地立会協議および境界承認、合意に関する一切
の権限。
平成 年 月 日
委任者 住 所
氏 名 実印
代理人 印別紙３
（あて先）港区長
委
任
状
E
私儀 住 所
氏 名 様を
代理人と定め下記の権限を委任します。
記
土地所在・地番 港区 丁目 番
上記私所有の土地と港区街づくり支援部所管公共用地との境界確
認のための現地立会協議および境界承認に関する一切の権限。
平成 年 月 日
委任者 住 所
氏 名 実印
別紙４ 土地所有者（申出者） 住所 氏名 実印 電話 （ ） 土地所有者（申出者） 住所 氏名 実印 電話 （ ） 土地所有者（申出者） 住所 氏名 実印 電話 （ ） 土地所有者（申出者） 住所 氏名 実印 電話 （ ） 土地所有者（申出者） 住所 氏名 実印 電話 （ ） 土地所有者（申出者） 住所 氏名 実印 電話 （ ） 土地所有者（申出者） 住所 氏名 実印 電話 （ ） 契印 契印 契印 契印 契印 契印 契印 申 出 書の 裏側に の り 付け し て く だ さい 。
の
り
し
ろ
別紙５ 被相続人 土地所有者（申出者） 相続人 住所 氏名 実印 電話 （ ） 土地所有者（申出者） 相続人 住所 氏名 実印 電話 （ ） 土地所有者（申出者） 相続人 住所 氏名 実印 電話 （ ） 土地所有者（申出者） 相続人 住所 氏名 実印 電話 （ ） 土地所有者（申出者） 相続人 住所 氏名 実印 電話 （ ） 土地所有者（申出者） 相続人 住所 氏名 実印 電話 （ ） 土地所有者（申出者） 相続人 住所 氏名 実印 電話 （ ） 契印 契印 契印 契印 契印 契印 契印 申 出 書の 裏側に の り 付け し て く だ さい 。
の
り
し
ろ
別紙６
平成 年 月 日
（あて先）港区長
住 所 氏 名 印同 意 書
所有の下記土地と、これに隣接する港区街づくり支援部 所管公共用地との境界確認のための申出、現地立会い協議および境界承認、合意につい て同意します。 記 土地の所在 港区作成例１
総会議事録（作成例）
平成○○年○○月○○日、東京都港区芝公園○丁目○○番○号、マンション MINATO 集会所 において下記議案の審議を行うため総会を開催した。 1 日 時 平成○○年○○月○○日 2 場 所 東京都港区芝公園○丁目○○番○号 マンション MINATO 集会所 3 区分所有者数 （1）区分所有者の総数 ○○名 （○，○○○㎡） （2）出席した区分所有者数 ○○名 （○，○○○㎡） （3）委任状を提出した区分所有者数 ○名 （○，○○○㎡） 4 議長の選出 管理組合規則第○○条に定める総会成立要件を満たし、理事長○○○○が議 長として選出され審議に入った。 5 議 案 港区芝公園○丁目○○番○ 宅地○○○㎡と隣接する港区街づくり支援部所 管公共用地との境界確認について （1） 境界確認の申出 （2） 現地の立会い・協議および境界承認 （3） 合意の取交し 以上を理事長○○○○に委任する件 6 議 事 経 過 議長より議案に関する説明があり、その内容について出席者全員で協議を重ね た結果、管理規約第○○条の可決要件を満たす賛成者数○○名により次のと おり可決した。 ７ 可 決 事 項 「港区芝公園○丁目○○番○ 宅地○○○㎡と隣接する公共用地との境界確 認手続き（申出、現地の立会い・協議および境界承認、合意の取交し）を理事長 ○○○○に委任する。」 議長は、本日の議事のすべてが終了したことを○○時○分宣言し総会は閉会した。 マンション MINATO 管理組合（法人） 議長 東京都港区○○ ○丁目○○番○号 理 事 長 ○○ ○○ 区分所有者 東京都港区○○ ○丁目○○番○号 組 合 員 ○○ ○○ 区分所有者 東京都港区○○ ○丁目○○番○号 組 合 員 ○○ ○○ 印 印 印※
左の
図は
、
記載
例に
つ
き
住所
地及び
氏名は
架
空も
の
で
す
。
相続関係説明図は 、 相続関係者全員の 生年月 日・ 住所・ 氏名・ 続柄等に 基づ い て 正確に わ か り やすく 作成し て く だ さい 。 な お 、 分割協議書に よ り 申請地の 相続人が 特定し て い る 場合は 、 分割協議書写し と 全員の 印 鑑証明書の 写し を 添付 し て く だ さい 。相続・
住所を
証す
る
書面を
還付願い
ま
す
。
登記簿上の 住所 新宿 区左京町一六〇番地 出生 明治四 三年一二月十二日 死亡 平成十 一年一一月一八日 住所 府中市 豊五丁目七番３ 号 被相続人 芝 一郎 妻 芝 花子 出生 大正四 年九月九日 死亡 平成二 年三 月一日 住所 府中市 豊五丁目七番３ 号被相続人
芝
一郎
相続
関係説明
図
出生 昭和八年 六月七日 相 続人（ 代襲） 死亡 平成五年 一〇月九日 出生 昭和三二年五 月五日 住所 府中市豊 五丁目七番三号 住所 府中市豊五丁 目七番三号 長男 芝 太郎 長男 芝 一夫 ― ― ―――― ――――――――― （ 分割協議） 妻 芝 由紀子 長女 海原月子 出生 昭和九年 一〇月一一日 ― 出生 昭和三五年三 月三日 住所 府中市豊 五丁目七番三号 住所 函館市東海町 一五番六号 （ 廃除） 二男 芝 次郎 ― 出生 昭和九年八月九日 住所 多摩市本 町一丁目一番一号 （ 相続放棄） 三男 芝 三郎 ― 出生 昭和一一年二月五日 住所 横浜市東 区港五丁目五番五号 （ 特別受益者） 長女 森野蝶子 ― 出生 昭和一五年四月十二日 住所 名古屋市 中央区城南町二番三号平成
年
月
日
作成
右 の と お り 相違あ り ま せ ん 。 赤 坂 乙 男 □印 作成例２ 【相続関係説明図】作成例３
責任役員議事録（作成例）
1 日 時 平成○○年○○月○○日 2 場 所 東京都港区○○ ○丁目○○番○号 宗教法人 ○○寺 会議室 3 責任役員数 3 名 4 出 席 者 代表役員○○ ○○ 責任役員○○ ○○ 責任役員○○ ○○ 5 議 案 港区○○ ○丁目○○番○（墓地）○○○㎡と隣接する港区街づくり支 援部所管公共用地との境界確認について (ア) 境界確認の申出 (イ) 現地の立会い協議および境界承認 (ウ) 合意の取交し 以上を代表役員に委任する件 6 議 事 経 過 代表役員○○ ○○は議長となり、開会を宣言し議案の審議に入った。 議長より議案に関する説明があり、その内容について出席者全員で協 議を重ねた結果、議案について全員がこれを了承し、次のとおり議決 した。 ７ 議 決 事 項 「港区○○ ○丁目○○番○（墓地）○○○㎡と隣接する公共用地との 境界確認・確定手続き（申出、現地の立会い協議および境界承認、合 意の取交し）を代表役員○○ ○○に委任する。なお、本件は、本山 に確認済である。」 上記は平成○○年○○月○○日に開催した責任役員議事録である。 東京都港区○○ ○丁目○○番○号 宗教法人 ○○寺 代表役員○○ ○○ 東京都○区○○ ○丁目○番○号 宗教法人 ○○寺 責任役員○○ ○○ 東京都○○区○○ ○○丁目○番○○号 宗教法人 ○○寺 責任役員○○ ○○ 印 印 印作成例４－１
土地境界図作成上の注意事項
土地境界図の作成は、作成例４－２ 「土地境界図作成例」 を参照の上、下記事項 に留意し作成すること。 １ 表題部については別紙例によることとし、代表地番を記載する。 ２ 用紙は、日本工業規格Ａ列２番とし、原則として強じんな和紙を用いること。 なお、 紙質については､事前に担当者と相談すること。 ３ 縮尺は、原則として１／２５０とする。 ４ 寸法は、算用数字を用いる。 ５ 座標値から寸法を計算する場合、境界線及び幅員の寸法はｍ（メートル）単位とし、 １／１００未満は切り捨てて表示する。 ６ 境界点はＰ、引照点はＳ、機械点（多角点）はＴの記号を用い、成果表を設けて各点 の座標値を明記する。 座標値はｍ単位として１／１０００まで記入し、未満四捨五入する。 ７ 引照点は明確な永久構造物、新設鋲等とし、後日境界点の復元に必要十分な点数 を確保する。また、港区３級公共基準点などの公共基準点を最低１点は引照点とす る。（任意座標系を用いる場合でも公共基準点を最低１点以上は引照点とする。） ８ 境界点については詳細図を記載する。また、引照点が図面上分かりにくいときも、 詳細図を記載する。詳細図には構造物名称を明記し、目安となる構造物からの境 界点までの寸法をミリ単位で記載する。 ９ 図面の位置取りは、北側を上向きとし、方位は北方向に矢印等を記入する。 １０ 境界線に接する地番は、算用数字を用いる。 １１ 土地所有者欄は、申出者及び関係土地所有者が立会場所・土地の地番、住所、 氏名、立会年月日、合意年月日を記入し実印で押印する。 １２ 作成者欄は、作成者が記入し押印する。（実務取扱者を置き資格を有する場合、 資格番号を記入する。） １３ 凡例については、別紙による。 １４ 外国に居住している等、遠隔者で図面内に署名押印することが困難な場合、「合意 書」（第 8 号様式）によることができる。 この場合、その旨土地所有者欄に記載する。 １５ 土地境界図（原図）作成前に必ず下図にて担当者のチェックを受け、最終下図を 納めた後、原図作成にかかること。 １６ 署名押印欄における法人の場合の肩書きについては、印鑑証明書と同様であるこ とを確認の上、記載する。P.1 詳細図 P.2 詳細図 L 形側溝 S5
※注（署名押印欄） １ 立会場所・土地の地番、住所、氏名、立会年月日、合意年月日は、本人が署名する。 ２ 署名は、黒のボールペン等を使用する。ただし、官公庁・法人等は住所・氏名について、ゴゴムム印印のの使使用用をを認認めめるる。 ３ 実印で押印する。法人等は登記印による押印とする。 ４ 合意日は、本人の合意押印日とする。 ５ 法人等の肩書きは、印鑑証明書と同様な事を確認の上、記載する。 （例 ○代表取締役 ×代表取締役社長） ※注（図・凡例等） １ インク色は黒で統一する。 ２ Ｐ点文字及びS 点文字は、民地側に配置する。 ３ Ｐ点○は他の点より大き目に、また境界辺長は太線を用い 他の線と区別する。 ４ 手前止の場合、境界辺長は 10ｃｍ単位とする。（例）7ｍ70 ５ 公図と現地が違う場合は、上段に公図の地番を 下段に合意地番を（ ）で表示する。 ６ 町丁目が異なる場合は、町丁目をそれぞれ記入する。 ７ 文字数字は文字高 2.2ｍｍ以上で鮮明に読めるよう記載する。 ８ Ｌ形側溝（前面部）は［破線 ］で表す。 ※作成者欄の押印は調査士の場合は職印で押印し、 法人の場合は代表者の登録印で押印する。 （申出書と一致させる。） 私所有の下記土地と隣接する港区街づくり支援部所管公共用地との境界について 本境界図のとおり合意する。 立会場所・土地の地番 土地所有者 住所 氏名 印 立会年月日 合意年月日 港区芝公園一丁目 E ５番 ２ 港区芝公園一丁目５番２５号 A 芝 一 郎 E A
㊞
平成２１ 年 １０ 月１ 日 平成２１ 年 １1月１ 日 A 港区芝公園一丁目 E ５番 １ 港 港区区芝芝公公園園一一丁丁目目５５番番２２４４号号 株 株式式会会社社 赤赤 坂坂 代 代表表取取締締役役 青青山山花花子子㊞
㊞
平成２１ 年 １０ 月１ 日 平成２１ 年 １1月２ 日 港区芝公園一丁目 E ５番 ３ 被相続人 麻布太郎 相続人 港区芝公園一丁目５番２６ 号 麻 布 三 郎㊞
平成２１ 年 １０ 月１ 日 平成２１ 年 １1月３ 日 土 地 境 界 図 縮 尺 土地所在 地 番 港区芝公園一丁目５番２ほか １ ２５０ ※ 合意した土地所在地番が複数ある場合は「ほか」を必ず記入すること。たて８ｃｍ×よこ１３ｃｍ
余 白
作成例４－２ Ｘ Ｙ 備 考 Ｐ.１ 民 石 Ｐ.２ 区金属標 Ｓ.１ 建物角 Ｓ.２ 建物角 Ｓ.３ ペンキ Ｓ.４ 建物角 Ｓ.５ 鋲 Ｓ.６ 建物角 Ｓ.７ 植込角 Ｓ.８ 計算点 Ｓ.９ 民 石 Ｔ.１ 鋲 Ｔ.２ 鋲土地境界図作成例
作 成 者 測量年月日 平成 年 月 日 凡 例 ○ P.n 境 界 点 ○ S.n 引 照 点 ○ T.n 機 械 点 ○○m○○ ○ ○ 境界辺長 ５―１０ 港 区 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ T.2 T.1 S.8 S.7 S.6 S.4 S.3 S.1 S.2 P.1 P.2 ５―１ ５―２ ５―３ 港区芝公園一丁目 S.5 ○ 0. 045 L 形側溝 0.0 38 １４ｍ０８ ○ S.9作成例４－３
署名押印欄への記載例（原図）
１ 相続人による場合 立会場所・土地地番 土地所有者 住所 氏名 印 立会年月日 合意年月日 港区芝公園一丁目５番１１ 被相続人 港 太郎 相続人 港区芝公園一丁目５番２５号 芝 一郎 平成 23 年 2 月 1 日 平成 23 年 3 月 1 日 ２ 立会後に土地所有者が所有権移転した場合 立会場所・土地地番 土地所有者 住所 氏名 印 立会年月日 合意年月 日 港区芝公園一丁目５番１１ 港区南青山九丁目１８番５号 赤坂 次郎 平成 23 年 2 月 1 日 平成－年 －月－日 港区芝公園一丁目５番１１ 港区芝公園一丁目５番２５号 芝 一郎 平成－年 －月－日 前所有者の立会を継承 平成 23 年 3 月 1 日 ３ 委任状による代理人の署名押印の場合 立会場所・土地地番 土地所有者 住所 氏名 印 立会年月日 合意年月日 港区芝公園一丁目５番１１ 港区南青山九丁目１８番５号 赤坂 次郎 上記代理人 港区芝公園一丁目５番２５号 芝 一郎 平成 23 年 2 月 1 日 平成 23 年 3 月 1 日○
芝
○
芝
○
芝
４ 図面内に署名押印することが困難な場合 立会場所・土地地番 土地所有者 住所 氏名 印 立会年月日 合意年月日 港区芝公園一丁目５番１１ アメリカ合衆国カルフォルニ ア州 芝 一郎 合意書により確認 平成 23 年 2 月 1 日 平成 23 年 3 月 1 日 ５ 地番に枝番がある場合 立会場所・土地地番 土地所有者 住所 氏名 印 立会年月日 合意年月日 港区芝公園一丁目 5 番11 5 番12 （枝番のある場合、親番の 省略をしない） 港区芝公園一丁目５番２５ 号 芝 一郎
○
芝
平成 23 年 2 月 1 日 平成 23 年 3 月 1 日 合意年月日については、合意書と 同じにすること！作成例４－４
