年金（恩給等）受給者 年金振込（改定）通知書【最新分】のコピー［老齢年金・遺族年金・障害年金］等該当するもの〕 社会保険庁等 児童扶養手当を受給している者 児童扶養手当証書【最新分】のコピー 市区町村役所 別表１ 収入に関する証明書等 区 分 提 出 書 類 発行先 就学者を除く家族全員 平成２３年分の所得が分かる書類（原本）【同一 生計者全員分】（源泉徴収票または確定申告書（控） のコピー等、所得の分かるもの） ※留学生については、願書の家族構成欄に記入した同一生計者 全員（別居者も含む）の住所がわかる書類(住民票等）も併せ て提出してください。）【日本語訳添付のこと】 種類により 判断 生活保護を受けている者 生活保護扶助料受給証明書のコピー及び、 保護決定（変更）通知書のコピー 福祉事務所 無職かつ無収入の者 「平成23年度（平成22年分）所得証明書」又は「平成23年度（平成22年分）非課税証明書」 (所得金額の内訳、所得控除額、扶養控除額の内訳表示入り） 市区町村役所 給与所得者で、平成２３年１月２日以 降に転職・就職した者又はこれから就 職予定の者 ※給与支払（見込）額証明書〔様式２〕 （これが提出できない場合は、最近３か月分の給与明 細書のコピー） 勤務先 失業中の者 雇用保険受給証明書のコピー（雇用保険を受給していない場合は離職票のコピー） 厚生労働省 所管事務所 申請前６ヶ月以内（新入生は入学前１ 年以内）に学資負担者が死亡した者 死亡診断書（死亡年月日の分かるもの）のコピー及 び、退職金又は生命保険金が支給されていれば、そ れが分かる書類 種類により 判断 独立生計者 独立生計者【本人が所得税法上親の扶養から外れ、別 居していることを証明する書類】①本人の世帯全員の 記載のある住民票 ②本人及び配偶者の平成23年源泉徴 収票又は確定申告(写）又は平成23年度（22年分）所得 証明書 ③別居している父母等の平成23年度（22年分） 所得証明書及び世帯全員の記載がある住民票(外国人留 学生、配偶者に扶養されている者は除く。) 種類により 判断 平成２３年１月２日以降に退職した者 退職したことを証明する書類（退職証明書、退職 辞令のコピー等） 勤務先 申請前６ヶ月以内（新入生は入学前１年 以内）に一時所得（退職金・保険金等） があった者 一時所得（退職金・保険金等）の金額を証明でき る書類 種類により 判断 長期療養者がいる世帯（６か月以上にわ たる療養中（要介護認定者を含む）の 者） ※長期療養費申告書〔様式３〕及び、医療費等の領収 証・健康保険等による補填額通知書、介護サービス利 用における自己負担額が明示された書類 病院・薬局 主たる家計支持者が別居中の世帯（単 身赴任等） ※主たる家計支持者別居に伴う諸経費等の申立書〔様 式４〕及び、別居のために特に支出している金額を証 明できる直近３カ月の領収証等のコピー 種類により 判断 別表２ 所得控除に関する証明書等 区 分 提 出 書 類 発行先 障害者がいる世帯 障害者手帳のコピー （氏名及び障害の程度がわかる部分） 市区町村役所 申請前６ヶ月以内（新入生は入学前１年 以内）に地震・火災・風水害等の被害を 受けた世帯 被災（罹災）証明書及び損害の額を証明できる書 類 消防署 市区町村役所 就 学 者 （ 中 学 生 以 下 の 在 学 証 明 書 は 不 要） 国立大学又は国立高専に在 学している者がいる場合 ※国立大学又は国立高専授業料免除状況証明書 〔様式５〕 就学先の授業料 免除窓口 公立・私立学校に在学して いる者がいる場合 在学証明書 就学先 ※マークのついているものは申請書類の中に添付しています。
１．授業料免除及び徴収猶予申請の対象者 ①経済的理由により授業料の納付が困難であり、かつ学業優秀と認められる者 （下記「２．学力基準」及び「３．家計基準」を基に選考します。） ２．学力基準 ： 高等学校の調査書における評定平均値が３．５以上の者 ： 前年までの学業成績が標準修得単位数(2回生31単位,3回生62単位,4回生93単位)を 習得し、優の修得単位数×３、良の修得単位数×２、可の修得単位数×１として 換算した値を総修得単位数で割った平均値が１．９５以上の者 ： 前大学又は高等専門学校の学業成績を本学成績とみなし、平均値が１．９５以上の者 ： 大学における学業成績の学力平均値が１．９５以上の者 ： 前年の学業成績の学力平均値が１．９５以上の者 ： 大学院前期課程における学業成績の学力平均値が１．９５以上の者 ： 前年までの学業成績の学力平均値が１．９５以上の者 ※卒業に要する科目以外の単位数は含みません。 ３．家計基準 免除となる年収の上限額（目安）を掲載しますので出願の参考としてください。 （学部） （単位：万円）（大学院博士前期課程） （単位：万円）（大学院博士後期課程） ４．申請日及び申請窓口 受付日程表 申 請 日：平成２４年４月１０日（火）～平成２４年４月１３日（金） ９：００～１３：００、１４：００～１７：００ 申請窓口：大学会館（学生会館）３階 小集会室 ※特別な事情がある場合を除き右の受付日程表に従って提出してください。 ※申請受付期限（４月１３日）より後の申請は受理しませんので、早めに必要書類を準備してください。 ※やむを得ず提出できない必要書類については、申請受付時に指定された提出期日までに提出してください。 ※いかなる理由があっても、指定された提出期日までに必要書類が提出されない場合は、免除および徴収猶予に ついては、書類不備による「不許可」とします。ご注意ください。 ５．提出書類および記入上の注意事項 （１）平成２４年度前期分授業料免除及び徴収猶予願書〔様式１〕 ◎前期分の授業料免除に係るものですから平成２４年４月１日現在の状況を記入してください。 ◎提出時に記入した内容に変動が生じた場合は、その都度速やかに窓口へ申し出てください。 ①「標準修業年限超過」欄（新入生は記入不要） ・あなたが標準修業年限を超過しているか、いないか必ずチェックしてください。授業料免除等を申請で きるのは、病気や産休、留学及び大学院の論文作成など、特別な事由と認められる場合を除き、「標準 修業年限内に在学している者」です。 ・特別な事情により標準修業年限を超過している者は、必要書類を学生生活課窓口で受領してください。 ②「申請理由」欄 ・今回申請した理由が何であるか、必ずチェックしてください。理由によっては選考の基準が緩和される 場合があります。 博士前期課程１回生 博士前期課程２回生 博士後期課程１回生 博士後期課程２回生以上 ※母子・父子家庭、生活保護世帯における学力基準は、学部１回生は評定平均３．２以上、学部２回生以上及び大学院生は学業成績の学力平 均値が１．７５以上の者 ただし、以下の上限額を年収が超えている場合でも、就学者・障害者・長期療養者がいる場合など家庭の状況によって免除となる場合があり ます。
平成２４年度前期分授業料免除等申請要項
②申請前６ヶ月以内（新入学生については入学前１年以内）において、本人の学資を主として負担している 者（以下「学資負担者」という。）が死亡し、又は本人若しくは学資負担者が風水害等の災害を受け、納付 が著しく困難であると認められる者（下記「３．家計基準」を基に選考します。） 学 部 １ 回 生 学 部 ２ 回 生 以 上 学部３年次編入学生 給与 給与以外 世帯人数 通学区分 給与 給与以外 世帯人数 通学区分 給与 給与以外 世帯人数 通学区分 265 124 １人 自宅 317 160 328 168 自宅外 380 204 ３人 自宅 360 190 ２人 自宅 345 180 ２人 ２人 自宅外自宅 328391 168212 １人 自宅外自宅 自宅 431 240 自宅外 422 234 自宅外 408 224 自宅外 494 284 ４人 自宅 378 203 ３人 自宅 381 205 自宅外 541 317 ５人 自宅 398 217 ４人 自宅 402 ３人 自宅 478 273 自宅外 441 247 自宅外 444 249 220 ４人 自宅 508 294 自宅外 461 261 自宅外 465 264 自宅外 571 338 ６人 自宅 412 227 ５人 自宅 425 236 ５人 自宅外自宅 540602 316360 4月10日 4月11日 4月12日 4月13日 生活環境学部 博士後期課程 博士前期課程 文学部 理学部 自宅外 475 271 自宅外 488 280③「徴収猶予の希望」欄 ・全額免除にならなかった場合、納付すべき徴収期限を猶予する制度があります。希望するかしないか、 必ずチェックしてください。 ・猶予が許可された場合、前期分授業料は９月末日まで徴収が猶予されます。 ８月末日までに授業料を納付してください。 ④「入学料免除等申請状況」欄（新入生のみ記入） ・入学手続時の入学料免除及び徴収猶予申請状況を記入してください。 ・入学料免除及び徴収猶予を申請した場合は、重複する書類を省略することができます。 ⑤「本人及び兄弟姉妹の就学状況」欄 及び「就学者を除く家族の構成」欄 ・同居・別居を問わず、同一生計の者全員について記入してください。（主たる家計支持者と同居の者 及び主たる家計支持者の源泉徴収票や、確定申告書において扶養となっている者全員） ・祖父母が別居していても主たる家計支持者の扶養家族に含まれている場合は同一生計となります。 ・家計支持者と別居している場合にのみ「別居」欄に○マークを記入してください。 ・予備校生は「就学者を除く家族」欄に記入してください。本選考では就学者には含みません。 ⑥「収入に関する事項」欄 ・収入のある者全員（本人も含めて）の所得をもれなく記入してください。（単位は千円） ＜収入に関する証明書（所得証明書）の見方＞を参照し、記入してください。 ・「無職・無収入者」欄は、無職・無収入者が自署のうえ押印してください。 ・「給与収入」と「給与以外の所得」についての分類は、下記により確認のうえ記入してください。 ・留学生も収入のある家族全員の所得を記入し、所得を証明する書類を必ず提出してください。 給 与：俸給・給与・賃金・役員報酬・歳費・賞与及び専従者給与 年 金：老齢年金・遺族年金・障害者年金・企業年金・恩給等 その他：傷病手当金・児童扶養手当金・生活保護法による扶助費及び失業給付金、日本学術振興会 特別研究員研究奨励金、TAの手当及びRAの手当等 自営業：農業・商業・工業・林業及び水産業所得、開業医・弁護士・著述業・公認会計士・外交員 ・大工・左官などの職業による所得 家賃・地代：貸家や貸地による所得 一時所得：退職金・退職一時金、保険金、資産譲渡による所得 その他：利子や株の配当、親戚や知人からの援助による収入等 ＜収入に関する証明書（所得証明書）の見方＞ 円 円 円 円 円 円 ⑦「世帯に関する事項」欄 ・事項欄に当てはまるものがあれば、もれなく正確に記入するとともに、別表２を参照して必要書類を ・独立生計に該当するのは、下記の要件をすべて満たす大学院生のみです。 (1)所得税法上、父母等の扶養家族でない者 (2)健康保険において、本人又は配偶者が被保険者になっている者 (3)父母等と別居している者 ただし、９月に卒業又は修了となる者については、選考結果通知の徴収猶予の期限にかかわらず、 平成23年分 給与所得の源泉徴収票 平成23年分所得税の確定申告書（本人控） 支 払 を受け る 者 住 所 又 は 居 所 ○○市○○町○○ 氏 名 ○○ ○○ 第 一 表 第二 表 種別 支払金額 給与・賞与 ●,●●●,●●●円 提出してください。所得の控除額に大きく影響します。 (4)本人又は配偶者に収入があり、その収入について所得申告がなされ、所得証明書が発行される者 収 入 金 額 等 所 得 金 額 支 払 者 「給与収入」に当てはまるもの 「給与以外の所得」に当てはまるもの この金額 を記入 記載され ている金 額を記入 （給与収入に当てはまる場合） （給与以外の所得に当てはまる場合
（２）収入に関する証明書類等 ・別表１（裏面参照）を確認して該当するものを全て提出してください。 ・兄弟姉妹が、定職ではなくアルバイトをしている場合でも収入に関する書類が必要です。（就学者は 不要。） （３）所得控除に関する証明書類等 ・別表２（裏面参照）を確認して該当するもの全てを提出してください。 （４）成績に関する書類 ：高等学校の調査書 ：高等学校 ：前年度末までの成績証明書又は成績通知書 ：証明書自動発行機・学務課 ：編入前の大学等の成績を証明する書類 ：編入前の大学等 ：前大学の成績証明書 ：前大学 ：前年度末までの成績証明書又は成績通知書 ：証明書自動発行機・学務課 ：前大学院の成績証明書 ：前大学院 ：前年度末までの成績証明書又は成績通知書 ：証明書自動発行機・学務課 ※日本国内の高等学校、大学又は大学院を卒業又は修了していない場合は提出する必要ありません。 （５）選考結果通知用封筒 ・選考の結果については提出された封筒に封入して送ります（切手貼付は不要です）。 ・宛先不明等により返送されてくる場合が多々見受けられます。間違いのないよう正確に住所を記入 してください。 ・提出後に住所が変わった場合や、送付先を変更したい場合は、速やかに窓口にて申告してください。 （６）留学生授業料免除申請に係る指導教員所見［様式６の裏面］ ・留学生は全員が指導教員・担当教員に記入してもらい、提出してください。 ※新入生は本学へ入学後、指導教員・担当教員に記入してもらってください。 ※提出済み重複書類の省略（平成２４年度新入生で入学料免除及び徴収猶予を申請した者のみ） 平成２４年度入学料免除・徴収猶予を申請した者は下記を参考に該当書類の提出を省略してください。 【提出を省略できるもの】 （１）収入に関する証明書等 （２）所得控除に関する証明書等 （３）成績に関する書類 ６．選考結果の通知 ６月下旬から７月下旬、提出のあった選考結果通知用封筒にて通知します。 ※申請しても必ず免除又は徴収猶予が許可されるとは限りません。 ７．申請後の授業料の納入 申請後は選考結果が通知されるまでは徴収が猶予されますので授業料は納付しないでください。 選考の結果、全額免除を許可されなかった場合、結果通知に同封されている支払方法に基づいて大学が 定める日までに納付してください。 ◎前期分授業料免除 ◎後期分授業料免除 申請者４２９名のうち、 申請者３９４名のうち、 全額免除： ４７名 全額免除： ５３名 半額免除：３０４名 半額免除：２９３名 不 許 可： ７８名 不 許 可： ４８名 ９．問い合わせ先 学生生活課学生支援係 Tel 0742-20-3258 この申請要項に添付している用紙等 ※様式６は留学生のみ １．平成２４年度前期分授業料免除及び徴収猶予願書［様式１］ （ホームページからダウンロードした場合は、A3両面複写にすること。） ２．給与支払（見込）額証明書［様式２］ ３．長期療養費申告書［様式３］ ４．主たる家計支持者別居に伴う諸経費等の申立書［様式４］ ５．国立大学又は国立高専授業料免除申請状況証明書［様式５］ ６．留学生授業料免除申請に係る指導教員所見［様式６(裏面)］ ７．選考結果通知用封筒（ホームページからダウンロードした場合は、各自で準備すること。） 学 部 １ 回 生 発行先 学部２回生以上 発行先 ２６７，９００円 博士後期課程１回生 発行先 博士後期課程２回生以上 発行先 ８．平成２３年度授業料免除結果及び授業料（参考） ◎平成２４年度前期分授業料 学部３年次編入学生 発行先 博士前期課程１回生 発行先 博士前期課程２回生 発行先
□
□
□
□
□
□
□
（５） （７）□
必要に応じて提出する書類
退職証明書、退職辞令のコピー【H23.1.2以降に退職の者】 長期療養費申告書〔様式３〕【６か月以上にわたる療養中の者】□
□
（10） 死亡診断書（死亡年月日が分かる証明書）のコピー及び退職金の 支給又は生命保険金の支払いがあれば、それが分かる書類【申請 前６ヶ月以内（新入生は入学前１年以内）に学資負担者が死亡した者】□
留学生 （４） 外国人留学生授業料免除申請に係る指導教員所見〔様式６〕□
□
兄弟姉妹等に係る在学証明書【(12)提出者を除く】 （６）□
（８）□
（15） 国立大学又は国立高専における授業料免除状況証明書〔様式５〕□
主たる家計支持者別居に伴う諸経費等の申立書〔様式４〕 （12） （13）□
□
※①～⑧のうち該 当するものすべて 平成２４年度前期分授業料免除・徴収猶予願書〔様式１・本紙〕 （１） （２）□
□
平成２３年分の所得が分かる書類（原本）【同一生計者全員分】 ※留学生については、同一生計者全員（別居者も含む）の住所がわかる書類 (住民票等）も併せて提出すること。）【日本語訳添付を添付のこと】 ①源泉徴収票又は確定申告書【H23年分】 成績に関する書類 ②年金振込（改定）通知書【最新分】 ［老齢年金 ・ 遺族年金 ・ 障害年金］等該当するもの全て ③児童扶養手当証書【最新分】のコピー【児童扶養手当受給者】□
□
□
平成２４年度入学料免除及び徴収猶予
□ 申請した □申請していない
標準修業年限超過者の授業料免除出願対象事由調査書（本人作成用） 標準修業年限超過者の授業料免除出願対象事由調査書（教員作成用）□
９月に卒業又は修了となる場合は、選考結果通知での徴収猶予の期限にかかわらず、８月末日まで
に授業料を納付します。
◎同意書
◎徴収猶予（納付期限の猶予）の希望
◎入学料免除等申請状況（平成２４年度新入生のみ記入）
審査の結果、半額免除または免除不許可になった場合は、納付すべき授業料の徴収猶予を、
□ 希望します □ 希望しません (
※チェックがない場合は希望しないこととして取り扱います。）申 請 種 別
免 除 申 請 状 況
㊞
標準修業年限の超過 （在学生のみ記入） □超過していない □超過している ※超過している場合は別途必要書類を提出し、 申請資格の審査を受ける必要があります。 選考結果通知用封筒 ⑦生活保護扶助料受給証明書のコピー【生活保護受給者】 ふりがな 学籍番号 氏 名 携帯電話 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 自宅（実家）電話 学科□
（３） 罹災・被災証明書のコピー【申請前６ヶ月以内（新入生は入学前 １年以内）に被害を受けた世帯】 一時所得（退職金・保険金等）支給証明書【申請前６ヶ月以内（新入生は 入学前１年以内）に退職金・保険金等を受領した者】 （14）独立生計者【本人が所得税法上親の扶養から外れ、別居していること を証明する書類】①本人の世帯全員の記載のある住民票 ②本人及び配偶者の 平成23年源泉徴収票又は確定申告(写）又は平成23年度（22年分）所得証明書 ③ 別居している父母等の平成23年度（22年分）所得証明書及び世帯全員の記載があ る住民票(外国人留学生、配偶者に扶養されている者は除く。)□
□
□
□
（９）□
（11）障害者手帳のコピー又はこのことが証明できる書類 （氏名及び障害の程度がわかる部分）□
〔様式１〕□
□
□
⑧「平成２３年度（平成２２年分）所得証明書」又は「平成２３年度（平成２２年分）非課税証明書」(所得金額の内訳､所得控除額､扶 養控除額の内訳の表示入り）【上記①～⑦に該当しない無職・無収入の者で就学者は除く。】 本人確認用□
※大学確認用備 考
提 出 書 類 の 種 類
今回提出 する書類□
□
④給与支払（見込）額証明書〔様式２〕 【H23.1.2以降に転職・就職した者】 ⑤直近３カ月の給与明細表のコピー【④が発行できない者】□
□
□
申請者全員が必要な書類
標準修業年限を超過している者が必要な書類
提出 （○・×） 平成２４年度 入学料免除に て提出済の書 類◎申請者（平成２４年４月１日現在の状況を記入すること）
私は、平成２４年度前期分授業料の免除等を受けたいので、許可くださるよう
必要書類を添えて出願します。
出願にあたり記入する事項及び提出する書類は事実と相違ありません。
これに虚偽の事実がある場合は免除された授業料を速やかに納付します。
入学年月 年 月 回生□
□
⑥雇用保険受給証明書のコピー【雇用保険受給者】 離職票のコピー【雇用保険を受給していない者】◎申請理由
平成２４年度前期分授業料免除及び徴収猶予提出書類チェック表
学部申請者氏名 ㊞
平成２４年度前期分授業料免除及び徴収猶予願書
大学院 博士 課程 専攻 所属学部 又は専攻等□経済的理由により納付が困難
□申請前６ヶ月以内における学資負担者の死亡（新入生は入学前１年以内）
□申請前６ヶ月以内において本人又は学資負担者が風水害等の災害を受けた
(新入生は入学前１年以内)□その他（ ）
住 所 〒 －都道
府県
□
自宅通学
□
自宅外通学
□
平成 年 月 日
連絡先 （携帯電話・ﾒｰ ﾙｱﾄﾞﾚｽ・自宅 (実家）電話）□
奈良女子大学長 殿
（記入不要） （同一世帯内に下記に当てはまる者がいれば全て記入すること。） チェック者① チェック者② チェック者① 氏 名 学 校 名 チェック者② 入力者 データ入力
適格 ・ 不適格
学 力 基 準 入学料免除申請有無有・無
本人
◎本人及び兄弟姉妹の就学状況
◎就学者を除く家族の構成
（同一生計内で別居の者がいる場合は別居欄に○マークを付すこと。予備校・各種学校等在籍者は就学者ではないた め、この欄にご記入ください。）奈良女子大学
年 月就
学
者
（
大
学
及
び
高
等
専
門
学
校
）
設置者 学年国立
就
学
者
（
上
記
以
外
）
書類チェック・所得計算 データ入力チェック 兄弟姉妹が国立の場合、授業料 免除の有無 （※国立以外は記入不要） 兄弟姉妹が国立の場合、授業料 免除の有無 （※国立以外は記入不要） 設置者 通学の別□
障害者がいる 学年 続柄 氏 名 □自宅 □自宅外 □自宅 □自宅外 平成23年度前期分授業料免除結果 □申請無 □不許可 □半額免除 □全額免除 免除額（ 円） 平成23年度後期分授業料免除結果 □申請無 □不許可 □半額免除 □全額免除 免除額（ 円） 平成23年度前期分授業料免除結果 □申請無 □不許可 □半額免除 □全額免除 免除額（ 円） 平成23年度後期分授業料免除結果 □申請無 □不許可 □半額免除 □全額免除 免除額（ 円） 続 柄 別居 □自宅 □自宅外 勤続年月数 勤務先（会社名、自営業、無職、年金収入等） □自宅 □自宅外 続 柄 「給与収入」に当てはまるもの ③その他 ①給 与※大学記入欄（何も記入しないこと）
続柄 氏 名 学 校 名 年 齢就
学
者
を
除
く
家
族
母子・父子世帯 両親がいない世帯 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 印 生活費の出所 無職・無収入者 （無職・無収入者がいる 場合、無職・無収入者が 自署・捺印のこと） 学生本人との続柄 氏 名 無職・無収入となった日 年 月 日 病 名 等□
生活保護受給世帯 長期療養者 がいる 千 円◎世帯に関する事項
通学の別 □自宅 □自宅外 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 □自宅 □自宅外 給付型の奨学金を受けている方は、必ず給付月額を左記に記入し受給金額がわかる書類を添付のこと 千 円 千 円 □自宅 □自宅外 千 円 千 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 続 柄 障 害 の 程 度 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円□
□
独立生計（※大学院生のみ） 千 円 千 円 千 円□
年 月 日 千 円 千 円 千 円 続 柄 火災 ・ 風害 ・ 水害 ・ その他（ ）□
災害等に被災した平成 年 月 日
別居にかかる高熱水費等の支出額 円 療 養 期 間 別 居 開 始 日平成 年 月 ～ 現在
□ 入院中 ・ □ 自宅療養中平成 年 月 日から
被 災 種 別 主たる家計支 持者が別居中 被 災 年 月 日 療養にかかった医療費の支出額 円□
⑤その他 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 ④自営業 合 計 ④＋⑤ 「給与以外の所得」に当てはまるもの 合 計 ①＋②＋③◎収入に関する事項
（収入に関する証明書の内容を確認して金額を記入してください。（千円未満は切り捨て）） （留学生は、平成24年4月1日現在の為替レートで円に換算してください。（千円未満は切り捨て）） ②年 金 千 円〔様式２〕
（事業所名）
上記のとおり証明します。
平成 年 月 日
事 業 所 名
所 在 地
〒 -
℡
-証 明 者
職位・氏名
㊞
時
間
給
制
Ａ
１か月あたり平均勤務時間数
時間
Ｂ
時 給
円
年間給与見込額 Ａ×Ｂ×１２＋Ｃ
円
Ｃ
年間賞与額
□無し
□有り
円
年間給与見込額 （Ｃ×１２）＋Ｄ
円
日
給
制
Ａ
１か月あたり平均勤務日数
日
Ｂ
日 給
円
年間給与見込額 Ａ×Ｂ×１２＋Ｃ
円
Ｃ
年間賞与額
□無し
□有り
円
Ｃ
１か月合計
円
Ｄ
年間賞与額
□無し
□有り
円
記
採用（予定）年月日
昭和平成年 月 日
月
給
制
Ａ
基本給（１か月あたり）
円
Ｂ
諸手当（１か月あたり）
円
内
訳
円
円
円
円
給与支払（見込）額証明書
殿
就労者氏名
㊞
この度、家族の奨学金等手続きに必要なため、私の給与支払（見込）額について下記
のとおり証明願います。
〔様式３〕
円 ◎対象になるのは６か月以上の長期療養中の者であり、控除の対象となる事項は次のとおりです。 ア．医師への診療・治療費 イ．病院・診療所への入院費用 ウ．マッサージ師・はり師・灸師、柔道整復師への治療費 エ．看護人に対して支払う費用（看護人に対する賄い費を含みます。） オ．医師等の指示により、治療又は療養のために支出する医薬品代 カ．病院・診療所へ通院するために支出する交通費（必要不可欠と認められる場合のみ） キ．介護保険法により「要介護認定・要支援認定」を受けた人がそのサービスを利用した 場合の自己負担額 ※診断書料・個室料は控除対象になりません。 ◎控除できる金額は最近１年以内(平成23年4月～平成24年3月支出分）のものに限ります。 ◎領収証の写しは、月ごとに分けて不用紙に貼付して提出してください。 ◎補填される金額を記入される場合は金額が明記されたものの写しを添付してください。 ◎該当者が複数いる場合は、必要枚数をコピーしてください。 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 年 月 年 月 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 計 ⑥補填される金額 （高額医療費等） 円 円 円 円支出年月
①入院分高額医療に該当する 場合は、⑥へも記入 ②外来診療分 ③介護サービス ④医薬品代⑤交通費
円 円 円 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月記
長 期 療 養 費 申 告 書
平成 年 月 日
学籍番号
学生氏名
㊞
（続柄 療養者氏名 ）の長期療養にかかる医療費の
ために特別に支出している費用は下記のとおりです。
差引金額 （①～⑤）－⑥ 年 月 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円〔様式４〕
÷３×１２＝
【注 記】
１．上記経費については、すべて領収書等金額が明記されたものが必要となります。
※領収証等で金額を確認できないものについては控除の対象としません。
２．領収証等は、月ごとに整理して不用紙に貼付して提出してください。
年間必要経費
＝
年 月
年 月
年 月
合 計
年 月
電気料金
ガス料金
水道料金
住宅借料
その他
合 計
主たる家計支持者別居に伴う諸経費等の申立書
１．主たる家計支持者の現住所（単身赴任先における居住地）
２．諸経費明細書（最新の３か月分の金額を記入してください。） （単位：円）
〒 －
TEL
－ －
記
平成 年 月 日
奈良女子大学長 殿
学籍番号
学生氏名
㊞
この度、入学料免除等の申請に伴い、私の（続柄 氏名 ）に
ついての単身赴任に係る経費について、下記のとおり申し立てます。
〔様式５〕
授業料免除担当者 御中
（免除申請者の兄弟姉妹）
※該当欄へ○印を付してください。
※いずれかに○印を付してください。
※いずれかに○印を付してください。
上記のとおり証明します。
平成 年 月 日
１．平成２３年度授業料免除の有無
国立大学又は国立高専授業料免除申請状況証明書
大学院学籍番号
氏 名
所属学部等
専攻科この度、奈良女子大学に在学中の私の（続柄 氏名 ）
が入学料免除等の申請をしますので、私の下記事項について証明願います。
記
学 部 学科等回生
全額免除 半額免除 不許可 申請無し 又は 24年度入学通 学 区 分
平成２３年度年間授業料円
不許可 申請無し 又は 24年度入学前 期
後 期
全額免除 半額免除㊞
大 学 等 名 称
担当者の職・氏名
設 置 区 分
大 学
短期大学
高等専門学校
高等学校
自 宅
自 宅 外
２．通学区分
３．設置区分
平成２４年２月
各指導教員 殿
学生生活課学生支援係（内線３２５８）
・ 成績所見、人物所見、経済所見の記入について
・ 教員所見の提出方法について
・ 授業料免除申請書類の提出期間
平成２４年４月１０日（火）～平成２４年４月１３日（金）
午前９時～午後１時、午後２時～午後５時まで
・ その他
免除の可否結果については、審査決定後に本人より指導教員の方へ報告
するように伝えていますので、よろしくお願いします。
ご希望の場合は、 「留学生授業料免除申請に係る指導教員所見」の様式
（Ｅｘｃeｌ）をメールでお送りいたします。
「留学生授業料免除申請に係る指導教員所見」の作成について（依頼）
標記のことについて、貴殿の指導学生が平成２４年度前期分授業料免除等の申請
を希望しています。
つきましては、裏面「留学生授業料免除申請に係る指導教員所見」（以下「教員所
見」という。）の作成について、何かとご多用のところ申し訳ありませんが、下記により
お取扱いいただきますようよろしくお願いします。
記
授業料免除の申請を希望する学生と面談等により状況を確認していただい
たうえで、ご記入願います。
申請者本人が所定の期間内に他の申請書類と一緒に学生生活課学生支援
係に提出することになっています。教員所見を作成後、厳封のうえ、本人にお
返し下さい。本人に渡さず直接窓口に持参くださる場合は厳封は不要です。
直接窓口に持参いただく場合はその旨を留学生に伝えてください。
ただし、上記に提出できない場合は、４月２０日（金）までに学生生活課窓口へ
提出いただきますようよろしくお願いします。
〔様式６〕
１．学生所属・氏名
平成 年入学
学部 専攻 回生
人間文化研究科 博士 課程 専攻 回生
学籍番号
氏 名
２．成績所見
３．人物所見
４．経済所見
平成 年 月 日
指導教員氏名 ㊞
留学生授業料免除申請に係る指導教員所見
平成２４年２月 該当学生各位 学生生活課学生支援係 標準修業年限超過者の授業料免除等出願について 標準修業年限を超えて在籍する者（標準修業年限超過者）が授業料の免除及び徴収猶予の対 象となるのは、病気や留学により修業年限を超過した場合や本人の側の事情によらず論文の作成が 遅れ修業年限を超過した場合など、標準修業年限超過に特別な事由があると認められる場合のみ で、超過期間は原則として１年です。 特別な事由があると認められるかどうかは、事由調査書（本人作成及び指導教員作成２種類）を提 出し、これを基に会議により決定しています。 申請希望者は、学生作成用の「標準修業年限超過者の授業料免除出願対象事由調査書」（以下 「事由調査書」という。）を作成のうえ、指導教員に教員作成用の事由調査書の作成を依頼し、授業 料免除等の受付期間中に他の申請書類と一緒に窓口まで提出してください。 留学生の方は併せて「留学生授業料免除に係る指導教員所見」（所定用紙）の提出も必要です。 事由調査書の作成を依頼した指導教員には、授業料免除等の結果が判明次第、必ず結果の報告 をしてください。
（学生作成用） ○病気、留学、その他特別な事由によるもの 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ２．病名 １．留学先機関名（国名）及び身分 ２．留学期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ３．休学した場合その期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ４．留学種別 ① 国費留学 ② 国・地方公共団体からの助成による留学 （該当種別に○印） ③ 私費留学 ④ 外国での語学研修 ⑤ 交流協定による交換留学 １．事由 ２．休学の場合はその期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 上記の理由に関し特に説明を要する事項（審査の資料とするので具体的に記入してください。）
標準修業年限超過者の授業料免除出願対象事由調査書
学部・研究科 学科・専攻 入学年度 氏 名 平成 年度入学 （標準修業年限超過年数： 年 月） 病気の場合 １．期間 （休学した場合休学期間） 留学の場合 その他の場合（学生作成用） ○大学院生の論文作成によるもの 博士 前期・後期 課程 論文（研究）題目 論文作成遅延の理由 研究進捗状況 平成 年度入学 （標準修業年限超過年数： 年 月）
標準修業年限超過者の授業料免除出願対象事由調査書
講 座 専 攻 入学年度 氏 名平成２４年２月 各指導教員 殿 学生生活課学生支援係（内線３２５８） ・ 指導教員意見について ・ 事由調査書の提出について ・ 提出期間について 平成２４年４月１０日（火）～平成２４年４月１３日（金） 午前９時～午後１時、午後２時～午後５時まで ・ その他 ご希望の場合は、 「標準修業年限超過者の授業料免除出願対象事由調査書」の 様式（Ｅｘｃeｌ） をメールでお送りいたします。 「標準修業年限超過者の授業料免除出願対象事由調査書」の作成について（依頼） 標記のことについて、貴殿の指導学生が平成２３年度後期分の授業料免除申請を希望していま す。つきましては、別紙「標準修業年限超過者の授業料免除出願対象事由調査書」（以下「事由 調査書」という。）の作成について、何かとご多用のところ申し訳ありませんが、下記によりお取扱 いいただきますようよろしくお願い致します。 記 授業料免除の申請を希望する学生と面談等により状況を確認していただいたうえでご記 入願います。なお、参考まで本学で標準修業年限を超過した学生が授業料免除を認めら れる事例について裏面のとおり例示します。 申請者本人が所定の期間内に他の申請書類と一緒に学生生活課奨学援助係に提出す ることになっています。事由調査書を作成後、厳封のうえ、本人にお返し下さい。本人に渡 さず直接窓口に持参していただく場合は厳封は不要です。直接窓口に持参していただく 場合はその旨を学生に伝えてください。 免除等の結果については、結果通知後（６月下旬～７月下旬）に本人より指導教員の方 へ報告するように伝えてありますので、よろしくお願いします。
«参考»
■標準修業年限超過者が授業料免除等の申請対象者として認められる事例 （１）病気等により標準修業年限を超過している場合 ・長期療養のため休学した場合 ・休学期間に満たない期間の病気（外傷を含む）のために単位が修得できなかった場合 ・単位修得試験当日の病気により単位修得が出来なかった場合 （２）留学等により標準修業年限を超過している場合 ・留学により必修科目等の修得が不可能な場合 ・外国への語学研修等により必修科目の修得が不可能な場合 （３）大学院の論文が未完成のため標準修業年限を超過している場合 ・膨大な資料収集・解析が必要な研究テーマに取り組んでいることから、論文作成に時間 を要することが明白である場合 ・高度な先端技術の研究に取り組んでいることなどから、研究結果に不確かな部分が多く 研究期間を延長することにより、良好な研究結果が望める場合 ・実験等のデータが研究テーマの方針どおりのものとならないことから、研究テーマの変更 をしたために論文作成が遅延している場合 （４）その他の事由により標準修業年限を超過している場合 ・出産・育児のため休学し、標準修業年限を超過している場合 ・国等の要請に応えて休学して公益事業に参加したことにより、標準修業年限を超過して いる場合 ・著しい経済苦が標準修業年限超過の一因であると推察される場合 ・本人が身体障害者のため学業継続の負担が大きく標準修業年限を超過している場合 （５）学生生活支援室が（１）～（４）までの事例と同等以上の事由があると特に認めた場合 ■授業料免除等の対象者として認められる標準修業年限超過期間 ・原則は１年です。 ※それ以上の標準修業年限超過者については、事由調査書を基に学生生活支援室で審査 のうえ、真にやむをえない事情があると特に認められた場合のみ授業料免除等の申請対 象とします。 ※授業料免除等の申請の対象者として認められるかは別紙事由調査書を基に個別に事情を審査します。(指導教員作成用） １． 学生所属・氏名 平成 年入学 学部 学科 専攻 人間文化研究科 博士 課程 専攻 学籍番号 氏 名 ２． 指導教員意見 平成 年 月 日 指導教員氏名
