『東日本大震災』の現場から　いま何が必要か? ─災害によるシステムの破壊から被災者をまもるために─

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『東日本大震災』の現場から

いま何が必要か ?　

―災害によるシステムの破壊から被災者をまもるために─

上原鳴夫東北大学大学院教授に聞く

話し手：上原鳴夫

（東北大学）　　聞き手：小泉俊三（本誌編集委員長） 2011 年 3 月 11 日午後，東北地方沖の太平洋で発生したマグニチュード 9.0 の大地震は，地震そのものによる広域災害もさることながら，1 時間を待たずに未曾有の巨大津波が，宮城，岩手，福島の 3 県を中心に，太平洋岸沿いに点在する多数のコミュニティーを襲い，現時点で判明しているだけで，死者約 1 万 4000 人，行方不明者約 1 万 5000 人，倒壊家屋約 6 万戸，地震後 1 カ月以上を経て今なお避難所等での不自由な生活を強いられている被災者だけでも約十数万人，という甚大な被害をもたらしている．さらに，巨大津波により全ての電源を失った福島第一原子力発電所からの放射能漏れが続き，必死の復旧作業は続けられているものの，周辺住民の強制避難，農業，漁業への深刻な影響は今後数カ月以上続くことが予測されている．このような状況下で，宮城県の災害保健医療アドバイザーでもある上原鳴夫東北大教授は，宮城県の取り組みと緊密に連携を取りつつ（表 1：宮城県ホームページより抜粋），宮城県庁内に｢災害保健医療支援室」を開設して，現地の救援活動に対する後方支援に精力的に取り組んでいる（図 1：｢宮城県災害保健医療支援室ホームページ｣）．今回，災害支援の現場で，｢医療の質・安全｣だけでなく，｢災害保健｣の専門家でもある上原教授から生の声を聞くことができた．以下，インタビューの一部を紹介する． 小泉俊三（以下小泉）　今，被災者支援の課題は何でしょ うか ? 上原鳴夫（以下上原）　第 1 は，避難所や在宅の被災者 の現状を正確に把握して，直面する問題，優先的な課題から緊急に対策を講じることです．要援護者の個別ニー 県内外の協力による医療救護活動について 保健福祉部医療整備課地域医療班　( 平成 23 年 3 月 29 日更新 ) 県内の避難住民等の診療や健康相談のため，県内外から多数の医療救護班（医師，薬剤師，看護師，事務などの方々によるチーム）に被災地に入っていただいております．また，被災された方々の保健指導に携わる保健師チーム，看護師活動に携わるチーム，心のケアに携わるチーム等が，自治体・病院・団体等から派遣され，ご活動いただいております．医療救護班の活動は，以下の体制に従って行われております． 1.　活動内容　救護活動（救護所及び巡回診療）　医療及び救護ニーズのサーベイランス　拠点病院の支援 2.　宮城県知事が委嘱した「災害医療コーディネーター」の調整・お世話のもとで活動． 3.　宮城県災害医療コーディネーター　石井正医師（石巻赤十字病院医療社会事業部長）　石巻地区　西澤匡史医師（公立志津川病院内科部長）　南三陸町　成田徳雄医師（気仙沼市立病院脳神経外科科長）　気仙沼市県では，医療救護活動を続けながら，避難所の運営，被災された方々の健康対策などの面で，市町村と連携して対応しております． 1.　被災地における救護，避難所の保健衛生対策，現地の被災者生活対策等の諸活動を円滑かつ的確に展開するため，県では「災害保健医療アドバイザー」の助言指導を頂いております． 2.　宮城県災害保健医療アドバイザー　　上原鳴夫医師（東北大学教授，宮城県救急医療協議会副会長）　　國井修医師（国連児童基金事業部長） 3.　アドバイザーの調整のもとで，大学，民間団体，ボランティアの協力体制により保健医療活動を機動的に行うため，災害保健医療支援室（県庁 16 階）を設置しております． 表 1　宮城県ホームページより

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新着情報

262　医療の質･安全学会誌 Vol.6 No.2 (2011) ズへの対応，トイレや避難所の衛生管理上の問題，避難食による偏った栄養，治療食の長期中断，重油塵埃など，種々の問題が懸念されていますが，被災者の数が膨大な一方で，被災者救護に当たる要員の数があまりにも少なく，車もパソコンも流された状態で，ニーズの実態の把握が遅れています．被災者救護の役割を自分たちも被災した市・町の保健師や職員の方々だけに求めるのではなく，市・町の職員を支援することが重要と考えています．　得られた情報の共有・公開も重要です．1 カ月経って外部からいろんな調査や取材が入るようになりましたが，それらが共有されないために同じような聞き取り調査が繰り返され，被災者や職員に負担がかかる一方で，それらが対策に反映されない結果となっています．　第 2 は，中長期的なシステム再建を見通しながら，今現在の被災者の健康といのちをまもる，予防保健・衛生，介護，医療をカバーする災害下の保健医療システムを急ぎ構築することです．　通常のシステムではプログラム別のアプローチが主ですが，災害時にはとくにプログラム間の効果的な連携が重要になります．被災者の多くは何らかの病気を持つ患者さんで，災害によって中断した診療の再開と継続が必要です．そのためには巡回も含めた臨時の検査システム，受診のための交通システム，プライマリーケアと専門診療を繋ぐレファラル・システム，診療情報の維持・伝達の方法などのサブシステムを整備しなければなりません．避難所の急患や専門診療が必要な患者さんの相談に答えられる電話相談窓口や，特別なケアが必要な患者さんへの援助を提供するボランティア・サービスの窓口などの情報提供システムも必要です． 小泉　災害時の医療支援について気付いたことはあ りませんか ? 上原　災害時の医療支援というと救急医療あるいは mass casualty というイメージが固定化していて，災害はパブリックヘルスの問題であるとの認識が共有されていないことを改めて思い知りました．今回，予め準備されていたことはそれなりの成果を発揮しました．阪神・淡路大震災以降準備されてきた DMAT (Disaster Medical Assistance Team) の緊急派遣や緊急搬送，自衛隊との連携，人工透析患者の移送，心のケアチームの展開などです．一方で，予め備えがないことを災害下でつくりだすことはたいへん難しいと痛感しました．とくに災害時のパブリックヘルス・マネジメントは，今回のような広範囲の津波災害を想定しておらず，備えができていませんでした．災害対策マニュアルは，これまでに経験された中小規模の地震を想定していために，今回のように市・町が機能停止し被災対象が広範囲にわたる場合の救急期以降にやるべきことについて準備ができていませんでした．とりわけ行政の場合は定められた職分を超えることができないので，事前の計画が特に重要な意味を持つことを理解しました．

Rapid Assessment や Surveillance の指針，通信システムと情報管理システムの緊急整備，避難所の運営管理態勢，食料調達態勢，ボランティアの投入管理，自治体間のペアリングによる行政・災対支援などは，計画だけではなく具体的な備えが必要です．東海地震や南海地震を控えている県や市・町は今すぐ災害対策マニュアルを見直し，備えを始めるべきと考えます． 小泉　被災者支援が立ち遅れたことの主な要因は ? 上原　先に述べたように，災害の備えが，おおむね救 急医療期の対策に特化していて，保健医療システムの破壊に対する備えが弱かったことが第一と思います．日本に "Public Health" という考え方や専門家が存在しなかったためと思います．日本語の「公衆衛生」と "Public Health" の違いを考えさせられます．第 2 は，行政依存です．自然災害は「被災地域の対応能力を超えた生態系の破壊」と定義されています(WHO)． “生活システムの破壊”－ Public Health の観点からは“保健医療システムの破壊”－と呼ぶほうが妥当かもしれません．　災害時には被災した行政に依存するのではなく行政を支援することが必要です．それが国民，あるいは“Citizen”（市民）の責務ではないかと思います． 図 1　宮城県災害保健医療支援室のホームページ http://www.dcrc.tohoku.ac.jp/wiki/index.php? 災害保健医療支援室

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被災者支援のための緊急提案

3 月 11 日の東日本大震災の発生から 1 か月が過ぎ，復興をめざす動きが始まっている．しかし被災者の保健・介護・医療はまだ救援期にあり，今この時の支援が求められている．死者・行方不明者は 2 万 8 千人を数え，10 万人を超える方々が今も避難所生活を強いられている．これほどの規模と広がりを持つ災害に，自らが深刻な被災者である現地自治体のキャパシティで対処することは不可能である．今必要なことは，被災自治体と支援自治体とのペアリングによるシステムまるごとのバックアップ体制と，援助が必要なすべての被災者により添える統率された人海的支援である．災害による可避死 ( 避けられる死 ) は，津波・地震等災害事象自体による傷病，劣悪な避難生活環境と，地域保健医療システムの破壊に起因する．阪神淡路大震災後に準備された DMAT（災害派遣医療チーム）と赤十字・自衛隊ほかの迅速な展開で医療の救出救助活動は一定の成果を上げた．しかし，発生直後に生死が分かれる津波災害では，災害の後からリスクが蓄積されており，可避死が顕在化するのはこれからである． 1 カ月を経過してなお炭水化物中心の低カロリーの避難食で，糖尿病や高血圧，腎臓病の方々もひとしく避難食を続けており，病状の悪化が懸念されている．治療や検査の中断に加え，水が出ないトイレや密集した部屋は感染症拡大のリスクを高め，重油の混じった塵埃，硬い床の寝床に着たきりの毛布，段ボールの仕切りだけのホームレス生活，介助者を失った高齢者や障害者など，避難者のリスクは日々蓄積されつつある．

１．被災自治体と支援自治体のペアリングによる組織的支援─人とシステムの提供を─

災害はシステムを破壊する．病院や診療所がなくなり，保健活動や医療や介護に従事する人々が被災し，システムを支える様々な機能が停止または消失した．公衆衛生・予防保健・診療サービスを提供する地域保健医療システムは，母子保健，栄養，環境衛生，感染対策，高齢者や障害者の援護，予防検診・予防接種などの保健福祉活動から，訪問看護，救急搬送・夜間診療，プライマリーケアから高度専門医療までの診療態勢，診療に不可欠な輸血や検査のシステム，医薬品のサプライ，機器の保守管理など，さまざまなサブ・システムで構成されている．システムを支えているのは，医師と施設だけではない．さまざまなしくみや，ルールや，ノウハウや，手順や書式，移動手段や通信手段，情報ネットワークなど，多数の基本要素がたがいに繋がってシステムが支えられているが，これらがまるごと被災した．これらを部品ごとに切り貼りする形の支援（業務や活動ごとに，それぞれ異なるシステムから異なるしくみやノウハウを持ち込む）ではシステムとして機能することが困難である．システムの支援は，必要に応じて補完，補佐，代替が可能なシステムのパッケージでバックアップする必要がある．今回の震災では被災者救護と復旧を担うべき市町村の行政システムが同様に破壊された．市・町の庁舎・支所も，病院も，保健所も破壊され，職員や医療者も行方不明となり，あるいは住む家を失って避難所に寝泊まりしながら，発災以来休む間もなく文字通り献身的に被災者の支援に従事してきた．県職員も同様である．心のケア専門家チームの調査で最も心のケアを必要としていたのは市の職員たちだった．　この災害は自ら被災した自治体が対処できるものではない．今求められているのは，被災した市・町ごとに，これを支援する自治体（特定県とその市・町）をペアリングすることによって，損傷したシステム（行政機能を含む地域保健医療システム）を現存するシステムで補完しバックアップすることである．

２．被災市町がすぐに自由に使える緊急災対基金の支援を

　インフラの修復が少し進み，ようやく本来の業務や活動に従事できるようになり，アセスメント調査やサーベイランス，要援護者の把握，衛生管理や栄養対策，心のケア，感染対策など，遅れていた取り組みが急がれているところである．しかしながら，多くの避難所はまだ電気も水もなく，避難所や在宅被災者へのアプローチが滞っている．事

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３．協調的な支援と，すべての被災者，避難者により添う派遣を

　災害から 1 カ月が過ぎて復興が主な話題になってきたが，被災した人々のいのちと生活に直結する保健・介護・医療は，いまなお救援期にある．災害直後の緊急期は外部支援が期待できないため，災対関係者は，「被災者のためにやれることをできるだけやる」ことに全力を注いだ．アクセスができて現場の情報が得られるようになり，支援が届くようになった救援期は，「被災者のためにやらなければいけないことをやる」時であり，そのためには，「やるべきことをやれるようにする」ことが重要である．人的・物的・時間的資源が圧倒的に不足する現場の一義的な役割はニーズを把握し外部資源を効果的に投入することである．しかしながら，緊急期から災対に従事してきた現場の心理は「やれることをできる限りやる」にセットされたままで，外部支援にはあまり期待していないため，支援ニーズや要請が発信されにくい状態にある．能動的で積極的な支援が必要である．大きな制約の下でも現場の懸命の努力によって徐々に対応がなされつつあるが，一方で避難所や地域による格差が目立ってきた．救援期における支援は，迅速で効果的で協調的であることが何よりも重要で，やりたいことよりも，現場が必要としていることに柔軟かつ迅速に対応することに意を用いるべきである．外部からの支援は善意に反して現地の資源－とりわけ現地カウンターパートの人材と時間－を奪い合うか，負担をかける結果に陥りやすい．支援に関わる機関や団体は，システムの再建も見据えながら，当面する問題を解決するための目標と方法を共有し，役割を分担し，相互に補完し合いながら，貴重な資源を効果的に投入していただきたい．外部支援の受入れには調整のしくみと要員が必要で，この点でも，ペアリングのパートナーとなる自治体の業務支援が望まれる． 10 万人を超える被災者が，いまなお劣悪な環境でマス（集団）の一員としての避難生活を強いられている．被災者の一人一人が，それぞれの被災体験を持ち，新たな人生設計を余儀なくされている．とりわけ，高齢者や病気・障害を持つ方々は，これまでの支えを失い，適切な介護や看護を受けられないまま日が過ぎている．被災者を援助している職員や地域の人々にも休息が必要である．今後，避難所の集約や移転が進むが，これらが円滑かつ適切に行えるためにも「何でもやる」ボランティアが必要である．今各地で被災者の調査が進められているが，調査する人の数も移動手段も足りない．例えば，まとまった数の車と運転手を提供するボランティア団体があるだけでも多くのことが促進される．被災者と被災地域がこれだけの数である．市町・県の職員と被災地住民だけでは，また統率されない散発的なボランティアでは，多くのことが遅きに失する．今この救援期にこそ，支援者を計画的，集中的に投入して，被災した方々が一日も早く健康と尊厳を回復できるよう，被災者，避難者に寄り添える支援を呼びかけたい．これは「東北の不運な町の災害」ではない．これは日本の災害であり，「日本」が問われている災害である．日本人の一人一人に，いま自分にできることを考えてみてほしい．　 2011 年 4 月 15 日上原鳴夫東北大学大学院医学系研究科教授宮城県災害保健医療アドバイザー

『東日本大震災』の現場から いま何が必要か? ─災害によるシステムの破壊から被災者をまもるために─

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