学
会
第19回
総 会 演 説 全 文(II)
(18)痔 瘻 の 成 因 に 関 す る研 究(第3報) 自衛 隊 中 央 病 院 松 原 寛,勝 屋 次郎,高 橋 了 ○布 施 為 松 我 々 は第16回 の本 学 会 で「自衛 官 に 於 け る痔 瘻 の 現 状 と題 し,主 と して 現 在 我 々 の よ く見 る痔 瘻 の 臨 床 像 の 特 徴 を の べ,更 に第25回 日本 臨床 外 科 医 学会 で は,主 と して 病 理 組織 学 的観 点 か ら,か っ て云 われ た痔 瘻 の結 核 成 因 説 が 今 目で も 当 て は ま る か否 か の問 題 点 を述 べ て来 ま した. 今 回 は瘻 管 中 の細 菌 学 的 検 索 を行 な い ま した の でそ の 成 績 に若 干 の 考 察 を加 へ て報 告 致 しま す. 本 研 究 は次 に述 べ る2つ に大 別 して行 な い ま した.そ の1は 瘻 管 中 の 細菌 の分 離 培 養 で あ り,そ の2は 瘻 管 内 容 物 を動 物 に接 種 して結 核 性 病 変 を起 し得 るや 否 や の検 索 で あ ります. まず 第1の 検 索 で は66例 の 痔 瘻 患 者 の瘻 管 よ り「小 鋭 ヒ」 を用 い て膿 汁 を採 取 し,こ れ を表 の 如 き各 種 の培 地 を用 い て 分 離 培 養 を試 み ま した.そ の 成 績 は 表 の 如 く で,発 現頻 度 か ら す れ ば ブ ドー球 菌群 が66例 中58例 88%に 見 られ,と くに80%の 多 き に 表 皮 ブ ドー球 菌 が 発 見 され て い ます.こ れ はや や 慢 性 化 した完 全 痔 瘻 が大 多 数 で あ り,外 瘻 孔 よ り資 料 を採 取 す る に 当つ て は細 菌 の 発 育 を阻 止 す る よ うな 皮膚 消 毒 を行 なわ なか つ た事 も 考 慮 しな けれ ば な りま せ ん.っ い で 大腸 菌 の44例67% 連 鎖 球 菌 の37例56%,嫌 気性 菌16例24%の 順 と なつ て 居 り,Bacteroidは 大 腸 菌 内 の 常 在 菌 と して 非 常 に多 い に も拘 らず,検 査成 績 で は予 想 外 に 少 く,ま た結核菌 は66例 中全 例 に 陰 性 で あ りま した.次 に1検 体 よ り分 離 し得 た 菌 種数 は表 の如 くで,一 菌 種 だ け あ つ た もの は 66例 中15例22%と 少 な く,大 多 数 は2種 以 上 の 細菌 が発 見 され て居 ります. 次 に結 核 菌 数 が少 ない 場 合 に は培 養 して も陽 性 に な り 難 い こ とを考 慮 して,資 料 の モル モ ッ トへ の接 種 実 験 を 行 な い ま した.実 験 方 法 は 表 の 如 く で,膿 汁 等 を含 ん だ 瘻 管 を細 切 してEmulsionを 作 製 し,こ のEmulsionを 生 食 だけ で 処 理 した 群,結 核 菌 以 外 の 菌 の 発 育 を抑 制 す る 目的 で 中和 処 理 した群,逆 性 石 け ん で処 理 した群 の3 つ に分 け,接 種 後第6週 目に そ け い部 を切 開 して リ ンパ 節 腫 脹 の有無 を検 し,8週 目に 「ツ反 応 」 を行 な つ て陽 転 して い る か否 か を検 査 し,同 時 に コ ー チ ゾ ンを体 重 毎 gO.005mgを 筋 注 し,茲 後 の経 過 を観 察 しま した. 対 象 群 と して結 核 菌 のSuspensionを9匹 の モ ル モ ッ トに接 種 して得 た成 績 は表 の 如 く で接 種 前 陰 性 で あっ た 「ツ 反 応」は4週 後 に は 強 陽性 とな り,鼠 経 リ ンパ 節 は3 週 後 に は腫 脹 し,肺 等 に も結 核性 病 変 を認 め ま した.ス ライ ドは腫 脹 リ ンパ 節 で,充 血 強 く,一 部 浮腫 性 で類 上 皮 細 胞 を主 とす る 中心 壊 死 性 の肉 芽 性 病 巣 が認 め られ, 病 巣 周 囲 は セ ンイ 性 被 膜 に よ り比 較 的 鮮 明 に境 され て い ま す,, 類 上 皮 細 胞 は 定 型 的 で密 に 配 列 し少 数 の 多 核 巨 細 胞 も 認 め られ ま す,肺 で は肺 胞 壁 は 中等 度 の 鬱血 と円形 細 胞 浸 潤 が あ るほ か,球 形 の類 上皮 細胞 と思 わ れ る単 核 細胞 お よ び 円形 細胞 の強 い浸 潤 が認 め られ ます.こ れ 等 の所 見 は類 上 皮 細胞 を主 とす る特 異 性 炎 と考 え られ ます .こ れ に反 し20例 の瘻 管 を資 料 と し,60匹 の モ ル モ ッ トに 接 種 した実 験 群 で はい つ れ も同 じ結 果 で あ り,要 約 して 示 せ ば表 の 如 くで,「 ツ反 応 」は8週 後 に も 尚陰 性 で あ り,そ け い リ ンパ 節 も腫 脹 せ ず,肉 眼 で は識 別 困難 で あ りま した.ま た 内臓 の 変化 も殆 ん ど認 め られ ず,飼 育 に よ る体 重 の増 加 は対 象 例 に比 して さ らに 大 で あ り'ま し た. 考 案 1843年Louis, Andra1等 が痔 瘻 と 結 核 とは 密 接 な関 係 あ りと提 唱 して以 来,欧 米 で も多 くの 学 者 に よっ て こ の 問 題 が 論 議 され て 来 ま した.特 に結 核 患者 の 多 い本 邦 で は 当 然 の こ と乍 ら多 くの 医家 が こ の 問題 に 関心 を も ち,研 究 も多 くあ ります.そ の結 果 は少 数 の否 定 論 者 を 除 い ては,大 多数 の もの が或 は 数%か ら 数10%に 至 る ま で 広 い幅 を も っ て は い る も の の,結 核 に よつ て発 生 す る痔 瘻 が か な りあ る こ と を報 告 してい ます. 肯 定 論 者 の 中で この よう に発 生 頻度 に差 の あ るの は, 検 索 対 象,時 期,検 査 方 法,所 見 の解 釈 な どが異 っ て い た た め と思 わ れ ます. そ して 日本 外 科 学 会 総 会 で故 都 筑 教 授 が 外科 的 結核 症 の宿 題 報告 中 で,痔 瘻 と結 核 と の関 係 が密 接 で あ る こ と を強 調 され ま した.66 直 腸 肛門 誌20巻2号 この 考 え方 は一 般 的 とな り,結 核 の 分 布 と病 像 が 非 常 に変 化 した戦 後 に お い て も半 ば踏 襲 され,患 者 は この こ と を心 配 し,医 師 も胸 部X線 写 真,ツ 反 応,血 沈 等 結 核 を対 象 と した諸 検 査 を術 前 に行 な っ てい る こ と が あ りま す. 私 達 は 戦 前 に よ く見 られ た重 症 な臓 器 結 核 を有 す る患 者 の 痔 瘻 を対 象 と して検 索 してお りま せ ん の で,先 人 の 発 表 した 成 績 を批 判 す る こ と は出 来 ませ んが,重 症 結 核 症 の極 め て 少 くな つ た 戦 後 で は,往 時 の 様 な複 雑 な難 治 ・性 の痔 瘻 を 見 るこ とは 少 く,大 部 分 は 単 純 な瘻 管 で,一 回 の根 治 手 術 で容 易 に 治 癒 して お りま す.我 々 が病 理 組 織 学 的 に検 索 した160例 の 所 見 か ら も,そ の23%に 異 物 型 巨細 胞 を認 め た ほ か は 結 核性 変 化 を示 す 組 織 学 的所 見 は 全 く認 め られ ませ ん で した.ま た今 回 の細 菌 学 的 検 査 成 績 か ら して も結 核 菌 は全 く認 め られ ず,動 物 接 種 実 験 で も陰 性 で あ る こ と等 を綜 合 します と現 在 我 々 が 見 て い る痔 瘻 は 成 因 的 に も結 核 を除 外 して よ い の で は な い か と思 わ れ ます,そ して痔 瘻 の発 生 は欧 米 の図 書 等 で見 ら れ る様 に大 腸 菌 や 腸 球 菌 な どが,主 と しAnal cryptよ り浸 入 して 発 生 す る もの と考 え て居 ります. 演 題18に 対 して 質 問 信 大 丸 田外 科 丸 田 公 雄 腸 管 の 常 在 性 の 菌 が 何 故 肛 門 部 に のみ 瘻 孔 を作 る だ ろ う か,わ れ われ の 皮 膚 面 に も細 菌 は附 着 してい るが瘻 孔 は つ く らな い. 解 答 自衛 隊 中央 病 院 布 施 為松 報 告 中 に も い い ま した が,瘻 孔 内 容 物 の 採 取 に 当 り皮 膚 消 毒 を しな い で採 取 して お り,そ の た め表 在 菌 が か な りの%で 見 られ た も の と思 う,決 して 表 在 性 の菌 に よつ て瘻 孔 が作 られ る既 ち起 炎 菌 とは 思 つ て お りま せ ん.や は り起 炎 菌 は 大 腸 菌 が主 力 をな して い る の で は な いか と 思 つ てお ります. 質 問 信 大 丸 田外 科 丸 田 公 雄 痔 瘻 の 場 合 だ け に ど う して瘻 管 ま で と らな い と治 ら な い か或 い は大 き な切 開 創 をOffenに して お か な け れ ば 治 らな い か とい うこ とは単 に細 菌 の問 題 だ け で 解釈 出来 る か とい うこ とを広 く会 員 の皆 さん にお 聞 き した い. 発 言'東 京 荒 川 二 郎 私 は痔 瘻は 肛 門腺 の炎 症 と思 う,痔 瘻 の定 義 は さ らに 深 く考 え な けれ ば な らぬ と思 う.痔 瘻 と肛 門腺 窩 の 炎 症 と の 間 に一 線 を ひ か な けれ ばな らぬ.3年 前 に本 学会 に 於 い て私 は500例 の痔 瘻 の 結 核 症 につ い て報 告 した が, 細 菌 学 的 に は2,4%,病 理 組 織 学 的 に は4.6%が 結 核 で あ る とい う結 果 を得 た. 質 問 京 都 渡 辺 元豊 昭 和5∼6年 に約200例 の解 剖 例 で約115例 のTub-ertikelを 発 見 した の で,も う少 し結 核性 の もの があ っ て 良 い の では な い か と考 え ま す が 如 何 で し よ うか. 解 答 自衛 隊 中 央 病 院 布 施 為 松 我 々 は 戦 前 の よ うな複 雑 な,し か も重 症 結 核 患 者 に発 生 す る痔 瘻 に殆 ん ど会 つ て い な い の で こ うい う結 果 にな つ た の だ と思 い ます. 質 問 信 大 丸 田外 科:丸 田 公 雄 只 今 の 演 者 は66例 で 結 核 菌 を1例 も 発 見 してい ない し,荒 川 先 生 の発 言 で も極 め て少 い.そ して痔 瘻 の 起 炎 菌 は 一 般 腸 内 細 菌 で あ り,瘻 孔 を作 る原 因 は肛 門 の 解剖 学 的 関 係 に よ る もの で 南 ると い うこ とで あ るが,そ う考 え て 良 い か 否 か.皆 さん の お 考 え をお 聞 かせ 願 い た い. 発 言 石 橋座 長 戦 前 都 築 先 生 の 外 科 的 結 核 症 の1つ と して この 問題 を 調 べ た が,は つ き り した 痔 瘻 には 大 な り小 な りLunge に も変 化 が あ つ た.自 衛官 の よ うな健 康 者 を,療 養 す る ほ どで は な い が 写 真 を と る とLungeに い く らか の所 見 を認 め る とい う様 な 人 の痔 瘻 と を同 じCategoryで 論 ず べ き か否 か とい う問題 が あ る.昔 はRippenkariesに しろ Lymphadenitis collituberculosaに しろ非 常 に数 も多 く, ひ どい の が多 か っ た.最 近 は そ う い うもの が必 然 的 に減 っ て い る こ とは考 え られ る.結 核 菌 が 一般 感 染 の基 盤 で 出来 た痔 瘻 に追 加 され た もの で あ るか も知 れ な い.以 前 の ひ どい 痔 瘻 と最 近 の 自衛 官 に み られ る痔 瘻 とが形 の上 で 違 うCategolyに 入 るも の で は な い か.こ ん な話 題 を 提 供 して も う少 しDiscussionを ど うぞ. 発 言 自衛 隊 中 央 病 院 布 施 為 松 石 橋 教 授 よ り自衛 官 にみ られ る痔 瘻 と,戦 前 にみ られ た 痔 瘻 とは趣 き を異 にす る の で は な い か との御 意 見 で す が,私 達 も この 点 を考 慮 し,同 時 に診 療 を担 当 してい る 三 宿 病 院 の 症 例 約50例 につ い て 自衛 隊 中央 病 院 の そ れ 'と比較 し ます と,痔 瘻 患 者 の 全 肛 門 疾 患 に 占め る割 合 は 約25%で,病 像 も殆 ん ど同 じで す,私 達 は 戦 前 に 発表 され た業 績 が 間違 い で あ る と 申 し上 げ て い るわ け で は あ りませ ん.た しか に 往 時 に は結 核 性 痔 瘻 もあ っ た こ と と 思 い ます が,終 戦 後 は重 症結 核 症 の減 少 と とも に結 核 に 起 因す る痔 瘻 が 極 め て減 少 して い るの で は な い か と思 い ま す が,こ の 点御 教 示 を願 い た い と思 い ます. 発 言 社 会 保 健 中 央 綜 合病 院 外 科 肛 門 セ ンタ ー 隅 越 幸 男 吾 々 は 剔 出痔 瘻 の 殆 ん ど 全 部 を組 織 的 に 調 べ てい る が,結 核 性 病 変 の 存 在 してい る もの は 最 近 で は 非 常 に 少 く,5%以 下 で あ る.痔 瘻 の 難 治 性 は,結 核 病 変 の 存 在 とは 無 関 係 で,解 剖 学 的 理 由 に ょ る もの と考 え る,問 題 は手 術 の巧 拙 に 左 右 され る. 発 言 東 京 平 田 洋 三 100例 の 剖 検 でanal cryptを 全 例 に 認 め て い る,腸
結 核 を合 併 して い る か否 か に よ っ て痔 瘻 が結 核性 で あ る か そ うで ない か分 れ る.腸 結 核 を合 併 し,てい るば あい は 結 核 性,そ うで ない とき は大 腸 菌 に よ る痔 瘻 と思 う.全 痔 瘻 或 い は 内 痔 瘻 と い うの は存 在 して も外 痔 瘻 とい う も の は存 在 しな い と考 え る. 発 言 石 橋座 長 ど う して も外 痔 瘻 とい う よ うな 非 常 に表 在性 の もの が あ るが そ うい う もの は痔 瘻 とい うべ きか.荒 川 先 生 い か が で す か.私 の経 験 で は 完全 痔 瘻 は 結 核 病巣 が必 ず あ る と思 うん で す が.最 近 は完 全 痔 瘻 とい う形 を とる もの が 多 い で す か. 発 言 東 京 荒 川 二 郎 痔 瘻 とい う もの は,Cryptitisか ら始 ま る と 思 っ てい る.完 全 痔 瘻,自 分 の 目で 見 え な くて も細 菌 学 的 に完 全 痔 瘻 で あ る と して手 術 も内痔 瘻 孔 が な くて も,あ る と想 定 して行 な つ て い る.現 在 で は軽 い痔 瘻 が多 い と思 わ れ る.大 体80%位 で は ない か,痔 瘻 の 内 で 最 も単 純 な型 の もの は乳 児 の痔 瘻 で あ る.こ れ は肛 門腺 の 単 純 な炎 症 とい う意 味 で興 味 が あ る.
(19)痔
瘻 の 手 術 方 法 な ら びに わ が 教 室 に
お け る痔 瘻 の統 計 的 観 察
東京 医大外科
牧野
惟義○ 中 村
智,相 馬 哲夫
平
真 治,伊 東
洋,小 川 修一郎
片場
嘉明,清 水
正夫
肛 門部 に お け る 疾患 は,一 つ の疾 病 に お い て も そ の病 変 は多 様 で,な か で も痔 瘻 は 極 め て 復 雑 な る 様 相 を呈 し,従 っ て手 術 方 法 も夫 々独 自の方 法 が あ り,何 れ も優 劣 は っ け が た い現 況 で あ ります.し か しな が ら抗 生 剤 の 普 及 に伴 つ て現 在 で は外 科 的 手 術 に一 躍 の 進 歩 を見 るに 至 りま した. 痔 瘻 の手 術 は解 剖 学 的 に見 ま して,瘻 孔 の位 置,深 さ に よ り切 開方 法 も 自か ら異 な つ て来 る の は 当然 で あ りま す が,病 巣 及 び瘻 孔 を残 さな い 様 に す る の が 最 も重 要 で,方 法 と しま して は,徹 底 的 に瘻 孔 を切 開 し掻 爬 を行 な い手 術 創 を大 き く開放 して 肉芽 形 成 を待 っ か,ま たは 瘻 孔 を摘 出 して一 時 的 に創 面 を縫 合 す るか の二 つ に大 別 され ます. 我 々 も以 前 よ り痔 瘻 の手 術 を行 な い.特 に最 近 で は 抗 生 剤 の 普 及 に よ り,治 癒 経 過 の短 い瘻 孔 摘 出 に よ る一 時 的 縫 合 法 を行 な い好 結 果 を得 て お ります の で,我 が教 室 に お け る痔 瘻 例 に っ い て統 計 的 観 察 を行 な い ます と共 に 映 画 に よ り痔 瘻 の 手 術 に つい て報 告 致 しま す. 最 近5年 間 に 我 が教 室 で扱 い ま した 痔 瘻 例 は ス ライ ド の 様 に 男79例,女22例,合 計101例 で男:女 は約4: 1で 圧 倒 的 に男 性 に 多 く,年 齢 的 に 見 ます と20歳 代 に 一 番多 く次 い で30歳 代 とな つ て お ります . 痔 瘻 の 種 類 に っ い て見 ます と,内 痔 瘻 は僅 か3例 で あ ります が,外 痔 瘻 は89例 で 殆 ん どが 外 痔 瘻 で あ りな か で も不 完 全 外 痔 瘻 が そ の うち65例 も 占 め てお ります. 痔 瘻 の 発 生 部 位 に っ い て調 べ て見 ます と,肛 門 部6時 を 中心 に7時,5時 の 部 位 に一 番 多 く,次 い で3時 に比 較 的 多 く見 られ ま した. 次 に 痔 瘻 の 手 術 々 式 を検 討 します と,瘻 孔 摘 出 を行 な っ て一 時 的 に 縫 合 した もの は55例 で 半数 以 上 を 占 め, 次 い で 切 開 掻 爬 術39例 とな つ て お ります, 瘻 孔 の 閉鎖 は 中 に 死腔 を残 さな い こ と及 び異 物 を残 さ な い 事 が最 も重 要 で あ り,一 時 的 縫 合 もこ の 事 を念 頭 に お い て行 な わ な けれ ば な りま せ ん.そ こ で瘻 孔 の比 較 的 浅 い もの ほ普 通 の 縫 合 法 で充 分 癒 台 致 します が,深 い も の で は我 々 は瘻 孔 摘 出後 ス ライ ドの様 に8字 縫 合,ま た はU字 縫 合 を行 な い創 面 を閉鎖 致 します.こ の方 法 に よ り相 当深 い創 で も 中 に死 腔 ま た は結 紮糸 等 の異 物 を残 す 事 な く一一時 的 に縫 合 が行 な え る わ け で あ ります. 次 に予 後 の成 績 を検 討 す る た め特 に数 多 く手 術 を行 な つ た切 開掻 爬 術,摘 出縫 合 術 の 症 例 につ い て ア ンケ ー ト を出 し調 査 しま した所,切 開掻 爬 術 にお い て は39例 中 20例 約50%に 回 答 が得 られ ま した.こ こ で術 後 現 在 出 血,疼 痛,掻 痒,膿 汁,腫 脹,便 秘 等 の 各 愁 訴 につ い て 調 べ,こ の うち一 つ で も症 状 の あ る もの を愁 訴(+)と し て検 討 しま す と,愁 訴 が 全 く な く 経 過 良好 な もの は16 例 で,愁 訴 の 見 られ た もの は4例 あ りま した. 摘 出縫 合 術55例 の うち 回 答 の 得 ら れ た 症例 は41例 (約80%)で,愁 訴 の全 くな い もの は こ の うち36例,'愁 訴 の あ る もの は5例 で,比 較 的好 成 績 を得 て お り,両 手 術 後 の 再手 術 例 は未 だ一 例 もあ りませ ん. 以 上 の様 に 当教 室 に お け る痔 瘻 の手 術 成 績 は比 較 的 良 好 な成 績 で あ る と思 え,こ こ に深 い痔 瘻 に瘻 孔 摘 出 を行 な い 一 時 的 に 縫合 した例 の手 術 を映 画 に よ つ て供 覧 致 し ます. 演 題19に 対 して 質 問 東京 三 輪 徳 定 只 今 の映 画 は不 完 全 外 痔 瘻 の 手 術 と思 わ れ るが,Anus との 関係 は そ の ま ま と され て い る か,既 ち完 全 痔 瘻 と し て処 置 され て い な い の か. 解 答':東 京 医 大 外 科 中 村 智 不 完 全 外 痔 瘻 と考 え られ ます.な ま な らば,ゾ ン デ ま た は色 素注 入 を して み ま して も肛 門 よ り排 泄 され ま せ ん の で,手 術 の 際 は こ の色 素 を 目標 と して剔 出 してい る. 発 言 東 京 三輪 徳 定 私 は痔 瘻 は総 て が肛 門 内 か ら発 生 す る もの と考 え,外68 直 腸 肛 門誌20巻2号 痔 瘻 と診 断 され た も の で も総 て完 全 痔 瘻 と して処 置 し, 縫 合 す る際 に も肛 門部 は 開放 性 に処 置 し外 方 の手 術 創 だ け を縫合 す る こ と も あ る が,大 部 分 の痔 瘻 手 術 は 開 放性 に処 置 して い る. 発 言 東 京 医 大 中 村 智 現 在 わ が教 室 で は未 だ 過 去4年 ま で.しか検 討 して お り ま せ ん が,我 々 の 考 え で は 切 開 掻爬 に よ り創 を開 放 す る とい うこ とは,非 常 に 治 療 日数 が か か りま す.そ こで 抗 生 剤 の 発 達 した今 日治 療 期 間 の 短 い 一 時 的縫 合 法 を行 な つ て早 く治 療す る とい う念 頭 の 下 に 一 時 的 縫 合 を主 体 と して行 な つ て い ま す. (20)痔 瘻 に 発 生 せ る 癌 腫 の1例 名 古 屋 市 立 大 学 第 一 外科 学教 室 ○ 則武 郁 雄,加 藤 茂 名 古 屋 野 垣 病 院 、 野 垣 一 我 々 は 最 近 痔 瘻 部 に 発生 せ る癌 腫 の一 例 を経 験 し,若 干 の 知 見 を得 た の で報 告 す る. 〔病 歴 〕 患 者 は54歳 の 男 性 で,職 業 は 毛織 業 で あ る.21年 前 痔 核 の診 断 で 注 射 療法 を 受 け た 所 手 拳 大 の 腫 張 を来 だ し,湿 布 に て腫 張 は 消褪 した が,示 指 頭 大 の 結 節 が残 つ た.以 後 便 通 が 不 整 に な り,糞 柱 は 楕 円形 に な つ た.3年 前 よ り会 陰 部 に小 結 節 を生 じ,そ の 尖 端 が 灰 白色 に な り.,こ れ を 圧挫 す る と 白色 塊 状 物 を排 出 し, 一 時消 褪 す るが ,再 び小結節 を生ず る状態 をく り返 して い た.こ の 小 結 節 自体 は疼 痛 は無 い が,す れ 易 く,分 泌 が 続 く為 来 院,尚 家 族 歴 と して は母 親 が 胃癌 で死 亡,,既 往 歴 に 特 記 す べ き事 は無 い が,ピ リ ンに対 しア レル ギ ー 体 質 で あ る, 来 院 時 所 見;11時 の部 に痔 瘻 開 口部 を有 す る 不 完 全 外 痔 瘻 で,3時,7時 の部 に 示指 頭 大 の痔 核 を認 め た. 依 つ て痔 瘻 根 治 手術,痔 核 切 除術 を施 行,こ の 際 臨床 的 に は癌 等 の悪 性 腫 瘍 所 見 は認 め られ な か っ た が,一 応 結 核 性 変 化 を疑 つ て組 織 検 査 を行 な つ た.結 果 は,海 綿状 構 造 の組 織新 生 に て扁 平 上 皮 よ りな り角化 は殆 ん ど認 め な い.核 分裂 像 は 少 ない 方 で,乳 嘴 状 をな して い る.間 質 は結 合 組 織 で あ る が,一 部 分 に 細 胞浸 潤 を有 して,淋 巴球 ・組 織球 が多 い,皮 膚 に潰瘍 を形成 し,.附 属 腺 は 大 体 平 常 で あ る.発 育 は遅 い型 で あ るが,悪 性 腫 瘍 の 初 期 で,診 断 は基 底 細 胞 癌 で あ つ た.依 っ て精 査,癌 治 療 の 目的 で再 入 院 せ しめ た.諸 検 査 成 績 で は 特 に異 常 を認 め 無 い.但,直 腸 鏡 所 見 で,肛 門 よ り5cmで3時 の 部 に 粘 膜 や や 貧 血 状 で皺 壁 の乱 れ て い る 部 あ り,ま た鼠 径 部,鼠 経 靱 帯 上 に て股 動 脈 の直 上 に小 豆 大 の 淋 巴節1コ を認 め た.精 検 の 目的 で両 部 位 よ り試 験 切 片 を取 り,再 検 査 す る に,上 皮 は 扁平 上 皮 で著 明 な肥 厚 を示 して い る が 異 型 性 に 乏 し く,下 部組 織 の 炎性 刺 激 に よ る反 応 性 の もの と老 え る.上 皮 の 一 部 に 多 少 異 型 性 の あ る上 皮 小 集 団 が み られ る が未 だ癌 と は考 え られ ぬ.リ ンパ腺 は 反 応 性 の 淋 巴腺 炎 の 像 で あつ た,こ の 間,創 面 の 処 置 と,シ ス チ ン製 剤 パ ニ ール チ ン100mgを 毎 日静 注,同 時 に制 癌 剤 と して,Mitomycin総 量40mg,Copp総 量500mg を使 用,再 入 院 後1カ 月 で特 別 の異 常 を認 め られ ぬ 状 態 と な っ た の で退 院 せ しめ た. 〔考 按 〕 肛 門部 癌 腫 の頻 度 は,大 凡 そ直 腸 癌 全 症 例 中 略4%前 後 とい われ てい る.我 々の 症 例 は痔 瘻 に 合 併 し て発 生 した も の と 考 え られ る が,matterは 肛 門癌 症{列 を分 類 し,Mccune(1957)は 痔 瘻 部 に発 生 し た 癌 を8例 報 告 し,そ の4例 は腺 癌 で,2例 は 円柱 上 皮癌 で あ っ た. 本 症 例 では 長 期 間 の 痔 疾 後 に 癌 を発 見 され た もの で, 畑 が 述 べ てい る様 に 肛 門 部 の組 織 障 害 が 癌 の 前駆 的 要 素 に な っ たか と も考 え られ る.我 々 が度 々経 験 す る如 く,痔 瘻 症 例 は,長 期 間 に 亘 る事 を考 え る と注 意 を要 す る事 と 思 わ れ る.一 般 的 な治 療 と して は,外 科 療 法,化 学 療 法,放 射 線 治 療 が考 え られ る が,レ線 治 療 に つ い て は,William に よれ ば老 人 で は放 射 線 治 療 を受 け た 部 が 壊 死 に な り易 くコバ ル ト60が 良 い と言 われ る.我 々の 症 例 で は化 学 療 法 後,放 射 線 療法 を続 け る予 定 で現 在 経 過 を観 察 中 て あ る. 〔結 語 〕 我 々 は痔 瘻 に発 生 した基 底 細 胞 癌 の 一 例 を紐 験 した の で報 告 した. 演 題20に 対 して追 加(1) 佼 成 病 院 外 科 小 金 沢 滋 患 者 は58歳 の 女 子.既 往 歴 と して20年 に裂 肛 に罹患 して お ります. 4カ 月 前 か らの 肛 門 出 血 並 び に 肛 門 痛 を主 訴 と して来 院,12時 の 部 に長 さ約3cmの 莓 の 実 様 の 軟 い 腫 瘤 麦 り,臨 床 的 に は悪 性 腫 瘍 の 所 見 は 認 め られ なか つ た に 竜 拘 わ らず,組 織 学 的 に は多 少 の 浸 潤 の 気 配 を示 した肛門 管 上 皮 内初 期 癌 であ りま した. ス ライ ドに示 す如 く,肛 門 管 上 皮 はか な り広 汎 に増 死 し,深 部 に 向 っ て浸 潤 す る傾 向 を示 して お ります,次の ス ライ ドで は そのAtypismが よ く判 ります,癌 と云 え ま しよ う. な おnachbarlichに は0.B.で あ りま した. 以 上1例 追 加 致 します.
演 題20に 対 して 追 加(2)
極 め て長 期 に わ た る痔 瘻 に併 発 せ る
肛 門癌 の1例
社会保 険中央総合 病院外科
隅越
幸男,○ 河野
一男
順天堂大学医学部病理学教室
斉 藤
修
我 々 は最 近 極 め て長 期 に 亘 る痔 瘻 が あ り,発 癌 との 関 係 に興 味 あ る症 例 を経 験 し た.本 例 は 昨 日隅 越 が 演 題 10,“ 当 院 に於 け る 直腸 切 断,人 工 肛 門造 設 施 行 例 の 検 討"の 中 で簡 単 に触 れ た が,本 日は 同 様 の 演 題 が述 べ ら れ た の で あ え て再 び 報 告 し御 参 考 に 供 した い と思 う. 患 者 は48歳 男 子,28年 前 に肛 囲膿 瘍 で 某 院 に1カ 月 間入 院 しこの 間4回 の 手 術 を受 け た,そ の 後 一 時 病 状 は 収 つ た が殆 ん ど28年 間 排 膿 が続 い て い た,39年7月 当 院 に来 院 した.全 身 状 態 に 異 常 な く肛 門部 は ス ライ ド(1) の如 く皮 膚 面 に 約20コ の 瘻 孔 及 び 瘢 痕 が見 られ,陳 旧 性 複 雑 痔 瘻 と し て手 術 を行 な っ た.術 前 の検 査 で は血 沈 1時 間51mm,2時 間77mm,ザ ー リー85%,赤 血 球 430万,白 血 球4600,肝 機 能 に 障 害 は な く胸 部 レ線 で 陳 旧性 の 雲 絮 状 の 陰 影 が両 肺 部 に 散 在 して居 た が木 人 は 肺 結 核 の 既 往 を否 定 してい た.手 術所 見 は直 腸 粘 膜 に は 異 常 な く,肛 門部 は 移 行 上 皮 よ り皮 膚 に至 る殆 ん ど全 周 が 瘢 痕 性 で硬 く触 れ,馬 蹄 型痔 瘻 の 型 を とつ て い た の で 瘻 孔 を殆 ん ど全 部 開 放 した,剔 出 した組 織 を検 索 した所, 瘻 孔 を 中心 と し明 か に 浸 潤性 の 発 育 を示 す 扁 平 上 皮 癌 の 診 断 を得 た の で 直 ち に肛 門 病 変部 を大 き く剔 出 し直 腸 切 断,入 工 肛 門造 設 を行 な つ た,手 術 所 見 は肝,後 腹 膜 等 に異 常 な く上痔 静 脈 基部 に 示指 頭 大 の リ ンパ 節一 コを 見 る のみ で あつ た.会 陰 部 で は 瘢 痕組 織 が か た く特 に右 側 で は坐 骨 附 近 ま で浸 潤 が強 かつ た. ス ライ ド(2)は剔 出 材料 を水 平 に 切 つ た一 つ の断 面 で あ り直 腸 は周 囲 に 強 い 癌 浸 潤 が あ るが,粘 膜 面 に異 常 は な い.出 血 を伴 い 黒 く見 え る瘻 管 は 癌 浸 潤 の 中心 に 向 つ て い る,ス ライ ド(3)は直 腸 の 重 層 扁 平 上 皮 と腺 性 粘 膜 との 接 合部 で ス ライ ド(4)は重 層 扁 平 上 皮 部 分 で あ るが夫 れ も 癌 浸 潤 は ない.ス ライ ド(5)(6)はヘ マ トキ シ リン及 び ア ザ ン染 色 で癌 の 血 管 内 浸 潤 像 が見 られ る.ス ライ ド(7)(8)は 周 囲 の リ ンパ 節 で,癌 転 移 は認 め られ な い が結 核 結 節 が 散 見 され る.術 後 鼠 径 部 リ ンパ節 を硬 く触 れ る様 にな つ た の で52日 目に 剔 出 し た とこ ろ角 化 扁 平 上 皮 癌 の 転 移 が 見 られ た. 本 例 は以 上 の 如 く極 め て長 期 に亘 る痔 瘻 が あ り発 癌 と の 関係 に甚 だ興 味 あ る症 例 で あつ た,即 ち癌 が肛 門 直 腸. の 粘 膜 よ り発生 した証 拠 が な く癌 浸 潤 の 中 心 に痔 瘻 管 が 進 入 して い る.云 い換 え る と痔 瘻 管 を 中心 と して 癌 組織 が 発 育 した形 を とつ てい る点 が発 癌 機 序 に 甚 だ興 味 あ る 示 唆 を与 え て い る.』また 周 囲 の リ ンパ 節 に 結核 性 リ ンパ 節 炎 を伴 う事 も特 異 的 で あ るが 瘻 管 に は結 核 性 の積 極 的 な所 見 は ない.血 管 侵 入 像 の あ る点 また 鼠径 リ ンパ 節 に 転 移 の あ る点 は予 後 の 不 良 を考 え る. 痔 瘻 が 長 期 間 存 在 す る と時 に 悪性 化 す る事 が あ る と云 わ れ て い るが 吾 々 の調 査 に よつ ては それ ほ ど多 くの報 告 は 見 られ な い.我 々 の病 院 で は ホ ワ イ トヘ ッ ド手 術 の既 往 の あ る 患 者 に 肛 門癌 の 発 生 した 症例 を有 してい る の で そ の 症例 を も含 め て更 に 検討 し文献 学 的 考 察 を行 な つ て 別 の機 会 に 報 告 した い と考 え て い る. (21)肛 門 部 化 膿 巣 の 細 菌 学 的 研 究 日本 大 学 医学 部 石 山 俊 次,汐 沙 都 也,高 橋 右 一 長 崎 祥 祐,中 山 一 正 石 山外 科 教 室 ○坂 部 孝,古 橋'雅 一,川 上 郁 西 岡 伸 也 糞 便 の 排 泄 器 管 で あ る 肛 門 は 細 菌 学 的 に い ろ い ろ な 様 相 を 呈 し て お り ま す が,こ の 方 面 の 研 究 は あ ま り行 な わ れ て い な い よ う で あ り ま す.吾 々 は 本 研 究 の 第 一 歩 と し て 昭 和38年6月 か ら 本 年9月 ま で の1年4カ 月 間 に 行 な つ た 肛 門 部 感 染 巣 の 検 査 成 績 に つ い て 報 告 致 し ま す. 検 査 の 対 称 と な つ た 疾 患 は 肛 囲 膿 瘍7例.痔 瘻12例, 及 び ホ ワ イ トヘ ッ ド氏 法 等 の 手 術 後 感 染 症13例 の 合 計 32例 で あ り ま す. 検 査 材 料 は 肛 囲 膿 瘍 で は 切 開 時の 膿 か ら,痔 瘻 で は 瘻 管 の 分 泌 物 か ら,術 後 感 染 で は 明 ら か に 化 膿 の 認 め られ る 部 位 の 分 泌 物 か ら採 取 し ま し た, 32症 例 か ら33回 の 検 査 を行 な つ て 得 られ た 検 出 菌 は旧 59株 で,.ス ラ イ ド(1)の よ う に 大 腸 菌 が 最 も 多 く(19 株),次 い で ブ ドー 球 菌(17株)で,こ の う ちcoaglase陽 性 ブ 菌 は 僅 か に5株 で あ りま す,そ の 他 の 細 菌 と し て は. α一連 鎖 球 菌,Pseudomonas, proteus, Corynebacterium, KleUsiella, Enterococcus, Cloaca, Fungus 等 で あ り ます. 単 独 感 染 は14例 で,大 腸 菌 に よ る も の が6例 で 最 も. 多 く,Coaglase陽 性 ブ 菌2例,Pseudomonas2例, Proteus2例,Klebsiella1例,α 一連 鎖 球 菌1例 で あ り ま す. こ の 成 績 を 疾 患 別 に 見 ま す と,ス ラ イ ド(2)の よ う に,
70 直 腸 肛 門誌 20巻2号 肛 囲 膿 瘍 で は 単 独 感 染 が 多 く7例 中6例 を 占 め,大 腸 菌 単 独 感 染 が4例,coaglase陽 性 ブ 菌 が1例,Proteusが 1例 で あ り ま す.混 合 感 染 はCoaglase陽 性 ブ 菌 とClo-acaと に よ る1例 の み で あ り ま す. '痔 瘻 で は ス ラ イ ド(3)の よ うに12例 中4例 が 単 独 感 染 で,大 腸 菌2例,Proteus1例,Klebsiella1例 で あ り ま す..混 合 感 染 は 大 腸 菌 とCoaglase陰 性 ブ 菌,Proteus, a-連 鎖 球 菌 等 の 所 謂 弱 毒 菌 と に よ る も の が8例 中7例 を 占 め て お り ま す. 術 後 の 感 染 巣 で は ス ラ イ ド(4)の よ う に 単 独 感 染 が14 例 中 僅 か に4例 で,Pseudomonasに よ る も の2例, Coaglase陽 性 ブ 菌1例,α ・連 鎖 球 菌1例 で あ り ま す .混 合 感 染 で は 大 腸 菌 或 い はCoaglase陽 性 ブ 菌 と 弱 毒 菌 と に よ る も の も あ り ま す が,弱 毒 菌 の み に よ る 混 合 感 染 も .4例 認 め ら れ ま す . 以 上 の 成 績 を 要 約 し ま す と単 独 感 染 で も 混 合 感 染 で も 大 腸 菌 或 い はCoaglase陽 性 ブ 菌 の よ う な 病 原 性 細 菌 が 感 染 の 主 役 を演 じ て い る 場 合 が 大 多 数 を 占 め て い ま す が, 少 数 例 で はPseudomonas,Proteus,Klebsiella等 の 弱 毒 '菌 の み の 感 染 も み ら れ ,こ の 傾 向 は 術 後 感 染 に 多 く,抗 生 物 質 療 法 と密 接 な 関 係 を 有 し て い る よ う で あ り ま す. 検 出 菌36株 の 抗 生 物 質 感 受 性 検 査 を 昭 和 デ ィ ス ク を 用 い て 行 な い,そ の 判 定 規 準 に 従 い 感 受 性 を〓,〓,十 に分 け,ま た 耐 性 を 一 と し て 標 示 し ま し た. 大 腸 菌17株 の 成 績 は ス ラ イ ド(5)の よ う に,カ ナ マ イ .シ ン に 対 す る 感 受 性 が 最 も強 く ,次 に ク ロ ラ ム フ ェニ コ .一 ル で エ リ ス ロ マ イ シ ン及 び サ ル フ ァ剤 に は 強 い 耐 性 を 示 し て お り ま す. ブ ドー 球 菌7株 に つ い て は ス ラ イ ド(6)の よ う に, ℃oaglase陽 性 菌 で は オ レ ア ン ドマ イ シ ン,エ リス ロ マ イ シ ン,テ ト ラ サ イ ク リ ン,ク ロ ラ ム フ ェ ニ コ ー ル,カ ナ .マ イ シ ン 等 に ,ま たCoaglase陰 性 菌 で は カ ナ マ イ シ ン ・に 感 受 性 を 示 し て お り ま す が ,全 体 と し て 陰 性 菌 の 方 が 陽 性 菌 よ り も 耐 性 が 強 い よ う で あ り ま す. 弱 毒 菌 と し て しば しば 問 題 と な るPseudomonasで は ス ラ イ ド(7)の よ うに,コ リマ イ シ ン に 最 も高 い 感 受 性 を 示 し 次 い で カ ナ マ イ シ ン で あ りま す が,大 腸 菌 及 び ブ ド ・一 球 菌 に 比 し 抗 生 物 質 耐 性 が 強 い よ う で あ りま す. 他 の 菌 に つ い て は 一 括 し て ス ラ イ ド(8)に示 し ま す と, ・全 体 と し て ク ロ ラ ム フ ェ ニ コ ー ル 及 び カ ナ マ イ シ ン に 感 受 性 が 見 ら れ ま す が,他 の 抗 生 物 質 に は か な り強 い 耐 性 .が あ り ま す. 以 上 の 抗 生 物 質 感 受 性 検 査 成 績 を 要 約 し ま す と,大 腸 .菌及 びC oaglase陽 性 ブ 菌 の 感 受 性 は,』 他 の 外 科 的 感 染 巣 か ら の 成 績 に 比 べ や や 高 い よ う に 思 わ れ ま す が, Pseudomonas, Proteus; Klebsiella 等 の 弱 毒 菌 は 各 種 抗
生 物 質 に対 して か な り強 い 耐 性 を示 して お りま す. 検 査 を行 な つ た36株 の 成績 を 一括 して ス ライ ド(9)に 示 します と,最 も感 受性 菌 が 多 く耐 性 菌 の 少 な い の は カ ナ マイ シ ンで,ク ロ ラム フ ェ ニ コー ル は感 受性 菌 が多 い 反 面 耐 性菌 も多 く,コ リマ イ シ ンに は比 較 的感 受 性 菌 が 多 くみ られ,ペ ニシ リ ン,サ ル フ ァ剤 に は殆 ん ど耐 性 菌 で あ ります, 次 に 症 例 を1例 示 します と,ス ラ イ ド(10)のよ うに,19 歳 の 男 子 で2週 間前 か ら肛 門部 疼 痛 あ り,次 第 に増 悪 し て来 院 時 には7時 の 部 に硬 結,圧 痛,波 動 が著 明 で,切 開 を行 な つ て ク ロ ラ ム フ ェ ニ コ ール を投 与 しま した,細 菌 検 査 で はCoaglase陽 性 ブ菌 の単 独 感 染 で 抗 生 物 質 に は 強 い感 受 性 を 示 してお ります.第5病 日 よ りガ ー ゼ が緑 色 に な りま す の で ク ロ ラ ム フ ェ ニ コー ル を 止 め て コ リマ イ シ ン を投 与 し ま した.細 菌 検 査 で はPseudomonasと Coaglase陰 性 ブ菌 と に変 っ てお り,こ のPseudomonas は コ リマ イ シ ン及 び ス トレ プ トマ イ シ ンに の み感 受性 を 示 してお ります.そ の 後 の経 過 は 良好 で術 後3週 間 で退 院 致 し ま した. 結 語 肛 門 部 感 染 巣 か ら分 離 した59株 の細 菌 中大 腸 菌 が最 も 多 く,次 い で ブ ドー球 菌 で あ ります.肛 囲 膿 瘍 で は単 独 感 染 が 多 く,術 後 の感 染 巣 で は混 合 感 染 が 多 く しか も弱 毒 菌 の み の 感 染 も認 め られ ます.ま た弱 毒 菌 の抗 生 物 質 感 受性 は 低 い が,肛 門 部 感 染 巣 全 体 と して み る と カナ マ イ シ ン,ク ロラ ム フ ェ ニ コ ール,コ リマ イ シ ンが有 効 の よ うで あ ります. 演 題21に 対 して質 問 自衛 隊 中央 病 院 勝 屋 次 郎 1)細 菌 学 的 検 査 に 使 用 し た 培 地 は何 を 使 用 され た か. 2)痔 瘻 培養 に 際 して 皮膚 の 消 毒 を行 な っ た上 で試 料 を採 取 した か,或 い は皮 膚 消 毒 を行 な わ な い で検 体 の採 取 を され た か. 3)培 養 検 査 は好 気 性 培 養 の他 に,嫌 気 性 培 養 を され た か. 解 答 日大 石 山外 科 坂 部 孝 1)培 地 は血 液 寒 天 を主 と して使 用 した. 2)外 来 患 者 の 場 合 は 消 毒 せ ず に 痔 瘻 孔 か らの分 秘 物 か ら培 養 した,手 術 の 症 例 で は,摘 出 した瘻 管 か ら行 な つ た. 3)特 に嫌 気 性 培 養 は 行 な つ て い な い. 追 加 自衛 隊 中央 病 院 勝 屋 次 郎 1)我 々 は痔 瘻 の 培養 に 際 して,好 気 性 培 養 に5種 類 嫌 気 性 培 養 に2種 類 の培 地 を使 用 した が,血 液 寒 天1種 類 の み で は,検 出す る菌 種 が実 際 の数 よ りも,少 な く し
か 検 出 で き な い と思 わ れ る. 2)演 者 の 報 告 も我 々 と同様 に皮 膚 の 消 毒 を行 なわ ず 検 体 を採 取 し,E.coliが 多 数 を 占 め た が,我 々 の 症 例 に お い て は,E.coliよ り や や 多 くStaphylococcus epidermidisを み とめ た.こ れ らが 採 取時 に 混 入 した も の か,或 い は 膿瘍 の起 炎 菌 で あ るか は 検 討 を行 な つ て い な い が,今 後 瘻 管 の み を摘 出 して瘻 管 内 の細 菌 の検 査 を 行 ない,Staphylococcus epidermidis力 弐操 作 上 混 入 し た もの か 否 か を検 討 す る予 定 で あ る. 3)演 者 は嫌 気 性 培 養 を行 なわ れ な か つ た が ,我 々は 大 腸 内常 在 菌叢 中,BacteroidがE.coliよ り遙 か に 多 く存 在 す る とい う点 か ら嫌 気 性 培養 を併用 した.嫌 気性 菌 はPeptostaphylococcus 14,Veillonella 1, Bacteroid 1計16例(24%)で 予 想 外 に僅 か しか検 出 さ れ な か つ た. 発 言 日大 石 山外 科 坂 部 孝 本 日報 告 した成 績 は 臨 床 検 査 成績 で あ りま す が,今 後 問 題 の多 い肛 門部 細 菌叢 に つ い て追 及 す る予 定 で あ る. (22)肛 門 周 囲 ガ ス 性 蜂〓 織 炎 の1例 日本 大 学 看 山外 科 ○ 坂 部 孝,加 藤 徳 男,稲 見 修 ガ ス性 蜂 案 織 炎 は戦 時 に 多発 し平 時 に は まれ な疾 患 と され て来 た.我 々教 室 で は最 近 肛 門会 陰 部 に発 した 本 症 を経 験 しこれ を治 癒 せ しめ得 た の で こ こ に 報 告 致 し ま す. 症 例,46歳 男 子,会 社 員 主 訴,肛 門 周 囲 及 び 陰 嚢 部 の 腫 張,疼 痛 既 病歴,約20年 前 デ ン グ熱 に罹 患 した外 に は 特 記 す べ き事 な し. 現 病 歴,6日 前 よ り肛 門 部 の疼 痛 に気 付 い た,排 便 時 に も痛 み を感 じた が さ して強 くな い た め 放 置 した 、 同 日夕方 頃 よ り自発 痛 も軽 度 に 出現 した が翌 朝 は平 常 通 り 出 勤 した.し か し疼 痛 は漸 次 強 くな り勤 務 は早 退 してい る.安 静 に し てい て も疼 痛 は しだい に 強 度 とな り腫 張 も 強 くな つ て来 た の で某 医 に 受 診 した が は つ き り した診 断 は 言 わ れ な か っ た.翌 朝排 便 時 に著 明 な異 臭 を併 つ た黒 色 膿 汁 様 の もの が 下着 に附 着 して い る の に 気 づ き又380 Cの 発 熱 を 認 め た。1昨 日よ り1日 数 回 の 悪 感 戦 慄 を 自覚 し昨 日再 び 某 医 をお とつれ 局 所 の切 開 を受 けた が 小 量 の血 膿 とガ ス の排 出 をみ た.し か し疼 痛腫 張 は ます ま す 強 度 とな り肛 門周 囲 か ら陰 嚢 後 面 に ま で 及 ぶ様 に な つ て来 た の で 当外 科 に紹 介 され た. 現 症,体 格 栄 養 共 に 中程 度,皮 膚 は軽 度 乾 燥 す る も意 識 は 明 瞭,脈 搏100,整,血 圧105∼65mmHg ,,体温38゜ C,胸 部 に は 理 学 的 に 異 常 を認 め なか っ た. 局 所所 見,肛 門 周 囲 上 り陰 嚢 に 及 ぶ ビマ ン性 の高 度 の 腫 張 及 び皮 膚 の 変 色 あ り;所 々 に 小指 頭 大 の水 疱 を形 成 して い る,肛 門1時 の部 に小 切 開剣 あ り,周 囲 の 圧 追 に よ り淡 褐 色 の膿 汁 と と もに大 量 の ガス 排 出 を み る、 熱 感 及 び 圧 痛 が著 明 で全 体 に握 雪 感 及 び 捻 髪 音 が あ りこれ は 両 側 ソケ イ 部 か ら下 腹 部 に及 ん でい る.直 腸指 診 に て肛 門括 約 筋 の 緊 張 弱 く1時 及 び11時 の 部 に硬 結 と 圧 痛 が あ る が直 腸 粘 膜 に は握 雪 感 は な い. 腹 部 は全 体 に軽 度 に膨 隆 して い る が腹 壁 緊 張 は な い. ス ライ ドに示 す如 く両 ソ ケイ 部 か ら下 腹 部,右 前 上 腸 骨 棘,臍 部,左 肋 骨 弓下 に及 ぶ 広 範 囲 に やや 淡 黄 白色 を呈 した 境 界 明 瞭 な偏 平 腫 張 が あ り,そ の 部 全 体 に握 雪 感 及 び 捻 髪 音 が 著 明 で あ る. 検 査 成 績,血 液,血 色 素 値97%(ザ ー リー)赤 血 球 385万,白 血 球4.800,血 液 像 で 核 左 方 移 動 を 認 め る. 尿 所 見,蛋 白(〓),糖(一),ウ ロ ビ リ ン(+),ウ ロ ビ リ ノー ゲ ン(十十),ビ リル ビン(一)1イ ンヂ カ ン(十),沈 渣,赤 血 球,白 血 球,円 柱,上 皮 を認 めた. 肝 機 能,血 清 蛋 白5.7g/dl,モ イ レ ン グ ラハ ト(7), 総 ビ リル ビ ン1.4mg/dl,CCF(+),EKG所 見 にて 心 筋 障 害 と右 脚 不 完 全 ブ ロ ック を認 め てい る. レ ン トゲ ン所 見 で は ス ライ ドの 如 く陰 嚢 及 び 腹 壁 に著 時 な ガス 像 を認 め る. 以上 の 臨床 症 状 よ り肛 門 部 ガス 壌 疸 と診 断 し,入 院 後 直 ち に肛 門 の左 右両 側 よ り陰 嚢 後 部両 側 に至 る2条 の 切 開 を行 な う.筋 膜 は全 体 に 黒 褐色 を呈 し皮 下 よ り大 量 の ガ ス排 出 を認 め た 術 後 の処 置 と して坑 生 剤 は テ トラ サ イ ク リ ンを投 与 し又 ガ ス壌 疸 坑 毒 素血 清 を1日40ccつ つ 静 脈 内 注 射 した, そ の他 の 処 置 と して は心 筋 障 害 あ る た め 強 心 剤 又 補 液,肝 ひ 護 剤 等 を強 力 に行 な っ た. な お 切 開時 に行 な つ た細 菌 検査 では大 腸 菌 の み を認 め CLWelchi, C1. Noryi 等 の ガ ス壌 疸 菌 は'検出 され な か つ た. 術 後 経 過,2日 目 に腹 壁 及 び臂 部 の ガス貯 溜 が 益 々 著 明 となつ て来 たの で4カ 所 に 小 切 開 を行 な い排 膿 及 び 排 ガ ス を行 なっ た,4日 目に は 検 出 せ る大 腸 菌 の感 受 性 検 査 成 績 よ りテ トラサ イ ク リ ン を中止 しク ロ ラ ム フ ェ ニ コ ール 及 び マイ シ リ ンの併 用 と した ,又 再 び 膿 汁 よ り菌 の 検 出 を試 み た が ガ ス壌 疸 菌 は見 出 し得 なか っ た.発 熱 は 4日 目頃 よ り下 降 しは じ め食 餌 も投 与 しは じめ た.7日 目頃 よ り体 温 は37℃ を上 下 す る様 に な り切 開 創 の 状 態 も改 善 が い ち じ る し く,良 好 な肉 芽 の 発育 をみ とめ て い る.14日 目に は 発熱 もな く全 身状 態 は完 全 にお ち つ き 抗 生 物 質 の 投 与 は 中 止,!5日 目には 全 粥 を投 与 し は じ
72 直腸 肛 門 誌 20巻2号 め た.さ らに2ヵ 月後 に は軽 度 の瘻 孔 を残 す の み で 退 院 して い る. 考 案 ガ ス壌 疸 は戦 時 の不 潔 な創 傷 にお い て は しば し ば 見 られ る が平 時 に於 て は まれ な もの とされ てい る.我 々 は 本 邦 に於 け る戦 後10年 間 の 本 症 を 検 討 してみ たが そ れ に よれ ば ス ライ ドの ご と く災 害,交 通 事 故 等 に よ る 四肢 の 創 傷 よ り発 す る もの が ほ とん ど で50例 を し め 肛 門 会 陰 部 に発 し た症 例 は3例 を見 出 した に す ぎな い.本 症 例 に つ い て そ の感 染 経 路 を考 え る と肛 門周 囲膿 瘍 に 腸 内 細 菌 が2次 感 染 を来 した も の とす る の が適 当 と思 わ れ る.他 の 報 告 をみ て も平 時 に於 け る ガ ス壌 疸 の 発 生 は か な りの しん 度 に下 部 消 化 管 の疾 病が 合 併 してい る場 合 が 多 い 様 で あ る.本 症 例 に 於 て は 当初 ガス 壌 疸 を うた が っ て坑 毒 素 血清 を投 与 した が 再 度 の 細 菌検 査 で ガ ス壌 疸 菌 は検 出 出来 な か つ た.し か し抗 生剤 療 法 補 液 等 に よ り順 調 な経 過 を た どっ た. 結 語 われ われ は平 時 に於 て肛 門周 囲 に発 した大 腸 菌 に よ る重 症 な ガ ス蜂〓 織 炎 の1例 を経 験 し幸 い救 命 し得 たの で こ こ に報 告 致 しま した. (23)直 腸 弁 に つ い て 岐 阜 大 学 第 一 外 科 田原 浩 明 直 腸 弁 に就 い て は1830年Houstonの 発表 以 来Val-vesofHoustonと して 知 られ てい る.一 般 の 教 科 書 に は三 日月 形 の 弁 で多 くは3個 で,左 に2個,右 に1個 で,肛 門縁 よ り夫 々略,5cm,8cm,10cm前 後 の 場 所 に存 在 す る と記 載 され て い る.之 は直 腸 鏡 検 査 に於 け る基 礎 的 な事 項 で あ る が,そ の数,位 置 等 に関 して は詳 細 な報 告 が見 られ な い, 私 は 直 腸 粘 膜 に著 変 の な い外 来 患 者52名 に就 い て 直 腸 鏡 で 直 腸 弁 を観 察 した の で報 告 す る.患 者 の 内 訳 は男 性30名,女 性22名 で年 齢 は11歳 よ り73歳 に 亘 つ てい る.観 察 方 法 は 直 腸 鏡 を約20cm挿 入 し静 か に 抜 去 し 乍 ら空 気 を送 入 し,そ れ に よつ て消 失 させ 得 な い粘 膜 ひ だ を直 腸 弁 と見 做 した.な おS状 結 腸 直 腸 移 行 部 に於 け る弁 様 構 造 は 除外 した, また 弁 が右 前,左 後 等 に位 置 す る時 は,右,左 等 と表 現 した, まず 直 腸 弁 の 数 に就 い て は,表1,の 如 く弁 を認 め ぬ もの1例,弁 を1個 有 す る も の2例,弁 を2個 有 す る も の7例,弁 を3個 有 す る も の30例,弁 を4個 有 す る も の11例,弁 を5個 有 す る もの1例 で あ る.即 ち弁 を3 個 有 す る もの が 最 も多 く,約58%を 占 め て い る. 次 に 之 を性 別 に み る と,表2の 如 く両 性 共 弁 を3個 有 す る もの が 最 も多 い.そ こで 先 ず直 腸 弁 を3個 有 す る例 表1 表2 表3肛 門 縁 よ り下 直腸 弁 ま で の距 離 表4肛 門縁 よ り中 直腸 弁 ま で の 距離 表5肛 門縁 よ り上直 腸 弁 ま で の距 離
図3 に つ い て 検 討 す る.各 弁 の 肛 門 縁 よ り の 距 離 は 表3の 如 く 下 直 腸 弁 で は,4cmの も の1例,5cmの も の8例, 6.cmの も の7例,7cmの も の10例,8cmの も の3 例,11cmの も の1例 で あ る,即 ち 大 部 分 は5cmか ら 8cmの 間 に 存 在 す る.中 直 腸 弁 ま で の 距 離 は 表4の 如 く7cmの も の3例,8cmの も の5例,9cmの も の 11例,10cmの も の8例,11cmの も の2例,13cmの も の1例 で あ る.即 ち9cmを 中 心 と し て そ の 前 後 に 存 図4 在 す る.次 に上 直腸 弁 まで の 距 離 は表5の 如 く9cmの も の2例,10cmの もの3例,11cmの も の5例,12 cmの もの2例,13cmの もの12例,14cmの もの4 例,15cmの もの2例 で あ る.即 ち13cmの 所 に存 在 す る例 が 最 も多 い. 次 に 弁 の パ タ ー ンを 図1で 示 す.即 ちAは 左 に2個, 右 に1個 あ り然 も右 の1個 は左 の2個 の 中間 に位 す る も の で,之 が10例 あ る,Bは 左 右 逆 のパ タ ー ンを 示 す も の で4例 あ る.Cは 右 に2個,左 に1個 あ り左 の1個 は 右 の2個 の 何 れ よ り も高 位 に あ る もの で,7例 あ る.D は 左 右 逆 の 場 合 で2例 あ る.Eは 左 に2個,右 に1個 あ り然 も右 の1個 が左 の2個 の何 れ よ りも低 位 に あ る も の で4例 あ る.下 は この 逆 の 場 合 で2例 あ る.Gは 左 側 に 3個 の弁 が あ る例 で,之 が1例 あ る.之 等30例 の 中 で はAの パ タ ー ンを示 す もの が1/3を 占 め て い る, さて次 に直 腸 弁 を1個 有 す る も の は,図2の 如 く2例 で,1例 は40歳 の男 性 で右11cmの 所 に,他 の1例 は 52歳 の男 性 で右9cmの 所 に弁 を認 め た. 弁 を2個 す る例 は,図3の 如 く7例 で,こ の 中5例 は 左 右 に夫 々1個 ず つ の弁 を有 し他 の2例 は,右 側 に2個 の 弁 を有 した1例 と,後 方 に弁 を2個 有 した1例 で あ つ た.下 直腸 弁 は7cmが1例,9cmが3例,10cmが 1例,・11cmが2例 で,前 述 の直 腸 弁 を3個 有 す る例 の
74直 腸 肛 門 誌20巻2号 下 直 腸 弁 の 位 置 に 比 して 高 位 を示す 上 直腸 弁 は9cm が1例,13cmが3例,14cmが2例,15cmが1例 で 大 差 は な い, 次 に直 腸 弁 を4個 有 す る例 は 図4に 示 す 如 く男 性7例, 女 性4例 で 之等 のパ タ ー ンは 左 右 に夫 々2個 の もの が5 例,左 に3個,右 に1個 の もの が5例,左 に4個 の もの が1例 あ る.下 直 腸 弁 ま で の 距離 は5cmの もの が4例 で 最 も多 く,次 い で4cm,7cm,8cmの もの が 夫 々2例, 9cm,の も の が1例 で あ る.次 に最 高 位 の弁 ま で の 距 離 は13cmが5例,14cmが2例,15cmが4例 で あ る. 之 は 直 腸 弁3個 有 す る もの の上 直腸 弁 ま で の 距離 に 比 し てや や高 位 を示 す. 次 に弁 を5個 有 す る 例 は29歳 の 男 性 に1例 あ り,図 4の 右 下 に 示 す.こ の 場 合 最 低 位 の 弁 は4Cm,最 高 位 の 弁 は14cmに あ る. 以 上 の結 果 よ り弁 の数 は従 来 か らい われ て い る よ うに 3個 の も の が最 も多 い の で あ るが2個 お よ び4個 の もの が相 当 数 あ る,弁 が3個 の場 合 の弁 の位 置 は夫 々5剛7 c m,8∼v10cm,13cm前 後,の 距 離 に多 く存 在 す る.弁 のパ タ ー ンは色 々 あ る も右 に1個,左 に2個 で右 の1個 が左 の2個 の 中 間 に位 す る もの が多 い.
(24)排
便 機 構 に 関す る研 究
第2報 一 特 に 電 気 刺激 の 大 腸 運 動 に
及 ぼ す 影 響
名 古 屋 市 立 大 学 第2外 科 池 内 彦,○ 勝 野 暹,堀 田 哲 夫 我 々 は 内 容 輸 送 か らみ た大 腸 運 動 を家 兎 に 就 い て筋 電 図 学 的 に観 察 し,結 盲 括 約 部,結 腸 括 約 部 及 びS状 彎 曲 部 等 の大 腸 運 動 のPacemakerの 態 度 を中 心 と して,自 律 神 経 系 薬 剤 の影 響,胃 ・大腸 反 射,十 二 指 腸,結 腸 及 び直 腸 内圧 変 化 等 の 機 械 的反 射 性 刺 激 の 影 響 等 に っ き観 察 し報 告 して き た が,今 回 は 家 兎 に つ い て 幽 門 部,十 二 指 腸 起 始部 並 び にS状 彎 曲部 へ の 電 気 刺 激 が 大腸 運 動 に 及 ぼす 影 響 を筋 電 図 学 的 に 観 察 して,ま た臨 床 例 に つ い て電 気 刺激 の影 響 を報 告 す る. 実 験 に は2.5kg前 後 の成 熟 家 兎 を24時 間 以上 絶 食 さ せ た もの を 用 い た. 実 験 方 法:電 気 刺 激 に は 低 周波 直 角波 発 生装 置 を 用 い,周 波数 は3c/s,60c/s,及 び240c/sの 三 種 に っ き, 電 流 の 強 さは3mAで2秒 通電2秒 休 止 の拍 節 的1分 間 通 電 と した. 刺 激 電 極 は銀 メ ッキ金 属球 に リー ド線 を鑞 付 け し,こ れ を ビニ ー ル チ ュー ブ の 先 端 に着 け た も の を用 い,刺 激 せ ん とす る腸 管 内 に挿 入 した. 無 差 別 電 極 は5×6cmの 金 属 板 を腰 背部,上 腹 部 或 い は 下 腹 部 に密 着 固定 した. 電 気 刺 激 の腸 管 に対 す る影 響 は,刺 激 部位 に応 じて十 ・ 二 指 腸,回 腸 終 末 部,盲 腸,結 盲 括 約 部 及 びS状 彎 曲部, の 各 部 活 動 電位 を双極 誘 導 に て記 録 し,Spikeを 指 標 と して30分 以 上 に わ た り観 察 し,こ れ に 肉眼 的観 察 も あ わ せ行 なっ た 実 験 成 績:電 気 刺 激 の大 腸 運 動 へ の 影 響 は,筋 電 図 学 的 並 び に 肉眼 的 観 察 結 果 か ら,刺 激 前 の 大 腸 運 動 の 状 態,刺 激 部 位 及 び 方 法 の 如 何 に拘 わ らず 殆 ん ど全 例 に亢 進 的 に 作 用 してお り,活 動 電 位 上 で は刺 激 後4∼6分 頃』 よ り盲 腸 以 下 の大 腸 にSpike発 生 頻 度 が増 す 傾 向 に あ り,そ の影 響 は 平 均20∼30分 か ら長 き は1時 間 に も及. ぶ もの も あ り,著 明 な効 果 を示 す もの では,遠 側 結腸 の Spike発 生 と一 致 して排 便 を認 め て い る.し か し小腸 に お け る活 動 電 位 の 変 化 は,Spike振 巾の 増強 に と どま り Spike発 生 頻 度 は刺 激 前 の規 則 性 を 保 つ て い た. 通 電 時 の 諸 条 件 別 にSpikeの 増 強程 度,持 続 時 間 お よび 排 便 の有 無 等 か ら効 果 を綜 合 判 定 す る とス ラ イ ドの 如 き表 とな る、 す な わ ち1)通 電 方 法 で は,二 枚 の 平 板 電 極 を 腰 背 部 と腹 部皮 膚 面 に お い た 場 合 と各腸 管 内 へ刺 激電 極 を挿 入 し た場 合 とで は,前 者 の 効果 は 弱 い. 2)通 電 部 位 で は,上 腹 部 よ り も下腹 部 の方 が効 果 は 明 らか で あ っ た.ま た幽 門部,十 ご 指 腸 起 始 部 或 い はS 状 彎 曲 部 と で は三 者 に著 明 な差 は なか っ たが,十 二 指 腸 ・ 起始 部 の刺 激 で盲 腸 部 の活 動 電 位 が特 異 的に 発 現 した も の が 認 め られ た. 3)3c/s,60c/s及 び240c/sの 各 周 波 数 に よ る 影 響 差 は そ れ程 著 明 で は なか っ た が,3c/sが 一 番 効 果 が大 で あ つ た. 4)電 流 の強 さを色 々変 え て 通 電 した が,4∼5mA 以 上 の 場 合,全 身 的 に 強 い 振動 を与 え て 筋電 図上 も効 果 の現 わ れ が不 安 定 と な る た め全 て3mAで 通 電 を行 な つ た. ま た通 電 後 筋 電 図上 そ の影 響 の認 め られ な くなつ た時 期 に 腸 管 刺 激 薬 剤 を投 与 す る と,薬 剤 単 独 投 与 時 に く ら・ べ 薬 用 量 も1/2で 著 じ る しいSpike burstの 増 強 を認 め, 効 果 持 続 時 間 も延 長 を示 した. 以 上 小 括 す る と,低 周 波 電 気 刺 激 は全 て大 腸 運 動 を亢 進 させ,特 に幽 門 部,十 二 指 腸 起 始 部 或 い はS状 彎 曲 部 の 各 腸 管 粘 膜 面 か ら下 腹 部 へ の 通 電 効 果 は 最 も著 明 か つ 確 実 で あ つ た,周 波 数 は3c/sが 効 果 大 で,周 波数 の 高 さ と閾値 の 高 さ が平 行 す る とい う他 家 の報 告 と一 致 した, ま た 通 電 刺 激 と腸 管 刺 激 薬 剤 の併 用 に よつ て相 乗 効 果 が認 め られ た.次 い で以 上 の 実 験 成 績 を も とに,2∼3の 臨 床 応 用 例 に つ い て そ の影 響 を述 べ る. 第1例,22歳 の 健 康 な る 女 性 にバ リウ ム粥200gを 服 用 させ15時 間 後 横 行 結 腸 か ら 脾 彎 曲部 の 造 影 され て い る の を認 め て の ち,レ 線 透 視 下 に径 肛 門 的 に電 極 を骨 盤 結 腸 括 約 部 へ 挿 入 し,無 差 別 電 極 を臍 下 腹 壁 に お き, 60c/s,3mAで 拍 節 的 通 電1分 間 施行 した.刺 激 前 お よ び刺 激 後10分 お よ び20分 の横 行 結 腸 レ線 写 真 は ス ラ イ ドの 如 く,刺 激 後 は各Haustraの 巾 の 延 長,高 さの 短 縮 お よびHaustra問 の 結腸 紐 の 延 長 を認 め,被 験 者 は臍 部 に わ ず か な が ら腹 鳴 を訴 え た. 第2例,難 治 性 痔 瘻 の た め左 腸 骨 窩部 に二 孔 性 人工 肛 門 を造 設,痔 瘻 治癒 せ る た め 人工 肛 門 閉鎖 希 望 で1年 後 に再 来 院 せ る30歳 の男 子 に対 し,自 然 肛 門 よ り 電 極 を 挿 入 し同様 に,3c/s,3mA.2分 間 通 電 を 行 な つた と こ ろ,20分 後 に 便 意 を来 し小 量 の 排 便 を認 めた.本 例 は1年 余 り殆 ん ど使 用 され て い ないS状 結 腸 以 下 の腸 管 に対 す る通 電 効 果 を示 す も の で興 味 深 い, 第3例,Carcinoseを 伴 う57歳 の 男 子 直 腸 癌 患 者 で, 高 度 の 腹 部 膨 満 感 お よ び便 秘 を訴 え来 院 した.腰 麻 に て 横 行 結 腸 に二 孔 性 人 工 肛 門 造 設 術 を施 行,術 後4日 目に 人 工 肛 門 に ドレィ ン挿 入 す る も メ テオ リス ムス 強 く,ガ ス抜 き,浣 腸 に て も排 気 少 な き為,自 然 肛 門 よ り刺 激 電 極 を挿 入 し15c/s,3mA.1分 間 通 電 を行 なつ た 所,直 ち に ドレイ、ンよ りの 排 気 を認 め た.以 後 腹 部膨 満 感 は 軽 減 し翌 日は症状 緩 解 した.本 例 の 如 き は甚 だ重 症 に も拘 らず何 ん ら悪 影 響 な く,し か も浣 腸 やDarmtonicaの 如 き患 者 へ の 全 身 的 負 荷 も な く本 法 が著 効 を示 した例 で あ る. .以上 実 験 的 な らび に臨 床 的 に大 腸 運 動 へ の 電 気 刺 激 の 影 響 に つ き述 べ て来 た が,大 腸 運 動 生 理 に も とず く我 々 の 電 気 刺 激方 法 は,臨 床 的 に所 謂 電 気 浣 腸 と して操 作 が 簡 便 且 つ 安全 で 有 効 な こ とか ら,慢 性 便 秘 症,術 後 腸 管 麻 痺 あ るい は 麻 痺 性 イ レウ ス等 の症 例 に つ い て,そ の 適 応 な らび に効果 につ き検 討 を重 ね て行 く積 りで あ る. 演 題24に 対 して質 問 徳 大 田 北 外 科 田北 周 平 直腸 内 に挿 入 す る 電 極 を 支 持 す るCatheterの 大 き さ,お よび そ れ に よ る機 械 的 刺 激 の鑑 別 を しな くて は な らない と思 うが,御 意 見 は如 何 で す か, 解 答 名 市 大 第2外 科 勝 野 暹 人 間 に対 す る刺 激 電 極 の大 き さは2cm2の も の を用い てお り,挿 入 チ ュ ー ブ の 直 径 は3mm程 度 の もの を用 い てい る.我 々 は実 験 の際 に は チ ュー ブ挿 入 に よる刺 激 の 影 響 が ない こ とを筋 電 図学 的 に確 認 した の ち に 通電 効 果 を観 察 して い る の で 問題 は な い と考 えま す. 質 問 徳 大 田北 外 科 田北 周 平 人 体 に 使 用 した場 合 の 患 者 の 感 覚 に つ い て 御 教 示 願 い た い. 解 答 名 市 大 第2外 科 勝 野 暹. 人 体 通 電 した場 合,被 験 者 は軽 度 の 局所 不 快感 を訴 え る こ とが あ るが,電 流 の 強 さは現 在 の 所3mA前 後 に 抑 え てい るの で,通 電 に よ る直 接 影 響 は あ りま せ ん. (25)ヒ ル シ ュ プ ル ン グ 氏 病 根 治 手 術 の 検 討 一 特 に 直 腸 肛 門 機 能 を 中 心 と し て 京 都 大 学第2外 科 増 田 強 三,里 村 紀 作,○山 内 礼 一 白 羽 誠 吾 々 の 教 室 で根 治 手 術 を行 な つ たHirschsprung氏 病 の 昭 和31年 以降 の12例 をfollowupし た の で 報 告 す る.根 治 手 術 時 の 年 齢 は4カ 月 よ り25歳 に お よび,女 性 は3例 の み で あつ た.レ 線 な らび に組 織 検 査 で 明 ら か なaganglionic segmentが 認 め られ な い が,生 直 後 よ り 浣 腸 に よつ ての み 排 便 し,そ の 原 因 が結腸 下 端 に あ る こ と よ り本 症 に 入 れ た もの が2例 あ る.ま たaganglionic segmeutがblexura lienalisま で に も達 す る所 謂long segmert aganglionosisが 辺 例 あっ た.人 為 肛 門 は1例 は 生 後23日 目に,、1例 は6歳 で造 設 され て い る が,long segment aganglionosisに 造 設 され てい ない こ と よ り,頻 回 の 浣 腸 が可 能 な らば,必 ず しも必 要 で な い と老 え られ る.し か し人 為 肛 門 が な い と著 明 な 結腸 の 拡 大 や,小 児 頭 大 に も達 す るKotsteinの 形 成 等 か ら 広 範 な結 腸 切 除 を余 儀 な くされ る事 が あ るの で,結 腸 の 充 分 の 長 さを利 用 す る為 に は根 治 手 術 を可 及 的 に 早 い 時 期 に行 な うべ き で あ る. 手 術 別 に見 る と腹腟 内 結腸 切 除 が7例,腹 会 陰 式 が5 例 で あ る.死 亡例 は1例 で,合 併 症 と して は,先 天 性 の もの で は神 経 性 尿 失 禁 と子 宮 欠 損 が各1例 で,腰 仙 椎 あ るい は 尿 路 の 奇 形 は見 られ な か つ た.術 後 の 腸 管 癒 着 症 で 再 手 術 した も の が1例 あつ た.
次 に 腹 腔 内 結 腸 切 除 術 で はlong segment agangliono-sisで 横 行 結 腸 と 下 行 結 腸 を切 除 し,S状 結腸 を残 して 横 行 結 腸 とS状 結 腸 を吻 合 した もの が1例 あ り,術 後 症 状 の軽〓 を見 ず 退院 した.Swensonの 強 調 す る 如 く, aganglionic segmentは 残 す べ き で ない こ と を 教 え る 例
で,再 手 術 を要 す る と思 わ れ る,
次 にSigmoidektomieを 行 な っ てnarrow segmentの み を切 除 した例 が2例 あ る が,術 直 後 の 状 態 は 非 常 に 良
か つ た に 拘 らずfollowupで は2例 と も2∼3日 に1 行 と云 う 便 秘 を来 た し,便 が硬 く,1例 は 痔 核 を来 た
76直 腸 肛 門誌20巻2号 ま たHemicolektomieを 行 なつ た もの は4例 で,い ず れ もか な りの 年 齢 に 達 してnarrow segmentの 上 方 の 結 腸 が 著 明 に拡 大 して い る も の で あっ た.1例 は縫 合 不 全 を来 た し再 手 術 して そ の部 に 人為 肛 門 を造 設 した が死 亡 した.術 直 後 の 状 態 は 区 々 で あ る が,followupで は全 ・例 と も下 痢 に 傾 き1日2∼3行 の 軟 便 が あ る と云 つ て い る,に も拘 らず 時 々 鼓 腸 を来 た し,腹 部 膨 満 を来 た して 再 発 を 疑 わ せ る例 も あ っ た.術 前 よ り尿 失 禁 の あ つ た例 で は8歳 現 在 も夜 尿 症 が認 め られ た. 以 上 の こ とか ら腹 腔 内結 腸 切除 術 は縫 合 不 全 の恐 れ が あ る上 に,遠 隔 成 績 も良好 で な く,切 除 範 囲お よ び吻 合 法 に一 考 を要 す る も の で あ る,ま た拡 大 部 結 腸 は殆 ん ど の 場 合myenteric plexusが 認 め られ る こ とか ら,縫 合 の 都 合 上 異 常 な 結腸 を 残 す必 要 の あ る場 合 は,健 常 に 見 え るaganglionic segmentよ りも拡 大 部 を残 す べ き で あ る こ とは 当 然 で あ る. Swensonの 手 術 は,2例 に 行 な つ て い るが,結 腸 の 切 除範 囲 は横 行 結腸 迄 が1例,S状 結腸 迄 が1例 で,4 カ 月 の 例 で は 術 直 後 の 管 理 に か な り苦 心 した.follow upで は両 者 と も1日1行 の 便 通 が あ り,病 苦 を全 く忘 れ た 優 秀 な成 績 で あ っ た. 次 にDuhame1の 手 術 は 昭 和38年 以 降 に3例 を 経 験 した.1例 はlong segment aganglionosisで 横 行 結 腸 の 半 分 以 上 を切 除 し引 き下 した為 に小 腸 問 膜 根 部 が圧 迫 さ れ,術 後1週 間 小 腸 の 通 過 障 害 に 悩 ま され た が,そ の 後 下 痢 に傾 き,肛 門周 囲 の 糜 爛 を来 た し た.約1年 後 の follow upで は 下 痢 が や や 軽 快 した が 尚糜 爛 を残 してい る.2例 はS状 結腸 で 切断 し引 き出 した が,1例 は4カ 月 後 も下痢 に傾 き,且 つ腹 壁 ヘ ルニ ア を来 た して い る. 他 の1例 は現 在 入院 中 で あ る.本 法 は吻 合 が側 側 吻合 で 広 い の で 狭 塞 を来 た す こ とが な い とDuhame1は 強調 す る が,吾 々 は 一 般 に 用 い られ て い る止 血 鉗 子 で直 腸 中隔 を 逆V字 型 に挾 ん だの で あ るが,こ れ で は不 充 分 で,2 例 に 中隔 の 再 切 断 を要 した. 以 上 を綜 括 す る と遠 隔 成 績 で最 も 優 れ て い る も の は Swensonの 手 術 で あ り,次 に そ の 変 法 と して 安 全 且 つ 容 易 なDuhamelの 手 術 が 挙 げ られ る べ き と老 え る.腹 腔 内 手 術 で はSigmoidektomieの も の は 便 秘 に 傾 き, Hemicolektomieの もの は下 痢 に傾 くが 鼓 腸 が 残 る 点 か らい ず れ もaganglionic segmentの 切 除 が不 充 分 で あ る と考 え られ る. 腹 腔 内結 腸 切除 で 問題 とな るの は 切 除 範 囲 で あ るが, 手 術 野 の狭 少 な こ とか らS状 結 腸 の 下 端 が残 され る憾 が あ る. Stateは 骨盤 底 の 下1cm迄 直 腸 を切 除 し腹 膜 外 で 吻 合 す る こ と を提 唱 す るが,吾 々は汚 染 を恐 れ て結 腸 を 開 放 して 吻 合 ず るこ とは 行 な っ て い な い.腹 腔 内 結 腸 切 除 を行 な う場 合 は本 法 の 如 く充 分 に切 除 す る こ とが 望 ま し い の は勿 論 で あ る が,本 法 を行 なつ たRehbein et. al. の67例 の報 告 で も吾 々の 例 の 如 き 鼓 腸 を4.4%に 見 て い るの は興 味 深 い. 次 にSwensonの 手 術 は便 或 は尿 失 禁 を来 たす 恐 れ が あ る と され てい る が,吾 々 には か か る例 は な く最 も優 秀 な 結 果 が得 られ た.し か し手 術 法 と しては 最 も侵 襲 が大 き く且 つ 困難 な もの で あ る. そ の変 法 と して のDuhame1の 手 術 は,昨 年 の本 学会 で も報 告 が あ つ た が手 術 操 作 が非 常 に容 易 で且 つ最 も安 全 な手 術 で あ るが,難 点 は乳 幼 児 の 肛 門 の 操 作 がや や 困 難 な点 と 術 後 の 下 痢 で あ る.Grobは1960年 に これ が 内 肛 門 括 約 筋 の切 断 に よ る と考 え,直 腸 の 後 壁 の 切 開 を 肛 門 よ り1.5cmora1で 行 な う こ と を勧 め て い る.吾 々 の 経 験 か らす れ ば直 腸 粘 膜 の み を 肛 門 挙 筋 上 の ま で 剥 離 し,肛 門挙 筋 以 下 の 内外 括 約 筋 は 充 分 に残 され て い る に拘 らず 下 痢 に傾 くの で あつ て,こ れ は 括 約 筋 の 急 激 な 過 度 の 伸展 に よるfragmentioに よ る もの で あ る と老 え る.そ の機 能 回復 に は1年 以 上 の時 日を要 す る揚 合 も あ り,従 っ て粗 暴 な肛 門拡 大 は慎 む べ きで あ る. 次 に 便 意 に つ い て はDuhamelの 手 術 例 は 最 年 長 児 が 2歳 で あ る の で な お 決 定 的 な こ とは解 らな い が,他 の 手 術 で は全 例 に 正 常 に認 め られ て い る,す な わ ち便 意 に 関 す る 限 り直 腸 のaganglionosisは 関 係 な く直腸 周 囲 の 軟 部 組 織 に 重 要 な役 割 が あ る と考 え られ る.従 っ てDu-hamelの 強 調 す る如 く直 腸 粘 膜 の 半 分 を残 す こ とが排 便 反 射 に 有 意 義 で あ る と云 うの は や や 無 理 の よ うで あ る. 結 論 と して,無 理 な 肛 門 筋 の 拡大 を避 け る な ら ば, Duhamelの 手 術 が 最 も励 め られ るべ き手 術 と 考 え る、、 演 題25に 対 して 質 問 東 大 分 院 外 科 林 田 健 男 只 今 御 報 告 例 中,横 行 結腸 ま で切 除 した もの が 大変 多 い よ うに拝 見 しま した が,切 除 範 囲 の 決 定 は どの よ うに や られ て い ま す か. 解 答 京 大 第2外 科 山 内 礼 一 凍 結 切 片 で 組 織 検査 を行 な つ て い な い が,年 長 児 の 場 合 や,拡 大 が著 明 で,機 能 的 に 速 や か な 回復 が 出 来 な い も の に行 な つ て い る. 質 問 東 大 分 院 外科 林 田 健 男 7∼8例 の 中横 行 結 腸 ま で とつ た の は 何 例 位 あ ります か. 解 答.京 大 第2外 科 山内 礼 一 半 結 腸 切 除4例,Swensonで 横 行 結 腸 ま で と つ た の が1例,Duhamelで 横 行 結 腸 ま で とっ た の が1例,金 部 で6例 ある.
