平成29 年度第 2 回＿地域包括支援センター運営等審議会資料
資料④-4
地域包括支援センター運営候補者の選定に関す
る提出書類について説明
地域包括支援センター運営候補者の選定に関する提出書類一覧表 候補事業者名 チェック □ □ a 地域包括支援センター運営候補者の選定に関する申立書 □ b 法人役員名簿及び役員等経歴書 □ □ □ □ 1 応募動機について □ 2 地域ケア会議の運営について □ 3 地域包括支援センターの各業務への取組方針・考え方につい て □ 4 要支援者に対する介護予防支援業務について □ 5 地域包括支援センターの運営における公平性・中立性の確保について □ 6 個人情報保護について □ 7 法令遵守について □ □ □ 添付書類 01職員採用計画書 研修受講修了証・登録済証・免許状の写し □ 経歴書 □ 02法人等実績調書 法人の定款または寄付行為等 □ 05収支見込書 法人決算書（直近のもの） □ 任意書類 経理規定、就業規則、組織図、パンフレット等 □ 事業所位置図 地域包括支援センター運営候補者（本）申込書 04研修計画書 05収支見込書 03事業計画書 申立書 01職員採用計画書 02法人等実績調書 国税、及び地方税に係る徴収金の完納が証明できるもの
平成 年 月 日
枚方市長
法人所在地 法人名称 代表者 印地域包括支援センター運営候補者（本）申込書
下記のとおり、地域包括支援センター運営候補者の申し込みをします。
法
人
の
種
別
法
人
所
在
地
法
人
名
称
電
話
番
号
Ｆ
Ａ
Ｘ
番
号
Ｅ メ ー ル ア ド レ ス
担
当
者
名
その他提出書類 地域包括支援センター運営候補者の選定に関する提出書類一覧表に記載してある書類 及び事業所位置図事業所位置図
候補事業者名： 事業所種別番号 １. 介護老人福祉施設 ２. 介護老人保健施設 ３. 介護療養型医療施設 ４. 地 域密着型サービス ５. 通所介護 ６. 通所リハ ７. シ ョ ー ト ス テ イ ８ . グ ル ー プ ホ ー ム ９ . 特 定 施 設 入 所 者 生 活 介 護 10. 訪問介護 11. 訪問入浴 12. 訪問リハ 13. 訪 問看護 14. その他申 立 書
地域包括支援センター（以下「センター」と表記）の設置・運営に係る委託事業
者候補として申し込むにあたり、下記の事項について同意します。
記
１ 選考結果について異議は申し立てません。
２ 提出した選考資料及びプレゼンテーションにおいて、虚偽の内容が含まれた
場合には、候補事業者としての決定を取り消しされても異議は申し立てません。
３ 候補事業者として選定された場合、速やかに枚方市の指定した地域において
センターを設置する準備に取りかかるための協定を市と締結いたします。
４ センター設置準備期間中において、枚方市より設置に係る指示があった場合
には、これに従います。
５ 枚方市とのセンター設置・運営に係る契約締結後は、関係法令及び枚方市と
の契約事項を遵守し、安定したセンター運営に努めます。
６ 介護保険法第１１５条の２２第２項各号の規定に該当しません。
７ 申込書及びその他提出書類について、枚方市情報公開条例第５条の規定によ
り第三者から情報公開の請求又は申出があった場合は、貴市で選考後、貴市が
同条例の定めるところにより情報の公開を行うことに同意します。
平成 年 月 日
法 人 の 所 在 地
法 人 の 名 称
法人代表者氏名 印
法人役員名簿
法人の名称 備考 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問 その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役 又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められる者を含む。）及び事業所を管理する者 について記入してください。 役 員（就任予定者）名 簿 （ふりがな） 氏 名 生年月日 住 所 役職名・呼称
役員等経歴書
法人の名称 フリガナ 生年月日 大正 昭和 年 月 日 平成 氏 名 住 所 （郵便番号 － ） 電話番号 役 職 名 主な職歴等 在職期間 勤務先等 職務内容 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 職務に関する資格 資格の種類 資格取得年月日01 職員採用計画書
候補事業者名 ①地域包括支援センター所長兼 指定介護予防支援事業所の管 理者 １．適切な人員として配置 ２．確実な採用見込あり。 ３．今後、募集予定 ４．その他（ ） □ 地域包括支援センターでの業務経験あり ②保健師等 １．有資格者を配置 ２．有資格者の確実な採用見込あり。 ３．今後、募集予定 ４．その他（ ） □ 地域包括支援センターでの業務経験あり （ ）名配置予定 ③社会福祉士等 １．有資格者を配置 ２．有資格者の確実な採用見込あり。 ３．今後、募集予定 ４．その他（ ） □ 地域包括支援センターでの業務経験あり （ ）名配置予定 ④主任介護支援専門員 １．有資格者を配置 ２．有資格者の確実な採用見込あり。 ３．今後、募集予定 ４．その他（ ） □ 地域包括支援センターでの業務経験あり （ ）名配置予定 ⑤その他職員 １．適切な人員として配置 ２．確実な採用見込あり。 ３．今後、募集予定 ４．その他（ ） □ 地域包括支援センターでの業務経験あり① 地域包括支援センター所長兼指定介護予防支援事業所の管理者 氏 名 年 齢
歳
保 健 福 祉 に 関 す る 職 歴 資 格 採用（予定） 年 月 日 ② 保健師等 氏 名 年 齢歳
保 健 福 祉 に 関 す る 職 歴 資 格 採用（予定） 年 月 日 ② 保健師等 氏 名 年 齢歳
保 健 福 祉 に 関 す る 職 歴 資 格 採用（予定） 年 月 日③ 社会福祉士等 氏 名 年 齢
歳
保 健 福 祉 に 関 す る 職 歴 資 格 採用（予定） 年 月 日 ③ 社会福祉士等 氏 名 年 齢歳
保 健 福 祉 に 関 す る 職 歴 資 格 採用（予定） 年 月 日 ④ 主任介護支援専門員 氏 名 年 齢歳
保 健 福 祉 に 関 す る 職 歴 資 格 採用（予定） 年 月 日④ 主任介護支援専門員 氏 名 年 齢
歳
保 健 福 祉 に 関 す る 職 歴 資 格 採用（予定） 年 月 日 ⑤ その他職員 氏 名 年 齢歳
保 健 福 祉 に 関 す る 職 歴 資 格 採用（予定） 年 月 日02 法人等実績調書
候補事業者名（１）法人概要書
法 人 名 所 在 地 代 表 者 名 設 立 年 月 日 沿 革 法 人 理 念 ・ 運 営 方 針 業 務 内 容 従 業 員 数人（平成２９年 月 日）
うち、枚方市内事業者 人
（２）法人経歴書
既存運営事業所等の名称 事業内容 事業開始時期 運営予定事業所名称 （平成 30 年度まで） 事業内容 （平成 30 年度まで） 事業開始 予定時期 ※ 法人の定款または寄付行為等を添付のこと。 ※ 介護保険事業を実施している場合は、必ず記載すること。03 地域包括支援センター事業計画書記載項目
項目 留意事項 １．応募動機 応募の動機について記入してください。 ２．地域ケア会議の運営につい て 地域ケア会議の運営について記入してください。 ３．地域包括支援センターの各 業務への取組方針・考え方 について 以下の項目について、取組方針や考え方を記入してください。 ① 総合相談について ② チームアプローチについて ③ 地域ネットワーク構築について ④ 地域住民との交流・啓発活動について ⑤ ケアマネジメント支援について ⑥ 権利擁護について ⑦ 困難事例の対応について ⑧ 介護予防マネジメントについて ⑨ 高齢者虐待について ４．要支援者への介護予防支 援業務について 介護予防支援事業者として、要支援者に対する介護予防支援業務に関する 取り組みについて、考え方を記入してください。 ５．地域包括支援センターの運 営における公平・中立性の 確保について 地域包括支援センター運営における公平・中立性について、考え方を記入し てください。 ６．個人情報保護について 個人情報保護への法人としての取組及び個人情報保護に対する考え方につ いて記入してください。 ７．法令遵守について 法令遵守（コンプライアンス）についての考え方と法人における取組について 記入してください。NO.1
03 事業計画書記入用紙
候補事業者名１．応募動機について
NO.2
03 事業計画書記入用紙
候補事業者名２．地域ケア会議の運営について
NO.３-1
03 事業計画書記入用紙
候補事業者名３．地域包括支援センターの各業務への取組方針・考え方について ① 総合相談について ② チームアプローチについて ③ 地域ネットワーク構築について
NO.３-2
03 事業計画書記入用紙
候補事業者名３．地域包括支援センターの各業務への取組方針・考え方について ④ 地域住民との交流・啓発活動について ⑤ ケアマネジメント支援について ⑥ 権利擁護について
NO.３-3
03 事業計画書記入用紙
候補事業者名３．地域包括支援センターの各業務への取組方針・考え方について ⑦ 困難事例の対応について ⑧ 介護予防マネジメントについて ⑨ 高齢者虐待について
NO.４
03 事業計画書記入用紙
候補事業者名４．要支援者に対する介護予防支援業務について
NO.５
03 事業計画書記入用紙
候補事業者名５．地域包括支援センターの運営における公平性・中立性の確保について
NO.６
03 事業計画書記入用紙
候補事業者名６．個人情報保護について
NO.７
03 事業計画書記入用紙
候補事業者名７．法令遵守について
04 研修計画書
候補事業者名法人における平成 29 年度の職員研修計画（実績）をご記入ください。（研修名・実施時期）
候補事業者名 １．センター開設に係る支出見込 内容 合計 事務所物件取得費（改装費用含む） 開設前必要経費 合計・・・A 0 ※１ 物件が賃借の場合は、賃借料（月額）は運営経費に含めること。 ※２ 必要経費には、算定根拠（任意の様式で可）を添付してください。 ２．センター開設に係る財源見込 内容 合計 法人会計より繰入 寄付行為 金融機関より借入 合計・・・B 0 ※直近の法人決算書を添付のこと ３．センター開設・運営の収支に関する考え方（ご自由に記入してください。） ※国税、及び地方税に係る徴収金の完納が証明できるものを添付のこと 05 収支見込書（開設関係ほか）
