(4)アカウンタビリティとは①

岡山医学 会雑 誌 第118巻 September200.,pp.149-150 シ リー ズ:医 療 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン

(4)ア カ ウ ン タ ビ リ テ ィ と は ①

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圏 轟 識 一ス 綾 縁 議一

板 谷 裕 子

東京 大学 医学 教育 国 際協力 研 究セ ンター ア カ ウ ン タ ビ リ テ ィ の 背 景 と は わ が 国 に お い て 主 に 製 造 業 種 で は 海 外 諸 国 に 類 を見 な い ほ ど品 質 の バ ラ ツ キ を な くす こ と を 目標 と して 徹 底 した 品 質 管 理 が 行 わ れ て き た こ と は周 知 の 事 実 で あ る.し か し,医 療 の 分 野 で 考 え た と き,「 品 質 内 容 」の 対 象 や 目 的 が 個 々 に 違 い,し か も複 雑 な 背 景 が 絡 ん で い る 業 務 で も あ り,「 品 質 管 理 」と い う明 確 な 目標 設 定 や 責 任 意 識 は,関 心 を 持 っ た 病 院, 診 療 科 内 や 医 師 個 人 や 患 者 お よ び 家 族 等 に よ っ て 関 心 が 払 わ れ て き た の み に と ど ま っ て き た. 元 来,医 療 の 品 質 を モ ニ タ リ ン グ し て 評 価 す る 手 法 は,米 国 に お い て 19.8年 に ミ シ ガ ン大 学 の ドナ ベ デ ィ ア ン 教 授 が 開 発 し た 「Avedis Donabedian'sModelofAssessing QualityofCare(構 造,プ ロ セ ス, ア ウ トカ ム の 追 跡 と評 価)」 が あ る. 一 方 で は 医 療 保 険 が 普 及 拡 大 す る に つ れ て 医 療 保 険 加 入 者 が 品 質 評 価 を す る 動 き が あ り,1972年 に 制 度 化 さ れ たPSRO(ProfessionalStandard ReviewOrganization)は 公 的 保 険 メ デ ィ ケ ア の 審 査 機 関 と して 整 備 さ れ て 外 科 手 術 の 質 や 入 院 医 療 そ の も の の 品 質 を 向 上 さ せ る た め に各 種 の 品 質 標 準 や 診 療 ガ イ ドラ イ ン を編 み 出 し て い る.こ う し た 一・連 の 動 向 か ら, 品 質 の 評 価 に は 適 正 指 標 の 設 定 と標 準 化 さ れ た 手 法 に よ る測 定 が 目標 と さ れ1980年 代 以 降 の 品 質 管 理 は,「指 標 と測 定 」 が 一 つ のkeywordと な っ た. 一 方 ,わ が 国 に お い て は 日本 の 急 性 期 医 療 の 在 院 日 数 ―が 諸 外 国 に 比 べ て 一 人 の 患 者 が 入 退 院 な ど で の 病 院 に か か る 期 間 が 長 期 間 に わ た る こ と や,近 年,人 的 要 因 に よ る 医 療 過 誤 お よ び 医 療 事 故 が 表 面 化,医 師 と患 者 や 患 者 家 族 との 訴 訟 も以 前 と比 較 す る と増 加 の 一 途 を た ど っ て き て い る.こ れ は 患 者 お よ び 患 者 の 家 族 の 権 利 意 識 や 医 療 の 質 に 対 す る 意 識 の 高 ま りが 起 因 で も あ る.こ う し た こ と も あ っ て 病 院 の 医 療 サ ー ビ ス に お け る 品 質 管 理 に対 す る 諸 問 題 に 対 す る 見 直 しが 寄 せ ら れ る よ う に な っ て き た.例 え ば,医 療 機 関 等 に お け る 同 僚 相 互 評 価(PeerReview),情 報 公 開(Disclosure),治 療 行 為 に お け る 説 明 と 同 意(lnformedconsent), 病 院 の 無 駄 を省 き効 率 と生 産 性 を 高 め る マ ネ ジ メ ン ト 手 法(DRG 【DiagnosisProcedureCombination】 ・PPS【ProspectivePaymentSys-tem】)等 の 手 法 や 考 え 方 な ど も広 く 実 施 さ れ つ つ あ る.こ う し た 流 れ の 背 景 に は,患 者 の 立 場 に 立 っ た 医 療 で の 品 質 管 理 が 必 要 で あ る との 考 え が 導 入 さ れ つ つ あ る こ とや,わ が 国 に お い て 従 来 よ り長 き に わ た っ て 支 配 し続 け て き た 医 師 の パ タ ー ナ リ ズ ム が 崩 壊 し つ つ あ る こ との 現 れ で も あ り,患 者 や 患 者 の 家 族 ら がITを 利 用 して 身 近 に 医 療 情 報 を入 手 で き る 環 境 が 整 備 さ れ つ つ あ る こ と や, 自分 の 意 志 で 医 師 や 医 療 機 関 に 求 め て い る も の の 一・つ と し て 病 院 や 医 師 を 選 択 す る た め の 情 報(事 前 評 価) や 受 診 後 に 受 け た 医 療 の 是 非 を判 断 す る た め の 情 報(事 後 評 価),さ ら に は 説 明 責 任,い わ ゆ る ア カ ウ ン タ ビ リ テ ィ(Accountability)に つ い て も 患 者 が 身 近 に 受 け る こ とが 可 能 と な りつ つ あ る. ア カ ウ ン タ ビ リ テ ィ(Accountabi1-ity)の 本 来 の 意 味 と は,組 織,企 業,公 的 機 関 に所 属 す る個 人 の 行 動 や 決 定 内 容 や プ ロ セ ス に つ い て,組 織 及 び 企 業,公 的 機 関 は情 報 を 開 示 す る 責 任 義 務 を負 う と い う 意 味 で あ り,元 々 は 会 計 学 か ら 派 生 し た 専 門 用 語 で あ り,「ア カ ウ ン テ ィ ン グ+レ ス ポ ン シ ビ リ テ ィ 」 を合 体 し た 造 語 で も あ る.医 療―で は 「説 明 責 任 」 と い う意 味 と して 用 い ら れ て い る. 海 外 で は,欧 米 諸 国 で は患 者 お よ び 患 者 家 族 との コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 伝 達 ・情 報 に つ い て の 研 究 の 歴 史 が あ る が1-8),さ ら に発 展 的 研 究 と し て 説 明 責 任 に つ い て の コ ミ ュ ニ ヶ 一 シ ョ ン の 在 り方 や 個 人 お よ び 診 療 科 目 や 病 院 全 体 の 情 報 管 理,個 人 情 報 の 背 景 で あ るprivacy理 論 へ と 及 ん で い る 研 究 が 近 年 多 く見 受 け ら れ る よ う に な っ て き た. 元 来,privacyの 概 念 に つ い て は, Gabionが,他 者 に よ る 個 人 情 報 に 対 す る ア ク セ ス を制 限 す る 能 力 と関 係 づ け て,privacyを 「ど の 程 度 他 人 に 自 分 の こ と を 知 ら れ る か(秘 密 性),ど の 程 度 他 人 か ら ア ク セ ス さ れ る か(孤 立 性),ど の 程 度 わ れ わ れ (自 分 自 身 や 家 族 が)他 人 の 興 味 や 平 成18年.月 受理 〒113-0033東 京 都 文 京 区 本 郷7-3-1 E1mail:[email protected] 149

関 心 の 対 象 と な っ て い る か(匿 名 性)」 とい う 事 柄 に 関 わ る も の と定 義 し て い る9). ま た,Confidentiality(守 秘)に つ い て は,Sheriが 「医 療 情 報:ア ク セ ス,守 秘,よ き実 践 」 と題 し て 情 報 化 時 代 に お け る 患 者 の プ ラ イ バ シ ー(privacy)と 医 療 従 事 者 の 守 秘 (confidentiality)義 務 と を論 じ て い る.具 体 的 に は,患 者 の ニ ー ズ に応 え ら れ る 医 療 を 提 供 す る た め に 医 療 情 報 の 電 子 ・IT化 の 促 進 と,医 療 情 報(healthcareinformation)の 漏 洩 に よ る 患 者 の プ ラ イ バ シ ー の 侵 害 を 阻 止 す る こ と を ど の よ う に して 両 立 させ る か,情 報 化 時 代 に お け る患 者 のprivacyと 全 て の 医 療 従 事 者 の confidentialityの 義 務 に つ い て 論 じ ら れ て い る10).医 療 現 場 に お け る 守 秘 と は,正 確 な 診 断,治 療 行 為,社 会 復 帰 の た め の リハ ビ リ テ ー シ ョ ン 行 為 に と っ て は 大 変 重 要 な こ と で あ る.ア カ ウ ン タ ビ リ テ ィ(説 明 責 任) と守 秘 責 任 と は 医 療 で い う イ ン フ オ ー ム ド ・コ ン セ ン ト と もつ な が っ て い る.さ ら に は が ん な ど の 難 病 に対 す る 告 知 の 徹 底,終 末 期 医 療 や 遺 伝 診 断 の あ り方,新 薬 治 験 へ の 参 加, 臓 器 移 植,カ ル テ 開 示 な ど で,イ ン フ オ ー ム ド ・コ ン セ ン トや ア カ ウ ン タ ビ リ テ ィ の 遵 守 が 今 後,求 め ら れ る こ と に な る で あ ろ う.な お,米 国 科 学 ア カ デ ミ ー が1976年 が プ ラ イ マ リ ー ケ ア の 定 義 と し て 発 表 し た 「A.C.C.C.A.」 に も accountability は 含 ま れ て い る の で 参 考 に さ れ た い (表1). い ず れ に せ よ,accountabilityが 示 す もの に は 時 代 や 社 会 が 医 療 に 求 め る 要 求 に合 致 す る も の で もあ り, 米 国 で はaccountabilityを 銘 記 した 医 療 に 関 す る 連 邦 法 が 制 定 さ れ て い る(図1).そ れ に伴 う メ リ ッ トや デ メ リ ッ ト,リ ス ク な ど も生 じて い る の が 実 状 で もあ る が,次 号 に 譲 りた い. 文 献

1) Roter DL, Frankel RM, Hall JA: The expression of emotion through nonverbal behavior in medical visits. J Gen Intern Med (2006) 21 Suppl

1, S 28-34.

2) Weert JC,Dulmen AM: Effects of snoezelen, integrated in 24 h dementia care, on nurse-patient communication during morning care. Patient Educ Couns (2005) 58(3), 312-326. 3) Chio A, Borasio GD: Breaking the

news in amyotrophic lateral sclerosis.Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord (2004)

5 (4), 195-201.

4) Botting N, et al.: Non-verbal

cognitive development and language impairment. J Child Psychol Psychiatry (2005) 46 (3), 317-326. 5) Schlumberger E, et al.: Non-verbal

learning disorder. Clinical features to guide diagnosis. Rev Neurol (2005) 40 Suppl 1, S 85-89 (in Spanish). 6) Noens IL, Berckelaer-Onnes IA, et

al.: Captured by details: sense-making, language and communication in autism. J Commun Disord (2005) 38(2), 123-141.

7) Grammer K, Fink B, Oberzaucher E, Atzmuller M, et al.: The representation of self reportedaffect in body posture and body posture simulation. Coll Antropol (2004) 28 Suppl 2, 159-173.

8) Ryan H, Schofield P, Cockburn J, et al.: How to recognize and manage psychological distress in cancer patients. Eur J Cancer Care (Engl)

(2005) 14(1), 7-15.

9) Gavison R: Privacy and the limits of the law; in Philosophical Dimensions of Privacy: An Anthology, FD Schoeman eds, Cambridge University Press, London (1984) pp 346-402. 10) Sheri A Alpert: Health care

Information: access, confidentiality, and good practice in Ethics, computing, and medicine: informatics and the transformation of health care, Kenneth W Goodman eds, Cambridge University Press, London

(1998) pp 75-101. 表1米 国 科 学 ア カ デ ミー 「プ ラ イ マ リ ー ケ ア の 定 義 」1976年 A.C.C.C.A.(プ ラ イ マ リ ー ケ ア の 定 義 米 国 科 学 ア カ デ ミ ー1976年)よ り 「医療 保 険 の携 行性 と責 任 に 関す る法律 」1996年 制 定 米 連邦 法 図1[医 療 保 険の携 行性 と責任 に関す る法律 」1996年 制 定 米 連 邦法 15 0