重度急性呼吸器症候群SARS

岡 山 医 学 会 雑 誌 第115巻 May 2003, pp.63-68

特集2

重症急性 呼吸器症候群SARS

木 浦 勝 行1)*,谷 本 安1),田 端 雅 弘1), 金 廣 有 彦1),上 岡 博1),谷 本 光 音1) 渡 邊 都 貴 子2)*,草 野 展 周3)*,小 出 典 男3) キ ー ワ ー ド;SARS,伝 幡 経 路,対 策,緊 急 報 告 は じ め に 2003年3月12日,世 界 保 健 機構(WHO)は"異 型 肺 炎(atypical pneumonia)に よ る 重 症 呼 吸 器 障 害 が 医 療 ス タ ッ フ に 広 が る 恐 れ が あ る"と し て 全 世 界 に対 し て 緊 急 警 告 を行 っ た1).本 疾 患 は イ ン フ ル エ ン ザ 様 の 症 状(突 然 の 高 熱,乾 性 咳 噺,筋 肉 痛,頭 痛,咽 頭 痛)で 発 症 し,数 日後 に 呼 吸 器 症 状 を 呈 し, 一 部 は 急 性 呼 吸 促 迫 症 候 群(RDS)を 合 併 す る こ と が 認 め ら れ,そ の 当 時 ベ トナ ム,香 港,シ ン ガ ポ ー ル ,中 国 広 東 省 で は 既 に 医 療 ス タ ッ フ の 院 内 感 染 が 深 刻 な状 況 を 迎 え,実 際 ベ トナ ム(ハ ノ イ)の フ レ ン チ ・ホ ス ピ タ ル で は50人 の 医 療 ス タ ッ フ の う ち 23人 が こ の 疾 患 に 感 染 し て い た.3月15日WHOは

重 症 急 性 呼 吸 器 症 候 群(Severe Acute Respiratory Syndrome: SARS)と い う言 葉 を 初 め て 使 用 し, そ の 定 義 を 定 め る2)と と も に,こ の 疾 患 を 健 康 に 対 す る 世 界 的 な 脅 威 と し て と ら え,渡 航 に 関 す る 緊 急 助 言 を行 い,世 界 の 人 々 は こ の 疾 病 の 存 在 を 認 識 す る こ と に な っ た. 中 国 政 府 は 既 に2月14日 に 広 東 で305名 が 原 因 不 明 の 肺 炎 に 感 染 し,5名 が 死 亡 した と報 告 して い た が,完 全 に 制 圧 さ れ て い る と し てWHOの 調 査 を 断 っ て い た.し か し な が ら3月26日 に は 異 型 肺 炎 の 集 団 発 生 に よ る 患 者 数792例,死 亡 数31例 と再 度 報 告 す る こ と に な る3).こ れ 以 後 も,中 国 国 内 のSARS に 関 す る 報 告 は 遅 れ に 遅 れ,北 京 で 大 問 題 に な る ま で 隠 蔽 と思 わ れ て も仕 方 が な い 状 況 で あ っ た.最 近, 慌 て て 対 策 に 乗 り 出 し た もの の 初 動 対 策 不 備 の た め 充 分 な 対 応 が で き て お らず,5月3日 の 時 点 で 新 規 SARS患 者 の 報 告 は 中 国 の み で あ り,北 京 で は 13,688人 が 自 宅 待 機 と な り,全SARS患 者 の90% (死 亡 者 の85%)が 中 国 に 集 中 す る と い う 惨 状 を 招 い て い る4). 1.SARS:中 国 広 東 省 か ら世 界 へ の 伝 播 一 人 の 発 端 者 か ら12名 がSARSに 感 染 し ,世 界 各 国 で 発 端 者 と な る 経 過 が 米 国 疾 病 対 策 予 防 セ ン タ ー(CDC)に よ り詳 細 に 報 告 さ れ(図1)5) ,多 く の 医 学 雑 誌 で ま と め ら れ て い る. 発 端 症 例Aは 広 東 省 か ら香 港 を 訪 れ た64歳 の 医 師 で2月15日 に発 症 し,2月21日 香 港 九 龍 地 区 の ホ テ ルMの9階911号 室 に 一 泊 し た が,翌 日 に は 病 院2 (香 港)に 入 院 し,呼 吸 不 全 で 死 亡 し た.そ し て 医 療 ス タ ッ フ4人 と 家 族2人 がSARSに 感 染 し た.発 端 症 例Aと 直 接 接 触 歴 の な い 看 護 師(外 科 用 マ ス ク を し て 少 な く と も 症 例Aと は1m離 れ た 位 置 で 別 の 患 者 の 処 置 を 実 施 し た)がSARSに 感 染 し た6). ま た こ の ホ テ ルMに 宿 泊 し た12名 がSARSに 感 染 し た(図2).症 例B,C,D,E,F,H,I,J,L, Mの9名 は 症 例Aと 同 一 の9階 に 宿 泊 し,症 例Kは 11階,症 例Gは14階 に 宿 泊 し た.症 例L,MはSARS 1)岡 山大 学 医 学 部 附 属 病 院 第 二 内科 2)岡 山 大 学 医 学 部 附 属 病 院 感 染 管 理 担 当看 護 師長 3)岡 山 大 学 医 学 部 附 属 病 院 中央 検 査 部 *)岡 山 大 学 附 属 病 院ITCコ ア メ ンバ ー 論 文 請 求 先:岡 山大 学 大 学 院 医 歯 学 総 合 研 究 科 血 液 ・腫 瘍 ・ 呼 吸 器 内 科 学 電 話:086-235-7224 FAX:086-232-8226

64 木 浦 勝行:他8名 図1 各 国 へ のSARS伝 播 様 式(文 献5)の 図 を改 変 した) 図2 ホ テ ルMを 介 したSARS伝 播 様 式(文 献5)の 図 を改 変 した). 図 中 の 数 値 は 米 国CDCか らの 文 献5)に お け る2003年3月25日 の 状 況 を示 した. を 発 症 し た 症 例G,H,Iと 同 時 期 に 宿 泊 し,SARS に 感 染 し た(図2). 病 院3(香 港)で は 症 例Hの 看 護 に あ た っ た 看 護 師3名 がSARSに 感 染 し た.彼 女 ら は ガ ウ ン ・マ ス ク な し で 症 例Hの 下 痢 の 処 置 を して い た.非 侵 襲 的 持 続 陽 圧 呼 吸 を 受 け て い た 症 例Hの 同 室 者 もSARS に 感 染 し た6).非 常 に 些 細 な 接 触 機 会 しか な い も の も感 染 し,濃 厚 接 触 者(症 例Hの 妻 は ホ テ ルMに 症 例Hと と も に 宿 泊)で もSARSを 発 症 し て い な い も の も い る6).病 院1(プ リ ン ス オ ブ ウ ェ ー ル ズ 病 院,

重 症急性 呼 吸器症 候群SARS 65 香 港)で 発 端 者 と な る 症 例Jは26歳 の 男 性 で 強 烈 な 院 内 感 染 を起 こ した.プ リ ン ス オ ブ ウ ェ ー ル ズ 病 院 で は3月11日 ∼3月25日 の 間 に156名 がSARSに 感 染,症 例Jか ら の2次 感 染112名,3次 感 染26名 が 同 定 さ れ た.ま た69名 の 医 療 ス タ ッ フ(医 師20名, 看 護 師34名,病 院 職 員15名),16名 の 医 学 生,55名 の 患 者 がSARSに 感 染 し た.23%が 集 中 治 療 室 管 理, 14%が 人 工 呼 吸 管 理 と な り,5名 が 死 亡 し た.ネ ブ ラ イ ザ ー 使 用 が 院 内 感 染 を拡 大 し た 原 因 の 一 つ と考 え ら れ て い る7). ベ トナ ム(ハ ノ イ)へ:症 例Bは47歳 の 中 国 系 米 国 人 ビ ジ ネ ス マ ン で,症 例Aと ホ テ ルMに 同 一 日, 同 一 階 に 宿 泊 し,翌 日2月23日 ベ トナ ム(ハ ノ イ) でSARSを 発 症 した.そ の 後 医 療 ス タ ッ フ と そ の 家 族 計59名 がSARSに 感 染 し た.WHOの 医 師Car lo Urbani博 士 は こ の 患 者 を 最 初 に 診 察 し,こ の 疾 病 が 普 通 で は な い こ と を 認 識 し てWHOに 報 告 し,世 界 的 な サ ー ベ イ ラ ン ス 強 化 の た め に 多 大 な 貢 献 を し た8).非 常 に 残 念 な こ と に,そ の 後 彼 自 身 もSARS に 感 染 し,タ イ(バ ン コ ク)で 発 症 し,こ の 世 を 去 っ た が,ベ トナ ム で は 患 者,感 染 者 に 対 す る 感 染 対 策 が 徹 底 さ れSARSの 集 団 発 生 が 世 界 で 初 め て 制 圧 さ れ る こ と に な る. シ ン ガ ポ ー ル,ド イ ツ ヘ:症 例C,D,Eは シ ン ガ ポ ー ル に お け るSARS70症 例 に 関 係 し た.こ れ ら のSARS患 者 を 診 察 し た32歳 の 医 師 は 米 国 ニ ュ ー ヨ ー ク で 発 症 し_{,帰 国 途 中 の ドイ ツ(フ ラ ン ク フ ル ト)} で 家 族2人 と 一 緒 に 隔 離 さ れ た9). カ ナ ダ(ト ロ ン ト)へ:症 例F,Gは カ ナ ダ(ト ロ ン ト)の16例 に 関 係 し て い た.カ ナ ダ で は 症 例F と そ の43歳 の 息 子 がWHOの 警 告 の 前 に 死 亡 し た が, 家 族,家 庭 医,病 院 ス タ ッ フ お よ び 救 急 室 で 隣 に い た 患 者 ま で もSARSに 感 染 し,ト ロ ン トで は 大 規 模 なoutbreakが 起 き つ つ あ っ た10).こ の 騒 ぎ で4月 に トロ ン トで 行 わ れ る 予 定 で あ っ た 米 国 癌 学 会 も多 数 の 医 療 ス タ ッ フ の 出 席 許 可 が 下 り な い た め に 中 止 さ れ た. 米 国 へ:症 例Iと 症 例Lと 妻 の 症 例Mが 米 国 内 で 発 症 し た.症 例Iは36歳 の 妊 婦 で,SARSに 典 型 的 な 症 状 を示 し,人 工 呼 吸 管 理 が 行 わ れ た が 軽 快 して い る こ の 症 例 で は コ ロ ナ ウ イ ル ス 抗 体 価 が 高 値 を示 して い た.症 例Lは39歳 の 男 性 で 基 礎 疾 患 と し て 睡 眠 時 無 呼 吸 症 候 群 と 甲 状 腺 機 能 低 下 症 が あ り,ま た 症 例Mは 彼 の 妻 で あ っ た が い ず れ もSARSを 発 症 し た11). こ の 様 に,た っ た 一 人 の 発 端 症 例Aか ら 世 界 各 国 (カ ナ ダ,ア イ ル ラ ン ド,米 国,ド イ ツ,シ ン ガ ポ ー ル_{,ベ トナ ム,タ イ な ど)にSARS患 者 が 拡 が っ} て い く様 子 が は っ き り と認 め ら れ る.ホ テ ルMに は, 同 時 期 に 日本 人70人 と 日本 在 住 外 国 人7人 が 宿 泊 し て い た こ と が,3月27日 香 港 政 府 か ら 厚 生 労 働 省 に 報 告 さ れ た が,潜 伏 期 間 を 過 ぎ て い た と し て 具 体 的 な 対 応 は 何 も さ れ て い な い.従 っ て,日 本 にSARS 患 者 が 上 陸 し て い な い の は 対 策 が し っ か り し て い た わ け で な く,単 な る 偶 然 と幸 運 と い わ ざ る を 得 な い. 2.SARSと は SARSの 定 義 は 診 断 法 の 進 歩 に 伴 い 改 訂12)さ れ て い る が,基 本 的 に はSARS感 染 地 域(岡 山 大 学 附 属 病 院 で は 海 外 渡 航 歴 と して い る)か ら の10日 以 内 の 帰 国 者,SARS疑 い ・可 能 性 例 と の 濃 厚 接 触 者 で, (1)発 熱(38℃ 以 上)と(2)咳 嗽,呼 吸 困 難 な ど の 症 状 が あ れ ば,SARS疑 い 例 と な り,胸 部X線 で 陰 影 が あ れ ばSARS可 能 性 例 と な る.5月1日 の 改 訂 版 に は 可 能 性 例 にSARSコ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 をRT-PCR 法,血 清 診 断 法 な ど で 証 明 さ れ た も の が 加 え ら れ て い る.詳 し く は 感 染 症 情 報 セ ン タ ー がWHOの 日本 語 訳 を掲 載 して い る の で 参 考 に し て 欲 し い13). ま た,米 国CDCは 新 ガ イ ド ラ イ ン を 発 表 し て い る. 1 Clinical criteria,2 Epidemiological criteria,3 Laboratory criteriaを 設 け,1と2か ら 可 能 性 症 例 と疑 い 症 例 に分 け て い る の はWHO分 類 と 同 じ だ が, こ れ にLaboratory dateで の 確 認,陰 性,未 実 施 の 付 記 を 求 め て い る14). SARSの 原 因 は 当 初,ク ラ ミ ジ ア,パ ラ ミ キ ソ ウ イ ル ス な ど の 諸 説 が あ っ た が,最 近 で は ほ ぼSARS コ ロ ナ ウ イ ル ス と の 結 論 に 落 ち 着 い て い る9,15)が , ま だ 説 明 の で き な い 事 象 も 多 い. プ リ ン ス オ ブ ウ ェ ー ル ズ 病 院 で の 集 団 院 内 感 染 か ら の 報 告7)で は,潜 伏 期 間 は 中 央 値6日(2∼16 日)[WHOは 潜 伏 期 間 を2∼7日,10日 以 内 と し て

66 木浦 勝 行:他8名 い る],臨 床 像 は 高 熱(100%),悪 寒 ・戦 慄(73%), 筋 肉 痛(61%),咳 嗽(57%),頭 痛(56%),め ま い(43%),喀 痰(29%),咽 頭 痛(23%),鼻 汁 (23%),嘔 気 ・嘔 吐(20%),下 痢(20%)で あ り, 理 学 所 見 で は 吸 気 時 にCrackleを 聴 取 す る こ とが 多 い.紅 班,出 血 班,リ ン パ 節 腫 大 は 認 め て い な い. 検 査 所 見 は 白 血 球 減 少(34%),リ ン パ 球 減 少 (70%),血 小 板 減 少(45%)を 症 状 発 現 時 に 認 め, リ ン パ 球 数 は 経 過 と と も に 更 に 低 下 す る.Dダ イ マ-高 値(45%),活 性 化PTTの 延 長(43%)を 認 め る が,PTは 延 長 せ ず,肝 障 害(23%),LDH 高 値(71%)を 認 め て い る.CPK高 値(32%)も 認 め る が,CPK-MB,ト ロ ポ ニ ンTは 正 常 で 心 筋 障 害 で は な い 考 え ら れ て い る.発 熱 時 に78%で 胸 部X線 にconsolidationを 認 め る.胸 部 陰 影 は unilateral focal consolidation(55%),multifocal/

bilateral consolidation(45%)で あ り,発 症 後7日 ∼10日 間 は 陰 影 が 悪 化 す る .胸 部CTの 特 徴 は 末 梢 優 位 で,多 く は胸 膜 直 下 に,辺 縁 不 鮮 明 な ス リ ガ ラ ス 陰 影 を伴 う肺 胞 性 陰 影 を 認 め る こ とが 多 く,閉 塞 性 器 質 化 肺 炎(BOOP)の 像 に 類 似 す る.胸 水,空 洞,肺 門 部 リ ンパ 節 腫 大 は 認 め な い.肺 炎 の 悪 化, 呼 吸 器 障 害,低 酸 素 血 症 は 発 症 か ら 中 央 値6.5日 (3∼12日)で 起 こ る. 治 療 法 は 基 本 的 に は 対 症 療 法 しか な い.リ バ ビ リ ン に つ い て の エ ビ デ ンス は な く,米 国 の5症 例 は 対 症 療 法 だ け で 回 復 し て い る11).リ バ ビ リ ン が 有 用 と い う 報 告 は あ る が6,7),プ ロ ス ペ ク テ イ ブ な 試 験 で は 有 用 性 を 疑 問 視 す る 報 告 も あ る16). 3.SARSの 伝 播 経 路 伝 播 経 路 は 基 本 的 に は 飛 沫 感 染,接 触 感 染 が 強 く 推 定 さ れ て い る が,空 気 感 染 も否 定 さ れ て い な い. SARSコ ロ ナ ウ イ ル ス は 喀 痰,便,尿 な ど か ら排 出 さ れ,血 液 中 に も存 在 す る.SARSコ ロ ナ ウ イ ル ス は 渇 い た プ ラ ス テ ィ ッ ク の 上 で も室 温48時 間 以 上 17) ,糞 便 中 で 室 温48時 間(下 痢 便 で は4日),尿 中 で 室 温24時 間 は 安 定 で あ る こ と が 報 告 さ れ た18).従 っ て,全 て の 排 泄 物 は 感 染 性 廃 棄 物 と して 取 り扱 わ ね ば な ら な い. SARSがSARSコ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症 とす れ ば, 軽 症 例(Mild SARS)あ る い は 無 症 候 例 (asymptomatic SARS)が い て も何 ら不 思 議 で は な く,そ の 様 な 可 能 性 を示 唆 す る 症 例 も報 告6)さ れ, そ のMild SARS患 者 を 介 す る 感 染 も推 定 さ れ て い る 19).し か しな が ら,現 時 点 で は,WHOは 無 症 候 性 SARS例 か ら のSARSの 伝 播 は な い と し て い る19). こ れ ま で の と こ ろ 無 症 候 症 例 か ら はSARSコ ロ ナ ウ イ ル ス は 検 出 さ れ て い な い が,RT-PCR法,血 清 診 断 法 の 進 歩 に よ り今 後 こ の よ う な 症 例 が 報 告 さ れ る 可 能 性 は 十 分 に あ る20). ま た,SARS集 団 発 生 の 初 期 に お い て ス ー パ ー ・ ス プ レ ッ ダ ー(super-spreader)と 言 わ れ る 症 例 が, 多 くの 人 を 感 染 させ た が,ス ー パ ー ・ス プ レ ッ ダ ー が 例 外 的 に大 量 の 感 染 物 質 を排 出 す る 人 な の か,環 境 な ど の 他 の 要 因 が,ウ イ ル ス 排 泄 期 の 特 定 の 時 期 に 作 用 し て 伝 播 を 増 幅 し て い る の か 不 明 で あ る19, 21)_{.感 染 制 御 対 策 が 導 入 さ れ た 後 は,一 人 の 感 染 源} と な るSARS症 例 か ら の 二 次 感 染 に よ っ て,新 た に 発 生 す るSARS症 例 の 数 は 著 し く減 少 し て い る21). しか し な が ら,重 症SARS患 者 の ウ イ ル ス 排 泄 量 は 多 い と推 定 さ れ 十 分 な 感 染 管 理 が 必 要 で あ る. 4.SARS対 策 病 院 医 療 ス タ ッ フ は何 を す べ き か?冷 静 な対 応 を と る こ と と 病 院 ス タ ッ フ全 体 でSARSに 対 す る 対 策 を は っ き り と確 認 す る こ とが 大 切 と 考 え る.す な わ ち 全 科 の 医 師 ・看 護 師 の み な ら ず 受 付 事 務 職 員,放 射 線 技 師,検 査 技 師 に 至 る ま で 全 て の 職 員 が 正 しい 知 識 を も ち,院 内 感 染 防 止 技 術 を 実 践 す る こ とが 必 要 で あ る.病 院 ス タ ッ フ に 感 染 者 が 出 れ ば,病 院 は 閉 鎖 さ れ る 可 能 性 が あ る ば か りで な く,医 療 ス タ ッ フ の 感 染 は 患 者 に 対 し て 多 大 な 損 害 を 与 え る.万 が 一 ,SARS担 当 の 病 院 ス タ ッ フ が 感 染 し た 時 は 可 及 的 に 速 や か に 就 業 の 停 止 を 指 示 し,そ の 感 染 経 路 を 徹 底 的 に 検 証 す る 必 要 が あ る. 発 熱,咳 嗽,呼 吸 困 難 を 訴 え る 全 て の 患 者 に つ い て 外 来 受 診 時 に10日 以 内 の 海 外 渡 航 歴 を訊 き(受 付 け 職 員 の 指 導 も大 切 で あ る.初 診 時 に風 邪 と訴 え る 患 者 も 多 く,注 意 が 必 要 で あ る),患 者 自 身 にN95 マ ス ク あ る い は 外 科 用 マ ス ク を さ せ,い ち 早 く一 般 患 者 か ら隔 離 し,空 気 感 染,飛 沫 感 染,接 触 感 染 予

重 症急 性 呼吸器 症候 群SARS 67 防 策 の た め の 防 御 具(N95以 上 の マ ス ク,ゴ ー グル, ガ ウ ン,手 袋,シ ュ ーズ カバ ー な ど)を 装 着 した 医 師 が個 室(可 能 な ら ば陰圧 の 個 室)で ス タ ン ダー ド プ リ コー シ ョン を遵 守(自 分 の 首 か ら上 に触 ら ない. 汚 染 さ れ た 手 で 環 境 に触 らな い.適 切 な 手 袋 交 換. 手 袋 を はず した後 で の 手洗 い.ア ル コー ル に よる消 毒 な ど)し なが ら診 察 す る こ とが大 切 で あ る.病 院 全 体 で 患 者 来 院時 の シ ミュ レー シ ョンを実 施 して お くこ と も大 切 と考 え る. SARS疑 い例 は,呼 吸 困難 が あ れ ば入 院 が 必 要 で あ るが,基 本 的 に は 自宅 待 機 で外 部 との接 触 は可 能 な 限 り避 け る,電 話 で 症 状 を訊 き,呼 吸 器 症 状 が 悪 化 す れ ば入 院 と な る.疑 い 例 も入 院 処 置 が勧 め られ て い る が,病 室 が対 応 で き るか ど うか に よ り最 終 決 定 され る.SARS可 能性 例 は 陰圧 の 部屋 に収 容 す る こ とに な る. 詳 し くは 国立 感 染 症 研 究所 の重 症 急 性 呼 吸器 症 候 群(SARS)管 理 例(4訂)22)の 詳 細 な記 述 が あ り 参 照 して欲 しい. SARS感 染 対 策 に は病 院 の全 て の力 を結 集 し,専 門 の チ ー ム を組 み 協 力 体 制 ・連 絡 体 制 を強 化 す る こ とが 必 須 で あ る.北 京,香 港,ト ロ ン ト,シ ンガ ポ ー ル な どの都 市 で 起 こ っ た惨 劇 を繰 り返 して は な ら な い. 終 わ り に SARSは 航 空 機 を利 用 した高 度 に発 達 した交 通 網 に よ り密 接 に結 び つ い た 国 際社 会 の 中 で,急 速 に感 染 を拡 大 した.SARSコ ロナ ウ イ ル ス に感 染 した無 症 状 の 航 空 旅 客 が,数 ∼数 十 時 間 以 内 に世 界 の街 か ら街 へ と移 動 す る こ とが 可 能 で あ る.初 期 の段 階 で は医 療 ス タ ッフ に よる 院 内感 染 で感 染 被 害 を拡 大 し た こ と は間 違 い ない.高 度 に発 達 した こ の 国際 社 会 の 中 でSARSの 様 な疾 患 に対 して 正 し く対 応 で き る か否 か は病 院 の 医療 の 質 とそ の 医療 ス タ ッフの真 価 が 問 わ れ て い る と言 って も過 言 で は ない. 文献およびサイ ト

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March 2003

(http://www.who.int/csr/sarsarchive/2003_03_12/en/) 2) Update - Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).

(http://www.who.int/csr/sarsarchive/2003_03_16/en/) 3) Update 10-Data from China, countries introduce

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(http://www.who.int/csr/sarsarchive/2003_03_26a/en/) 4) Cumulative Number of Reported Probable Cases of

Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)

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8) Oransky I, Obituary Carlo Urbani: The Lancet 361 (2003) 1481

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68 木浦 勝 行:他8名

Rose D, Green K, Tellier R, Draker R, Adachi D, Ayers M, Chan AK, Skowronski DM, Salit I, Simor AE, Slutsky AS, Doyle PW, Krajden M, Petric M, Brunham RC, McGeer AJ: Identification of Severe Acute Respiratory Syndrome in Canada. N Engl J Med. Published at www. nejm. org March 31, 2003 (10. 1056/NEJMoa030634)

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(http://www.cdc.gov/ncidod/sars/casedefinition.htm) 15) Update 31-Coronavirus never before seen in humans is

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(http://www.who.int/csr/sarsarchive/2003_04_16/en/) 16) Peiris JSM, Chu CM, Cheng VCC, Chan KS, Hung

IFN, Poon LLM, Law KI, Tang BSF, Hon TYW, Chan CS, Chan KH, Ng JSC, Zheng BJ, Ng WL, Lai RWN, Guan Y, Yuen KY and members of the HKU/ UCH SARS Study Group Prospective study of the clinical progression and viral load of SARS associated coronavirus pneumonia in a community outbreak (http://www.who.int/csr/sars/prospectivestudy/en/in

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(http://www.who.int/csr/sarsarchive/2003_05_05/en/) 18) First data on stability and resistance of SARS

coronavirus compiled by members of WHO laboratory network

(http://www.who.int/csr/sars/survival_2003_05_04/en /index.html)

19) Update 25—Interim report of WHO team in China, status of the main SARS outbreaks in different countries 9 April 2003

(http://www.who.int/csr/sarsarchive/2003_04_09/en/) 20) Updated SARS case definition using laboratory criteria.

Published at www. cmaj. ca on May 1, 2003 (http://www.cma.ca/cmaj/early releases/new_definiti on.pdf)

21) Update 30-Status of diagnostic test, significance of "super spreaders"

, situation in Chinal 5 April 2003 (http://www.who.int/csr/sarsarchive/2003_04_15/en/) 22) 重 症 急 性 呼 吸 器 症 候 群 (SARS) 管 理 例 (4訂) (http://idsc.nih.gojp/others/urgent/mgmt-04.html) 参 考 SARSの 定 義.病 因, 病 態, 感 染 対 策 の 方 法 は 日 々 更 新 し さ れ て お り,最 新 の 情 報 をinternetで 確 認 の う え で 対 応 す る こ と.平 成15年5月5日 ま で の デ ー タ を 参 考 に こ の ミ ニ レ ビ ュ ー を 作 成 し た. 厚 生 労 働 省 ホ ー ム ペ ー ジ http://www.mhlw.gojp/topics/2003/03/tp0318-1b.html 国 立 感 染 症 研 究 所 ホ ー ム ペ ー ジ http://idsc.nih.go.jp/others/urgent/update.html, 世 界 保 健 機 構(WHO) http://www.who.int/csr/sars/en/

米 国CDC Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) http://www.cdc.gov/ncidod/sars/