運動負荷心臓核医学検査によるA-Cバイパス術の評価

原 著

〔書繍縛32箏鶴62劉謂〕

運動負荷心臓核医学検査によるA−Cバイパス術の評価

東京女子医科大学 循環器内科学教室（主任 広沢弘七郎教授） ニシ オカ タカ ブミ 西 岡 隆 文 （受付 昭和62年7月7日）

Exercise Radio皿uclide Assessment of Aortocoronary Bypass Graft Surgery Takabumi NISHIOKA

Department of Cardiology（Director：Prof． Koshichiro HIROSAWA）

Tokyo Women’s Medical College

To evaluate the ef丑cacy of aortocoronary bypass graft surgery（ACBG）， exercise（Ex．）Tl−201 myocardial scintigraphy was performed o1191 patients（pts）and radionuclide ventriculography was performed on 800f the 91 pts before and 6 weeks after operation． They were assigned to 3

groups（Gp、）；Gp． I consisted of 34 pts with angina pectoris（AP）；Gp． II of 37 pts with AP and old

myocardial infarction（OMI）；Gp， III of 20 pts with OMI．

Improvement in exercise−induced perfusion defect was observed postoperat量vely in 700f the 71pts froln Gps．1＆II． However perfuslon defect in Gp， III showed unchanged． New or enlarged

perfusion defects were found in 8 pts（9％）of a11， who had a occluded graft and／or perioperative

myocardial infarction．

At rest， ejection fraction（EF）remained unchanged in all Gps． after operation． Although mean EF during Ex． was decreased or unchanged in Gps．1＆II and increased in Gp． III before

operation， it was increased in all Gps， after operation，

39pts with the graft to infarcted site were categorized as Gp． Rd（十）：20 pts with regional

perfusion defect and redistribution in the infarcted site；and Gp， Rd（一）：19 pts with regional

perfusion defect without redistribution before operation．18 pts（90％）of Gp． Rd（十）．and only one （5％）of Gp． Rd（一）showed signi5cant improvement in perfusion defects of the infarcted site after

operatlon．

16（9％）of 170 grafts were occluded， including 3 grafts occluded 6 months after operation．8

（50％）of the 16 were correctly and locally detected by myocardial scintigraphy．

・In conclusion， the non−invasive technique of exercise radionuclide study is useful to evaluate

myocardial perfusion and left ventricular function during Ex． in pts with AP before and after ACBG． Myocardial scintigraphy is a useful method to determin the indication of ACBG for infarcted myocardium and to detect occluded grafts．

緒 言

虚血性心疾患に対する大動脈一冠状動脈バイパ ス術（aortocoronary bypass graft surgery： ACBG）は冠状動脈の器質的狭窄による心筋虚血 に対し，冠血流の改善をはかり，臨床的には狭心 発作の消失，運動能力の向上さらに生命予後の改 善をもたらしている．従来よりACBGの適応や治 療効果の判定をするために，冠状動脈造影（CAG） やグラフト造影による形態学的評価や左室造影 （LVG）による安静時の左室機能の評価がなされ ている．しかし，これらの方法では心筋灌流や左 室予備能の評価は困難であり，観血的検査なので 一1318一

術後の長期経過観察には適していない．Tl−201心 筋シンチグラフィーは運動負荷のもとに施行する ことによって心筋灌流とくに心筋のviabilityの

評価やグラフト閉塞の判定に有用である．

Radionuclide ventriculographyでは安静時と負 荷時の左室機能の評価ができる．また核医学検査 は非観血的方法なので術後の長期経過観察にも有 効な手段である．著者は運動負荷心臓核医学検査 によりACBGの評価をおこなった．特に，心筋梗 塞領域に対する手術適応決定とグラフト閉塞の判 定について検討したので報告する． 対 象

1982年7，月より1985年2月までにACBGを施

行した虚血性心疾患91例（男85例，女6例）で心 室瘤切除術例は除外した．年齢は25∼68（53±8） 歳である．CAGで75％以上を有意狭窄として，1 枝病変8例，2枝病変45例，3枝病変38例で，そ のうち左主幹部病変は3例であった．対象を3群 に区分した．1群は狭心症（AP）群で34例， II群 は狭心症で既往に陳旧性心筋梗塞症（OMI）のあ る群で37例，III群は陳旧性心筋梗塞症のみの群で 20例である（表1）． なお，APとは病歴上労作時または安静時の狭 心発作があり，負荷心電図で胸痛を伴なう有意の

ST変化（horizontalで1mln以上のST低下な

ど）を示すものとし，OMIとは心電図上異常Q波 があり，LVGで錯運動異常を認めるものとした．

心筋梗塞領域に対するACBG例の検討の対象

は，II群， III群の症例中，梗塞領域の責任冠状動 表1 対象症例 1VD 2VD 3VD Tota1 Gp， I @ AP 4 20（2） 10 34（2） Gp， II @ AP己OMI 2 16 19（1） 37（1） Gp， III @ OMI 2 9 9 20 Total 8 45（2） 38（1） 91（3） AP ：狭心症 OMI：陳旧性心筋梗塞症 1VD：1枝病変 2VD：2枝病変 3VD：3枝病変 LMT：左主幹部病変 （）LMT 脈にバイパス術を施行した39例で，グラフトの閉 塞した領域は除外した．内訳は左冠状動脈前下行 枝（LAD）領域の前壁梗塞23例，右冠状動脈（RCA） 領域の下壁梗塞16例であった．術前のT1心筋シ ンチグラフィーで梗塞領域に再分布したものを Rd（十）群（20例），再分布しなかったものをRd （一）群（19例）とした． A−Cバイパス本数は総計170本で1例あたり平 均1．9本であった．そのうち術後1ヵ月のグラフト 造影で12例13本（7．6％），6ヵ月以降の再造影ま たは胸部CTで2例3本のグラフトの閉塞が確認 された． 方 法 心臓核医学検査は，術前は4週以内，術後は4 週前ら6週後に施行した．運動負荷Tl心筋シン チグラフィー（心筋シンチ）を全例に，radionu− clide ventriculography（RNVG）を80例に施行し た．そして術後6ヵ月に再検査を32例に施行した． 検査にあたっては抗狭心症薬（亜硝酸剤，Ca拮抗 剤，β一受容体遮断剤など）の投薬を検査12時間以 前に中止した． 運動負荷（Ex．）には臥位電気制動型自転車エル ゴメーターを使用した．心筋シンチのさいには15 watts（W）の負荷量より始めて毎分15Wずつ増量 する多段階漸増負荷法（図1−a）を用い，胸痛， 息切れおよび下肢の疲労などをend−pointとする symptom−limited exerciseとした．その際の運動 持続時間（duration），総運動量（total work load：

TWL），最大負荷時のdouble products（DP）そ して％最：大予測心拍数（％predlcted maximum heart rate：％PMHR）を運動耐容量の指標とし た．end−pointでTl−201を3mCi静注しさらに 30∼60秒運動を持続させてから運動を中止し，10 分後（負荷後像）と4時間後（再分布像）に撮像 した． 撮像には高分解能平行多孔型コリメータを用 い，前面（ANT），左前斜位（LAO）45．，左側面 （L．LAT）の3方向から各35万カウントを収集し た．半定量的分析のために3方向のシンチグラム をそれぞれ3領域に区分して計9領域として，領 域ごとに視覚的に判読して点数化した．まず負荷

a）Symptom一闘mited exercise Ex． myocardial scintigraphy

b）Radionuclide ventriculograPhy Max（Watts） 75 60 45 15 30 Work Load Ex 1 _Ex2 50％of MWL 75％of MWL 1 2 3 4 5 n（min） 「imaglng 2min一｝ 3 3 （minl

MWL：Maxlmum Work Load 図1 自転車型エルゴメーターによる運動負荷法 直後の灌流欠損（perfusion defect）を，なし（no

defect）0点，軽度欠損（minor defect）1点，中

等度欠損（well visible defect）2点，完全欠損（no

activity）3点の4段階に分類（perfusion defect index：PDI）して9領域での総和をtotal per− fusion defect index（TPDI）とした．つぎに4時

間後の再分布（redistribution）の程度を，なし

（none）0点，軽度（little）1点，中等度（some） 2点，完全（complete）3点の4段階に分類して その総和をtotal redistribution index（TRI）と

した（図2）．

バイパス術のなされた心筋梗塞領域やグラフト の閉塞した領域の検討のために，対象領域のPDI の総和を領域数で除した値をmean perfusion defect index（MPDI）とした． redistributionの 程度についてはnoneまたはlittleを（一）， some またはcompleteを（十）として表示した．

RNVGは99mTc 25mCiを静注して赤血球に標

識し，平衡状態に達してから安静時（R）データを 5分間収集し，その後運動負荷を開始した．多段 階漸増負荷法の最大負荷量の50％（Ex．1）および 75％（Ex．2）でそれぞれ3分間負荷し，後2分間 収集した（図1−b）．データの収集には高感度コリ メータを用い，心電図同期下にR−R間隔を16フ レームに分割し，variable ROI法により以下の方 法で左室駆出率（EF）を算出した． EDC−ESC ×100（％） EF＝

EDC−BG

EDC：拡張末期カウント数 ANT LAO450

一i薄一

Apical L．LAT Anterior ApicaI Posterior

Score Perfusion defect Redistribution 0 1 2 3

None

Minor Well visible No activity

None

Little

Some

Complete TPDI：Total perfusion defect index

TRI ＝Total redistribution index

図2 Tl心筋シソチグラフィーの半定量分析 ESC：収縮末期カウント数

BG：バックグラウンドカウント数 安静時のEFをR． EF， Ex．2のEFをEx． EF

としてEFの負荷による上昇度を∠EFとして下

記の式で求めた． ∠EF＝Ex． EF R． EF なお，検査測定値は平均値±標準偏差として表 示し，検定法にはpaired t−testを用いた． 結 果

1．ACBG前後の検査成績

以下の術前，術後（4∼6週）の統計からは， グラフトのすべてが閉塞した2例（II群1例， III 群1例）を除外した． 1）運動耐容量（図3） 1群，II群においては， duration， TWL， DPそ 一1320一

して％PMHRな：ど全ての指標で術後有意に上昇 し運動能力が増大した．1群34例中9例（26％） とII群36例中7例（21％）に術後durationの低下

を認めたが，％PMHRも低下したのはそのうち

の2例であった． III群では， duration， TWLは術前後で有意差が なかったが，DP，％PMHRは術後有意に上昇し た． 2）心筋墨流欠損と再分布（図4） 1群では，TPDI（8．0±2．8v．s，1．6±1．5， p〈 0．001），TRI（10．6±3．7v．s．0．4±0．7， p〈0．001） いずれも術後有意に減少し，心筋虚血の著明な改 善を認めた． II群においてもTPDI（11．6±3，4 v．s．5．6± 3．2，p〈0．001）， TRI（7．8±3．4v．s．0．3±0．8， p＜0．001）は有意に減少した．しかし術後のTPDI Gp． 1 n＝34 Gp． 1 _n＝36 Gp． 皿 _n＝19 AP AP6OMl OMl

Pre Post Pre POS象 Pre Post

8 Pく0．001 P〈0．001 N．S． Duration 6（min） 4 P＜0．001 Pく0．001 N．S． 400 TWL （W） 300 300 P＜0．001 P＜0．001 Pく0．001 DP×10−2 200 番00 100 P＜0．001 Pく0．001 P＜0．001 ％PMHR 80 （％｝ 60 図3

TWL：Total work load DP l Double products

％PMHR＝％Predicted maximum heart rate

ACBG前後の運動耐容量

Gp．1 n＝34 Gp』 n＝36 Gp．皿 n＝19

AP _APδO剛 OMI

Pre Post Pre Post Pre Post

Pく0．001 P＜0．001 N．S． 12 TPDI 8 4 P＜0．001 Pく0．001 N．S． 12 TRi 8 4

TPDI l Total perfusion defect index ．

TRI：Total redistribution index

図4 ACBG前後の心筋灌流欠損と再分布 は1群の1．6に対してII群は5．6と高値であり OMIの存在を反映していた． III群ではTPDI（7．7±3．4v。s。7．1±3．5， N．3．） とTRI（1．0±1。3v．s．0．7±0．7， N．S．）ぱ有意差

がなくACBGによる心筋灌流の改善を認めな

かった． 全症例91一中，4例（4％）に術後，術前にな い灌流欠損（new perfusion defect）を認め，3

例は有意狭窄のある冠状動脈にバイパス術を施行

せずperioperative myocardial infarction（PMI） の発症した例で，他1例はグラフトの閉塞した PMI例であった．また，4例（4％）に術後，心 筋梗塞領域の三流欠損の拡大（enlarged per− fusion defect）を認め，グラフト閉塞（3例）ま たは・ミイパス術未施行（1例）のPMI例であっ た． 3）左室駆出率（図5） 安静時EFは各群（Gp．1；62±7v．s．60±9％， Gp， II；50±10 v。s．52±10％， Gp． III；53±7v．s． 54±8％）とも術前後で有意差がなかった． EFの運動負荷に対する反応は，術前において

Pre−ACBG Post−ACBG R．EF Ex．EF R．EF Ex，EF ％ @ 60 fp．1

戸

AP 40n＝28 Pく0，005 P＜0．001 20 ％ 60 fp』 `P 4060MI

ト

n＝33 P＜0．05 P＜O．001 20 ％ @ 60 fp，皿

一

一

OMI 40 n＝1ア P＜0．OO1 P＜0．001 20 R．＝Rest Ex，；Exercise EF：ElecUon「raction 図5 ACBG前後の負荷によるEFの変化 をよ1君羊 （62±7v．s．57±9％， p〈0．005）， II群 （50±10v。s．46±9％， p＜0．05）いずれも負荷に より有意に低下したが，III群（53±7v．s．58± 8％，p＜0．001）は有意に上昇した． 術後では各群（Gp．1；60±7v．s．69±7％， p〈 0．001，Gp． II；52±10 v．s．58±10， p＜0．001， Gp． III；54±8 v．s，58±10， p＜0．001）とも術後有意 に上昇した． 全症例80例中，13例（16％）で術後の∠EF＜5％ であった．内訳は広範囲心筋梗塞6例，グラフト 閉塞4例（うち重複2例を含む）PMI 3例，他2 例であった． 2．ACBG 6カ月後の検査成績 6ヵ月後に再検査を施行した32例中，III群の3 例と6ヵ月以降のグラフト閉塞2例（いずれも1 群）を除外した27例（1群9例，II群18例）につ いて検討した．なお，術後とは4∼6週後のこと 一1322 6m．after

Pre−ACBG Post−ACBG ACBG 8 P＜0．001 P＜0．001 DuratiGn （min｝ 6 4 600 P〈0，001 Pく0．001 TWL 400（W〕 200 300 P＜0．001 N．S， DPx10’2 200 100 100 P〈0．001 N．S， ％PMHR 〔％｝ 80 60 TWL＝Tota［work load （n＝27） DP；Double products

％PMHR＝％Predicted max｝mum heart rate 図6 ACBG前後および6ヵ月後の運動耐容量 で，6ヵ月後と区別した． 1）運動耐容量（図6） 術前と術後では前述したように全ての指標で術 後有意に上昇した． 術後と6ヵ月後で比較するとduration， TWL

は6ヵ月後に有意に上昇したが，DP，％PMHR

では有意差がなかった． 2）心筋灌流像 全例に術後と6ヵ月後で心筋灌流像に明らかな 変化はなかった． 3）左室駆出率（図7） 安静時EFは術前，術後および6ヵ月後で有意 差がなかった． 負荷時EFは術前後の比較（48±11 v．s．62± 9％，p＜0．001）では有意に上昇したが，術後と 6ヵ月後（62±9v．s．63±11％， N．S．）では有意 差がなく，6ヵ月後に負荷量は増大したが負荷時 EFは上昇しなかった．

％

80

60

40

20

Pre−ACBG Post−ACBG 6m．after ACBG R．EF Ex． EF R．EF Ex． EF R．EF Ex． EF

rPく0・001■一一N・S・一一「 Lp＜o．05」

戸

Lpく。．oo1」 Lp〈o．oo1」

LN．s．＿」LN．s．■

図7 ACBG前後および6ヵ月後のEF （n＝27） LAD Gp．Rd（＋》 _n寓13 Gp． Rd（一） n；10

reglon Redistribution㊥ Redistributionθ

n二23 Pre Post Pre Post

0 2 Q①石 、、 @、 @、 @ 、 @ 、 ⊆．2ω 、 、、 @、 @ 、 @ 、 ＼● 、 、 、 、 、 、 、、 、 、 、 、 0 図8 前壁梗塞（LAD）領域のACBG前後のInean

perfusion defect index

3．心筋梗塞領域に対するACBG例の検討 心筋シンチで梗塞領域のMPDIが術後1．0以上 減少した場合を心筋灌流の改善と判定した． 1）前壁梗塞（LAD）領域（図8） Rd（＋）群（術前の心筋シンチで再分布のある 群）は13例で，術後の心筋灌流の改善12例（92％）， 不変1例（8％）であった．Rd（一）群（再分布 のない群）は10例で改善1例（10％），不変9例 （90％）であった． 2）下壁梗塞（RCA）領域（図9） Rd（＋）群は7例で，改善6例（86％），不変1

RCA

Gp．Rd｛＋） n＝7 Gp．Rd（一｝ n躍9

日目gion _{Redist曲ution㊥ Redistributlonθ} n＝16 Pre Post Pre Post

x Φ η ．≡ ぢ 2 、、 ① 、 ← 、、 Φ℃ 、「● 仁 ．9の コ ←_L ① Ω 1 ⊆ ⑩ ① Σ 0 図9 下壁梗塞（RCA）領域のACBG前後のmean

perfusion defect index

例（14％）であった．Rd（一）群は9例で全例不 変であった． 3）症例呈示 写真1はRd（＋）群の前壁梗塞例である． LAD と左冠状動脈回旋枝（LCX）の2枝病変のII群で， 術前の心筋シソチでは前壁中隔と心尖部に中等度 の灌流欠損と再分布を認めたが，術後，LCXへの グラフトは閉塞していたが，LADへのグラフトは 開存し，心筋灌流は著明に改善して正常となった． 写真2はRd（一）群の前壁梗塞例である．3枝 病変のIII群で，術前，前壁中隔と心尖部に中等度 の灌流欠損を認めたが，再分布はなかった．3枝 にバイパスした術後，灌流欠損の改善は殆どな かった． 4）総計 以上の成績より，梗塞領域への・ミイパス術は Rd（＋）群の20例中18例（90％）で心筋主流の改 善に有効であったが，Rd（一）群の19例中18例 （95％）では有効でなかった． 4．グラフト閉塞症例の検討（表2） 術後の12例13本と6ヵ月以降の2例3本の総計 14例16本の閉塞グラフトについて術前後の心筋シ ソチの所見から，閉塞の診断可能群，疑い群，そ して診断不能群に分類された。

Ex pre ACBG

R

Ex

post ACBG

R

ANT

LAO45

LLAT

写真1 Rd（＋）群の前壁梗塞例 N．K． Ex pre ACBG

R

Ex post ACBG

R

ANT

LAO45

LLAT

写真2 Rd（一）群の前壁梗塞例

T．1．

表2 グラフト閉塞症例のCAG所見とMPDIの変化

CAG（≧75％stenos三s） ACBG MPDI（Redistribution） Diagnosis

of

OMI

Group No， geSex

RCA LAD LCX Patency Occlusion Pre Post 6m． after ㏄clusion

1 35 _{F ＃290 ＃690} （一） ＃2 ＃7 1．5（＋） 0．3（一） Impossible 2−a 41

M

＃175 ＃690 ＃1275 （一） ＃7● 2．0（＋） 0 1，5（＋） Possible Gp，1 一b ＃13100 ＃12． 0 0 2．0（＋） Possible AP _{3 57}

_M

＃390 ＃6100 ＃1475 （一） ＃3 ＃7鱒 1，8（＋） 0 1．3（＋） Possible 4 50

M

_＃199 ＃699 （一） ＃7 ＃3 0 0 1mpossible 曹 ， 一 一 曹 一 9 曹 ， 匿 曹 骨 一 一 ● 9 ， 雫 一 一 一 一 ■ ・ ● 曹 曹 r 一 一 一 一 一 曹 匿 ■ 響

5 53

M

＃790 Lat． ＃7 ＃14 LO（一） 3．0（一） Susp㏄ted

6 66

M

＃799 ＃1390 Ant． ＃3，＃7 ＃14 0 0 Impossibie

Gp． II 7 62

M

＃390 ＃7100

狽X75

Inf． ＃4A・V，＃7 ＃9 0 0 Impossible

AP 8 49

M

＃1100 ＃690 ＃13100 Inf， ＃7 ＃3 3，0（一） 3．0（一） Impossible

こOMI 9 48

M

_＃1100 ＃799 Inf． ＃7 2，3（＋） 2．3（＋） Possible

10 37

M

＃1100 ＃675 Ant． ＃7 ＃2 2．4（一） 2．2（一） Impossible

11 49

M

＃690 ＃1390 Lat． ＃7 ＃14 LO（一） 2．0（一） Suspected

一 ■ ● 9 曹 一 一 一 一 一 曹 曹 9 曹 一 一 一 一 一 一 曹 ・ 匿 一 一 一 幽 曽 9 曹 ， ， 雫 一 一 冒 冒 ， 曹

虚 一 9 曹 一 骨 雪 ， 一 一 一 一 幽 ・ ・

12 54

M

＃675 ＃1490 Ant． ＃7 ＃14 0 2．0（一） Suspected

Gp． III 13 51

M

＃2100 ＃775 ＃1390 Inf． ＃7 ＃3 1．7（一） 2．7（一） Suspected

OMI 14・a 46

M

＃275 Inf． ＃3 2．0（一） 2，0（一） Impossible

．b ＃1399 Lat． ＃14 3，0（一） 3．0（一） Impossible

MPDI l（グラフトが閉塞した冠状動脈の支配領域の）mean perfusion defect index Ant l Anterior Inf：Inferior Lat二Posterolatera1

“術後4週のグラフト造影では開存していたが，1年後の再造影で閉塞を認めた ’・p後5週のグラフト造影では開存していたが，7ヵ月後のX線CTで高度狭窄を認めた 1）閉塞の診断可能群（4本） 写真3は表2のNo．9で，術前の心筋シンチで 下壁梗塞とLAD領域（前壁中隔，心尖部）の灌流 欠損と再分布を認めた．LADへのバイパス術後， MPDIが減少せず負荷によりEFも低下し，グラ フト閉塞の診断が可能であった．No．2−a， b， No． 一1324一

ANT

1−AO45

LLAT

補国囹鍵

国魏

post ACBG R 写真3 グラフト閉塞の1例 Y．W． 3は術前の凡流欠損が術後消失したのに，6ヵ月 に再び出現し，運動耐容量は減少し，負荷により EFも低下したので閉塞の診断は容易であった． 2）閉塞の疑い群（4本） No．5，11，13はいずれも再分布のない梗塞領域 への・ミイパス術例で，術後MPDIが増加すなわち 梗塞が拡大したので閉塞が強く疑われた．No．12 は術前，灌流欠損のない（MPDIニ0）LCX領域 に術後，灌流欠損が出現し閉塞が強く疑われた． 3）閉塞の診断不能群（8本） No．8，10，14−a， bの4本はいずれも再分布の ない梗塞領域へのバイパス術例で，3．に記したよ

うにACBGによりMPDIの減少が殆ど期待でき

ない領域なので術後MPDIの変化がなくても閉 塞とは診断できなかった．No，4，6，7は負荷に より心筋虚血が出現しなかった（MPDIニ0）領域 にバイパスした症例で，術後も変化がなく閉塞の 診断は困難であった．No．1はLAD病変の虚血領 域への・ミイパス例で，MPDIは術後減少（改善） したので閉塞の診断はできなかった．一例はCAG でLADが細い2本に分離している異型で，その うちの1本にバイパスし，同時にバイパスされた

RCAよりLADへの側副血行が良好な症例で

あった． 以上の成績より，閉塞グラフトの診断は16本中 8本（50％）で可能か強く疑われた． 考 察 1．心筋シンチグラフィーによる心筋二流の評 価 虚血性心疾患は冠血流の需要と供給の不均衡に 基づく心筋血流分布異常を本態とするものであ る．したがってACBGの適応決定や効果判定に当 たっては，CAGなどよりみた解剖学的評価ととも に心筋シンチによる心筋二流異常よりみた機能的 評価が重要である．心筋シンチによって虚血部位 を同定したり，梗塞領域の心筋のviabilityを評価 すれぽ，ACBGの適応決定手段となるとともに術 後の心筋灌流の改善度を評価できるP噂17）． 本研究では，臨床的には狭心症を有する群すな わち心筋シソチでは再分布のある心筋二流欠損 （虚血）の1，II群では術後，心筋灌流が著明に改 善した．それに対して狭心症がなく，心筋梗塞領 域に再分布のないIII群では術後に有意な変化がな かった．これは心筋のviabilityの有無によると考 えられた．久保ら15）は梗塞領域へのバイパス術で 心筋灌流量が増大するのは再分布のある群である と報告している．本研究でも梗塞領域の心筋二流 は再分布（＋）群の90％で改善したが，再分布（一） 群の95％では改善しなかった．したがって梗塞領 域へのバイパス術の適応の検討には再分布の有無 を知ることが必須であると考えられた． 心筋シソチの所見とグラフト開存率について Hirze1ら7）は術後の（術前にない）新二流欠損また は灌流欠損拡大群で，Rasmussenら14）は新二流欠 損または虚血不変群でそれぞれ二二率が著しく低 いと報告している．本研究でも新欠損，欠損拡大 そして虚血不変のバイパス領域は合計（6ヵ月後 の検査も含めて）8例あったが，全て心筋シンチ によってグラフト閉塞の診断が可能か強く疑われ た．一方，Sbarbaroら4｝は術後の心筋灌流不変領 域ではグラフト開存の推定が困難であるとし， Rasmssenら14）は術後，正常山流不変例または再 分布のない灌流欠損不変例の場合は開存例も閉塞 例もあると報告している．本研究の閉塞診断不能 8本中7本はこれら不変例であった．したがって，

この7本を除外すれぽ，閉塞グラフト9本中8本 （89％）を検出できたと考えられた．このように心 筋シンチはグラフト閉塞の検出に，一定の限界は あるが，有用であると考えられた． 2．運動耐容量の変化 1群，II群では術後，負荷により狭心発作が誘 発されず運動耐容量は増大した．6ヵ月後には総 運動量はさらに増大した．したがって術後4∼6 週の時点ではリハビリテーションが不充分で，下 肢など全身の運動能力がまだ充分には回復してい ないと考えられた．III群は術後，総運動量は増大 しなかったが，％PMHRは上昇した．これは，術 後の頻拍傾向によると推測された． 3．Radionuclide ventriculographyによる左室 機能の評価 虚血性心疾患の左室機能を評価するために

LVGによりEFの計測や壁運動の評価がなされ

ているが，観血的方法なので運動負荷法を用いる ことがむずかしい．RNVGでは安静時および負荷 時のデータを収集することによってEFの負荷に よる反応を評価でぎる16＞18）∼24）． 本研究では術前，1群，II群では負荷によりEF は低下したが，III群では上昇した．これは負荷に よる心筋虚血の出現の有無によると考えられた． 術後は各群とも負荷によりEFは上昇した．また 安静時EFは術前後で変化しなかった．狭心症を 対象とする諸家の報告18）19）22）∼24）でも，1群，II群 の成績と一致した．そして，術後のEFが負荷によ り低下した例の多くはグラフト閉塞やPMI発症 例であったと報告している．本研究では，∠EF＜ 5％の13例中6例が広範囲心筋梗塞症で，その他 PMIやグラフト閉塞例などであり，広範囲梗塞症 には負荷により虚血がおさなくてもEFが5％以 上上昇しない例があることが示唆された， 結 語 A・Cバイパス術施行91例を術前後の運動負荷 心臓核医学検査により検討した． 1．1群およびII慣すなわち狭心症を有する群 ではACBG後，運動耐容量，心筋灌流および負荷 時左室機能が改善した． 2．III群すなわち陳旧性心筋梗塞症のみの群で は術後，有意の変化がなかった． 3．心筋梗塞領域へのバイパス術は，心筋シソチ で再分布のある領域で心筋灌流の改善に有効で あったが，再分布のない領域では有効でなかった． したがって，梗塞領域へのバイパス術の適応は再 分布の有無によると考えられた．

4．グラフト閉塞の検出に心筋シンチグラ

フィーは有用であった． 5．術後6ヵ月の再検査によって，術後の造影で 開存していたグラフトの新たな閉塞を検出するこ とができた．したがって，本検査はACBG症例の 長期経過観察に有用かつ重要であると考えられ た． 稿を終わるにあたり，御指導，御校閲をいただいた 広沢弘七郎教授に深謝申し上げるとともに，御教示い ただいた放射線科廣江道昭講師に心から謝意を表し ます． 本論文の内容の一部は，第47回日本循環器学会およ び第25回日本脈管学会において発表した． 文 献

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