総合内科専門医とサブスペシャリティ

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Title

総合内科専門医とサブスペシャリティ( 本文(Fulltext) )

Author(s)

石塚, 達夫

Citation

[日本内科学会雑誌] vol.[97] no.[5] p.[1130]-[1134]

Issue Date

2008-05-10

Rights

The Japanese Society of Internal Medicine (日本内科学会)

Version

出版社版 (publisher version) postprint

URL

http://hdl.handle.net/20.500.12099/29152

※この資料の著作権は、各資料の著者・学協会・出版社等に帰属します。

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総合内科専門医とサブスペシャリティ

石塚達夫 Key words：総合内科専門医，プライマリケア，サブスペシャリティ 〔日内会誌 97 : 1130∼1134，2008〕

はじめに

「総合内科専門医とサブスペシャリティ」は理想的あるいは現実的な観点から，簡単に論じられないテーマである．なぜなら，大多数の総合内科専門医は臓器別専門領域での仕事に従事し，総合診療に携わっていないのが現実だからである．しかし，総合内科専門医が総合診療医であるべき専門性を持つ可能性があることを大前提としたうえで述べる．そもそも，総合診療医と臓器別専門医は相反するものではなく，内科診療の両輪であり基本的骨格をなすものである．総合診療の歴史を遡れば 1976 年の天理よろず相談病院に始まる．その後大学病院では 1981 年川崎医科大学，国立大学では 1986 年佐賀医科大学に総合診療部（科）が開設された．2007 年の統計では総合診療部が設置されている大学は 50 を超える．1980 年代以降毎年総合診療部門が大学病院や臨床研修指定病院に設置されるようになった歴史的背景には（1）サイエンスとしての医学の発展に伴って臓器別専門医が量産されたが，医療の有効性，効率性という観点から適正配置が図られてこなかった．（2）医学部卒業直後から狭い分野に偏った医師が増え，医療上のトラブルや弊害が指摘されるようになった．（3）患者の心理・社会的側面への配慮，一般診療上頻度の高い症候，病気などに関する教育が手薄であった．以上を挙げることができる．総合診療と初期診療あるいは二次ケアの相違は後述する．総合診療はプライマリ・ケアを中心として，それぞれ総合診療医学会，家庭医療学会，プライマリ・ケア学会として独自の領域をもって活動しているのが現状である．総合診療，総合内科といっても実際にプライマリ・ケアを実践していたのはごくわずかの総合内科専門医を中心とした大学病院の総合診療部，地域中核病院の総合内科（総合診療科），診療所，個人開業医などであろう．今後，内科専門医を総合内科専門医として機能させるためにはプライマリ・ケアへの積極的な関わりと，すでに米国における総合内科フェローシップ１）_やホスピタリストフェローシップ２）_{で述べられている} ように，この関連性についても考えを提議してみる．

プライマリ・ケア

歴史的には昭和 53 年に日野原重明先生が厚生省の臨床研修審議会で使われたのが最初である．プライマリ・ケアの考えは第 2 次大戦後の米国で生まれた．医師の専門医志向が強くなった結果，家庭医（開業医）不足を招いたことから 1966 年にMillis報告で英国以上のレベルの高いgeneral practitioner（GP）を養成する必要が生じたためである．国民の医療システムは図 1 のごとく予いしづかたつお：岐阜大学大学院医学系研究科総合病態内科学分野!附属病院総合内科

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1131 図 1. 国民の医療システム３次２次ケアプライマリケア健診セルフケア・体力増進・健康教育環境衛生入院・治療外来ケア地域ケアプライマリヘルスケア図 2. プライマリケアの必須項目１．近接性：Accessibility ２．継続性：Continuity ３．包括性：Comprehensive ４．感性：Inter-personal Care

５．技術：Diagnostic, therapeutic skill ６．調整役：Coordinating ７．責任性（経済）：Accountability 防，健康増進，環境衛生を基盤とし，その上に外来ケアとして健診，プライマリ・ケア，更にその上に入院，治療を必要とする 2 次ケア，3 次ケアという医療構造になっている．1972 年に WHO（世界保健機関）は個人を対象としたプライマリ・ケアに対して地域住民を対象としたプライマリ・ケアシステムと定義している．プライマリ・ケア医に必要な臨床能力は図 2 に示す如くである３）_{．即ち，近隣の患者（近接性）に継} 続的に（継続性），家族的社会的背景を考慮に入れながら，予防・診断・治療を実践し（包括性），患者の訴えには共感的態度で接しながら訴えを理解する（感性）技術を有していることが大切であり，大病院との病診連携をスムーズに（調整役），効率的に行うこと（責任性）の能力を備えていることが必要であろう．

総合診療から総合内科への流れと総合内科

専門医

1999 年 3 月に岐阜大学附属病院総合診療部が設置されて以来，当初，月平均 50 名程の外来数であったが，現在では月 1,000 名を超える患者さんが来院している．岐阜大学は 2004 年の大学院大学化，さらに卒後臨床研修の必須化，医学部の統合移転と病院全面電子カルテの導入を経て，総合診療部も病床の設置を経た．ここではプライマリ・ケアを中心とした教育が少しずつ学生・研修医に浸透しつつあり，卒前教育では臨床実習を通して，総合診療医を目指すためには何が必要なのかを問いかけ，そして研修医にはプライマリ・ケアの実践や病棟での主治医としての経験と指導を通じて研修期間での己の研鑽と向上を目指すことを問いかけ，プライマリ・ケアの実践や病棟での主治医としての経験と指導を通じて研修期間での全般的内科疾患での診断能力の向上を目指すことを問いかけてきた．この姿勢はホスピタリスに通じる姿勢であろうと信じている．そして，大学内に留まらず，研修医の診断能力向上をめざした岐阜県プライマリ・ケア研究会の設立（年 3 回）を他の病院にも呼びかけ，定期的に開催している．

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図 3. 総合内科（GIM）の扱う分野

総合内科学

(General Internal Medicine)

家庭医療学家庭医療学外科系疾患の一次レベル内科疾患（二次レベルまで）ターミナルケア予防医学薬物乱用医師―患者関係臨床倫理臨床疫学精神科，皮膚科，小児科疾患の一次レベル卒後臨床研修必須化後，後期臨床研修プログラムが重要となるので，まず第 1 に総合内科専門医コースを設定した．総合内科専門医は認定内科医取得後の更なる研鑽を積んだ後に獲得することができる専門医である．これは総合診療医にとって最も重要な根幹であると考えている．第 2 に家庭医療コースを設定した．将来個人開業する，あるいは僻地医療を実践したい医師達の為に，総合内科に加えて，小児科，整形外科，耳鼻科，婦人科を経験するためのコースである．即ち，図 3 に示す如く家庭医療は内科認定医レベルの基本的知識・能力を備え且つ精神科，整形外科，小児科診療の 1 次レベルの診断能力を持つ必要がある．一方，総合内科専門医は認定内科医の能力に加えて更に症例の経験により入院診療を含めた高いレベルの知識・能力を兼ね備えたものを必要として，各臓器別専門医とは同じレベル（認定内科医を取得後と言う意味で）であるが全般的な内科診断能力に優れている必要がある．大学病院での総合内科部門にとって大学病院での教育・研究・診療を支える人材の育成と地域中核病院の総合内科，診療所，個人開業での地域医療を支える人材を育成することが重要なことではないかと理解している．

総合内科専門医の役割と地域医療

本来，生活習慣病をはじめとしたcommon dis-easeは第一線で診療する内科医にとって主たる対象疾患である．よくいわれるプライマリ・ケア医のもっとも大切な診療対象が生活習慣病である．前述のようにプライマリ・ケアを初期診療あるいは一次医療とイコールなどの勘違いをしばしば耳にする．更に救急医療との区別がしばしばなされていない．救急医療は一過性であり，第一に救命である．一方，一般外来診療で来院される多くの患者さんは正しい診断と治療を受けることが目的である．プライマリ・ケアでは高血圧，糖尿病，脂質異常症などの診療ガイドラインに沿って継続的に患者さんの診断と治療を実践する必要があり，そのためには時には入院治療の必要な 2 次，3 次医療への紹介が必要である．実情では 1,000 人の外来患者のうち大学病院の 3 次診療が必要な患者さんは 1 人と言われている．このような情況を認識するならば，プライマリ・ケア医は総合診療医であるべきだろう．前述の如く，総合診療医の担い手である総合内科専門医は地域医療の担い手になりうる可

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1133 図 4. 総合診療医が総合内科専門医であれば以下の専門医への連携もスムーズ総合内科専門医 Subspeciality（SP）消化器病専門医総合内科専門医 SP_{循環器病専門医} 総合内科専門医 SP_{リウマチ病専門医} 胸痛総合内科専門医 SP内分泌・代謝専門医総合内科循環器科 AMIと診断 Subspecialty 能性を十分に秘めている．政府の肝いりで総合診療の必要性が叫ばれ，地道な地域医療の実践のなかに，総合診療医を育成せんとする地域中核病院も登場し，脚光を浴びたが，残念なことに財政的問題で頓挫したところが多い．地域医療の危機が叫ばれている今日，地域中核病院からの医師が撤退し，地方大学附属病院にも研修医が残らない．一連の激しい変化は厚生労働省主導の新医師臨床研修制度が開始されてから次々と連鎖のごとく生み出された．

総合内科専門医とサブスペシャリティ

従来の臓器別専門医が内科専門医を取得したいと考える動機には自己の専門性に加えて，更に他の領域を勉強し，知ることが専門性を一層磨くために必要ではないかと考える人，将来を展望し臓器別専門医から一般内科医になるときに名実とも役に立つと考えた人，専門医をたくさん持っている方が基幹病院に就職するときに有利と考えた人などいろいろであろう．しかし振り返ると，“総合内科専門医はこうあるべきである”として，取得した人はごく一握りの人ではなかったかと思う．そこで，将来，総合内科専門医のプライマリ・ケア，急性疾患・初期診療，内科病棟診療それぞれの役割を明らかにする必要がある．具体的に考えてみよう．図 4 に示すように総合内科部門に消化器，循環器，内分泌・代謝，リウマチ膠原病のそれぞれのサブスペシャリティをもった総合内科専門医がいたなら，胸痛で来院した患者をAMI（acute myocardial infarction）と診断しスムーズに循環器専門医にコンサルトし，インターベンションを行うことが効率的に出来る．つまり，急性疾患・初期診療では総合内科専門医としての力を発揮して診断した後もサブスペシャリティをもっていると紹介がスムーズである．胸痛がGERD（gastroesophageal reflux disease）によるものであれば消化器病専門医のサブスペシャリティをもった総合内科専門医の診断により，消化器内視鏡検査の手順などもスムーズに行うことができる．また，現在，老人社会である．ひとつの病気のみを持っている患者は少なく，むしろ複数の病気を抱えている人が大部分である．従って，外来診療では患者はあちこちの臓器別診療科を渡り歩く必要はなく，臓器別専門医も外来の再診に時間をかけるのではなく，本来の臓器別専門医の教育・診療・研

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究に時間を割くことも可能なのである．つまり，医療の効率性・有効性を確保することができるのである．ただ，これが行われるためには総合内科専門医がプライマリ・ケア，初期診療，内科病棟診療を支えるために，欧米並に増加する必要がある．現時点では圧倒的に数が少なく，わが国でこれを実践するためにはまだ多くの歳月を要するであろう．

今後，

総合内科専門医はサブスペシャリティ

をとる必要があるのか？

これは先に述べた理由により我が国では必要であろうと考える．臓器別専門医の資格はその実践とキャリアから己の日常診療に対して自信をもつこともできるし，適切な判断能力を醸成し，更なる研究に繋がるからである．残念なことに，臨床研修制度で臓器別内科各科をローテーションしても総合診療医を養成することに繋がらない事実は看過することができない．総合診療，総合内科部門でプライマリ・ケアをしっかりと研鑽しなければ，初期臨床研修の要点を学ぶ事は困難だからである．臓器別専門医で得られた経験，知識が有機的に内科全般にわたる診断能力の向上に結びつかない．換言すれば，臓器別専門医をたくさんもっていれば総合内科専門医か？という疑問にも答えることができる．即ち，総合内科医としてのプライマリ・ケア（診療のための初期診療を含む），病棟部門での研鑽があってはじめて内容のある総合内科専門医が育つことを念頭に置くべきである．そのためには米国のように３）_{内科病棟の中心}

にgeneral internal medicineを置き，内科病棟では総合内科専門医が研修医と共に受け持ち，必要があれば，直ちに臓器別専門医をコンサルトできるシステムを構築することが大切である６）_．また，臓器別専門医は逆に総合内科専門医にスムーズに診断のためのコンサルトをすることも必要なことである．わが国ではこのようなシステムが構築されているところを探すのが難しい．恐らく，今後のあり方としては，総合内科専門医をめざす者にとってはサブスペシャリティが必要であると感じた時点で臓器別専門医取得のための努力をする必要はあるが，内科を総合的に捉えたいという目標があれば，サブスペシャリティは必ず優位に働くものとなり，全く障害となるものではない．

最後に

日本ではまだ，総合内科医，総合診療医，プライマリ・ケア医，家庭医療医などは未分化であり，地域医療を中心にしてそれぞれが意見を述べているにすぎない．今後，日本内科学会，日本総合診療医学会，日本プライマリ・ケア学会，日本家庭医療学会などとの後期研修プログラムに関しての更なる論議が必要となろう．これに加えて，卒後臨床研修における内科系病棟，外来のありかたに関して，総合内科専門医が積極的に関わることが，今後の日本における内科診療の帰趨をきめる重要な問題であることを認識することが大切であろう．文献 1）福井次矢：内科横断領域の 100 年，総合診療科．日内会誌 91 : 3106―3110, 2002.

2）Society of General Internal Medicine : Policy statement for general internal medicine fellowships. J Gen Intern Med 9 : 513―516, 1994.

3）Ranji SR, et al : Hospital medicine fellowships : works in progress. Am J Med 19 : 72, 2006.

4）日野原重明：日本におけるプライマリ・ケアの過去・現在・将来．Physicians Therapy Manual 13 : 6, 2004. 5）尾原晴雄，他：米国における総合内科フェローシップに

ついて．日内会誌掲載予定，2008.

6）谷口俊文：米国における一般内科とその研修システムについて．週間医学界新聞 2567 : 2―3, 2008.