Theoretical position of the “Care Process Evaluation” in quality evaluation of nursing and its utilization

全文

(1)日本看護評価学会誌 Journal of the Japan Academy of Nursing Evaluation, Vol. 5, No. 2, 67 – 72 (2015). 第 5 回日本看護評価学会学術集会. 講演. 看護の質評価におけるケアプロセス評価の理論的位置付けと活用武村雪絵東京大学大学院医学系研究科健康科学・看護学専攻看護管理学分野. ₁ ．ケアプロセス評価の位置づけ. 評価して選ぶことが難しい．その理由は，医療がサービス業であることに所以する．一般に，サービス業には以. ₁ ）購入するものを選ぶということ. 下のように ₄ つの特性があるとされる（小宮路，₂₀₁₀）．. たとえばスーパーマーケットでトマトを買うとき，ど. 第 ₁ の特性は「無形性」である．サービスそのものに. のようにして購入するトマトを選んでいるだろうか．色. は物理的な実態がなく，見たり触ったりして実感するこ. つや，重さ，みずみずしさなどを見て判断するだろうか．. とができない．例えば学習塾の授業がどのようなものか，. もしくは，産地やブランドから判断するだろうか．ある. 受けてみない限りわからない．ましてや通塾すると成績. いは，過去に購入して美味しいと思ったブランドの商品. が上がるのかは事前に確認することができない．. を探すだろうか．もちろん値段も判断を左右するだろう．. 第 ₂ の特性は「変動性」でる．提供者側，消費者側，. コマーシャルや評判（口コミ）も参考にするだろうか．. その他の条件によってサービスの質は変動する．例えば，. 野菜のように日常的に購入するものについては，さまざ. 評判の学習塾に通わせても，A 君は成績が伸びても B 君. まな情報を参考にしながらも，ほとんどの人が自分の力. の成績は伸びないことがある．講師によって教え方が違. で判断しているだろう．. うからかもしれないし，講師との相性によるのかもしれ. では，人生に数回しかない多額の買い物についてはど. ない．B 君の個性や能力がこの学習塾に合っていないこ. うだろうか．たとえばマンションや一軒家を購入する際. とも考えられる．. は，引き渡し前に販売元が立ち合って，買主が物件の最. 第 ₃ の特性は「消滅性」である．サービス業は行為や. 終確認をする作業がある．しかし，建築に関する知識が. 活動がその本質であり，その時その場でのみ存在し，在. なければ何をどう点検すればよいのかわからず，キズや. 庫ができない．学習塾の授業はその場にいる生徒は体験. 汚れなど表から見てわかることに終始してしまうかもし. しているが，親はもちろん生徒自身も後でもう一度その. れない．不安な買主のために，一級建築士などの専門家. 授業自体を体験することはできない．. が第三者として物件の内覧会に立ち合い，施工品質を点. 第 ₄ の特性は「同時性」である．サービス業では生産. 検する有料サービスがある．図面や天井・床下の点検口，. と消費が同時に起こり，生産された時にはすでに消費さ. 水回りの設備など，専門家が素人にはわからない箇所を. れており，返却できない．例えば学習塾では，講師が教. 確認し，専門的知識や経験に基づいて補修の必要性を判. えたその瞬間に生徒はそれを消費している．そのときに. 断してくれるなら，多少の費用は負担してでもこのサー. その場でしか提供できないということは，人員数やス. ビスを受けようと考える買主も少なからずいるだろう．. ペースの広さなどで提供できるサービス量には限度があるということでもある．. ₂ ）サービス業の特性では，病院を選ぶときはどうだろうか．病気は生命や. ₃ ）サービス業の評価. 生活，人生に影響するできごとであり，「よい医療を受け. サービス業の評価で一番の重要な指標は「顧客満足度」. たい」「安心してかかれる病院を探したい」という思いは. である．サービス業では質を保ち，顧客満足度を保つた. 切実である．. めに様々な工夫をしている．たとえば，「無形性」を補う. しかし，医療は野菜やマンションと異なり，点検して. ために，写真やデータなどサービスの内容を事前にイ. 日本看護評価学会誌 ₅ 巻 ₂ 号（2015）. 67.

(2) メージできるような資料を作成し公開したりする．「変動. 価項目が ₅ つ（料理・味，サービス，雰囲気，コストパ. 性」に対処するために，職員の採用条件を定めたり，業. フォーマンス，酒・ドリンク）定められており，その店. 務手順を定めたり，教育訓練や技術チェックをして，職. で実際に食事をした上で評価を行うこととなっている．. 員の質を保つ努力をしている．事前テストや追加料金の. ミシュランと大きく異なるのは，食べログでは評価者. 支払い意思などで顧客側を分類して，顧客の区分により. （レビュアー）が素人で雇用関係もなく，評価の訓練を受. 提供するサービスを変えることもある．「同時性」に対処. けていないこと，身元を直接確認できない点である．こ. するために，繁忙期には多くの人員を配置したり，ある. の弱点を補うために，口コミのガイドラインを提示し，. いは，配置に見合った数しか顧客を受け入れないよう定. 全て目視確認してガイドラインに合った評価かを確認し. 員を設けたりもする．「消滅性」を補うために，記録に残. ているそうだ．また，投稿が少ないうちは評価の点数を. し，後で確認できるようにしたりもする．. 算出しないことにしている．しかも，点数はレビュアー. さて，一般に顧客満足度は対価に対して得られた効用. の採点の単純平均ではなく，各レビュアーの過去の投稿. の程度で決まるとされる．ただし，効用は事前の期待の. のアルゴリズムからジャンル別の「食通度合い」を算出. 程度によって左右されるため，顧客満足度を信頼できる. し，評価対象店のジャンルについての食通度合いの高い. 評価指標にするためには，工夫と努力が必要である．. レビュアーの影響力が高くなるように設定してあるそう. 例として，レストランの評価を考えてみたい．ミシュ. だ．食通度合いの低いレビュアーの採点は点数計算に反. ランガイドは有名だが，ミシュランのホームページによ. 映されず，また，レビュアーを携帯電話番号認証したり，. ると，料理は，素材の質，調理技術の高さと味つけの完. 不正業者特有の動きを自動検出したりして，意図的な点. 成度，独創性，コストパフォーマンス，安定性の ₅ つの. 数操作を防止しているそうだ．. 側面から評価している．調査員は，ホテルやレストラン. こうしてみると，信頼できる評価には，以下のような. の勤務経験があること，すなわちある程度の専門的知識. 特徴があることがわかる（図 ₁ ）．. を持っていることを採用条件としており，採用後はミシュランで研修を受けるそうだ．調査員は全員，ミシュランのフルタイム社員として採用されるそうで，給与と身分が保障されるため，他の利害関係を断ち切ることができる．実際にレストランで調査するときは調査員であることは明かさず，調査員がペアとなって一般の客と同様に予約して食事をし，代金も支払うことも説明されている．覆面調査をすることで，特別対応を受けず，レストランのいつもの料理を評価することができる．調査員は代金を支払った後で身分を明かし，シェフにいくつかの質問をすることになっている．このときに顔を知られ. ಙ㢗䛷䛝䜛ホ౯ 䈄 ୍⯡ᐈ䛸䛧䛶䠄そ㠃䠅䈄 ᐇ㝿䛻฼⏝䛧⤒㦂䈄 ฼ᐖ㛵ಀ䛾䛺䛔❧ሙ 䛷⮬⏤䛻බṇ䛻ホ౯ 䈄 ᫂☜䛷ጇᙜ䛺ホ౯㍈䈄ホ౯⪅㛫ᕪ䛾ᙳ㡪䜢 ῶ䜙䛩ᑐ⟇. ᮇᚅ䛹䛚䜚䟿䛚䛔䛧䛔䛧㞺ᅖẼ䜒⣲ᩛ䛰䜟䟿. – カ⦎䚸䜰䝹䝂䝸䝈䝮. てしまうので，同じ店に ₂ 回調査に行くことはないそうだ．また，星をつける候補になったレストランには別の. 図₁. ペアが訪問して，星をつけるに値するかを確認するそうだ．このように信頼される評価をするために，いくつもの対策が取られている．気軽に参照できる評価として，インターネットサイト「食べログ」についてもみてみよう．食べログは，飲食店. ・日常の実態を評価するため，評価者であることを伏せて一般客として利用する．・実際に利用し，顧客としての経験をした上で評価する．・自由に公正に評価できるよう，評価は無償で行う．. を実際に利用した人の評価がスコア（点数）と口コミ情. ・評価項目が明確に定められている．. 報として掲載されているグルメサイトである．ホーム. ・評価者間の違いの影響を減らす対策をしている．ミ. ページをみると，信頼できる評価となるように，やはり. シュランでは採用審査に合格し訓練を受けた者が評価. いくつもの対策がなされている．一つは無料掲載である. 者となり，複数の評価者ペアが別の機会に訪問し評価. という点である．有料広告サービスを利用している店で. 結果を照合している．食べログはアルゴリズムと目視. あっても，評価の点数や口コミの内容を特別に操作する. 確認によりレビュアーの評価をしており，一定数の評. ことはないことを宣言している．ミシュランと同様，評. 価が集まるまで点数を算出しない．. 68. J Jpn Acad Nurs Eval Vol. 5 No. 2 (2015).

(3) ₄ ）医療の評価. 段階も審議・確認する仕組みとなっている．. では，病院はどのように評価されているだろうか．医. しかし，対象病院が審査料を支払うため，病院と医療. 療は人の生命，生活に関わる行為であり，医療法第₂₅条. 機能評価機構の関係は，ミシュランや食べログでの飲食. 第 ₁ 項の規定に基づく立入検査，健康保険法等に基づく. 店と評価者の関係とは異なる．ミシュランや食べログが. 届出・適時調査・指導（集団指導，個別指導，集団的個. 直接意識している顧客は一般ユーザーであり，一般ユー. 別指導，特定共同指導など）・監査など，法律に基づく検. ザーに役立つ評価を意識していると思われる．食べログ. 査・調査が実施されている．これらによって，医療は最. の場合，有料広告の掲載元が重要顧客だが，一般ユー. 低限の質は保証されているといえる．しかし，国民は少. ザーの信頼を得てサイトを頻繁に閲覧してもらうことが. しでもよい医療を受けたいと願っており，病院職員もよ. 重要顧客に対するパフォーマンスとなる．一方，病院機. りよい医療を提供することを願っている．そのため，最. 能評価の重要顧客は受審病院であり，そのため，病院に. 低限の質を保証するためではなく，質改善活動に利用で. 役立つ評価となることを意図することになる．. きる評価が必要となる．. また，サーベイヤーとして訪問するので，覆面調査も. もちろん，顧客である患者の評価は重要である．実際. できない．もちろん，その病院で実際に診療を受けて評. に利用し経験した立場から，しかも病院との利害関係が. 価するわけでもない．こうした制約の中で，できる限り. ない自由で公正な立場から評価ができる．しかし，レス. 日常の診療の実際を知ろうとする試みが「症例トレース. トランと異なり，他店の経験と比較した上での評価がで. 法」である（図 ₃ ）．. きない．たとえば A 病院で胃がんの手術をして，B 病院でも同じ胃がんの手術をして，その内容を比べるということはできない．そもそも，マンション購入の際と同様に，医療に関する専門的知識がなければ，この胃がんにこの手術が最適で標準的な治療法であるのかも判断できない（図 ₂ ）．. ་⒪䛾ホ౯䠊䠊䠊ᝈ⪅ 䈄 ୍⯡ᐈ䛸䛧䛶䠄そ㠃䠅䈄 ᐇ㝿䛻฼⏝䛧⤒㦂䈄 ฼ᐖ㛵ಀ䛾䛺䛔❧ሙ 䛷⮬⏤䛻බṇ䛻ホ౯ 䈄 ᫂☜䛷ጇᙜ䛺ホ౯㍈䈄ホ౯⪅㛫ᕪ䛾ᙳ㡪䜢 ῶ䜙䛩ᑐ⟇. ་⒪䛾ホ౯䠊䠊䠊䝃䞊䝧䜲䝲䞊䈄 ୍⯡ᐈ䛸䛧䛶䠄そ㠃䠅䈄 ᐇ㝿䛻฼⏝䛧⤒㦂䈄 ฼ᐖ㛵ಀ䛾䛺䛔❧ሙ 䛷⮬⏤䛻බṇ䛻ホ౯ 䈄 ᫂☜䛷ጇᙜ䛺ホ౯㍈䈄ホ౯⪅㛫ᕪ䛾ᙳ㡪䜢 ῶ䜙䛩ᑐ⟇. ௚䛸ẚ㍑䛷䛝䛺䛔䚹 ᑓ㛛ⓗ䛺䛣䛸䛜䜟䛛䜙䛺䛔䚹 ᬑ㏻䠄ᶆ‽䠅䛜ఱ䛛䜒䜟䛛䜙䛺䛔䚹. ⤒㦂䛷䛝䛺䛔䛡䛹䚸ᐇ㝿䛾 ་⒪䛾ᵝᏊ䜢 ▱䜚䛯䛔䜟䚹. 図₃. ₅ ）病院機能評価における症例トレース法症例トレース法は，診療のプロセスだけを見るものではない．症例を通じて，そのプロセスを支える「構造」や各構造の機能の発揮も併せて評価する．もちろん，症. 図₂. 例を通じて「結果」も見えるが，患者側の要因や医療の不確実性の影響を受けるため，結果がどうであったかを. そこに，病院機能評価の意義がある．病院機能評価で. 問うわけではない．. 訪問審査を行う評価調査者（サーベイヤー）は，管理職. もちろん一つの症例から見えることには限界があり，. としての経験あるいは病院管理の知識を持つ医師・看護. 代表的症例といっても，病棟側は当然，医療チームがう. 師・事務職員であり，書類選考され，研修訓練を受けた. まく機能したよい症例を選択すると考えられる．サーベ. 専門家である．対象病院との直接的な利害関係がない. イヤーはその病棟のグッドプラクティスを知る中で，そ. サーベイヤーが選ばれ，公正に評価することが保証され. の病院の各部門，各職種がどの程度の力を持っているか，. ている．評価項目が詳細に定められており，評価者間差. また，各職種がうまく機能すればどのような医療を提供. をなくすため，診療・看護・事務の ₃ 職種のサーベイ. できるかを知ることができる．. ヤーの合議を経て提出された一次評価を評価部会等で何. しかし，症例トレース法の評価のポイントはそこだけ. 日本看護評価学会誌 ₅ 巻 ₂ 号（2015）. 69.

(4) ではない．各職種が機能した素晴らしい症例が紹介され. る．このモデルでは， ₄ つの下位プロセス（直観，解釈，. たとき，サーベイヤーは同じ水準のサービスがどのぐら. 統合，制度化）が示され，個人の直観を段階的に組織の. い他の患者にも保証されているかを確認する．つまり，. 制度化につなげていく「フィードフォワード（知識・行. どの患者にも必要な時に必要な医療チーム・職種が関わ. 動の創造プロセス）」と，組織で制度化されたものを活用. る仕組みがあるのかを評価するのである．. しながら個人に落とし込んでいく「フィードバック（活用と定着のプロセス）」という ₂ つのダイナミックなプロ. ₆ ）個々の職員を活かせるかが鍵. セスで構成されている（Crossan et al., ₁₉₉₉; 山田，. たとえば，サーベイヤーは，保険外診療や新しい技術. ₂₀₁₀）．. を適用する際には審査を受ける仕組みがあるか，病院の. このモデルを用いて，病院機能評価を組織学習の好機. 「構造」を確認する．実際にその仕組みが機能しているの. とするためのヒントを提供したい．. かは，書類審査や面接調査で年間の審査件数，審査内容，申請診療科の偏り，承認率等を確認することで推察でき. ₂ ）フィードフォワード：個人の直観. るだろう．しかし，仕組みが整えられ，ほとんどの職員. 組織学習の最初の段階は，やはり個人の「認知・気づ. が適切に行動している場合，病院機能評価で，病院側さ. き」である．職員の誰かが院内の常識や日常に対して疑. え気づいていない一部の逸脱者を発見することは非常に. 問をもち，あるべき姿とのギャップ・ジレンマを自覚す. 困難である．. ることが，組織学習の最初のきっかけとなる．そのため，. 結局は，その病院で働く個々の職員が自らの職業倫理. 職員に倫理的な感受性があることが非常に重要になる．. に基づいて倫理的問題に気づく力があるか，自らの専門. 病院機能評価など外部との接点を持つこと，自己評価の. 性に基づいて行われている診療の適否を判断する力があ. 段階で評価基準として社会の要請を知ること，サーベイ. るかにかかっているのではないだろうか．そして，現場. ヤーから問いを受けることとは，何かに気づく大切な. の職員が倫理的な問題や診療上の問題を感じたら，良心. きっかけになる．そのため，サーベイヤーに質問された. に従って声を発することができるか，発せられた声を組. 際も，「しまった！突っ込まれた！」「なんとかごまかさ. 織としてすくいあげる仕組みがあるかが大切なのではな. なくては」と防御姿勢に入るのではなく，サーベイヤー. いだろうか．. が何を知ろうとして質問をしているのか，その大本を捉. 繰り返しになるが，病院機能評価は，受審病院が継続. えるために，落ち着いて問いに耳を傾けてほしい．. して質改善に取り組むことを支援するものである．受審病院は，「逸脱例がみつからなくてよかった」「やり過ご. ₃ ）フィードフォワード：集団の解釈・実験. せてよかった」など，審査の通過を最終目的にしてはい. 個人の認知・気付きを集団に広げるのが，「解釈・実. けない．受審の前提として，病院が自施設の役割と機能. 験」という段階である．個人が気づいたことを他のメン. を理解していること，地域や地域住民に良質な医療を提. バーに説明し対話する中で意味づけられ，チームで共有. 供したいと願っていること，そして，そのために各職種. されていく．また，そこで合意したことを実践してみる. や各職員の力を最大限に発揮できるような環境を築こう. こともある．. と決意していることが必要である．病院機能評価受審を. この段階を促すために，日頃から患者について多職種. よい機会として，継続して質改善に取り組む組織へと変. で対話しともに方針を考えること，方針に沿って各職種. 化すること，すなわち，「学習する組織」になることが病. が関わり実践することが重要になる．病棟の運営の仕方. 院機能評価受審の大切な目的なのである．. についても多職種で話し合うことが大切である．そして，. ₂ ．組織学習としてのケアプロセス評価. この段階の組織学習は症例トレース法の場面でも起きる．たとえばサーベイヤーが管理栄養士に質問し，管理栄養. ₁ ）組織学習のダイナミックモデル. 士が答えるとき，その場にいる他の職種は，管理栄養士. Crossan ら（₁₉₉₉）は，「組織学習はダイナミックなプ. はこんなことを考えながら活動しているんだと改めて知. ロセス」であり，「事業を戦略的に一新するための重要な. ることになる．それまで管理栄養士との意見交換の機会. 手段だと捉えられる」として， ₃ つの階層（個人，集団，. が少なく，専門性の理解が十分でなかったとしても，. 組織）にまたがる組織学習のダイナミックなプロセスの. サーベイヤーやメンバーとの対話の中でその場で新しい. モデルを提示した．山田（₂₀₁₀）は，このモデルを用い. 意味づけが共有されることになる．個人の認知・気づき. て組織の倫理学習メカニズムの概念モデルを提示してい. を医療チームで共有するこの体験が，その後，その病棟. 70. J Jpn Acad Nurs Eval Vol. 5 No. 2 (2015).

(5) での「解釈・実験」を促進するかもしれない．また，. ことなんだなって改めて思いました」と話したことが. サーベイヤーは，たとえ記録されていなかったり，実践. あった．制度が個人に浸透していることを感じた．病院. として展開されていなかったとしても，個人の「認知・. で取り決めたことを各部署で実際に実践してみて，その. 気づき」は存在していたことを知ることができる．. 制度の意味を個人が自分なりに実感を持って理解したとき，組織の制度が集団の実践に落とし込まれ，さらに個. ₄ ）フィードフォワード：組織の制度化（統合・採用）. 人の認知に落とし込まれたということになる．. 病院内であるグループがとてもよい活動をしていたとしても，制度化されていない活動は有志に依存し，やが. ₇ ）途切れずに次のループへ. てメンバーの人事異動などで消えてしまうかもしれない．. どんなに優れた制度がつくられて，それが浸透したと. 有志による活動が病院全体で共有され，公式な活動とし. しても，それが固定化したとき組織学習は止まってしま. て位置づけられること，病院の組織図や手順，仕組み，. う．フィードフォワード，フィードバックの ₁ 往復で固. 日常業務に落とし込まれることが，組織学習の次の段階. 定化することなく，次のループへとつながっていくため. 「制度化」である．有志による優れた取り組みが一つある. には，社会と接点を持ち続ける必要がある．病院機能評. ことよりも，継続してどの患者にも良質なケアを提供で. 価などの外部評価はそのよい機会となるだろう．. きる仕組みがあることの方が重要であるため，サーベイ. しかし実際には，このループが途切れていることもあ. ヤーは訪問審査の際，制度化されているかを確認する．. る．たとえば，個人がせっかく問題を認知していても，. 審査に立ち会っている病院幹部が職員の説明を聞いて，. そのことを他者に率直に話すことができず，グループで. 病院内でこんなに素晴らしい活動がなされていたと気づ. 共有できていないことがある．決められた手順通りに行. くことがある．そのときは，それからでもよいので，ぜ. 動していても，その手順ができた背景や意図の説明を受. ひ制度化に結び付けていただければよいと思う．. けておらず，理解も納得もできないまま単に従っていることもある．個々の職員の力を集団が活かせていないと. ₅ ）フィードバック：制度の周知・活用. いうことである．. 個人の気づきが病院全体の制度化につながるまでは，. また，個人の問題意識が集団のルールに反映され，活. 組織学習の片道である．今度は組織全体から集団へ，個. 発に業務改善が進んでいる病棟があったとしても，病院. 人へと落とし込まれていくプロセスがある．病院で制度. の制度化につながっていないときは，ローカルルールが. 化され，マニュアルがつくられ，研修も実施されていて. 進んでいくことになり注意が必要である．病院の制度が. も，集団に本当に周知されているか，実際に活用される. 現場の実情に合っていないのかもしれない．もしくは，. かが大切である．たとえば，インフォームドコンセント. 病院の制度の意図を理解しないまま，肝心の部分を現場. には必ず看護師が立ち合うことが定められていたとき，. でやりやすいように変更してしまっているのかもしれな. サーベイヤーは，現場でどの程度実施されているかを確. い．ある病院では，輸液調剤に使う薬剤は薬剤師が一施. 認することがある．受審準備でできた新しい取り決めは，. 用ごとにセットして病棟に払い出していたが，病棟の看. 訪問審査の時点ではまだ周知・活用に至っていないこと. 護師は，次の勤務帯で調剤する全患者の全薬剤を大きな. がある．その際は，病院側もその時点での病院の実態と. トレーにひとまとめに移していた．. して受け止め，今後どうすればこの制度が周知され，活. ループが途切れていないか，院内で互いに点検を繰り. 用されるかを考えていただきたいと思う．. 返すことが大切だろう．. ₆ ）フィードバック：個人の啓発と改善. ₃ ．最後に. 新しい制度や仕組みが実際に利用されると，そのこと. 症例トレース法を通じて準備の段階はもちろん，審査. で個人が啓発され，行動や意識が改善するということが. のその場も組織学習の大切なプロセスになり得る．症例. ある．以前，訪問した病院で，ある看護師が「以前は看. トレース法は各職種がその患者にどう関わったか，自ら. 護師が必要な患者を選んでソーシャルワーカーの窓口を. の専門性の発揮を振り返る場でもあり，他職種の語りを. 紹介していましたが，病院の方針で入院時に全患者に説. 聞きながら，各職種の専門性を理解する場にもなる．症. 明することになりました．そうしたら，不要だろうと. 例トレース法は，サーベイヤーがファシリテーターを務. 思った患者がソーシャルワーカーへの相談を希望してい. める多職種カンファレンスの場でもある．多職種の専門. たことがありました．全ての方に窓口を示すって大事な. 性と自らの専門性を知り，院内の力を活かして自分たち. 日本看護評価学会誌 ₅ 巻 ₂ 号（2015）. 71.

(6) の組織が変わっていく経験をすることで，その後も学習し続けられる組織を醸成していくことを願っている．. 文献 Crossan, M. M., Lane, H. W., & White, R. E.（₁₉₉₉）. An organizational learning framework: From intuition to institution. Academy of Management Review, 24（₃）, ₅₂₂₅₃₇. 小宮路雅（₂₀₁₀）．サービスの諸特性とサービス取引の諸課題．成城大學經濟研究，（₁₈₇）, ₁₄₉-₁₇₈. 日本ミシュランタイヤウェブサイト「ミシュランガイドについて」．http://www.michelin.co.jp/Home/Maps-Guide/ Red-guide/About-the-Guide,（閲覧日：₂₀₁₅年 ₅ 月 ₈ 日）. 72. 日本ミシュランタイヤウェブサイト「ミシュランガイドのコミットメント」．http://www.michelin.co.jp/Home/MapsGuide/Red-guide/Find-a-Star,（閲覧日 : ₂₀₁₅年 ₅ 月 ₈ 日）食べログ「口コミ・ランキングに対する取り組み（食べログ運営ポリシー）」．http://tabelog.com/help/policy/,（閲覧日：₂₀₁₅年 ₅ 月₁₀日）食べログ「口コミガイドライン」．http://user-help.tabelog. com/review_guide/,（閲覧日：₂₀₁₅年 ₅ 月₁₀日）食べログ「ランキング・点数について」．http://tabelog. com/help/score/,（閲覧日：₂₀₁₅年 ₅ 月₁₀日）山田敏之（₂₀₁₀）．組織の倫理学習メカニズム─概念モデルの提示組織の倫理学習メカニズム─概念モデルの提示．創価経営論集，₃₄（₁）, ₁₀₁-₁₂₀.. J Jpn Acad Nurs Eval Vol. 5 No. 2 (2015).

(7)