療養病床勤務看護師による
終末期にある患者の家族に対する支援実態
Nurses’ Perception of Nursing Practices for Family Members of Terminally Ill Patients at
Skilled Nursing Facilities
遠山 幸子
1），新田 静江
2）TOYAMA Sachiko, NITTA Shizue
要 旨
本調査は，療養病床で看取りに携わる看護師による家族支援の実態を明らかにすることを目的に，7 か所の療 養病床勤務の看護師・准看護師に，調査用紙を糊付き封筒とともに配布し，留め置き法で回収した。対象者 203 名の 85％以上が，傾聴，共感的な声かけ，苦悩の理解，病状等の情報提供，慰労の言葉かけを実施している一方， 約半数が家族と一緒に行う患者ケア，人生を振り返る機会作り，最期を迎える場の希望把握は実施していなかっ た。家族支援得点は，対象者の年齢，療養病床勤務年数，医療機関の勤務年数で正の相関が，療養病床での看 取り事例数で負の相関がみられた。本結果から看護師の臨床経験の長さが家族支援に反映している一方，死と いう言葉を忌み嫌う日本的習慣や家族にゆったりと関り，患者と家族のコミュニケーションの仲介役を担ってい ない実情と，家族支援得点と看取り事例数の負の相関からは，看取りへの慣れが生じていることが推察される。 This study examined nursing practices for family members of patients with terminal illnesses at skilled nursing facilities. The subjects included 203 registered nurses and licensed vocational nurses at 7 facilities. Data were collected by placement method using questionnaires. The results revealed over 85% of the subject were actively listening, talking with sympathy, understanding the anguish, providing information, and administering comfort, but about 50% were not involving families in patients’ care, providing an opportunity to their lives, or granting the wishes of a dying place. The family support score was positively related to nurses’age and clinical experience, and negatively related to the number of terminal care cases in skilled nursing facilities. Nursing practices for families of terminally ill patients were affected by the nurses’ clinical experience, and might be related to Japanese tradition avoiding the topic of death, not spending time with families, and lacking a mediating role between patient and family members.キーワード 療養病床，終末期，家族，看護師
Key Words Skilled Nursing Facility, Terminal Illness, Family, Nurse
Ⅰ．研究背景
療養病床は，主として長期にわたり療養を必要とする 患者を入院させるための病床として設置され1），医療保 険の適用となる医療療養病床と介護保険の適用となる介 護療養病床とに区分されている2）。療養病床には，1 日 平均 30 万人が在院しており，患者の平均年齢は 82.6 歳， 脳血管疾患が 42.1％を占め，医療処置として経管栄養が 28.2％，喀痰吸引が 22.3％に実施されている3）。平均在 院日数は，医療療養病床で 177.6 日，介護療養病床で 292.3 日4）となっており，医療療養病床の退院経路は死 亡退院が 30.8％，自宅退院が 23.9％5），介護療養病床では， 他医療機関への転院が 37.3％，次いで死亡退院が 27.0％ となっている6）。 療養病床における看取りについて，療養病床内で看取 るは 53.3％で，速やかに同一法人の一般病床に移すは 26.9％となっており6），ターミナル（ケア）カンファレン スをほとんど実施していない又は全く実施していない療 受理日：2012 年 1 月 20 日 1） 城山みなみ訪問看護ステーション：Shiroyama Minami Visiting Nurse Agency2） 山梨大学大学院医学工学総合研究部（健康・生活支援看護学 講座）：Interdisciplinary Graduate School of Medicine and Engineering（Health Science and Community-Based Nursing）, University of Yamanashi
養病床が 44.4％と報告されている7）。また，介護療養型 医療施設では看護職の 78.1％が看取りを体験しており， 80％以上が意識的に行っている終末期ケアは，医師に急 変時の指示を確認，苦痛の緩和，より安楽なケアの工夫・ 実施であり，大半が今後取り組みたいケアとして家族へ のケアを挙げている8）。 看取りにおける家族支援について，療養病床を有する 医療施設に勤務する看護師 127 名を対象とする調査9）で， 大半の看護師に「家族へのケア」をホスピス・緩和ケアと して認識されておらず（69.3％），実施もされていない （79.3％）ことが明らかにされている。介護保険施設に勤 務する看護師 395 名を対象とした調査10）では，看護師 定数は介護施設より多く，医療を提供しているにもかか わらず，「終末期に関する本人，家族，医師の話し合い の場への同席」が実施されていない傾向にあることが報 告されている。また，療養病床において終末期を迎えた 高齢入院患者の家族 14 名を対象とする調査11）では，家 族の認識していた看取り過程における看護師の行動は， 患者へのケア，患者の様子の説明，協力の依頼，医師の 説明時に同席，定期的な話し合いが含まれている。この ような先行研究から，療養病床の終末期ケアとしての家 族支援の実態は，明らかにされていないのが現状である。 そこで，本調査では，療養病床の終末期患者の家族に 対する看護援助のあり方を検討するための資料を得るため に，療養病床において患者の看取りにたずさわる看護師に よる家族支援の実態を明らかにすることを目的とした。
Ⅱ．調査方法
1. 調査対象者：山梨県内において介護療養病床・医 療療養病床を 60 床以上有する 7 病院の療養病床病 棟に勤務する看護師・准看護師 223 名を調査対象 とした。 2. 調査期間：2010 年 10 月 3. 測定用具 1） 対象者概要調査用紙 看護師の概要調査用紙は，年齢，性別，職位，現勤務 病棟，現病棟での勤務経験，現病棟を除く病院・診療所 の勤務年数，療養病床での看取り経験，病院・診療所で の看取り経験，家族としての看取り経験などの項目で構 成した。 2） 終末期の家族支援の実態調査用紙 療養病床における家族支援の実態調査には，先行研究12） にて明らかになった一般病院の看護師が行う終末期の家 族ケアとしての 4 つの構成因子である「患者と家族のコ ミュニケーションの仲介」「情報提供」「家族間の協力促 進と理解」「制約の緩和」に含まれる「家族の不安，苦悩 を傾聴している」「家族の心身の健康状態に配慮してい る」といった 25 項目の家族ケア内容と，「非常によく行っ ている」（6 点）∼「全く行っていない」（1 点）の 6 段階の 回答選択肢で構成される調査用紙を用いた。なお，本研 究において，調査項目の内容妥当性を，終末期の患者お よびその家族への看護経験のある看護師長，副師長，看 護師免許を有する大学教員の 10 名によって確認し，信 頼性としてのα係数は 0.94 となっている。 4. データ収集方法 療養病床を有する病院の看護部長に調査協力の依頼を 行い，対象者に調査協力依頼書および調査用紙と糊付き 封筒を配布し，施設内で留め置き法にて回収した。 5. データ分析方法 統計ソフト EXCEL を用いて度数分布および基本統計 量，および看護師概要と家族支援実態調査における変数 間の関係を検定した。 6. 倫理的配慮 調査対象者には，調査目的，匿名性，任意性を説明す る調査協力依頼文を調査用紙とともに配布し，回答を もって調査協力を承諾したと判断した。なお，本研究実 施にあたり，データ収集を実施した機関において研究承 諾を受けているが，研究者の所属機関における倫理委員 会への申請は実施していない。Ⅲ．結果
1. 対象者概要（表 1） 対象者 223 名のうち，有効回答数は 203 名（91.0％）で あった。対象者の年齢は 42.8±9.7 歳（21 ∼ 65 歳）で， 大半が女性（n＝190，93.6％）で，職位はスタッフ（n＝ 170，83.7％），医療療養病床勤務者が 80.3％（n＝163）， 現病棟の勤務経験は，60.9±64.7 ヶ月（5 年 1 か月±5 年 4 か月），現病棟を除く病院・診療所の勤務経験は 163.3 ±117.7 ヶ月（13 年 6 か月±9 年 8 か月）であった。療養 病床での看取り経験は 9.6±17.0 件，病院・診療所の看 取 り 経 験 は 13.5±21.6 件， 家 族 の 看 取 り 経 験 あ り は 66.5％（n＝135）であった。 2. 終末期の家族支援状況（図 1） 終末期の家族に行っているケア 25 項目のうち，対象 者の 85％以上が「4 どちらかと言えば行っている」∼「6 非常によく行っている」と回答していた項目は，「医師が 治療方針などの説明を行っている」（n＝181，89.2％），「家 族の不安，苦悩を傾聴している」（n＝182，89.7％），「親表 1 対象者概要（N ＝ 203） 項目 ｎ （ ％ ） 平均 （ 範囲 ） 年齢 42.8 ± 9.7 （ 21-65 ） 性別 女性 190 （ 93.6 ） 男性 12 （ 5.9 ） 無回答 1 （ 0.5 ） 職位 スタッフ 170 （ 83.7 ） 副師長 9 （ 4.4 ） 師長 13 （ 6.4 ） その他 9 （ 4.4 ） 無回答 2 （ 1.0 ） 現勤務病棟 医療療養病床 163 （ 80.3 ） 介護療養病床 36 （ 17.7 ） 無回答 4 （ 2.0 ） 現病棟の勤務経験（月） 60.9 ± 64.7 （ 1-300 ） 病院・診療所の勤務経験（月） 163.3 ± 117.7 （ 0-540 ） 療養病床の看取り経験（事例数） 9.6 ± 17.0 （ 0-120 ） 病院・診療所の看取り経験（事例数） 13.5 ± 21.6 （ 0-100 ） 家族の看取り経験 あり 135 （ 66.5 ） なし 66 （ 32.5 ） 無回答 2 （ 1.0 ） 家族を看取った場所（複数回答） 病院・診療所 116 （ 57.1 ） 介護施設 5 （ 2.5 ） 自宅 32 （ 15.8 ） その他 1 （ 0.5 ） 図 1 終末期の家族支援状況 1 全く行っていない 2 かなり行っていない 3 どちらかと言えば行っていない 4 どちらかと言えば行っている 5 かなりよく行っている 6 非常によく行っている 故人を偲び，慰労の言葉かけ カンファレンスを実施 他職種との連携 外出・外泊時の情報・技術提供 外出・外泊の日程調整 患者の最期の場所への希望を把握 臨終に立ち会えるように相談 心身の健康状態への配慮 気分転換や休息を助言 患者と家族の会話のきっかけ作り 人生を振り返る機会作り 病状悪化や死期の情報提供 家族協力への働きかけ 家族員が力を合わせるように助言 患者が納得するような病状説明 家族の苦悩を理解 共感的な声かけ 親身になって傾聴 家族の不安，苦悩を傾聴 患者の苦痛軽減の方法を説明 患者へのケアを一緒に実施 面会時間を制限しない 急な付き添いを許可 医師が治療方針などの説明 病状の継続的な説明 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
身になって話を聞いている」（n＝186，91.6％），「共感 的な声かけをしている」（n＝188，92.6％），「家族の苦 悩を理解しようとしている」（n＝192，94.6％），「病状 悪化や死期の情報を提供している」（n＝173，85.2％）「患 者がなくなり家族が自宅に戻る時，個人の人柄を偲んだ り，慰労の言葉をかけている」（n＝178，87.7％）の 7 項 目であった。一方，約半数の対象者が「1 全く行ってい ない」∼「3 どちらかと言えば行っていない」との回答は， 「患者へのケアを家族と一緒に行っている」（n＝107， 52.7％），「患者と家族が人生を振り返る機会を作ってい る」（n＝108，53.2％）「患者の最期を迎える場所の希望 を知ろうとしている」（n＝84，41.4％）の 3 項目であった。 3. 対象者概要と家族支援得点の比較（表 2） 現勤務病床別に家族支援得点を対応のない t 検定にて 比較すると，医療療養病床の平均は 102.3±15.2 で介護 療養病床の平均は 99.9±16.2 であり，有意差はみられな かった（t＝0.83，p＝0.41）。また，家族の看取り経験の 有無で家族支援得点を比較すると，看取り経験「あり」の 平均は 102.0±14.9 で看取り経験「なし」の平均は 102.4± 16.0 であり，有意差はみられなかった（t＝− 0.21，p＝ 0.84）。 4. 対象者概要と家族支援総得点の関連（表 3） 対象者概要と家族支援得点の関連を相関係数でみる と，年齢（r＝− 0.22，p＝0.002），現病棟の勤務経験（r ＝0.19，p＝0.008），医療機関の勤務経験（r＝0.08，p＝ 0.233）で正の相関がみられ，看取り事例数（療養病床）（r ＝− 0.06，p＝0.398）で負の相関がみられた。 対象者概要と年齢の関連をみると，現病棟の勤務経験 （r＝0.24，p＝0.001）， 医 療 機 関 の 勤 務 経 験（r＝0.61， p<0.001），看取り事例数（医療機関）（r＝0.15，p＝0.037） で正の相関がみられた。対象者概要と現病棟の勤務経験 では，看取り事例数（療養病床）（r＝0.32，p<0.001）で 正の相関がみられ，医療機関の勤務経験（r＝− 0.15，p ＝0.031），看取り事例数（医療機関）（r＝− 0.07，p＝0.341） で負の相関がみられた。対象者概要と医療機関の勤務経 験では，看取り事例数（医療機関）（r＝0.30，p<0.001） で正の相関がみられ，看取り事例数（療養病床）（r＝− 0.07，p＝0.297）で負の相関がみられた。対象者概要と看 取り事例数（療養病床）では，看取り事例数（医療機関）（r ＝0.47，p<0.001）で正の相関がみられた。
Ⅳ．考察
調査目的を療養病床において入院患者の看取りにたず さわる看護師による家族支援の実態を明らかにすることと した本調査の考察を，調査対象者特性，家族支援実態， 家族支援実態と看護師概要との関係に区分して論述する。 1. 調査対象者特性 本調査の対象となった看護師における病院・診療所で の勤務経験は平均 13 年 6 か月で，現病棟の勤務経験の 5 年 1 か月は，先行研究10）における看護師の平均勤務経 験年数 12 年 6 か月，現病棟の平均勤務経験年数 5 年 7 か月に類似していた。療養病棟病床に勤務する看護師は， 現在の施設に就業する前に長いキャリアを有していた が，対照的に現病棟での勤務経験は浅い看護師が多い . 療養病床の入院患者の大多数の ADL 区分は 3，要介護 度 5，認知症高齢者の日常生活自立度ではⅢ以上で，医 表 2 対象者概要における家族支援得点の比較 項目 平均 ± SD ｔ値 ｐ値 現勤務病棟 医療療養病床 102.3 ± 15.2 0.83 0.41 介護療養病床 99.9 ± 16.2 家族の看取り経験 あり 102.0 ± 14.9 -0.21 0.84 なし 102.4 ± 16.0 表 3 対象者概要と家族支援総得点の相関 項目 家族支援 総得点 年齢 現病棟の 勤務経験 医療機関の 勤務経験 看取り事例数 （療養病床） 年齢 0.22 *** 現病棟の勤務経験 0.19 ** 0.24 **** 医療機関の勤務経験 0.08 * 0.61 **** -0.15 * 看取り事例数（療養病床） -0.06 * 0.004 0.32 **** -0.07 * 看取り事例数（医療機関） 0.04 0.15 * -0.07 * 0.30 **** 0.47 **** *p<0.5, **p<0.01, ***p<0.005, ****p<0.001療処置は経管栄養や喀痰吸引など3），多様なケアの提供 を必要としているため，看護知識・技術ともに豊富な看 護師が就業していることが，長いキャリアを有する要因 となっているものと推測される。更に，病院・診療所で の看取り経験や療養病床での看取り経験を有し，家族の 看取り経験は 66.5％が経験していたことからも，さまざ まな看取りを経験し，看護師としてのキャリアを積み重 ねてきたことが推測される。 2. 家族支援実態 本調査において終末期の家族に行っているケアとし て，「親身に聞く」，「共感的な声かけ」，「苦悩の理解」，「慰 労の言葉をかける」，「治療方針の説明」の実施割合の高 さが明らかになった。これは，終末期患者の配偶者に関 する Hampe の報告13）にある患者の状態について知りた い，患者に寄り添っていたい，感情を表したい，受容と 支持と慰めを得たいというニーズを満たすための具体的 ケアにあたると思われる。 対照的に，「最期の場所の希望場所を知る」，「ケアを 一緒に実施する」，「人生を振り返る機会の提供」の実施 割合は低いことが明らかになった。「最期の場所の希望 を知る」の実施割合の低さには，死をタブー視し，日常 的に死という言葉を忌み嫌う日本的習慣14）が影響して いると思われる。「ケアを一緒に実施する」割合の低さか らは，看護師は終末期にある患者のケアに技術や時間を 費やしているものの，家族にゆったりとした環境で丁寧 に関わっていない現状と，家族が重篤な状態にある患者 に関わることへの戸惑いなどの反映と推察される。家族 が「患者の側にいたい・役に立ちたい」というニーズを 持っていること，ニーズを満たすことが患者に対してで きるだけのことはしたという満足感につながること，満 足感が死別後の悲嘆に肯定的な影響をもたらす13）こと から，ケアへの参加の意向を確認することは，家族支援 への重要な課題と思われる。「人生を振り返る機会の提 供」の実施割合の低さは，看護師は患者と家族のコミュ ニケーションの仲介役になりきれていないことの表れと 推測される。これまでの人生を振り返る機会を提供する ことは，患者と家族が充実した時間を共有でき，患者の QOL に肯定的な影響を及ぼすだけでなく，家族にとっ ても看取り体験の意味づけにつながる13）ことから，重 要な家族支援方法だと認識する必要があろう。 3. 家族支援実態と看護師概要との関係 看取りに関わるケアには，先行研究15）にて個人的な 看取りの経験よりも看護師経験年数が関与していること が報告されており，本結果にも，家族支援得点は，家族 の看取り経験の有無よりも，対象者の年齢，現病棟の勤 務経験，医療機関の勤務経験に関連がみられていた。こ れは，終末期の家族ケアを実施するには経験豊かな熟練 した能力が必要であり，それぞれの看護師が自らの臨床 経験を重ねていく中で習得された看護能力が現場での実 践につながっている結果と推測される。一方，看取り事 例数（療養病床）で負の相関がみられたが，否定的に看取 りを捉えていたり，数多く看取りを経験することで慣れ が生じ，このような結果が生じたと考えられるが，今後 は，対象の通算看護師経験年数と家族の看取り状況等と 家族支援状況を検討する必要がある。 4. 家族支援のあり方 療養病床において看取りにたずさわっている看護師に よる家族支援に関する本研究結果には，実施されている ケアと充分実施されているとは言い難いケアが混在して いることが示されていた。入院患者の約 3 割が死亡退院 している医療療養病床と介護療養病床4）-6）における看取 りは，平均 200 日前後という在院期間4）に充実した家族 支援がしうる可能性を秘めている。患者の希望が尊重さ れ，尊厳が保たれ，穏やかに過ごせる時間や場において 家族が悔いのない看取りができるよう支援するために は，家族が看護の対象者として認識された上で，家族支 援のための具体的な看護計画が立案され，評価されてい くことが不可欠と思われる。
Ⅴ . 本調査の限界と今後の課題
本調査では，看護師による自己報告にもとづく調査で あるため，態度や行動を反映しているとは断定できない。 療養病床における終末期の支援について，支援を受けた 遺族側からの実態を明らかにすることが，今後の課題で ある。 謝辞 本調査にご協力いただきました施設の管理者および看 護師の皆様に心よりお礼申し上げます。 文献 1） 厚生労働省（2000）医療法等の一部を改正する法律案の概要─平 成 12 年 10 月．検索日 2010 年 8 月 2 日，http://www1.mhlw. go.jp/topics/kaisei/tp1024-1_c_10.html 2） 厚生労働省（2006）療養病床の再編成について─平成 18 年 9 月． 検索日 2010 年 8 月 2 日，http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/ 09/s0927-8.html 3） 厚生労働省（2007）都道府県における「療養病床アンケート調査」 結果─平成 19 年 3 月．検索日 2010 年 8 月 2 日，http://www. mhlw.go.jp/shingi/2007/03/dl/s0312-11b.pdf 4） 厚生労働省（2008）平成 20 年医療施設（静態・動態）調査・病院 報告の概況─平成 20 年 10 月．検索日 2010 年 8 月 2 日，http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/08/index.html 5） 日本慢性期医療協会（2009）入退院経路調査─平成 21 年 12 月． 検索日 2010 年 8 月 2 日，http://jamcf.jp/enquete/091222_ nyuin4-9.pdf 6） 厚生労働省（2007）療養病床の入院患者の状態像と必要なケアに ついて─平成 19 年 3 月．検索日 2010 年 8 月 2 日，http://www. mhlw.go.jp/shingi/2007/03/s0312-11.html 7） 日本慢性期医療協会（2008）療養病床における終末期医療・看護 に 関 す る 調 査 ─ 平 成 20 年 9 月． 検 索 日 2010 年 8 月 2 日， http://jamcf.jp/enquete/enquete_shumatsu-byouin-pdf 8） 流石ゆり子，牛田貴子，亀山直子，他（2006）高齢者の終末期の ケアの現状と課題─介護保険施設に勤務する看護職の調査から ─ . 老年看護学，11（1）：70-78． 9） 松井美帆（2009）終末期医療の決定プロセスに関するガイドライ ンと看護師のホスピス・緩和ケアの知識・実践の状況 . 生命倫理， 19（1）：106-111． 10）牛田貴子，流石ゆり子，亀山直子，他（2006）Y 県下の介護保険 施設に勤務する看護職が捉えた終末期（end-of-life）における意 思決定の現状 . 山梨県立大学看護学部紀要，8：9-15． 11）深澤圭子，長谷川真澄，平山さおり，他（2004）長期療養型病床 群における終末期高齢者家族の看取りの過程 . 札幌医科大学保 健医療学部紀要，7：31-37． 12）奥祥子（2007）一般病棟での終末期ケアが臨終に関わる家族への ケアに及ぼす影響 . 日本老年医学会雑誌，44（3）：351-358． 13）鈴木志津枝（2003）家族がたどる心理的プロセスとニーズ . 家族 看護，1（2）：35-42． 14）犬童幹子（2002）看護者のメンタルヘルスに関する研究−がん看 護に伴う看護者の不安に関する因果モデルの検証と再構築−． 日本看護科学会誌，22（1）：1-12． 15）吉岡さおり，池内香織，山田苗代，他（2006）看護師の末期がん 患者に対する「看取りケア」とそれに関与する要因．大阪大学看 護学雑誌，1（12）：1-9．
