岡山大学医学部附属病院における院内感染対策

Apri1 2001, pp.73-77

岡 山大 学 医学 部 附属 病 院 に お け る院 内感 染 対 策

草 野 展 周,小

出 典

男

性 で あ るmethicillin-resistant Staphylococcus aur

eus(MRSA)が 増 加 し て,社 会 問 題 化 す る ま で に な っ て い る.そ の 後 も,多 剤 耐 性 緑 膿 菌,vancomycin -resistant enterococci(VRE),な ど の 増 加 が 認 め ら れ て お り,市 中 感 染 に お い て もpenicillin-resistant Streptococcus pneumoniae(PRSP)の よ う に 有 効 な 抗 菌 薬 の 少 な い 耐 性 菌 が 増 加 し て い る.一 方 で は, 移 植 の 増 加,免 疫 低 下 患 者 の 増 加,中 心 静 脈 カ テ ー テ ル な どの 留 置 カ テ ー テ ル や 観 血 的 検 査 の 多 用 な ど に よ っ て,感 染 に 対 す る感 受 性 の 高 い 患 者 が 増 加 し て い る.そ の た め に,病 院 施 設 に お け る 感 染 対 策(感 染 制 御)は 重 要 な位 置 を 占 め て い る. 岡 山 大 学 医 学 部 附 属 病 院 は,感 染 対 策 と して 感 染

予 防 対 策 委 員 会(Infection Prevention and Control

Committee)の も とに,各 種 の 専 門 部 会 を 設 置 し,

そ れ ら を 中 心 に 院 内 感 染 対 策 を実 施 し て き た.し か

し,院 内 感 染 の 複 雑 化 や 新 興 ・再 興 感 染 症 の 増 加 な

どに 対 応 す る た め に,組 織 の 見 直 し を行 い,平 成11

年 に 感 染 予 防 対 策 委 員 会 の も と に 常 設 の 実 働 組 織 と

して のInfection Control Team(ICT)が 組 織 さ れ

た.そ こ で,当 病 院 に お け る 院 内 感 染 対 策 に つ い て, ICTの 活 動 を 中心 に 述 べ る. 岡 山 大 学 医 学 部 附 属 病 院 に お け る感 染 制 御 組 織 1)従 来 の 感 染 制 御 組 織(図1) 当 院 に お け る 従 来 の 組 織 は,病 院 長 の 諮 問 機 関 と し て 感 染 予 防 対 策 委 員 会 が 設 置 さ れ,そ の 下 部 組 織 と し て5つ の 専 門 部 会 が 存 在 し て い た.こ れ ら の 部 会 は 大 学 に お け る 専 門 的 な ス タ ッ フ に よ っ て 構 成 さ れ て お り,そ れ ぞ れ の 部 会 が 取 り扱 う 問 題 に つ い て 専 門 的 立 場 か ら検 討 し,そ の 対 策 の 方 針 を決 定 し, 委 員 会 に 報 告 す る こ とに よ っ て,主 に 病 院 と し て の 意 志 決 定 機 関 と し て 機 能 して い た.こ れ ら の 部 会 の 指 導 の も と に,各 種 の 感 染 対 策 マ ニ ュ ア ル の 整 備 や 安 全 装 置 付 き器 具 の 導 入,院 内 感 染 対 策 講 習 会 の 開 催 な ど が 実 施 さ れ,感 染 予 防 対 策 は あ る程 度 整 備 さ れ て い た.さ ら に,看 護 部 で は 専 任 の 感 染 管 理 担 当

看 護 婦(Infection Control Nurse: ICN)が 任 命 さ

れ,ICNの 指 導 の も と に 各 部 署 の リ ン ク ナ ー ス に よ る実 践 的 組 織 が 機 能 し て い た.し か し,医 師 を 含 め た 病 院 全 体 の 横 断 的 な 実 践 組 織 は 常 置 され て お らず, 問 題 発 生 時 に 随 時,編 成 され た チ ー ム に よ っ て 対 策 図1  岡 山大学 医学部 附属 病 院 におけ る感染 制 御組 織(従 来) 岡 山大学 医学 部 附属 病 院 中央検 査 部 電話: 086-223-7151(代 表)

74  草 野 展 周 ・小 出 典 男 が行 わ れ て い た. 2)  実 働 組 織 と し て のICTの 必 要 性 多 岐 に わ た る 院 内 感 染 対 策 活 動 に お い て は,病 院 内 の さ ま ざ ま な 部 署 で 発 生 す る事 項 を積 極 的 に 取 上 げ,そ の 問 題 点 や 有 効 な 方 策 を 検 討 し て,感 染 制 御 活 動 を具 体 的 に 実 践 して い く組 織 の 存 在 が 不 可 欠 で あ る.つ ま り,総 論 的 に は 整 備 さ れ た 当 院 の 感 染 予 防 対 策 を 有 効 に 機 能 さ せ,さ ら に 効 率 の よ い 院 内 感 染 制 御 を 実 践 し て い くた め に,そ の 実 働 部 隊 と して のICTを 組 織 す る こ と が 急 務 と考 え られ た.既 に 組 織 さ れ て い たICNと リン ク ナ ー ス に よ る 組 織 だ け で は,抗 菌 薬 の 使 用 方 法 を含 め た 治 療 内 容 に ま で 立 ち 入 っ て の 助 言 が で き な い な ど の 限 界 が あ っ た.そ こ で,院 内 感 染 予 防,そ れ に 関 連 す る環 境 の 整 備,職 業 感 染 症 対 策,職 員 の 健 康 な ど も含 め た 院 内 感 染 制 御 を検 討 ・実 践 す る 常 設 の 組 織 と し てICTを 組 織 す る 必 要 が あ っ た. 3)  ICTの 組 織 と大 学 病 院 の 特 殊 性 一 般 的 にICTの 組 織 は_{,表1に 示 した よ うに, ICD} とICNを 中 心 と し た 少 数 の メ ン バ ー に よ っ て 構 成 さ れ,表2の よ う な 役 割 が 期 待 さ れ て い る.わ が 国 て は, 200∼250床 当 た りに1人 が 必 要 で あ る と され て い るICDの 認 定 は, ICD制 度 協 議 会 が 行 っ て お り, 全 国 で 約1500人 が 認 定 さ れ,活 動 して い る. ICNに 関 し て は,看 護 協 会 に よ るICN認 定 制 度 が 進 行 中 て あ る.一 般 病 院 で は 少 数 のICTの み に よ る指 導 で, 十 分 な 感 染 対 策 が 徹 底 しや す い.し か し,大 学 病 院 の 場 合 に は,多 数 の 診 療 科 を 抱 え て い る た め に,小 規 模 なICTで は 感 染 対 策 の 徹 底 が 不 十 分 に な りや す く,運 用 が 難 し い.そ こ で,当 院 で は,各 病 棟 お よ び 中 央 診 療 施 設 にICTの メ ンバ ー を配 置 し,専 門 的 知 識 を 持 っ た コ ア メ ンバ ー(狭 義 のICT)を 中 心 に して,既 存 の リン クナ ー ス を 包 括 し た 大 規 模 なICT を 組 織 し た. 表1  一 般 的 なICTの 構 成 員

・ Infection control doctor (ICD) ・ Infection control nurse (ICN) ・ 薬 剤 師 ・ 臨 床 検 査 技 師 ・ 放 射 線 技 師 ・ 事 務 4) 中央 検査 部微 生 物 検 査 室 の重 要 性 微 生 物 検査 室 は,通 常 の業 務 と して感 染 症 を診 断 す るため に必 要 な培 養 検 査 な どの種 々 の検 査 を実施 して お り,分 離 菌 に つ い て は薬 剤 感 受 性 検 査 を実施 して,適 切 な抗 菌薬 療 法 に 貢献 して い る.一 方,院 内感 染 対 策 の 監視 機 関 と して重 要 で あ り,検 査 結果 の解 析 や 分 離 菌 の 型別 な どに よっ て,感 染 症 の 集 中 を早 期 に把 握 し,流 行 前 に 警告 す るこ と も可 能 に な る.そ こ で,平 成12年 よ り,検 査 方 法 の見 直 しや 検 査 マ ニ ュ アル の 作成 に よ り,検 査 の質 の 向上 とサー ベ イ ラン スの ため の デー タベ ー ス の構 築 な ど を実 施 し,院 内感 染 制 御 組 織 の 中核 と して重 点 的 に 整備 を 行 って い る. 表2  ICTの 役割 1) サーベ イ ランス 2) 流行 の調査 3) 教 育 4) 職 業 感染 対策(針 刺 し事故 を含む) 5) 抗菌 薬療 法 の指導 6) 感染 対策 の指 導 と検討 5)  現 在 の 組 織(図2) 本 院 で は, ICTは 平 成11年 に 設 置 さ れ た が,そ の 後,一 部 を再 編 して 平 成12年9月 よ り現 在 の シ ス テ ム に な っ て い る.現 在 は,図2に 示 し た よ うに,感 染 予 防 対 策 委 員 会 の も とに 実 働 組 織 と して のICTと 審 議 組 織 と して の5つ の 専 門 部 会 が 設 置 され て い る. 感 染 制 御 の 活 動 はICTを 中 心 に 実 施 さ れ て お り,専 門 的 な 問 題 が 発 生 し た場 合 に は,各 種 の 専 門 部 会 で 審 議 し て, ICTと 共 同 で 感 染 制 御 を行 う よ うに な っ て い る. ICTは,中 央 検 査 部 長(代 表)を 中 心 に, 各 専 門 部 会 長,微 生 物 分 野 の 専 門 家,診 療 科 ま た は 各 中 央 診 療 施 設 を代 表 す る 医 師(ICDを 含 む), ICN (専 任),臨 床 検 査 技 師,事 務 か ら な っ て お り,約50

人 の 大 所 帯 で あ る. ICTの 全 体 会 議 は 月 に1回 開 催 さ れ て お り,メ ン バ ー 間 の 相 互 の 情 報 交 換 や 全 体 で の 討 議 を行 っ て い る. 通 常 の 感 染 制 御 活 動 は,一 般 なICTに 相 当 す る ICTコ ア メ ン バ ー(ICDとICNを 含 む14人)に よ っ て 実 施 さ れ て お り,コ ア メ ン バ ー は 問 題 発 生 時 の 最 初 の 窓 口 に な る初 期 対 応 窓 口 を 分 担 して い る(表 3).コ ア メ ンバ ー は2週 間 に1回 程 度 の 定 期 的 な 会 合 を持 ち,相 互 間 の 情 報 の 交 換 と問 題 点 に 関 す る検 討 な ど を行 っ て い る. 図2  岡山大 学 医学部 附属 病 院に おけ る感染 制御 組織(現 在) 表3  感 染 対策 の初 期対 応 窓 口 ・ MRSA ・ 肝 炎 ・AIDS/ATL(針 刺 し事 故) ・ 結 核 ・ 食 中毒 ・ 感 染 性 廃 棄 物 ・院 内環 境 ・ 手 術 場 ICTの 活 動 内 容 ICTの 具 体 的 な 活 動 内 容 と し て は,表4の よ う な もの が あ るが,現 在,重 点 的 に 実 施 して い る 対 策(表 5)を 中 心 に 述 べ る. 1) MRSA対 策 最 も重 要 な 対 策 項 目 と して お り,報 告 用 紙 を 用 い た サ ー ベ イ ラ ン ス シ ス テ ム を構 築 し て い る.報 告 手 順 は, 4枚 複 写 式 の 用 紙 を 用 い て,表6に 示 した よ う な 流 れ で 行 っ て お り, MRSA分 離 患 者 の 感 染 の 有 無 の 判 定 や 対 策 状 況,最 終 的 な 転 帰 な ど が 報 告 さ れ て い る.新 規 分 離 患 者 の 報 告 は,中 央 検 査 部 微 生 物 検 査 室 の 報 告 集 計 か ら, ICDとICNを 通 し て,各 部 署 の 婦 長 へ も報 告 す る こ とに よ っ て 報 告 書 提 出 の 確 認 と催 促 を し て,報 告 率 の 向 上 に 努 め て い る.ま た, MRSA分 離 患 者 の リス トは,毎 週, ICTコ ア メ ン バ ー に も 同 時 に 連 絡 して い る.現 在, ICTコ ア メ ン バ ー 間 で の 連 絡 や 微 生 物 検 査 室 か らの 主 治 医 へ

のMRSA分 離 報 告 は,施 設 内LAN (local area

network)ま た はe-mailを 用 い て 行 っ て い るが, 将 来 的 に は,報 告 用 紙 を な くして シス テ ム全 体 をLAN な どの ネ ッ トワー ク を用 い た も の に 変 更 す る方 向 で 検 討 中 で あ る. MRSA分 離 患 者 が 多 発 し た 場 合 に は,ま ず,各 部 署 担 当 のICTメ ン バ ー と リ ン ク ナ ー ス が 対 応 し,問 題 が あ る と き に コ ア メ ン バ ー が 対 応 す る よ うに して い る.患 者 数 が 増 加 した 病 棟 ま た は 部 署 のMRSAに つ い て は,コ ア グ ラ ー ゼ 型 別 やMIC (minimum inhibitory concentration)パ タ ー ン,エ ン テ ロ トキ

76  草 野 展 周 ・小 出 典 男 シ ン型 別 な どのphenotypeに よ る分 類 を行 う が,シ ー ケ ン サ ー な ど を 用 い たgenotypeに よ る疫 学 調 査 を行 う こ と も あ る. 表4  ICTの 具 体 的 な活動事 項 1) 院 内感 染 の監視(サ ー ベ イ ラ ンス) 2) 感 染症 多発時 の調査 ・指 導 3) 感 染予 防 の啓 蒙 4) 抗 菌剤 の 適切 な使 用 に関 す る コンサ ル テー シ ョン 5) 適 切 な消毒 ・滅菌 方 法の 指導 と検 討 6) 感 染性 医療廃 棄物 の 取扱 7) 適 切 な環 境 の清 浄化 8) 建 築 設備 的感 染対 策 9) 空調 対策 10) 職 業 感染 対策 11) 現 場 の教 育 と啓 蒙活 動 表5  ICTの 重 点対策 1) MRSA対 策 2) 耐性 菌(緑 膿 菌, VRE)対 策 3) 手術 場感 染対 策 4) 結 核 対策 5) 食 中毒 対 策 6) 針 刺 し ・体 液 汚染 事故 対 策(職 業感 染対 策) 7) 感 染 性医 療廃 棄物 対 策 8) 建 築 設備 的感 染対 策 2)  耐 性 菌 対 策 MRSA以 外 の 多 剤 耐 性 緑 膿 菌 やVREな どの 耐 性 菌 も院 内 感 染 で は 重 要 で あ り,こ れ ら に つ い て も監 視 して い る.特 にVREやESBL (extended-spectrum β-lactamase)産 生 株 な ど の 早 期 発 見 に 努 め,迅 速 な 対 策 が 実 施 で き る よ う に し て い る. 耐 性 菌 対 策 で は,感 染 症 患 者 の 治 療 な ど に 関 す る コ ン サ ル テー シ ョ ン も実 施 して い る .患 者個 別 に随 時 対 応 して お り,抗 菌 薬 の 適 切 な選 択 や 使 用 方 法 の 指 導 な ど を実 施 し て い る. 3)  結 核 対 策 当 院 は 結 核 病 棟 を 有 し な い た め,入 院 前 に 結 核 患 者 の 診 断 を し て,結 核 病 棟 を有 す る病 院 へ 紹 介 す る 必 要 が あ る.そ れ で も,入 院 後 に 発 見 さ れ た 場 合 に は,同 室 患 者 と接 触 した 医 療 ス タ ッ フ を対 象 と した 接 触 者 検 診 を管 轄 保 健 所 と と も に 実 施 し て い る.ま た,職 員 感 染 対 策 と して は,新 規 採 用 の 職 員 に は2 回 法 で の ツ ベ ル ク リ ン 反 応 検 査 を実 施 し て い る. 表6  MRSA分 離 患 者 の 報 告 手 順 1. 微 生 物 検 査 報 告 書 中 央 検 査 部 微 生 物 検 査 室 か ら報 告 書 お よ び オ ン ラ イ ン で 報 告 ↓ (MRSA分 離) 2. 主 治 医 ↓ (新規 分 離 例 で は,で き る だ け 早 急 に) 3. MRSA陽 性 例 報 告 書(分 離 報 告: 1枚 目)の 提 出 主 治 医 が 記 載, ICTメ ン バ ー,婦 長 が 確 認 ↓ (患 者 背 景 の 確 認 後,速 や か に) 4. MRSA陽 性 例 報 告 書(患 者 プ ロ フ ィー ル: 2枚 目)の 提 出 主 治 医 が 記 載, ICTメ ン バ ー,婦 長 が 確 認 ↓ (終 息,転 院,転 科 時 に) 5. MRSA陽 性 例 最 終 報 告 書(3枚 目)の 提 出 6. MRSA陽 性 例 最 終 報 告 書 の 控 え(4枚 目)は,カ ル テ に 添 付 4)  針 刺 し ・体 液 汚 染 対 策 針 刺 し ・体 液 汚 染 事 故 が 発 生 し た 場 合 は 対 策 マ ニ ュ ア ル に 従 い,初 期 対 応 窓 口 に よ る迅 速 な 対 応 が で き る よ う に し て い る.ま た, B型 肝 炎 対 策 と し て,

職 員 に対 す るワ クチ ン接 種 も毎年 実 施 して い る. 5) 食 中毒 対策 微生 物 検査 室 か らの 食 中毒 の起 炎微 生物 の分 離 報 告 に 基づ き,対 策 が 必 要 なO157が 分 離 され た場 合 や 特 定 の菌 種 に よ る病 棟 での 多発 が 認 め られ た場 合 に 対応 が で きる よ うに して い る. 最 後 に 当院 で の院 内感 染 制 御 組 織 は,大 学病 院 の特 殊 性 か ら一般 病 院 とはや や 異 な る大 規模 な シス テ ム で は あ るが, ICTを 中心 に広 範 囲 な院 内感 染 に 対 応 で き る よ うな体 制 を構 築 しつ つ あ る.し か し,当 院 が移 植 を積極 的 に実 施 され て い る施 設 で あ るの で,レ ジ オネ ラ な どの よ うに現 状 で は対 策 が 不 十分 な もの に つ い て も強 化 して い く予 定 で あ る.さ ら に,各 種 サ ー ベ イ ラ ン ス に 関 す る効 率 的 な シ ス テ ム の 構 築 や 各 種 マ ニ ュ ア ル の 現 状 に あ っ た も の へ の 随 時 改 訂 な ど を予 定 して い る. 参 考 文 献

1) Pottinger JM: Infect Control Hosp Epidemiol (1997) 18, 513-527.

2) CDC: MMWR (1997) 46 (RR1), 1-78. 3) CDC: MMWR (1995) 44 (RR12), 1-13. 4) CDC: Am J Infect Control (1996) 24, 262-93. 5) CDC: Infect Cont Hosp Epidemiol (1999) 20,

247-278.

6) Rutala WA: Am J Infect Control (1996) 24, 313-342.