１ ： ※ 02 受付番号 ※ 03 ※ 申請者 05 適格組 平成・令和 年 月 日 ２ ： 04 の規模 合証明 第 号 令和３・４年度において、文部科学省で行われる測量・建設コンサルタント等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 文部科学省大臣官房文教施設企画・防災部長 殿 06 本社（店）郵便番号 法人番号 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 08 本社（店）住所 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 09 商号又は名称 10 役職 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 代表者氏名 11 担当者氏名 種類 略号 種類 略号 種類 略号 12 本社（店）電話番号 13 （ 内線番号 ） 14 本社（店）ＦＡＸ番号 15 電子入札用ICカードの登録番号 16 メールアドレス （17 代理申請時使用欄） 申請代理人 18 登録を受けている事業 登 録 事 業 名 登 録 番 号 登 録 年 月 日 登 録 事 業 名 登 録 番 号 登 録 年 月 日 登 録 事 業 名 登 録 番 号 登 録 年 月 日 設立年月日（和暦） みなし大企業 下記のいずれかに該当する 該当しない ・ 発行済株式の総数又は出資金額の総額の2分の1以上を同一の大企業が所有している中小企業 ・ 発行済株式の総数又は出資金額の総額の3分の2以上を大企業が所有している中小企業 ・ 大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の2分の1以上を占めている中小企業 ※欄については、記載しないこと（以下同じ）。 「15電子入札用ICカードの登録番号」欄には、当省（庁等）の電子入札システムでの企業ID（複数ある場合には代表的なものを１つ）を記入すること。 「18 登録を受けている事業」は、次の区分に従いそれぞれ該当する登録場合に記入してください。 ○測量業者 ： 測量法（昭和24年法律第188号）第55条による登録を受けている場合。 ○建築士事務所 ： 建築士法（昭和25年法律第202号）第23条による登録を受けている場合。 ○建設コンサルタント ： 建設コンサルタント登録規程（昭和52年建設省告示第717号）第2条による登録を受けている場合。 ○地質調査業者 ： 地質調査業者登録規程（昭和52年建設省告示第718号）第2条による登録を受けている場合。 ○補償コンサルタント ： 補償コンサルタント登録規程（昭和59年建設省告示1341号）第2条による登録を受けている場合。 ○不動産鑑定業者 ： 不動産の鑑定評価に関する法律（昭和38年法律第152号）第22条による登録を受けている場合。 ○土地家屋調査士 ： 土地家屋調査士法（昭和25年法律第228号）第8条による登録を受けている場合（土地家屋調査士が2人以上所属しているときは、1人のみについて記入する）。 ○司法書士 ： 司法書士法（昭和25年法律第197号）第8条による登録を受けている場合。 ○計量証明事業者 ： 計量法（平成4年法律第51号）第107条による登録を受けている場合。 合名会社 （名） 協同組合 （同） 協業組合 （業） 企業組合 （企） 合同会社 （合） 有限責任事業組合 （責） 「17 申請代理人」については、行政書士が代理申請する場合に記入して ください。 なお、申請者の従業員が代表者に代わって申請書を提出する場合は本 欄への記入は不要です。 経常建設 共同企業体 （共） 一般財団法人 （一財） 一般社団法人 （一社） 公益財団法人 （公財） 公益社団法人 （公社） 提出年月日を記入してください。 「07 法人番号」には、法人番号の指定を受けた者について、国税庁長官 から通知された13桁の法人番号を記入してください。 「09 商号又は名称」について、株式会社等法人の種類を表す文字につ いては下表の略号を用いて記入して下さい（フリガナは記入しないでくだ さい）。 株式会社 （株） 有限会社 （有） 合資会社 （資） 「08 本社（店）住所」～「11 担当者氏名」 フリガナはカタカナで記入し、濁点・半濁点は１文字として記入してくださ い。 住所の「丁目」と「番地」及び電話番号・ＦＡＸ番号での市外局番と市内局 番と番号は、それぞれ「－（ハイフン）」を記入してください。 姓と名前との間は1文字あけて記入してください。（フリガナも同じ） 明治 大正 0 昭和 平成 申請代理人住 所 申請代理人氏 名 19 1 建 設 ｺ ﾝ ｻ ﾙ ﾀ ﾝ ﾄ 号 号 号 号 月 日 H26年11月 20 ✓ 年 0 1 月 0 1 日 ‐ 4 1 1 1 0 0 0 0 0 3 ‐ 5 2 5 3 ‐ 4 令和 3 年 1 月 4 日 代 表 取 0 チ ヨ （ 株 ） 測 量 業 者 地 質 調 査 業 者 土 地 家 屋 調 査 士 建 築 士 事 務 所 補 償 ｺ ﾝ ｻ ﾙ ﾀ ﾝ ﾄ 司 法 書 士 不動産鑑定業者 計量証明事業者 申請代理人郵便番号 〒 － 年 月 go mo nbuke 1 1 1 4 ‐ 3 6 9 1 nset su 0 3 ‐ 6 7 3 . j p @mex t . 担当者電話番号 部 0 3 ‐ 5 2 5 3 次 郎 ロ ウ 文 モ ン フ シ 文 部 太 郎 ロ ウ ゛ ゛ 建 設 事 務 所 モ ン フ ゛ タ 締 役 文 部 科 学 ム シ ‐ 2 ‐ 2 モ ン フ ゛ カ 田 区 東 京 都 千 代 8 9 5 9 07 7 ス ミ カ ゛ セ キ 0 0 1 0 0 0 0 2 0 6 0
（別紙様式十）
17一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）
01 新規 業 者 コ － ド 更新 1 0 タ ゛ ク カ 1 号 第○○○号 号 号 号 年 月 日 年 月 日 日 年 号 号 号 霞 が 関 3 カ ゛ ク ケ ン セ ツ シ ゛ ョ 年 月 日 年 月 日 日 年 年 15日 令和 月 日 年 月 日 月 日 年 月 日 年 月（記入例）
※ 受付番号 ※ 業者コ－ド 21 測量等実績高 ② 直 前 ２ 年 度 分 決 算 ③ 直 前 １ 年 度 分 決 算 ⑤ ① ④ 直 前 ２ ヶ 年 間 の 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 年 間 平 均 実 績 高 （千円） （千円） （千円） （千円） （千円） 技術士に係る有資格者数欄 選択科目 電気電子部門 全選択科目 上下水道部門 全選択科目 建設部門（土質及び基礎除く）「土質及び基礎」以外の選択科目 建設部門（土質及び基礎） 「土質及び基礎」 農業部門（農業土木） 「農業土木」、 「農業農村工学」 森林部門（森林土木） 「森林土木」 水産部門（水産土木） 「水産土木」 情報工学部門 全選択科目 合 計 応用理学部門（地質） 「地質」 22 有資格者数（人） 技術士の有資格者数の記入にあたっては、各部門の選 択科目によっては、計上できない場合があるので、下表 を参考にして記入すること。 機械部門（機械設計等除く） 機械部門（機械設計等） 「機械設計」、「流体力学」、「流体機器」、 「交通・物流機械及び建設機械」、「機構・ ダイナミクス制御」以外の選択科目 「機械設計」、「流体力学」、「流体機器」、 「交通・物流機械及び建設機械」、「機構・ ダイナミクス制御」 R2 年 3 月まで 月から 年 月まで R1 年 4 年 月から 年 月まで R1 年 4 月から 年 月からH30 年 3 月まで 1 6 5 0 0 0 0 3 0 0 0 1 3 5 0 0 0 5 14,000 19,000 12,000 15,000 2,000 4,000 10 建築関係設計・施工管理業務 20建築設備関係設計・施工管理業務 30 測 量 業 務 40 地 質 調 査 業 務 50 その他のコンサルティング業務 機械部門 (機械設計等) 機械部門 (機械設計等除く) 上下水道部門 電気電子部門 建設部門 (土質及び基礎除く) 5 応用理学部門 （地質） 建設部門 (土質及び基礎) 農業部門 （農業土木等） 森林部門 （森林土木） 1 第３種電気 主任技術者 伝送交換 主任技術者 司法書士 環境計量士 測量士補 5 情報工学部門 7 消防設備士 水産部門 （水産土木） 土地家屋調査士 不動産鑑定士 3 ２級電気工事 施工管理技士 ２級管工事 施工管理技士 構造設計 １級建築士 1 0 １級建築 施工管理技士 ２級建築 施工管理技士 5 計 申 請 を 希 望 す る 部 局 競 争 参 加 資 格 合 希 望 業 種 区 分 １級管工事 施工管理技士 2 １級電気工事 施工管理技士 ２級建築士 測量士 第1(2)種電気 主任技術者 建築設備士 3 １級建築士 設備設計 １級建築士 30 測量業務の審査対象となる資格 40 地質調査業務の審査対象となる資格 20 建築設備関係設計・施工管理業務の審査対象となる資格 登録を希望する業種の番号に○印を付けること。 ○ 希望する業種区分に係る実績高を記入する。 ○ 実績がない業種を希望する場合には、「0 」と記入する。 ○ 決算が１事業年度1回の場合は、②、③のそれぞれ右側に、半期決算の場合は両方に記入する。 ○ 「④ 直前２ヶ年間の年間平均実績高」は、②と③の平均を記入する。 ※ 千円未満の端数は、四捨五入すること。 ※※斜線部は記入不要 「一級建築士」欄は、構造設計一級建築士証又は設備設計１級建築士証の交付を受けている者を除くこと。 「構造設備１級建築士」欄は、構造設計一級建築士証の交付を受けている者を記入する。 「設備設計１級建築士」欄は、設備設計１級建築士証の交付を受けている者を記入する。 なお、１人で構造設計、設備設計の両方を交付されている者は、それぞれ重複して計上してよい。
