公
共
用
地
境
界
確
認
申
請
書
平成 年 月 日
（あて先）入 間 市 長
住 所
氏 名
○印
申 請 者
（土地所有者）
電 話 ― ―
住 所
事 務 所 名 （ 社 名 ）
職名・氏名 □印
電 話 ― ―
ＦＡＸ ― ―
E- MAI L @ 代 理 人
（土地家屋調査士
または測量士）
担当者氏名
下記の土地と公共用地（道路又は水路）との境界を確認したいので申請します。
記 （太枠内に記入）
土 地 の 表 示 入間市
申 請 の 目 的
（該当を○ で囲む）
分筆登記・地積更正登記
その他（ ）
添 付 書 類
( 1) 案内図 ( 2) 公図写し ( 3) 地積測量図（分筆図）写し
( 4) 現況測量図（座標）
立 会 い 日 時 平成 年 月 日（ ） 時 分
路線番号( 認定幅員) ・ 水 路 関連する境界確認申請番号
市道 号線( . m∼ . m) 第 − 号
市道 号線( . m∼ . m) 第 − 号
市道 号線( . m∼ . m) 第 − 号
市道 号線( . m∼ . m) 第 − 号
市道 号線( . m∼ . m) 第 − 号
地籍調査関係（ 実 施 ・ 未実施 ） 地 籍 調 査 図 番 号
期 間 昭和 年∼昭和 年 −
認証年月日 昭和 年 月 日 第 号 −
登記年月日 昭和 年 月 日 −
課長 ﾘｰﾀﾞｰ グループ員 担当
供
立
会
関
係
地
所
有
者
一
覧
表
（太枠内に記入）
土 地 の 表 示 所 有 者
大 字 字 地 番 地 目 地 積 住 所 氏 名
１ 添付書類について
① 案内図は、住宅地図等を添付してください。
② 公図の写しは、法務局備付けの地図により、申請場所周辺の地形及び地番をなるべく
広い範囲で正確に写し、申請部分を赤色の線で表示してください。
③ 立会関係地所有者一覧表は、申請地及び公共用地をはさむ反対側も含む、公共用地の
屈曲点から屈曲点までの所有者及び土地の表示を調査し、記入してください。
④ 地積測量図(分筆図)写しは、境界確定に必要となる部分のものを添付してください。
２ 立会い実施の日時は、電話により連絡いたしますので、申請者代理人は立会関係地所有
者又は代理人（境界確認を任せられる者）に印鑑持参のうえ、立会い戴くよう依頼してく
ださい。
３ 境界確認終了後、市コンクリート杭等を埋設し、公共用地境界確定図を提出してくださ
い。
４ 当日立会いできない方には、申請者代理人にて対応してください。
