予防のための子どもの死亡検証
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虐待死の発見
外因死の詳細検証
内因死の究明
死亡の周辺事象の解明
“ ”
情報の流れに着目した CDRの全体像
情報の流れに着目した CDRの全体像
多層構造による
検証の仕組み
都道府県単位の死亡疫学 死亡事例一覧
予防策提言一覧と評価結果
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CDR制度の検証結果 地域に関する検証
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死亡事例に対する検証
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予防策に関する検証
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CDR全体の検証
議題 成果物
虐待の 気づき
への対 SIDS 応
連携・ 予防体 制構築
連携・ 予防体 制構築
親への 対応・
援助
家族や社会 の変化
子どもの死 の予防 職員個人の
知識や技能の 改善 機関どうしの コミュニケーション
改善
多機関で 検証
予防策の 提言
機関間の 行動変容 機関内の 行動変容
予防策の 実現 CDRを実施する
機関内部の 変革
社会に及び始める 変革が 社会の変化
個別検証事業
登録検証事業
個別症例 検証
報告
/回答 集約
委託
or運営 状況報告
監理
状況報告 委託
結果報告
データ提出
支援 報告 調査依頼
支援
学術的 助言 集約/ 解析
フィードバック
国民の安全・安心の確保 警 検
法 児 保 教 政
病
依頼
協働
機関連携に着目した
CDRの全体像
個別検証事業
登録検証事業
個別症例 検証
報告/回答 集約
委託
or運営 状況報告
監理
状況報告 委託
結果報告
データ提出
支援 報告
支援
学術的 助言 集約/ 解析
国民の安全・安心の確保 警 検
法 児 保 教 政
病
依頼
協働
機関連携に着目した CDRの全体像
フィードバック 調査依頼
CDRを担う組織 全体（概観）検証
• 教
訓や提言を般化
• 未検
証事例の発生を防ぐ
• 橋渡し
• 地域情報をとりまとめ
• 実効性を監視
• システム自体の有効性
情報の流れに着目した
CDRの全体像
情報の流れに着目した CDRの全体像
調査 検証 提言 予防策の実現
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検証要 1333
1015 更なる
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hild eath eview 2017-
C D R
Review Form病因 再分 戻 次
Serial No.
23170244
動場 最中 突然倒 同級生 目
撃
約 分後 保健教師 到着 心肺停止 確
保健教師 装着 気 作動
故意 故意 加 外傷 虐待
窒息 揺さぶり 刺傷 銃創 中毒 そ 他 手段による他殺 戦争やテ そ 他 集団暴 力による死亡も含む 。 グ クト 育児遺棄 による死亡。
自殺 自殺 故意 自傷
縊死 銃器損傷 アセトア ェ 中毒 自絞 溶剤吸入 ア コ また 薬物中毒 そ 他 自損 による死亡。通常 乳幼児でなく思春期 児にみられる。
外傷 外傷 他 外因死
単独頭部外傷 頭部以外 外傷また 多発外傷 熱傷 溺水 就学前児 意図しない中毒 物質誤飲 ア ィ キシ そ 他 外因。故意に加えられた外傷 カテゴ 1に分類。
悪性腫瘍
固形腫瘍 白血病 腫 組織球症 ような悪性 増殖性疾患。たとえ死亡直前 最終イ トが感染症や出血などであっても 基礎疾患として有していれ こ カテゴ に分類。
急性疾患 急性的 内科 急性外科疾患
川崎病 急性腎炎 腸捻転 糖尿病性ケトアシ シス 喘息発作 腸重積 虫垂炎など。て んかんに伴う"予期せぬ突然死" ここに含む。
慢性疾患 慢性的 病状 慢性疾患
ク 病や肝疾患 神経変性疾患 免疫不全 嚢胞性線維症など。周産期以降に発生した 原因 明らかな脳性麻痺も含む。たとえ死亡直前 最終イ トが感染症や出血などであっ ても 基礎疾患として有していれ こ カテゴ に分類される。
先天異常 染色体異常 伝子異常 先天異常
ト ソ およびそ 他 染色体異常 単一遺伝子病 心奇形を含むそ 他 先天異常。
周産期 周産期 新生児期
年齢にかかわらず 死因が周産期 イ ト 例 早産児 に合併する続発症に由来する死 亡。周産期に生じた酸素欠乏 気管支肺異形成 新生児出血後水頭症による死亡。原因不 明 脳性麻痺 先天性また 新生児早期 生後1週間未満 感染症 ここに分類する。
感染症
生後1週間以降 また 修正在胎週数が正期に達した以降 他 カテゴ に分類される 疾患 合併症で ないあらゆる初感染。菌血症 肺炎 髄膜炎 HIV感染症など。
原因不明 突然 予期 明 死亡
SIDS 乳幼児突然死症候群 と診断されたも また 年齢に関係なく死因が確認できない 死因不明 も 。てんかんに伴う突然 予期せぬ死亡 カテゴ 5に分類する。
査者意
致死性不整脈 疑 直接死因
原因 原因
心臓 球浸潤中等度 所
性心筋炎 定
死亡 断 死体検案
療 情報
剖検 結果
特 家族歴 既往歴 児
前 感冒症状 主 医小児科 受 感冒薬 処 方 日 内服
本人 時 倦怠感 予 接種歴 健 歴 不 既往歴
調査票の例（案）医療機関等から
hild eath eview 2017-
C D R
Data Form #2背景情報 保育 療育 教育機関等 << < 戻 次へ > >>
Serial No.
23170244
こ で 記録
学校健診 小1 心臓健診 含む で異常 指摘さ たこと なく 管理指導表 提出もない。
食対応など 健康上 相談等も こ まで特にない。
保健室に 昨年 1月 授業中に「顔色が悪くなってしゃがみこ だ」と ことで訪 たこ とがあ が 保健室に来た時に 元気であった。念 ため1時間程度安静にした後 母親に引き渡し た。病院受診で風邪気味だった で と言 たと こと 後日 連絡帳によ 母親から担任 通じて 連絡 。そ 後同じような出来事 ない。
今回 経緯
担任によ と ○○君 当日朝 登校後特に変 った様子もなく 特に顔色が悪いとか元気がないと いう様子 見ら なかった。給食も15分程度で普通に食べた。
養護教諭 保健室内で昼食中。
12:35に4年2組 生徒が3人で「○○君が急に倒 た」と走って保健室に知らせに来た。
生徒 一人に 職員室内 先生に知らせて救急車 呼 でもらうよう依頼し 養護教諭 室内に常備 してい AED 持って ふた 生徒と運動場に走って行った。
倒 た生徒 周 に 生徒が取 囲 でいたが 教員ほか大人 いなかった。
養護教諭 決めら た手順に沿って意識 確認 脈拍 確認 呼吸 確認 し そ らがないと判 断した。
AED 生徒 胸に装着したとこ 「電気 が必要です」と が流 たため 充電が終 しだい1回電気 行った。
そ 後 AED に従って心臓 繰 返した。
すぐに別 教諭が2名現場に到着した で 心臓 交代した。
約5分後に救急車が到着し 門 とこ から教頭が現場まで消防隊員 誘導して走ってきた。
そ 後 蘇生処置 救急隊に引き継ぎ 養護教諭 付き添いで救急車に同乗した。
12:53に 担任から母親 携帯電話に連絡がついたため
「○○君が突然運動場で倒 た」
「すぐに電気 と心臓 開始した」
「救急車 呼び △病院に搬送さ た」
「すぐに△病院に向かうように」と伝えた。
養護教諭 病院 救急で運動場 様子 上記 ように看護師と母親に伝え し らく母親に付き添っ たあと で学校に帰参した。
翌日 父親から電話があ ○○君が亡くなったこと 連絡があった。また学校で 様子や対応 内 容 尋 ら たため 教頭から上記 内容 電話で伝えた。特に学校 責め 様子 なかった。
CDRに有益と思 情報等につき記 入ください。
調査票の例（案）その他機関から
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hild eath eview 2017-
C D R
Review Form予 提言 戻 次
Serial No.
23170244
学校 生徒 対 蘇生教育 行 予 策
蘇生教育 受
大学小児科 対 蘇生教育 支援 要 予 策
蘇生教育 事業 画 委 事業
予 策
学校心臓健 結果 覧 可能 予 策
教育委員会
県医師会 小児救急 会
県
低
判断
低
判断
低
判断
低
判断 見 有効性
低
判断 低
判断
低
判断
低
判断 見 実現性
蘇生教室 催数
年 催数 増加 有効
蘇生教室 催数
予算 推移 見
実施主体 有効性 価
調査票の例（案） 提言のまとめ
報告/回答
回答
参加 関係機関
時間経過に着目した
CDRの全体像
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