地 経過地 着地
※処理欄
自動車臨時運行許
申請書
成 月 日
三 島 市 長 あ
下記 臨時運行を行いたい 道路運送車両法第 条第 項及び 法施行規則第 条第 項 規定 基 き申請し す
申請者 住所
三島市北田町
番
号
氏 又 称
三島 太郎 印
電 話 番 号 ― ―
そ 他申請者情報
[生 月日] 明 ・ 大 ・ 昭 ・ ５５ 月 ７ 日 法人 い場合 記入 [運転免許証番号]第 号 車
トヨタ
形 状 バス 乗用車 トラック そ 他
車 番 号 －
運 行 目 的
新規検査 ため 回送 車両整備 ため 回送 検査 ため 回送 そ 他具体的 容 新規 録 ため 回送
販売 ため 回送
三島市 → 沼津
運 行 経 路
運 行 期 間 成≕≛ １１月 １日 成 ≕≛ ≔≔月≖日
番 号 標 許 証 返 納 日
保 険 会 社 ○○保険株式会社 手 数 料
成 ≕≛ ≔≔ 月 ≙ 日 保 険 証 明 書 番 号
第≔≕≖≗≘≙≚≛≜ 号
許 番号 第 号 番号標番号 沼津 三島
受 付 作 成
返
納
済
返
印
車名 検査証等車名欄 も
トヨ ・ニ サン・マ ・い ・ イ ・三菱・・ホン ・ ル
キ 記入
該当箇所 〇 囲 く さい 表 参照
往復時 ⇔ 記入 ○○市⇔○○市
※経路地 三島市 入ら い場合 貸し ま
運行 目的 ら判断し ５日以内 必要最小日数 許可しま
該当箇所 〇 囲 く さい 表 参照
押印し く さい 押印 い場合 貸し ま
表
形状
バス ボンネット キャブ ヸバ リヤ ンジン アンダヸフロア あ ます
こ すべ バス 箇所 ○ し く さい
乗用車 箱型 幌型 ステヸションワゴン等 あ ます こ すべ 乗用車
箇所 〇 し く さい
トラック キャブ ヸバ セミトトレヸラ トラクタ フルトレヸラ ダンプ バン ピックアップ
あ ます こ すべ トラック 箇所 〇 し く さい
側者付 ㄯ輪車以外 ㄯ輪車 ㄯ輪車 記載し く さい
特殊用途車 消防車 警察車 救急車 タンク車 散水車 糞尿車 霊柩車 レッ ヸ車 放送宣伝車
冷蔵冷凍車 コンクリヸトミキサヸ車 クレヸン車 架線修理車 護送車 郵便車 図書館車等
個々 車体 形状 記載し く さい
特殊車 雪上車 ロヸドヷロヸラヸ ブルドヸザ グレヸダ スクレヸパ フ ヸクリフト ショベル ロヸダ
タイヤヷロヸラ モヸタヸスイヸパ等個々 車体 形状 記載し く さい
表
運行
目的
そ 他特 必要 あ 場合
ㄮ. 再封印 め 回送
ㄯ. 自動車登録番号標 再交付申請等手続 め 回送
. 輸出 め 回送
ㄱ. 試運転 め 回送
※ 試運転 め 回送 自動車 製作者又 架装業者 自己作成ㄥ架装ㄦ 自動車 性能 試験す 目的 運行す 場合
販売活動 め 展示会 行わ 試乗 含ま ませ
ㄯ輪車
特殊用途車
大型特殊車
側者付 ㄯ輪車 側ㄯ 記載し く さい
