表面
記
第
号様式
第2条関係
年
日
保護者氏
・個人番号・住所・連絡先
保護者
住所
電
母
豊島区長
様
電
父
施設管理者
様
次
子
子育
支援制度
係
支給認定
申請
以
認定申請
方
記入
く
い
(※
)
保育
希望
無
場合
1号
場合
2号
3号
選択
く
い
(※
・
・
・
世帯の状況
(※
申請児童
両親
居
居
記入
く
い
利用を希望する期間
税情報等の提供に当たっての署名欄
保護者氏
印
○
楷書
書い
い
表面
個人番号
ふ
年
日生
男・女
ふ男・女
個人番号・無
・無
保育所等
保育所
認定
園
保育部分
小規模保育
家庭的保育
居宅訪問型保育
事業所内
保育
いい
以
子
・子育
支援制度支給認定申請書
申請
係
小
学校就学前子
申請
係
小
学校就学前子
保護者
労働又
疾病等
理由
保育所等
い
保育
利
用
希望
場合
幼稚園等
併願
場合
含
幼稚園等
利用
希望
場合
保育所等
併願
場合
除く
生年
日
性
支給認定 区分 ※1障害者手帳
無
保育
希望
無
※2
号／
号／
号
無
○
記入
注意
く読
記入
い
印
欄
市町村記載欄
記入
必要
あ
年
日
年
日
児 童
居 世 帯 員
生活保護
適用
無
適用無
・
適用
年
日保護開始
年
日生
男・女
・無
ふ
年
日生
ふ・無
幼稚園等
幼稚園
認定
園
教育部分
いい
氏
年
日生
生年
日
児童
続柄
職
業
又
学校
等
男・女性
男・女
障害者手帳
無
・無
支給認定 区分 ※1号／
号／
号
氏
ふ生年
日
年 日生
ふ
氏
個人番号年 日生
豊島区
施設型給付費・地域型保育給付費等
支給認定
必要
各区市町村民税
情報
一世帯
者等
含
及
世帯情報
閲覧
そ
情報
基
決定
利用者負担額
い
特定教育・保育施設等
対
提示
意
○
囲
場合
～
無
○
囲
場合
～
必要事
記入
い
・無
・無
区
分
前年度分
(当年度分)
市町村民税
課税
無
男・女
性
男・女
ふ
年
日生
備考
(※3)
裏面
保育の利用を必要とする理由等
※
続柄
欄
一
続柄
属
人
複数い
場合
備考欄
氏
記入
く
い
豊島区記載欄
施設記載欄
号認定
場合
施設
事業者
経由
市区町村
提出
場合
(裏面
必要
理由
□
就学
□
そ
□
不
在
年
日
受付年
日
否
理由
年
日認定
認定者番号
受付年
日
年
日
利用曜日
曜日
曜日
母
父
□
就労 □
妊娠･出産 □
疾病･障害 □
介護等 □
災害復旧 □
求職活動
□
就労 □
妊娠･出産 □
疾病･障害 □
介護等 □
災害復旧 □
求職活動
□
就労 □
妊娠･出産 □
疾病･障害 □
介護等 □
災害復旧 □
求職活動
□
就労 □
妊娠･出産 □
疾病･障害 □
介護等 □
災害復旧 □
求職活動
□
就学
□
そ
□
不
在
契約・内定
年
日契約
内定
)
備
考
入所契約・内定
施設
事業者
事業所番号
担当者氏
連絡先
担当者
連絡先
※保護者
労働又
疾病等
理由
保育所等
い
保育
利用
希望
場合
記入
い
利用時間
時
時
認定
可否
可・否
□
号
□
号
□
号
□標
□短
認定区分等
備考
※
□
就学
□
不
在
□
就学
□
そ
□
不
在
保育
利用
必要
理由
続柄
表面
裏面
※
無
○
囲
場合
記入
必要
あ
留意事
世帯
状況
欄
申請児童本人以外
申請児童
両親及
居
い
親族等
全員
い
記入
性
及
前年度分
当年度分
市町村民税課税
無
欄
当
○
囲
い
世帯員
中
申請児童
幼稚園・保育所・地域型保育事業等
利用
い
児童
い
場合
在園
い
園
記入
く
い
利用料
決定
必要
書類
あわ
添付
い
記
入
注
意
支給認定申請書
保護者
次
点
注意
記入
うえ豊島区
施設
事業者
経由
提出
場合
入所
申
込
施設
提出
い
申請児童
欄
氏
ふ
付
性
欄
当
○
囲
い
障害者手帳
無
欄
申請児童
係
障害者手帳
身体障害者手帳
愛
手帳
精神障害者保健福祉手帳等
無
い
当
○
囲
い
保護者住所・連絡先
欄
連絡先
い
連絡先
複数あ
場合
連絡
や
い
記入
い
税情報等
提供
当
署
欄
署
欄
記載
内容
確認
うえ
署
・捺印
い
支給認定
保育
必要性
認定
及
施設
事業者
へ
入所
い
・
保育
実施基準
当
い
希望
認定
受
い場合
・
希望者
多数い
希望
施設
入所
い場合
・
保育
実施基準
当事由
利用期間
希望
添え
い場合
あ
あ
承知
い
利用
希望
期間
欄
小学校就学始期
達
う
施設
事業者
利用
希望
期間
記入
い
保育
希望
無
欄
○
囲
場合
保育
実施
必要
理由
当
見込
期間
範囲内
記入
い
裏面
保育
利用
必要
理由等
欄
表面
保育
希望
無
欄
○
囲
場合
記
入
い
保育
認定基準
次
表
掲
う
場合
保育
認定基準
保育
必要性
認定
受
場合
児童
両親い
両親
居
い
場合
児童
面倒
見
い
者
次
い
事情
あ
場合
(1)就労等
家庭外労働
児童
保護者
家庭
外
事
常態
そ
児童
保育
い場合
家庭内労働
児童
保護者
家庭
日常
家事以外
事
常態
そ
児童
保育
い場合
(2)妊娠・出産
児童
保護者
出産
前後
そ
児童
保育
い場合
(3)疾病･障害
児童
保護者
病気
負傷
心身
障害
あ
そ
児童
保育
い場合
(4)介護等
児童
家庭
介護
必要
高齢者や
長期
わ
病人
心身
障害
あ
人
小児慢性疾患
伴う看護
必要
兄弟姉妹
保護者
い
そ
居又
長期入院・入所
い
親族
介護・看護
あ
い
そ
児童
保育
い場合
(5)災害復旧
火災や
風水害や
地震
災害
あ
そ
家庭
失
破損
そ
復旧
間
児童
保育
い場合
(6)求職活動
児童
親
求職活動
起業準備
含
行
い
そ
児童
保育
い場合
(判)就学
児童
親
就学
職業訓練校等
職業訓練
含
そ
児童
保育
い場合
保育
利用
必要
理由
欄
表面
世帯
状況
欄
記入
児童
世帯員
う
両親及
居
い
両親以外
居
い
親族等
児童
保育
い理由
表(1)～(判)
い
掲
場合
当
断
当
全
□
チェック
☑
い
親家庭
不
在
チェック
☑
い
続柄
欄
い
一
続柄
属
複数い
場合
備考欄
氏
記入
性
別
性
別
父
母
父
母
※ 一敷地内 建物 居住す 親族 含 ※ 一住所 住民票 あ 方 含 別世帯 場合も含 保護者氏
自宅電
携帯電
母
父
豊島 居住 開始し 日
母
年
日
父
年
日
前年 日 住所地
母
市
父
市
別記第 号様式 第 条関係
認 可 保 育 施 設 等 入 所 申 込 書
年 日
保護者住所
豊島
入所希望児童
氏
段
フリガナ
記入
生
年
日
年
日生
男 ・ 女
保育実施
希望す
期間
年 日 年 日第
希望
第
希望
第
希望
第
希望
第
希望
第
希望
．求職中 ． 他
第
希望
第
希望
第
希望
保育
実施
必要
す
理由
父又 母欄 〇理由
理由
．保護者 働い い ．保護者 病気 心身障 い等 ．母親 出産
母
女
※裏面記入 注意参照
男 ・ 女
男 ・ 女
生活保護
状況
適用
し
・
適用あ
年
日保護開始
豊島
長 様
入所希望児童
氏
段
フリガナ
記入
生
年
日
年
日生
認可保育施設等
入所
次
申し込
す
選考・
通園等
必要
場合
世帯
課税・就労状況
調査
確認
す
意し
す
希
望
す
認
可
保
育
施
設
※ 入園希望 記入 い 希望 位 利不利 あ せ 第一希望 希望 利 いう もあ せ
男 ・ 女
待機児童対策
業
男 ・ 女
保育実施
希望す
期間
年 日 年 日～ 歳児 預け 臨時保育施設 す
～ 歳児 自宅 保育 す 条件 認 可保育 業 す
※希望園 園以 記入し 方 対象
千早臨時保育所
入所
希望す ・ 希望し い ※ 当す 箇所 〇 け い
居宅型訪問保育
業
利用
希望す ・ 希望し い ※ 当す 箇所 〇 け い
男
父
〇入所希望児童
居世帯員
状況
入所希望児童以外全員
フ リ ガ ナ
氏
入所希望児 童 柄
保育
必要
事由
記入上
注意
保育
実施
希望
期間
小学校就学始期
範囲
必要
期間
記入
く
い
求職中
事由
申
込
場合
以
出産
事由
申
込
場合
以
保育施設へ
入所
い
保育
必要
事由
当
い
入所
認
い場合
希望者
多数い
希望
保育施設へ入所
い場合
保育
必要
事由
保育実施期間
限定
保育実施期間
希望
添え
い
場合
い
あ
承知く
い
[求職活動]
求職活動
的
行
い
児童
保育
い場合
[就学]
保護者
就学
職業訓練校
含
児童
保育
い場合
保育
必要
事由
両親い
両親
別居
い
場合
児童
面倒
い
者
次
い
事情
あ
場合
[就労]
保護者
事
い
場合
[妊娠
出産]
保護者
妊娠中
あ
又
出産後間
く
児童
保育
い場合
[保護者
疾病
障
い]
保護者
病気
負傷
心身
障
い
児童
保育
い場合
[
居親族等
介護
看護]
居
親族等
長期間入院等
い
親族
含
常時介護又
看護
い
児童
保育
い場合
電
就
労
就
学
等
齢
不存在
祖父
□
祖母
□
住所
祖父
□
祖母
□
住所
別記第
号様式
家
庭
状
況
住
所
豊島区
保 護 者 氏
-当 項目 〇
け く い
母
状
況
父
状
況
．外勤 常勤 ﾊﾟ ﾄ ．自営 自宅[中心 協力]自宅外 ． 職
．求職中未定 定 ．学生 ．
．外勤 常勤 ﾊﾟ ﾄ ．自営 自宅[中心 協力]自宅外 ． 職
．求職中未定 定 ．学生 ．
事
業
所
所
在
地
電
番
号
線
線
事
容
就
労
日
就労
定
日
就労
定
日
就
労
時
間
時
分～
時
分
時
分～
時
分
収
均
税込自 営 業
場 合
使用人
人
無
使用人
人
無
就
労
日
数
均
日 定休日
曜日
均
日 定休日
曜日
通
勤
時
間
自宅 勤務先片
時間
分
自宅 勤務先片
時間
分
不
存
在
理
由
養育費等経済的援助
均
収
収
均
税込傷
病
傷病 障害
手 帳 度 級 無
傷病 障害
入 院 日
通院 施設通所 週 回
在 宅
傷病 障害
手 帳 度 級 無
傷病 障害
入 院 日
通院 施設通所 週 回
在 宅
心
身
障
害
看
護
介
護
出
産
予定日
日
産休中
日
育休中
日
後
予定
現在
職場
復帰
求職
裏面
必
記入
く
い
死亡
離婚
別居
未婚
失踪
日
頃
額
無
健
康
状
態
病
等
職
業
等
氏
祖
父
母
状
況
母
方
父
方
住
居
自家
賃貸
戸建
ﾏﾝｼｮﾝ
ﾊﾟ
ト
社宅
公営住宅
居
者
無
入所希望児童
柄
〇印
祖父
祖母
伯父
伯母
叔父
叔母
兄
姉
居 者 保 育 あい 理 由
氏
1
2
出生時
体重
ｇ
出産週数
週
次
症状
あ
アトピ
性皮膚炎
無
食物ア
ギ
無
症状
除去食品
無
けい
やひ
け
起
あ
無
歳
頃
発熱
無
℃
健康診査
何
指摘
あ
無
歳
頃
容：
氏
1
2
出生時
体重
ｇ
出産週数
週
次
症状
あ
アトピ
性皮膚炎
無
食物ア
ギ
無
症状
除去食品
無
けい
やひ
け
起
あ
無
歳
頃
発熱
無
℃
健康診査
何
指摘
あ
無
歳
頃
容：
健康状態
い
○
し
場合
主治
意見書及び心身状況表も一緒
提出し
い
人以上申込
場合
コピ
記入
く
い
入所希望児童
現在
児童
保育状況
母
父
家庭
い
親族
い
無
未認可保育室
保育室
額
時
～
時
入所希望児童
勤務先
連
行
い
具体的
記入
く
い
健康状態
い
心身
発
言語
発
等
気
あ
無
現在
長期
わ
通院治療
い
無
病院
病
気管支
く 無
身体障害者手帳
無
障害
級
愛
手帳
無
障害
級
愛
手帳
無
障害
級
健康状態
い
現在
児童
保育状況
母
父
家庭
い
親族
い
無
未認可保育室
保育室
額
時
～
時
勤務先
連
行
い
具体的
記入
く
い
心身
発
言語
発
等
気
あ
無
現在
長期
わ
通院治療
い
無
病院
病
気管支
く 無
☆
定
場合
日
午後
電
連絡
受付者
い いいえ
い いいえ
申込
チェッ
－ト
次
目
全
方
記入
い
全
目
○
い
認可保育施設
入園申込
せ
保育 必要性 認定 申請 い 認定申請 い場合 認可保育施設 利用申込 わ
必要書類 締 そ え 申込 い 不足書類 あ 場合
提出 書類 い 返 い 必要 い 前 コピ い 就労証明書 延長保育用勤務証明書 入園面接時 コピ 提示 必要
わ
民営化計 仮園舎 予定 い 理解い 入園 参照 わ
入園申込 時 保育 必要 状況 就労 疾病 就学そ 状況 い 入園後 い 必要 や 得 い 由 状況 変更 場合 必 入園 プ 連絡 い 定→就労 転職 育休→育 休復 育休期間変更
わ
入園選考 提出い い 書類 基 い 行い 職場や 家庭 電 や訪問 確認 場合 あ わ
申込 書類提出後 入園 定後 入園後 含 記書類 提出予定 方 書類 提出 場合 再 入園選 考 い そ 場合 入園 定 消 園 可能性 あ
わ 申込 書類提出後 入園 職 転職 就労形態 変更等 あ 場合 再 入園選考 い
そ 場合 入園 定 消 可能性 あ 入園後 そ 明 場合 そ 園 場合 あ 申込 後 家庭 状況等 変更 場合 必 速や 届出 い
わ
退園 関す 意
入園選考後 状況 変更 職や転職 就労形態 変更 明 場合 再選考 行う 意 再選考 結果 定 消 園 意
成 日 保護者氏
延長保育 極 希望 場合 入園申込 延長保育 申込 必要
区立 公設民営保育園 場合 延長保育申込書 延長保育用勤務証明書 提出 い 午後帯時旨5 以降 延 長保育時間 満旨歳以 利用
私立保育園 地域型保育施設 場合 入園 定後 保育施設 直接申込 い
わ
希望施設 入園 い 番 通園可能 施設 記載 い 定 辞 場合 申込 選考 不利 あ 実際 通園可能 あ 前 確認 い 希望施設 変更 締 日 申請 い 希望 利不利 あ
わ
員 い場合 申込者多数 場合 入園 い あ 定 場合 方策 い あ 検 討い う 願いい
わ
希望保育時間 時 ～ 時
わ 保育 必要量 認定区 利用 時間 異
標準時間認定 方 最大旨旨時間 短時間認定 方 最大別時間 そ 超え 場合 延長保育時間 通常保育時間 い 就労時間 通勤時間等 考慮 当 保育園長 決定
保育時間 い 豊島区認可保育施設入園 転園 延長保育 帰 別ペ 3帰～4旨ペ 確認 い
次
目
当
方
記入
い
提出予定 資料
入園後勤務条件 増え 記載 あ 就労証明書(入園 ヶ 以 ) 勤務条件 増え 後勤務実績 記載 あ 就労証明書(入園 ヶ 以降) 認可外保育施設 日以 ヶ 以 預 い わ 資料 領収書
育児休業給付金支給通知 コピ そ
次
目
全
方
記入
い
全
目
○
い
認可保育施設
入園申込
せ
退園 関す 意
予定 復職証明書 提出 い場合 復職後旨 以 転職 職 場合 園い
成 日 保護者氏
入園 場合 豊島区千 臨時保育所 画歳児 3歳児 対象 居宅訪問型保育 業(画歳児 早歳児 対 象※条件あ 利用 希望
希望 方 認可保育施設等入所申込書 待機児童対策施設 欄 希望 ○ い
豊島区千 臨時保育所 利用 希望 方 申込 チェッ ト 豊島区千 臨時保育所用 記入
育児休業中
申込
場合
記
う
選考
す
育児休業中 申込 場合 入所 翌 日 復職 必要 復職後 週間以 復職 証明書 提出 い 育児休業中 職場 予定 復 い場合 復職後旨 以 転職や 職
就労形態 変更 場合 園 い
次
目
当
方
記入
い
成
日
わ 定 保育施設 入園 辞 場合 申込 届出 必要 認可保育施設 入園 希望 あ 場合 再 申込 必要 定辞 回選考時 指数 場合 優先 影響
わ
入園
場合
…す
方
記入
い
全
目
○
い
認可保育施設
入園申込
せ
保留通知 郵 初回 わ
保育園入園待機中
子
保育
い
・・・
当す
番号
○
け
い
入園後
い
…す
方
記入・
署
い
全
目
○
い
認可保育施設
入園申込
せ
入園当初 子 保育施設 無理 う 保育 あ 短い時間 預 場合 あ 期間 い 個人差 あ
申込 書類 効期限 申込 日 半 引 入園 希望 場合 あ 申込 書類 式 そ え 再申込 必要
わ
ア 対応 給食 必要 場合 施設 相談 うえ決定 状況 家庭 弁当 持参 い あ
わ
退園 関す 意
入園後 長期 席 早 超え 席 場合 園 長期 席中 い 保育料 通常通 支払いい 必要 い
わ
席 日 早 以 再 園 い場合 園い
成 日 保護者氏
求職活動
理由
申込
場合
保護者氏
保育料 納付期限 納入 い場合 区立保育園 い 翌 園長 督 状 渡 公設民営及 私立保育園 い 督 状 郵 地域型保育施設 い 保育料 支払期限 方法 各施設 異
い 保育施設 保育料 納付期限 納入 い場合 差押 滞納処 行う あ
わ
保育料 滞納 卒園児 含 あ 世 入園選考 い 不利 わ
転園 申込 入園後3 後 可能 弟 園 通園困 直線 旨.早km以 遠い 施設 通 い 解消 長い保育時間 希望 場合 入園後翌 転園申込
入園 転園 延長保育 旨早ペ 確認 い
わ 入園後 豊島区外 転出 場合 手 通園 翌 い 通園
い場合 あ 問合わ い 引越 決 必 入園 プ 相談 い
わ
認可保育園 保育料 口 振替 支払い 願い 口 振替手 完了 納付書 支払い 途中 入 所 保育料 日割 行い
地域型保育施設 保育料 支払期限 方法 各施設 異
わ 入園後 家庭状況 変わ 場合 容変更 所変更 妊娠出産 届出 必要 わ
入園内定
い
…す
方
記入
い
全
目
○
い
認可保育施設
入園申込
せ
兄弟姉妹
申込
場合
弟姉妹 時入園 転園申請確認 ト 記入 わ
父又 家庭 保育 勤務先 連 行
育児休業 延長 親族 祖父 等 預
保育施設 預 予定 そ
東京都認証保育所 時保育 そ 園 等( )
定者 認可保育施設 保育課入園 プ 電 連絡い 定連絡日当日 定 無 関 問合 答え 問合 定連絡日翌日以降 い
わ
定 場合 保育施設 子 面接 健康診断 あ 定 電 保育施設 面接日時 確認 い 入園 定 前 中 面接 健康診断 終わ い場合 定 消
わ
入園 定後 豊島区 転出 場合 定 消 わ
求職活動 理由 申込 方 い 入園後求職活動 実績 確認 い 場合 あ そ 求職活動 際 面接時 書類等 記録 残 う い
わ 求職活動 理由 申込 方 3 以 最 就労基準 旨早日以 4別時間以 収入 4 万3千 以 満 就労 開始 就労証明書 提出 い 期日 提出 い場合 園 い
わ
退園 関す 意
3 以 就労証明書 提出 い場合 園い
申込
チェッ
ト
地域型保育
業用
付者
入園申込
い
※卒園後 認可保育園 3歳児 ラ 転園 場合 連携園 設定
保育料
い
地域型保育
業
運営
容
い
施設
条件
異
容
確認
チェッ
欄
チェッ
記入
い
署
成
日
保護者氏
地域型保育
業
小規模保育
業
家庭的保育
業
業所
保育
業
認可保育施設
入所
選考方法
指数
組
等
認可保育園
様
わ
在園対象
4
旨日現在
歳
早歳
子
歳児
保育
入
齢
施設
異
わ
保育標準時間
方
基
保育時間別時間
施設
利用
場合
別時間
以
保育
出来
い場合
あ
豊島区認可保育施設入園
転
園
延長保育
別ペ
参照
わ
入所時
利用契約
施設
直接結
わ
自己都合
長期
席
場合
最長早
間
限
そ
間
保
育料
支払いい
わ
運
営
容
小規模保育
業
保育料滞納
扱い
い
施設
契約
容
保
育施設
徴収
戸
訪問
徴収
差押え
滞納処
行い
園
い
場合
あ
チェッ 欄
型
型
保育ママ
施設
異
別:3画～旨別:画画
別:画画～旨9:画画
施設
基
保育時間
小規模保育
業
家庭的保育
業
業所
保育
業
帰:旨5～旨別:旨5
わ
途中
入
所
保育料
日割
行い
わ
給食
施設
提供
施設
提供
保育日
日曜日
祝祭日
旨早町早9～
旨町3
除
～土曜日
～金曜日
施設
土曜日保育
～金曜日
～金曜日
入園申込
時
提出い
い
入園関
資料
い
必要
情報
入所先
閲覧
提供
意
施設
提供
申込
チェッ
ト
豊島区千
臨時保育所用
付者
入園申込
い
契約時間
保育料
い
所
い
入所中
扱い
い
署
成
日
保護者氏
保育料 支払 納付書 豊島区 指定 金融機関 支払い 口 振 替 対応
わ 豊島区千 臨時保育所 成早帯 成3旨 間時限的 設置
待機児童対策施設 期間延長 場合あ
わ 豊島区千 臨時保育所 入所 希望 方 認可保育施設等入所申込書 待機 児童対策施設 欄 希望 〇
い
在園対象 4 旨日現在 別週経過児 3歳 子 わ
入園要件 期間 認可保育施設 準 豊島区認可保育施設入園 転園 延 長保育 帯ペ 参照
わ ア 対応 給食 必要 場合 施設 相談 うえ決定 状況 家庭
弁当 持参 い あ
わ
入園選考 認可保育施設 申込 提出い い 書類 基 選考 わ
入所 選考方法 指数 組 等 認可保育施設 様 わ
わ わ
早 超え 出席 い場合 所 わ
保育料 旨 以 支払わ い場合 所 対象
入園申込 時 提出い い 入園関 資料 い 必要 情報 入所先 閲覧 提供 意
育児休業中 扱い 認可保育施設 基準 準 わ
入所 由 求職 方 扱い 認可保育施設 基準 準 わ
入園当初 子 保育所 無理 う 保育 あ 短い時
間 預 期間 い 個人差 あ
わ 区 在 方 対象 定後 入所後 区外 転出 場合 転出
所
わ 自己都合 長期 席 場合 最長早 間 限 そ 間 保育料 支払い い
わ 豊島区千 臨時保育所 保育料 認可保育施設 保育料
面接 際 保育 必要量 応 時間 設定
標準時間認定 方 最大 時間 短時間認定 方 最大 時間 そ え 場合 延長保育時間 途料金 生
わ
１．兄弟姉妹
同時に認可保育施設に入園
転園
で
る場合・・・
⇒
希望順位
位
一園
優先
→
希望順位
優先
→
一園
入園
い場合
入園
せ
→
そ
他
裏面
希望
記入
．兄弟姉妹
同時
認可保育施設
入園
転園
い場合・・・
⇒
時
認可保育施設
入園
転園
い場合
入園
転園
せ
⇒
兄弟姉妹
う
一方
認可保育施設
入園
転園
う一方
千早臨時保育所
入園
場合
入園
転園
→
一人
認可保育施設
入園
転園
→
そ
他
．兄弟姉妹のう
一人
け
認可保育施設
入園
転園
する場合・・・
入園
転園
児童
通園
申込要件
応
記
手
必要
該当
チェック
つ
い
□求職活動
利用
申込
方
⇒
兄弟姉妹
う
一人
入園
場合
３ヶ月以内
就労証明書
提出
就労
開始
必要
あ
□育児休業
復職予定
方
⇒
兄弟姉妹
う
一人
入園
場合
入所
月内
翌月１日
復職
必要
あ
．待機児童対策施設への入園を希望し
いる場合・・・
→
兄弟姉妹
う
一人
認可保育施設
待機児童対策施設へ入園
い場合
う一人
待機児童対策施設へ入園
場合
入園
通園条件
記３番
認可保育施設
様
→
そ
他
成
月
日
保護者氏
兄弟姉妹
時
認可保育施設
入園
場合
記
優先
位
選考す
希望し
す
兄弟姉妹
時
認可保育施設
入園
場合
記
組
合わせ
希望し
せ
他
成
月
日
豊島区認可保育施設入所用
事業所
豊島区長
様
記
□勤務
代表者
□採用
定
□
職
所在地
し
い
証明し
電
番号
証明日
成
日
扱者
印
※証明日 記載 い 定扱い 本証明書 効期間 証明日
豊島区
常勤 非常勤 パ ト 派遣 在宅勤務 職 そ
自営業 事業主 配偶者 事業主 親族 経営
得期間
成
日
～
成
日
勤務日数
1
当
日
就労時間 時 ～ 時 ※正規 勤務時間欄 記入
給 日給 時間給
歩合 ｱﾀﾘ 均 そ
勤務日数 日 支払額
勤務日数 日 支払額
勤務日数 日 支払額
賃金締 日 日 賃金支払日 当 翌 日
※実
勤務地
記事業所
異
場合
称 電
所在地
単身赴任 場合 赴任期間 成 日～ 成 日
注意事項 1押印 い 無効 2雇用主又 事業主 方 記入く い 3 当 ○ し く い
4★印部 期間 定 あ 場合記入し く い 5訂正し 雇用主 事業主 代表者印 押印 必要
6鉛筆 消え ボ ルペン 記入し い く い
就労
予定
証明書
社
印
就労者氏 住 所
就労日数 。就業規 則 基 く日数)
一 当 日
定休日
曜日 ○
火 水 木 金 土 日 日 不定期
採用 日 ★雇用契約
期間
昭和 成 日採用。予定) 事
容
事務 営業 サ ビス業 調理 保育士 保育教諭 そ
。 成 日 更新 無 )
※保育士 保育教諭 資格 無 無
就労形態 ※自営業 在宅勤務 職 方 裏面
記入く い
社会保険 加入 健保 厚 雇保 共済 無
勤務時間
就業規則 基 く 時間 産休前 時間
記入
日 時 ～ 時 休憩時間
土曜 時 ～ 時 休憩時間
日曜 日 時 ～ 時 休憩時間
日曜 就労頻度 週 隔週 回程度
総労働時間 計 時間
※休憩時間 含 超過勤務 含 い
時短勤務等 得
予定 し い
場合
賃 金 交通費除く
最近3ヶ 勤務日数 給休暇含
就
労
状
況
支払額 交通費除く税 社保等控除前
育児休業中 方 産前休暇
前 記入く い
産前 産後休暇期間 労働基準法 第 条 基 く 成 日～ 成 日
育児休業期間 育児･介護休業法 第 条 基 く 成 日～ 成 日
育児休業給付金 給資格 無
無
※ 給予定 方 ○印 記入く い入所 可能 場合 育児休業期間 短縮 可 否
可
否
※育児休業期間中 入園 場合 期間 短縮し 復職
可能 あ 旨 雇用主 証明し い く必要 あ 左記
可 否 ○印 記入く い
特記事項
勤務地
成
日
豊島区長
様
氏
私
就労状況
い
申告
業形態
人
経営
配偶者
経営
親族
経営
業種
容
職場
居
状況
職場
居
職場
居
敷地
又
隣接
職場
居
い
所得税
関
申告
確定申告
い
源泉徴収
い
申告
そ
日
就労
様子
い
日
均的状況
具体的
記入
い
※
就労状況
不規則
方
ュ
表
添付
い
早旨時 早早時 早3時 旨帯時 旨帰時 旨別時 旨9時 早画時
旨3時 旨4時 旨5時 時 時 旨画時 旨旨時 旨早時
時
自営業
在宅勤務
職
方
面
記載
必要
就
労
状
況
申
告
書
時 時 時 時 時 時 時
豊島区認可保育施設入所用
事業所
豊島区長
様
記
□勤務
代表者
□採用
定
□
職
所在地
し
い
証明し
電
番号
証明日
成
日
扱者
印
※証明日 記載 い 定扱い 本証明書 効期間 証明日
豊島区
常勤 非常勤 パ ト 派遣 在宅勤務 職 そ
自営業 事業主 配偶者 事業主 親族 経営
得期間
成
日
～
成
日
勤務日数
1
当
日
就労時間 時 ～ 時 ※正規 勤務時間欄 記入
給 日給 時間給
歩合 ｱﾀﾘ 均 そ
勤務日数 日 支払額
勤務日数 日 支払額
勤務日数 日 支払額
賃金締 日 日 賃金支払日 当 翌 日
※実
勤務地
記事業所
異
場合
称 電
所在地
単身赴任 場合 赴任期間 成 日～ 成 日
注意事項 1押印 い 無効 2雇用主又 事業主 方 記入く い 3 当 ○ し く い
4★印部 期間 定 あ 場合記入し く い 5訂正し 雇用主 事業主 代表者印 押印 必要
6鉛筆 消え ボ ルペン 記入し い く い
就労
予定
証明書
社
印
就労者氏 住 所
就労日数 。就業規 則 基 く日数)
一 当 日
定休日
曜日 ○
火 水 木 金 土 日 日 不定期
採用 日 ★雇用契約
期間
昭和 成 日採用。予定) 事
容
事務 営業 サ ビス業 調理 保育士 保育教諭 そ
。 成 日 更新 無 )
※保育士 保育教諭 資格 無 無
就労形態 ※自営業 在宅勤務 職 方 裏面
記入く い
社会保険 加入 健保 厚 雇保 共済 無
勤務時間
就業規則 基 く 時間 産休前 時間
記入
日 時 ～ 時 休憩時間
土曜 時 ～ 時 休憩時間
日曜 日 時 ～ 時 休憩時間
日曜 就労頻度 週 隔週 回程度
総労働時間 計 時間
※休憩時間 含 超過勤務 含 い
時短勤務等 得
予定 し い
場合
賃 金 交通費除く
最近3ヶ 勤務日数 給休暇含
就
労
状
況
支払額 交通費除く税 社保等控除前
育児休業中 方 産前休暇
前 記入く い
産前 産後休暇期間 労働基準法 第 条 基 く 成 日～ 成 日
育児休業期間 育児･介護休業法 第 条 基 く 成 日～ 成 日
育児休業給付金 給資格 無
無
※ 給予定 方 ○印 記入く い入所 可能 場合 育児休業期間 短縮 可 否
可
否
※育児休業期間中 入園 場合 期間 短縮し 復職
可能 あ 旨 雇用主 証明し い く必要 あ 左記
可 否 ○印 記入く い
特記事項
勤務地
成
日
豊島区長
様
氏
私
就労状況
い
申告
業形態
人
経営
配偶者
経営
親族
経営
業種
容
職場
居
状況
職場
居
職場
居
敷地
又
隣接
職場
居
い
所得税
関
申告
確定申告
い
源泉徴収
い
申告
そ
日
就労
様子
い
日
均的状況
具体的
記入
い
※
就労状況
不規則
方
ュ
表
添付
い
早旨時 早早時 早3時 旨帯時 旨帰時 旨別時 旨9時 早画時
旨3時 旨4時 旨5時 時 時 旨画時 旨旨時 旨早時
時
自営業
在宅勤務
職
方
面
記載
必要
就
労
状
況
申
告
書
時 時 時 時 時 時 時
豊島区認可保育所延長保育用
成
日
業所
代表者
所在地
電
番号
扱者
印
勤務
い
証明
目
番
号
日
ヶ
日
ヶ
日
週間
日
前
ヶ
勤務実績
勤務時間
実績
わ
書類
添付
い
い
構い
産休
育休明
方
休
入
前
状況
記入
い
備考
就労時間
形態等
関
特記
氏
延長保育 希望 場合 提出 い
延長保育用 勤務証明書
社
印
所
区 市 村
就職
日
就労形態
常勤
非常勤
パ
ト
容
勤務時間
(産休 育休 中 方 休
入 前 時 間
通
常
午前
時
～
午後
時
変則勤務
場合
午前
時
～
午後
時
火
水
木
金
土
日
当
○
日
日
時
～
時
日
日
日
正 規
勤 務 時 間
日 数
日
日
日
時
～
時
日
日
日
裏面
時
間
外
勤
務
時
間
日
数
時
～
時
日
日
日
時
～
時
日
日
日
人記入欄
片道
所要時間
時間
徒
歩
電
車
徒
歩
記入例
池袋駅
川越駅
勤務先
保育園
勤務先
経路及
所要時間
在園
い
い方
第
希望園
勤務先
ト
記入
い
保育園
子
迎え
行
時刻
午後
時
頃
豊島区認可保育所延長保育用
成
日
業所
代表者
所在地
電
番号
扱者
印
勤務
い
証明
目
番
号
日
ヶ
日
ヶ
日
週間
日
前
ヶ
勤務実績
勤務時間
実績
わ
書類
添付
い
い
構い
産休
育休明
方
休
入
前
状況
記入
い
備考
就労時間
形態等
関
特記
氏
延長保育 希望 場合 提出 い
延長保育用 勤務証明書
社
印
所
区 市 村
就職
日
就労形態
常勤
非常勤
パ
ト
容
勤務時間
(産休 育休 中 方 休
入 前 時 間
通
常
午前
時
～
午後
時
変則勤務
場合
午前
時
～
午後
時
火
水
木
金
土
日
当
○
日
日
時
～
時
日
日
日
正 規
勤 務 時 間
日 数
日
日
日
時
～
時
日
日
日
裏面
時
間
外
勤
務
時
間
日
数
時
～
時
日
日
日
時
～
時
日
日
日
人記入欄
片道
所要時間
時間
徒
歩
電
車
徒
歩
記入例
池袋駅
川越駅
勤務先
保育園
勤務先
経路及
所要時間
在園
い
い方
第
希望園
勤務先
ト
記入
い
保育園
必要
施設改修
うえ
民営化
区立保育園
民営化
い
今後
方針
ュ
区立保育園
民営化
駒込第
池袋第
東池袋第
保育園
3園
対象
終了
民営化
際
記
点
留意
民営化方針決定後
民営化実施
帯
間以
期間
確保
民営化
時期
業者
参入意欲等
動向
見極
決定
備考 H 年度 H 年度 H 年度 H 年度 H 年度 H 年度 H 年度 H 年度 H 年度 H 年度
H 年度屋 防水・ トイレ改
修 H 年度外 壁・ 外構・ 内装
改修
H 年度
大改修済
H 年度
大改修済 池 袋 第 保 育 園
東 池 袋 第 一 保 育 園 民営化対象園 他
駒 込 第 保 育 園
民 営 化
民 営 化 方 針 決 定
業 者 選定・ 決 定
H30以 降
引
(H3 2頃
必 要 あ ば 園舎設計・建築
駒 込 第 保育園仮設園舎
業 者 選定・ 決 定
H31以 降
業 者 選定・ 決 定
H32以 降
引
(H3 3頃
引
(H3 4頃
民 営 化
民営化
称 特別保育 業 度 特別保育 業
延長 時 分 乳児保育 → 延長 時 分 乳児保育
月経過児 H18 週経過児 休日保育
病後児保育 一時保育
駒込第 延長 時 分 乳児保育 → 延長 時 乳児保育
保育園 週経過児 H18 週経過児
雑司 谷 延長 時 分 乳児保育 → 延長 時 分 乳児保育
保育園 週経過児 H19 週経過児
延長 時 分 乳児保育 → 延長 時 乳児保育
週経過児 H21 週経過児
西池袋第一 延長 時 分 乳児保育 → 延長 時 分 乳児保育
保育園 週経過児 H21 週経過児
延長 時 分 乳児保育
千早第一 延長 時 分 乳児保育 → 週経過児 旧 い 実
保育園 週経過児 H21 保育園舎 一時保育 子
育 支援室
実施
池袋本町 延長 時 分 乳児保育 → 延長 時 分 乳児保育
保育園 週経過児 H22 週経過児
西巣鴨第 延長 時 分 乳児保育 → 延長 時 分 乳児保育
保育園 週経過児 H26 週経過児 休日保育
病後児保育 一時保育
高松第一 → 延長 時 分 乳児保育
保育園 乳児保育 月経過児 H27 週経過児 休日保育
病後児保育 一時保育
つ 福祉会
問合
保育課保育計
プ
電
画3次45帯帯次早49画
保育園愛 会
西巣鴨 そう保育園
豊島区社会福祉 業団
せ わ 家
駒込第 保育園
豊島区社会福祉 業団
雑司 谷保育園
桜ヶ丘
西池袋そ い 保育園
つ 会
い 実保育園
育和会 援護会
南大塚保育園
南大塚保育園
豊島区社会福祉 業団
民営化
特
保育
拡
区立保育園 民営化後保育園
称
南池袋保育園
援 保育園
困窮し
い
認
者
親世帯等
多子世帯
親世帯等
世帯
保育料算定区民税所得割額
裏面
多子計算
算定対象
し
親世帯
定義
し
記
多子軽減
容
し
裏面
覧く
い
金額以
場合
一世帯
属
子
区市町村
住民登録
あ
場合
一世帯
属
害者手帳等
所持し
い
手帳等
写し
提出し
い
い場合
申請
必要
入園グル
プ
問合
く
い
保育料
変更
い
度
4
3
超
え
適用
注意く
い
※区民税所得割額
い
納税通知書
課税証明書
確認く
い
保護者
へ
保育課入園グル
プ
保育料
多子軽減制度
い
国民
金
害基礎
金
給者そ
適当
者
在宅
者
限
そ
区長
生活保護法第【条第2項
規定
要保護者
準
程度
生活保護法第【条第2項
規定
要保護者
子及
父子並
寡婦福祉法
配偶者
い者
現
児童
扶養
し
い
者
身体
害者手帳
療育手帳及
精
保健福祉手帳
交付
け
者
在
宅
者
限
特別児童扶養手当
支給対象児童
在宅
者
限
認可保育施設
保育料
多子軽減
し
成2】
度
小学生
多子世帯及
親世帯等
し
成28
度
小学生以
子
以
子
多子計算
対象外
し
区民税所得割額
一定額以
多子世帯
保育料負担軽減
区民税所得割額
5】,】00
以
世帯 区民税所得割額5】,】00
未満
世帯親世帯等
保育料負担軽減
区民税所得割額
