岡 山 市 東 山 斎 場 再 整 備 事 業
岡 山 市 東 山 斎 場 再 整 備 事 業
様 式 集
平 成
26
年
7
月
28
日
様式第5号 各業務を担当する者の要件を証明する書類 様式第6号 入札辞退届
第３ 技術提案書提出届等
様式第7号 設計・建設に関する提案書
様式第8号 工事期間中の斎場利用者・既存斎場運営に対する安全に関する提案書 様式第9号 環境への配慮に関する提案書
様式第10号 業務計画に関する提案書 様式第11号 施設計画図書
第４ 改善技術提案書提出届等
様式第12号 要求水準に関する確認書 第５ 入札書等
様式第13号 入札書
様式第14号 委任状（開札の立会い） 第６ 一般競争入札参加資格確認申請書等
様式第15号 一般競争入札参加資格確認申請書 様式第16号 指名停止等措置状況調書
様式第1号
入札説明書等に関する質問書
別添、Microsoft Excelファイルをダウンロードして記入して下さい。
下記の総合評価一般競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて申請をいたします。なお、 落札者となった場合には、本入札条件を全て受諾することを誓約します。
記
１ 入札方法 総合評価一般競争入札
２ 公告年月日 平成26年7月28日 ３ 事業名称 岡山市東山斎場再整備事業
４ 履行場所 岡山市中区門田本町二丁目４－１他
５ 連絡先 商号又は名称 所属 氏名 電話
FAX
６ 特定建設工事共同企業体（ＪＶ）の構成
名称 特定建設工事共同企業体
代表者 住所
商号又は名称 代表者名 構成員 住所
商号又は名称 代表者名
※欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成すること。
様式第2号［2/2］
７ 添付書類
構成員について必要な書類
□ 構成員一覧表（様式第3号を参照）
□ 委任状（様式第4号を参照）
□ 印鑑証明書（入札説明書等の公表日以降に交付されたもの。）
□ 使用印鑑届（実印に代わる印鑑を契約等に使用する場合。様式は任意。）
※ただし、岡山市競争入札参加資格及び審査等に関する規程に基づき有資格者名簿又は 特定調達名簿に登載されている者は、当該名簿に登載されている届出印を使用するこ と。その場合、印鑑証明書及び使用印鑑届の提出は不要である。
設計企業について必要な書類
□ 「入札説明書 第３－１－（２）－１）－イ」の実績を証する書類 （様式第5号-1を参照）
建設企業について必要な書類
□ 「入札説明書 第３－１－（２）－２）－ウ－ｂ」を証する最新の経審の写し
□ 「入札説明書 第３－１－（２）－２）－ウ－ｃ」の実績を証する書類 （様式第5号-2、様式第5号-3、様式第5号-4を参照）
火葬炉企業について必要な書類
□ 「入札説明書 第３－１－（２）－３）－エ」の実績を証する書類 （様式第5号-5を参照）
□ 「入札説明書 第３－１－（２）－３）－オ」を証する最新の経審の写し
※添付書類名をチェックしてください。
建設企業（建築工事を行う者の第１構成員） 商号又は名称
住所 代表者名 担当者 氏名
所属 住所 電話
FAX E-mail
設計企業 商号又は名称 住所
代表者名 担当者 氏名
所属 住所 電話
FAX E-mail
様式第3号［2/3］
建設企業（電気工事を行う者） 商号又は名称
住所 代表者名 担当者 氏名
所属 住所 電話
FAX E-mail
建設企業（管工事を行う者） 商号又は名称
住所 代表者名 担当者 氏名
所属 住所 電話
FAX E-mail
火葬炉企業 商号又は名称 住所
代表者名 担当者 氏名
所属 住所 電話
FAX E-mail
電話
FAX E-mail
※記入欄が足りない場合は、様式第3号［3/3］を使用して枚数を増やすこと。
様式第4号
委任状
平成 年 月 日 岡山市長 様
名称 特定建設工事共同企業体
代表者 住所
商号又は名称 代表者名 構成員 住所
商号又は名称 代表者名
※欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成すること。
事業名称 岡山市東山斎場再整備事業
下記の者を代理人と定め、上記事業に関し次に掲げる行為の一切の権限を委任します。
受任者 住所
（代表者） 商号又は名称 代表者名
（１）入札・提案に関する権限 （２）契約締結に関する権限
（３）請負代金及び保証金の請求、受領に関する権限 （４）その他契約手続きに関する一切の権限
各業務を担当する者の要件を証明する書類
平成 年 月 日
名称
特定建設工事共同企業体様式第5号-1
「入札説明書 第３－１－（２）－１）－イ」を証する書類
名称 特定建設工事共同企業体
設計企業の 商号又は名称
設計実績 業務名 履行場所 発注者
受注形態（出資比率） （ ％） 契約日
履行期間 施設の構造 施設の階数 施設の延べ面積
＜添付書類＞
次の①又は②を添付すること。
①実績証明書（入札参加資格確認用）（様式第5号-1（別紙）） ※民間施設の場合は契約書の写しも添付してください。
②契約書の写し及び実績が確認できる書類
※付近見取図、配置図、面積表、平面図、立面図、断面図、構造がわかる図面等（必ず1棟が確認できる図面を 添付してください）。
※名称欄には、特定建設工事共同企業体名を記載すること。
※設計実績は1施設のみを記載してください。
※受注形態について、単体又は設計共同企業体構成員の別を示してください。また、後者の場合は、出資比率を記 載し、出資比率が確認できる資料（協定書等）の写しを添付してください。出資比率が確認できない場合は、
施工実績と認めません。
※１棟当たりの延べ面積が確認できない場合は、設計実績と認めません。なお、渡り廊下で接続された同一棟の 場合は、渡り廊下及び渡り廊下で接続された部分の面積は含まないものとします。
当社は、平成26年7月28日付で公告された「岡山市東山斎場再整備事業」の入札参加表明に必要 なため、下記のとおり設計業務を元請で契約し、完了したことを証明願います。
業務名
発注者
請負者
履行場所
契約日
契約金額 円
履行期間
業 務 概 要 １棟で下記（ア）から（エ）を全て満たす建築物の設計業務である。 （ア）新築又は増築
（イ）住宅、共同住宅、工場、倉庫、自動車車庫を除く建築物（併用・併設の 場合は当該部分を除く。）
（ウ）鉄骨造（軽量鉄骨造を除く。）、鉄筋コンクリート造又は鉄骨鉄筋コ ンクリート造
（エ）1棟あたりの延べ面積が3,000㎡以上。ただし、増築の場合は、既存 部分の面積は含まないものとする。
上記の設計業務実績のとおり、相違ないことを証明します。
発 注 者 住 所 氏 名
施工実績
対象となる工種 建築工事 工事名
施工場所 発注者
受注形態（出資比率） （ ％） 工期
新築／増築工事の別 契約日
施設の構造 施設の階数 施設の延べ面積
＜添付書類＞
次の①又は②、及び③を添付すること。
①記載した工事の（一財）日本建設情報総合センターの竣工時の登録内容確認書（竣工事工事カルテ受領
書）の写し
②記載した工事の請負契約書の写し及び記載した工事にかかる部分の経営事項審査の際提出する工事経歴書 の写し
③構造・規模等施工実績を証する資料（付近見取図、配置図、面積表、平面図、立面図、断面図、構造がわかる図
面等。）
※必ず1棟が確認できる図面の写しも添付してください。
※名称欄には、特定建設工事共同企業体名を記載すること。
※施工実績は1施設のみを記載してください。
※受注形態について、単体又は特定建設工事共同企業体構成員の別を示してください。また、後者の場合は、出資
比率を記載し、出資比率が確認できる資料（協定書等）の写しを添付してください。出資比率が確認できない
場合は、施工実績と認めません。
※１棟当たりの延べ面積が確認できない場合は、施工実績と認めません。なお、渡り廊下で接続された同一棟の 場合は、渡り廊下及び渡り廊下で接続された部分の面積は含まないものとします。
施工実績
対象となる工種 電気工事 工事名
施工場所 発注者
受注形態（出資比率） （ ％） 工期
新築／増築工事の別 契約日
施設の構造 施設の階数 施設の延べ面積
＜添付書類＞
次の①又は②、及び③を添付すること。
①記載した工事の（一財）日本建設情報総合センターの竣工時の登録内容確認書（竣工事工事カルテ受領
書）の写し
②記載した工事の請負契約書の写し及び記載した工事にかかる部分の経営事項審査の際提出する工事経歴書 の写し
③構造・規模等施工実績を証する資料（付近見取図、配置図、面積表、平面図、立面図、断面図、構造がわかる図
面等。）
※必ず1棟が確認できる図面の写しも添付してください。
※名称欄には、特定建設工事共同企業体名を記載すること。
※施工実績は1施設のみを記載してください。
※受注形態について、単体又は特定建設工事共同企業体構成員の別を示してください。また、後者の場合は、出資
比率を記載し、出資比率が確認できる資料（協定書等）の写しを添付してください。出資比率が確認できない
場合は、施工実績と認めません。
※１棟当たりの延べ面積が確認できない場合は、施工実績と認めません。なお、渡り廊下で接続された同一棟の 場合は、渡り廊下及び渡り廊下で接続された部分の面積は含まないものとします。
施工実績
対象となる工種 管工事 工事名
施工場所 発注者
受注形態（出資比率） （ ％） 工期
新築／増築工事の別 契約日
施設の構造 施設の階数 施設の延べ面積
＜添付書類＞
次の①又は②、及び③を添付すること。
①記載した工事の（一財）日本建設情報総合センターの竣工時の登録内容確認書（竣工事工事カルテ受領
書）の写し
②記載した工事の請負契約書の写し及び記載した工事にかかる部分の経営事項審査の際提出する工事経歴書 の写し
③構造・規模等施工実績を証する資料（付近見取図、配置図、面積表、平面図、立面図、断面図、構造がわかる図
面等。）
※必ず1棟が確認できる図面の写しも添付してください。
※名称欄には、特定建設工事共同企業体名を記載すること。
※施工実績は1施設のみを記載してください。
※受注形態について、単体又は特定建設工事共同企業体構成員の別を示してください。また、後者の場合は、出資
比率を記載し、出資比率が確認できる資料（協定書等）の写しを添付してください。出資比率が確認できない
場合は、施工実績と認めません。
※１棟当たりの延べ面積が確認できない場合は、施工実績と認めません。なお、渡り廊下で接続された同一棟の 場合は、渡り廊下及び渡り廊下で接続された部分の面積は含まないものとします。
施工実績 工事名 施工場所 発注者
受注形態（出資比率） （ ％） 工期
請負代金額 円 契約日
火葬炉数 基（うち人体炉 基、動物炉 基）
施設の延べ面積
＜添付書類＞
次の①及び②を添付すること。
①記載した工事の請負契約書の写し及び規模等施工実績を証する資料（図面、仕様書等）
②記載した工事の（一財）日本建設情報総合センターの竣工時の登録内容確認書（竣工事工事カルテ受領
書）の写し又は記載した工事にかかる部分の経営事項審査の際提出する工事経歴書の写し
※名称欄には、特定建設工事共同企業体名を記載すること。
※施工実績は一契約分の工事を記載してください。
※受注形態について、単体又は特定建設工事共同企業体構成員の別を示してください。また、後者の場合は、出資
比率を記載し、出資比率が確認できる資料（協定書等）の写しを添付してください。出資比率が確認できない
場合は、施工実績と認めません。
様式第6号
入札辞退届
平成 年 月 日 岡山市長 様
名称 特定建設工事共同企業体
代表者 住所
商号又は名称 代表者名
平成26年7月28日付で公告された「岡山市東山斎場再整備事業」について、入札参加表明の確認 を認められましたが、都合により入札を辞退します。
記
１ 入札方法 総合評価一般競争入札
２ 公告年月日 平成26年7月28日 ３ 事業名称 岡山市東山斎場再整備事業
４ 履行場所 岡山市中区門田本町二丁目４－１他
５ 連絡先 商号又は名称 所属 氏名 電話
FAX
設計・建設に関する提案書
平成 年 月 日
名称 正本にのみ記載すること
特定建設工事共同企業体※名称欄には、特定建設工事共同企業体名を記載すること。
※入札提案に係る全ての書類のページ右下に、市から送付された入札参加表明確認結果通知書に記入されている 受付グループ名を付すこと。
様式第7号-1
設計、建設、工事監理及び火葬炉整備に関する基本的な考え方
記載要領 ※技術提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。
１ 要求水準書の記載事項を踏まえ、設計、建設、工事監理及び火葬炉整備に関する基本的な 考え方について、次の項目別に具体的かつ簡潔に記載してください。
ア 事業の目的、施設の基本方針、葬儀慣習、敷地条件等を十分に理解した提案。
イ 設計業務、建設業務、工事監理業務及び火葬炉整備業務の実施体制について、各業種の 役割・責任分担や実績などに裏付けられた有効な人員配置、有資格者の配置に関する提 案。
A4版・縦 １ページ以内
イ 周囲の景観と調和した、斎場にふさわしい意匠（デザイン）に関する提案。
ウ 敷地形状、地形条件などを踏まえた、効果的な緑化及び門扉・フェンス、排水計画等の 外構整備に関する提案。
A4版・縦 ２ページ以内
様式第7号-3
施設整備計画
記載要領 ※技術提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。
１ 要求水準書の記載事項を踏まえ、施設整備計画に関する提案について、次の項目別に具 体的かつ簡潔に記載してください。
ア 利用者数の想定に対して適切な規模の諸室の確保のほか、明快な平面計画や動線、スム ーズな葬送の実現やプライバシーの配慮等に関する提案。
イ 故人の新たな旅立ちの場所として、厳粛性や静ひつ性のある効果的な空間構成や内装、 仕上げ等の室内意匠に関する提案。
ウ 日常の運営や施設・設備のメンテナンスの容易性など維持管理に対する安全性・経済 性、ライフサイクルコストの軽減などに配慮した具体的工夫に関する提案。
エ 供用開始後に必要な建築物（設備を含む）及び火葬炉設備に対する定期修繕・更新計 画（算定根拠のある概算費用等）他、施設の長寿命化策に関する具体的な提案。
A4版・縦 ２ページ以内
イ 高齢の人や障がいのある人など、幅広い世代の多くの人を対象とした、具体的でわかり やすいサイン計画に関する提案。
A4版・縦 １ページ以内
様式第7号-5
防災計画
記載要領 ※技術提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。
１ 要求水準書の記載事項を踏まえ、防災計画に関する提案について、具体的かつ簡潔に記 載してください。
ア ライフライン遮断時の対応や発電設備（能力は具体的算定根拠がある）等、適切な防 災対策に関する提案。
A4版・縦 １ページ以内
イ 機器の異常や停電時などトラブルに対応する火葬炉制御システムや排気システム等に 関する提案。
ウ 燃焼状況や排気ガス成分状況のモニタリング、記録保管の対応に関する提案。
エ 利用者及び管理者の利便性、情報管理の安全性に配慮した具体的かつ効果的な火葬予 約システムに関する提案。
A4版・縦 ２ページ以内
様式第7号-7
施工計画
記載要領 ※技術提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。
１ 要求水準書の記載事項を踏まえ、施工計画に関する提案について、次の項目別に具体的 かつ簡潔に記載してください。
ア 既設の火葬炉稼動に支障を来たさないよう、工事に伴う騒音や振動の抑制に配慮した 施工計画に関する提案。
イ 施工中の建設技術の工夫、環境にやさしい配慮等について、積極的工夫や取組みに関す る提案。
A4版・縦 １ページ以内
工事期間中の斎場利用者・既存斎場運営
に対する安全に関する提案書
平成 年 月 日
名称 正本にのみ記載すること
特定建設工事共同企業体※名称欄には、特定建設工事共同企業体名を記載すること。
※入札提案に係る全ての書類のページ右下に、市から送付された入札参加表明確認結果通知書に記入されている 受付グループ名を付すこと。
様式第8号-1
本施設建設期間中の安全対策
記載要領 ※技術提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。
１ 要求水準書の記載事項を踏まえ、本施設建設期間中の安全対策に関する提案について、 次の項目別に具体的かつ簡潔に記載してください。
ア 本施設の工事期間中、既設火葬炉の利用者等に対する安全対策に関する具体的な提案。
イ 本施設の工事期間中、既設火葬炉の利用者等や施工業者等を考慮した、適切な車両動線、
駐車場計画に関する提案。
ウ 本施設の工事期間中、交通誘導員やその他の安全対策要員の配置や人数に関する具体的 な提案。
A4版・縦 ２ページ以内
イ 仮設待合室を設置する場合
安全確保・規模・配置等の適切性のほか、多くの人が利用しやすいよう、効果的な計画に 関する提案。
ウ 仮設待合室を設置しない場合
代替施設に関して、安全確保・場所・規模・契約内容等についての適切性のほか、多くの 人が利用しやすいよう、効果的な計画に関する提案。
A4版・縦 ２ページ以内
様式第8号-3
解体等設計に係る工夫や
安全対策
記載要領 ※技術提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。
１ 要求水準書の記載事項を踏まえ、解体等設計に係る工夫や安全対策に関する提案につい て、次の項目別に具体的かつ簡潔に記載してください。
ア 既設の火葬炉解体設計及び解体跡地の外構工事設計について、新斎場利用者等への安 全確保の配慮などに関する具体的な工夫の提案。
イ 既設の火葬炉解体設計及び解体跡地の外構工事設計について、新斎場利用者等や施工 業者等の車両動線、駐車場計画に配慮した提案。
A4版・縦 １ページ以内
環境への配慮に関する提案書
平成 年 月 日
名称 正本にのみ記載すること
特定建設工事共同企業体※名称欄には、特定建設工事共同企業体名を記載すること。
※入札提案に係る全ての書類のページ右下に、市から送付された入札参加表明確認結果通知書に記入されている 受付グループ名を付すこと。
様式第9号-1
施設整備に対する配慮
記載要領 ※技術提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。
１ 要求水準書の記載事項を踏まえ、施設整備に対する配慮に関する提案について、次の項 目別に具体的かつ簡潔に記載してください。
ア 敷地内外及び室内の公害対策（大気汚染、騒音、振動等）に関する提案。
イ 環境にやさしい、エネルギー、資源・マテリアル対策、LCCO2の削減の工夫がなされ た建築計画、設備計画に関する提案。
A4版・縦 １ページ以内
する提案。
A4版・縦 ２ページ以内
様式第10号
岡山市東山斎場再整備事業
業務計画に関する提案書
平成 年 月 日
名称 正本にのみ記載すること
特定建設工事共同企業体※名称欄には、特定建設工事共同企業体名を記載すること。
※入札提案に係る全ての書類のページ右下に、市から送付された入札参加表明確認結果通知書に記入されている 受付グループ名を付すこと。
イ グループの本事業に対する姿勢、現実的な技術力、業務遂行にあたり各者の関係の信頼
性について。
ウ セルフモニタリング等の品質保持についての具体的提案や施工体制、市に対する報告 体制等の信頼性について。
A4版・縦 １ページ以内
様式第10号-2
工程に関する事項
記載要領 ※技術提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。
１ 要求水準書の記載事項を踏まえ、工程計画（設計工程・工事工程）に関する提案につい て、次の項目別に具体的かつ簡潔に記載してください。
ア 事業者及び市のチェック期間や許認可申請等の手続き期間の考慮など、妥当な設計工 程に関する提案。
イ 無理のない現実的な工事計画で、実現可能な工事工程に関する提案。
ウ 工期短縮が可能な具体的な工夫に関する提案。
A4版・縦 １ページ以内
イ 不測の事態発生時の事業継続のための施策や、有効なバックアップ体制に関する提案。
A4版・縦 １ページ以内
様式第10号-4
地域への波及効果
記載要領 ※技術提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。
１ 地域への波及効果に関する提案について、次の項目別に具体的かつ簡潔に記載してくだ さい。
ア 地域経済への具体的な効果に関する提案。
イ 地域コミュニティへの具体的な協力に関する提案。
ウ 県産材の積極的な活用等、地域資源の効果的な活用に関する提案。
エ その他、実現可能な特色ある内容に関する提案。
A4版・縦 ２ページ以内
平成 年 月 日
名称 正本にのみ記載すること
特定建設工事共同企業体※名称欄には、特定建設工事共同企業体名を記載すること。
※入札提案に係る全ての書類のページ右下に、市から送付された入札参加表明確認結果通知書に記入されている 受付グループ名を付すこと。
40
様式第11号
※施設計画図書の内容 表紙：様式第11号 （ア）施設概要
・建築概要（様式第11号-1） ・面積表（様式第11号-2） ・仕上表（様式第11号-3） （イ） 図面
・以下に示す図面を提出すること。図面等は全てＡ３横書き、ファイル形式はＰＤＦとする。
名称 作成のポイント等 用紙サイ
ズ/枚数 制限 全体配置図（S=1/500） 次の内容を記載すること。
・建築物、付帯施設等の配置及び主要寸法
・車両出入口、駐車場、駐輪場の配置及び車両軌跡
・人（会葬者、動物炉利用者）及び車の動線計画 ・外構計画、植栽計画
A3/2
各階平面図（S=1/300） （屋根伏図共）
次の内容を記載すること。
・建築物の主要な寸法、各諸室の床面積 ・葬送動線、運営動線、管理動線
A3/各階
1
立面図（S=1/300） 4面作成すること。 A3/2
断面図（S=1/500） 主要な2面以上、次の断面を含むこと。 ・炉室、炉前ホール
・待合室
A3/2
日影図 （S=1/500～600
程度）
時刻日影、等時間日影線を記載すること。 A3/1
火葬炉計画（縮尺適宜） 平面図、立面図、断面図、各設備説明図、フロー図 （排ガス処理等の流れが分かるもの）、火葬タイム テーブル、火葬に係る維持管理費計画表（15年間） 等
A3/5
外観透視図 次の図面を作成すること。 ・外観鳥瞰図
・外観アイレベル図
A3/2
内観透視図 次の諸室について作成すること。また、その他必要 な諸室について、適宜作成すること。
・告別室 ・炉前ホール ・待合室 ・収骨室
A3/必要 枚数
施工計画図 仮設付帯施設等の準備工事、本体建設工事、既存施 設解体工事、外構整備工事等、各施工ステップ段階に 応じた工事区域（工事車両動線等を含む）がわかる ように工程計画図を作成すること。
・工事関係者（車両）動線と既存施設利用者（車
両）動線
・交通誘導員等の配置
A3/2
仮設待合室計画図 次の内容を記載すること。 ・平面図（各階）[S=1/200]
・立面図（１面）[S=1/200]
・断面図（１面）[S=1/200]
・設備計画図（電気、換気・空調、給排水他） ・設計概要・面積表
・仕上表 ・備品等リスト ・外観透視図（1面）
※仮設待合室を設置しない場合は、「設置なし」と記 載して提出すること。
A3/3
（ウ）工程表（Ａ３）
名称 作成のポイント等 枚数
工程表 設計･建設のスケジュールを作成すること。本業務におい て特徴的な事項や工程上の重要なポイントを記載すること。
A3/1
火葬炉基数 普通炉 基
大型炉 基
動物炉 基
胞衣炉（汚物炉） 基
待合室（共用） 室
待合室（個別） 室
告別室 室
炉前ホール 室
収骨室 室
駐車場 普通車 台 マイクロバス 台
車椅子使用者用 台
動物炉利用者用 台
事業者職員用 台
※ 面積、高さ等の数値は図面等で確認できるようにすること。 ※ 必要に応じて、欄を調整すること。
様式第11号-2
面積表
（単位：㎡）
No 室名 ○階面積 ○階面積 合計
1 2 3 4 5
※ 平面図、配置図等と整合すること。
※ 必要に応じて、欄数又は行数を増やすこと。
※ 記載する面積は、床面積とし、同種・複数の室（会議室等）は、各階でまとめて記載すること。
外構 舗装 フェンス 門扉
内部仕上表
階数 室名 室面積 （㎡）
天井高 （ｍ）
床 壁 天井 その他
※ 必要に応じて、欄数又は行数を増やすこと。
様式第12号
要求水準に関する確認書
平成 年 月 日 岡山市長 様
名称 特定建設工事共同企業体
代表者 住所
商号又は名称 代表者名
平成26年7月28日付で公告された「岡山市東山斎場再整備事業」の入札に対する改善技術提 案書の一式は、入札説明書等に規定された要求水準と同等又はそれ以上の水準であることを誓約 します。
代表者名
事業名称 岡山市東山斎場再整備事業
岡山市契約規則（平成元年規則第63号）及び入札説明書等並びに現場等熟知承諾の上、下記の とおり提出します。
入札価格 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
※入札価格は、課税事業者、免税事業者を問わず消費税及び地方消費税を含まない積算総額を記入すること。
※入札価格は、様式第13号-1 入札価格内訳書の「設計費」と「工事費」の合計とすること。
※金額は、1枠に1字ずつアラビア数字で記入し、頭書に￥の記号を付記すること。
※押印は、あらかじめ市に届け出た印判にしてください。
※入札書の提出用封筒に入れ、封緘して提出してください。
様式第13号-1
入札価格内訳書
平成 年 月 日 岡山市長 様
名称 特定建設工事共同企業体
代表者 住所
商号又は名称 代表者名
事業名称 岡山市東山斎場再整備事業
【入札価格の内訳】
費目 小計
1 設計費 一式
2 工事費 一式
合計
※設計費には工事監理費を含めてください。
※提案単価は円単位とし、その端数は切り捨てとします。
※消費税及び地方消費税は含めず記載してください。
※印は、あらかじめ市に届け出た印判にしてください。
※入札書の提出用封筒に入れ、封緘して提出してください。
代表者名
私儀、この度次の者を代理人と定め下記の権限を代理人に委任します。
代理人 住所 氏名
記
１ 事業名称 岡山市東山斎場再整備事業
２ 委任事項 上記事業の入札の立会いに関する一切の権限
様式第15号［1/2］
一般競争入札参加資格確認申請書
平成 年 月 日 岡山市長 様
名称 特定建設工事共同企業体
代表者 住所
商号又は名称 代表者名
下記事業に係る入札参加資格を確認されたく、必要な書類を添えて申請します。なお、当特定建 設工事共同企業体の全ての構成員は、入札説明書に示された参加資格要件を満たす者であり、当該 入札に係る契約を締結する能力を有しない者、破産者で復権を得ない者でないこと並びにこの申 請書及び添付書類の内容は事実と相違ないことを誓約します。
記
１ 入札方法 総合評価一般競争入札
２ 公告年月日 平成26年7月28日 ３ 事業名称 岡山市東山斎場再整備事業
４ 履行場所 岡山市中区門田本町二丁目４－１他
５ 連絡先 商号又は名称 所属 氏名 電話
FAX
建設企業について必要な書類 □ □ □ □ □
指名停止等措置状況調書（様式第16号） 配置予定技術者等調書（様式第17号）
建設業許可証明書（発行日が本入札の開札日から3か月以内のもの）(写し可)
最新の経審の写し
建設業法施行規則第２条第１号に規定されている様式第１号別紙二（岡山市との契約 締結先となる営業所の最新の許可取得状況がわかるもの。）（写し可）
火葬炉企業について必要な書類
□ □ □ □ □
指名停止等措置状況調書（様式第16号） 配置予定技術者等調書（様式第17号）
建設業許可証明書（発行日が本入札の開札日から3か月以内のもの）(写し可)
最新の経審の写し
建設業法施行規則第２条第１号に規定されている様式第１号別紙二（岡山市との契約 締結先となる営業所の最新の許可取得状況がわかるもの。）（写し可）
※添付書類名をチェックしてください。
様式第16号
指名停止等措置状況調書
名称 特定建設工事共同企業体
［ ］企業の商号又は名称
※構成員ごとに本様式を作成してください。
岡山市以外の公共機関から指 名停止、指名留保等の措置を受 けているかどうか
措置を受けていない ・ 措置を受けている （該当するほうを ○ で囲んでください。）
上記措置を受けている場合は以下に記載してください。 公共機関名
措置期間
措置理由
その他
※この調書は、今回発注事業の一般競争入札参加資格確認申請時に提出するとともに、その後契約締結日までの 間に上記措置を受けたときは、速やかに必要事項を記載して届け出てください。
対象となる工種 建築工事／電気工事／管工事／機械器具設置工事
配置予定技術者氏名
※営業所における専任技術者は当該工事の技術者として配置できま
せん。
法定資格等
その他公告に定める有資格者 の氏名
資格の種類 一級建築士
※対象となる工種が建築工事となる者に限る。
配置予定現場代理人氏名
（□ 営業所における専任技術者ではない）
※代表者に限る。
添付書類 □ 対象となる工種の監理技術者資格者証及び講習修了証 の写し
□ 雇用の証となる健康保険被保険者証の写し等
□ 本工事で必要とされる技術・資格を証する書面の写し （合格証明書等）
※建設企業及び火葬炉企業全員が提出すること。
※配置予定技術者及び当該入札参加資格に必要なその他の有資格者は、公告に定める開札日時において、継続し て3か月以上の直接的かつ恒常的な雇用が確認できる者に限る。
※配置予定技術者は、建設期間の開始日において、他の工事に配置していないこと。
※落札者は、配置予定技術者等調書に記入した配置予定技術者をこの工事の主任技術者又は監理技術者として配 置すること。ただし、当該配置予定技術者が病休、退職等の特別な場合に限り、同等の資格要件を満たす別の技
術者に変更することができるものとする。
