様式 －
住所表示変更証明書
交付申請書
伊達市長
成 月 日
申請者
窓口 来た方
氏名
法人名
住所
所在地
交付
証明書
い か ☑
□ 成18 月 日合併 伴う証明書 様式 －
□ 上記以外 字 名称 変更 伴う証明書 様式 －
変更前 伊達市伏黒字上悪戸
変更後 伊達市伏黒字上宮本
必要 枚数 枚
※交付手数料 無料
※郵送発行 場合 、返信用封筒 必要 金額 切手を添付 こと
事務処理欄
住所表示変更証明書 交付申請書
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全文
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変更 更許 許可 可申 申請 請書 書（ （第 第１ １６ ６号 号様 様式 式（ （第 第５ ５９ ９条 条関 関係 係） ）） ）の の備 備考 考欄
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変更事項 届出書類等 その他必要書類 届出期限 法人の代表者の氏名
※ 2 既に提出しており、記載内容に変更がない場合は添付不要
例１） 自社又は顧客サーバの増加 例２） 情報通信用途の面積増加. 例３）
年度 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 H31 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
変更条文 変更概要 関連する法令／上流文書 等 説明事項抽出結果
（注１）支払証明書にて証明可能な範囲は、発行申 込みのあった当月の請求分を含み、直近 15 ヶ月分
