建築
電気設備
機械設備工
書類作成
手引
成「9
4
様式番号 様式 提出部数
様式「-1 建設業退職金共済制度加入届 1部
様式「-「 掛金 納書 1部
調査 様式」 前調査報告書 1部
参考様式1-1工 提出書類一覧
参考様式1-「関 諸官庁へ主 提出書類一覧
様式4 通知書 1部
様式【 請求 通知 報告 協議書 返信
様式】 諾書 1部
打合 様式8 打合 議 録 1部
様式10-1 術者等 諾申請書 「部
様式10-「 経歴書 「部
様式10-」 資格証 写 「部
様式11 諾申請書 「部
様式1「 休日等 工 施工 諾申請書 「部
報告 様式1」 報告書 1部
請求 様式14 請求書 1部
着手時
工 容 応 各官公庁へ 提出書類
要否確認 使用
提出書類
様式一覧
容 解説
管理体制
様式1-1 施工体制 帳及び施工体系 届 1部
施工体制 帳 請負契約金 を 載
請負契約書 写 を含 次請負
様 を工 現場 備え
各 請業者 施工 分担関
を明示 施工体系 を作成 こ
を当 現場 工 関 者及び公衆 見
や い場所 掲示
施工体制 帳 写 施工体系
写 及び掲示状況 写真を提出
様式1-「 掲示状況写真
1部
施工計 書 作成要領 基 工
着手 先立 工 総合的 計 現
場組織 安全体制 仮設計 等を
施工計 書を提出 品質管
理 施工 具体的 計 等を定 工種
別 施工計 書を工 施工 先立 作
成 軽易 工種 い
監督員 諾を け 作成を省略
こ 1部
工 請負約款 基 工 中 工
施工等 通知を 場合 使用
契約金 「000万 工 い
建設業退職金共済組合 掛金 納書
を工 着手 ヵ 提出
実施工程表及び施工計 書 具体的 計
を定 必要 前調査
建退共
提出書類 要否 提出日 確認 使用
様書等 諾を義務付け い
使用
設計 書 定 い場合 行政機関
休日 工 を施工 場合 申請
注者 協議書を け そ
容 対 諾 場合 提出
議 容を完結
施工計 様式9 施工計 書 「部
請求 通
知 報
告 協議
注者 請求等 対 注者 返信
通知 使用
術者
協議書 様式5
施工管理 術者 電気保安 術者 工
用電力設備 保安責任者を定 場合
提出
工 請負約款 様書 基 設計 書
容 契約金 変更 工期 変更等
協議を行う場合 使用
様書等 基 く工 報告等 使用
工 請負約款 様書 基 く監督員
立会い等を請求 場合 使用
施工
様式15-1 料検査願 1部
様式15-「 料明 縦型 横型 1部
様式1【 試 委嘱指定申請書 「部
様式1】-1 支給 料請求 領 返納書 1部
様式1】-「 支給 料請求 領 返納 訳書 1部
様式18 工 故報告書 1部
参考様式 故 報
様式19-1 建設副産物処理計 書 1部
様式19-「 建設副産物処理実績書 1部
様式「0 再資源利用計 書 実施書 1部
様式「1 再資源利用 進計 書 実施書 1部
様式「「 マニフェス 産業廃棄物管理票 集計表 1部
様式「4-1 搬入予定民間 入地届 1部
様式「4-「 入地 状況写真 1部
様式「5-1 民間 入地搬入確認報告書 1部
様式「5-「 残土集計表 1部
様式「【-1 サイク 証明書 建設 生土 1部
様式「【-「 搬入状況写真 1部
様式「】 環境物品等使用状況報告書 1部
様式「8-1
環境物品等 特別品目 使用予定 実績
チェック ス
1部
様式「8-「
環境物品等 特別品目 使用予定 実績
チェック ス 高効率空調用機器
1部
様式「9
環境物品等 特定調 品目 使用予定 実績
チェック ス
1部
様式」0
環境物品等 調 推進品目 使用予定 実績
チェック ス
1部
社 様式」1 社 検査報告書 1部
監理 様式」「 監理 者検査報告書 1部
工 概要様式」」 工 完成検査概要 1部
そ 要領 施工計 書 作成要領
残土
建設 生土を100㎥ 搬出 場合 」
部作成 部 入地 あ 区市
へ提出 部を施工計 書 添付
部 注者 保管
検査
故又 災害 生 場合 そ 経過
を報告
（R道）AS 入力 タ 整合を確認
作成
建設 生土搬出 知
施工
料搬入前 提出 料明 を追
いく 様式15-「 縦型又 横型
を選択 使用
試 機関を指定 理化学試 を行う
場合 申請
支給 料を け 場合 使用予定日 14
日前 提出
東京都環境物品調 方針 基 作成
様式「8-1～」0を添え 提出
東京都環境物品調 方針 基 作成
様式「」
建設 生土 基本方針
生抑制 徹底 現場 利用
工 間利用や指定処分。A) 入機関
活用 間接的 工 間利用
様式提出 要
工 間利用等 い場合
民間 入地 建設 生土を搬入
指定処分。B) 入地。用件 指定) 想定運搬距離を明示 様式「4-1～「【-「 を提出 指定処分。（)工 場所 あ
特定 い単価契約工 摘要
入地 均運搬距離 非明示
様式「4-1～「【-「 を提出
必要 項を 入 提出
工 応 容や様式等を創意工
具体的 載
料
故又 災害 生 場合 注者
連絡 容 録等 使用
故報告
建設 副産物
様式「0,「1 計 書 を添え 提出
様式「0,「1 実施書 を添え 提出
建設副産物情報交換シス （４BRIS
含 （R道）AS タを入力 作
成 建設副産物情報交換シス 録
証明書 合わ 提出 計 時
完了時 回
環境物品
原則 当 工 携わ い
検査 是 完了 や 提出
施工完了 や 提出
改定履歴
H「」.」 初版
H「4.」 第 版 様式 様式 をま 様式 した 様式10-1を 術者等 諾申請書に変更した
様式番号を再度ふ 直した
H「5.4 第 版 様式「8 「9を新様式「8-1 「8-「 「9に変更した 様式一覧 不整合等を訂正した
様式9～1「 16 諾者役職名を総括監督員に変更した H「6.4 第 版 施工計画書作成要領を追加した
様式「8-1 「8-「 「9を新様式に変更した
H 第 版
H 第 版
様式 新様式 変更し
H 第 版
追加し 参考様式
様式 ～ 新様式 変更し
参考様式 し 関 諸官庁へ 主 提出書類一覧
様式 新様式 変更し
様式一覧 提出部数表記及び解説 一部 変更し
様式一覧 解説等 一部 変更し
参考様式 し 提出書類一覧 故 報 追加し
必要
項入力
住所 東京都立川市泉 住所 市役所ビ
氏 株式会社 立川工 氏 表 締役 立川 郎
法人 場合 称及び 表者 氏 現場 理人氏 立川 次郎
主任 術者又 監理 術者
契約番号 「9-「000-0 工 件 立川市新築工 工 場所 立川市泉 契約金 ¥10,800,000 う 消費税 ¥800,000 契約 日 成「9 4 「】日 着手 日 成「9 4 「8日 履行期限 成」0 」 10日
務所 株式会社立川設計 務所 ※ 監理業務 者 い い場合
監理業務 術者 設計 一郎 入例を削除 こ
担当 術者 建築 一郎 担当 術者 電気 郎 担当 術者 機械 郎
工 監理部署 ○○○○部 課
※ 監督員通知 従うこ
主任監督員1 立川 長 「 立川 長 担当監督員1 立川 担当 「 立川 担当 」 立川 担当
連絡先 T道１ 04「-***-**** ****
※ 欄 必要 項を 入 各様式 映
※ 各書類 欄 個別 入
工 概要
監理業務 者
立川 課長
注者 注者
立川 次 郎
様式1-1
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印 工 い 別添 施工体制 帳及び施工体系 を提出
参考：施 体制 帳作成 手引
印 印 印 印 株式会社 立川工
長 課長
施工体制
帳及び施工体系
届
成「9 5 1日 立 川 市 長 殿
東京都立川市泉 市役所ビ
工 場所 立川市泉 工 件 立川市新築工
備 考
www y w
契約金
¥10,800,000
う 引 消費税及び地方消費税 ¥800,000
契約 日 成「9 4 「】日 履行期限 成」0 」 10日 表 締役 立川 郎
法人 場合 称及び 表者 氏
立川 次郎
契約番号 「9-「000-0
機械 郎 監理業務 者
務所 株式会社立川設計 務所 監理業務 術者
電気 郎 設計 一郎 担当 術者
担当 術者 担当 術者
様式1-「
工 現場 け 工 関 者 見や い場所 掲示 状況を示 写真を 添付 こ
公衆 見や い場所 掲示 状況を示 写真を 添付 こ
工
現場
け
掲示状況写真
様式「-1
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印
建設業退職金共済制度 加入 い 掛金 納書 を添え 届け出
標識シ 工 現場 け 掲示状況写真 建設業退職金共済証紙 購入状況報告書
添付書類 う 掛金 納書 標識 工 現場 け 掲示状況写真 建設業退職金共済証紙
購入状況報告書 い を提出 い場合 提出 い書類 称及び提出 い理由を 載 こ 建設業退職金共済制度 非加入 場合 共済制度 中 企業退職金共済制度等 加入 い 状況を 載 証明 書類を添付 提出 こ
標識 工 現場 け 掲示状況写真を 時 提出 い場合 日こ 様式を使用 別途提出 こ
参考：建設業退職金共済 業本部
www y y
印 印 印 印 長 課長
機械 郎
東京都立川市泉
建設業退職金共済制度加入届
監理業務 者
務所 株式会社立川設計 務所 監理業務 術者
成「9 5 1日
設計 一郎 担当 術者 建築 一郎 担当 術者 電気 郎 担当 術者
立 川 市 長 殿
表 締役 立川 郎 市役所ビ
契約番号
株式会社 立川工
立川 次郎
法人 場合 称及び 表者 氏
工 場所 契約金 契約 日
工 件
履行期限 成」0 」 10日 「9-「000-0
立川市新築工 立川市泉
¥10,800,000
¥800,000 成「9 4 「】日
様式「-「
掛金 納書 請業者 自 証紙を購入 場合 掛金 納書を含 を 添付 こ
注 元請業者 請業者 要 共済証紙分を含 購入 そ 掛金 納書を添付
注 請業者 自 証紙を購入 場合 い 請業者 建設業退職金共済証紙購入状況 報告書 計算 共済証紙を購入 う指 そ 掛金 納書を添付
標識。 ) 工 現場 け 掲示状況を示 写真を 添付 こ
掛
金
納
書
様式」
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印 工 前調査 い 報告
印 印 印 印 担当 術者 機械 郎
前調査報告書
成「9 5 1日
監理業務 者
東京都立川市泉
立川 次郎
工 場所 立川市泉 契約金
市役所ビ
株式会社 立川工
¥10,800,000 立川市新築工 立 川 市 長 殿
法人 場合 称及び 表者 氏
長 課長
表 締役 立川 郎
¥800,000
う 引 消費税及び地方消費税
契約番号 「9-「000-0 工 件
務所 株式会社立川設計 務所 監理業務 術者
前調査 容 概略
い 別紙 載
契約 日 成「9 4 「】日 履行期限 成」0 」 10日
参考様式1-1
工
提出書類一覧
契約
現場着手前
様式 対象工 備考
提出 部数
提出 要否
全工 「 /
JA（I（ 規定
工 録 （４RI３S)
注時
契約金 500万
1 /
1-1 1 /
1-「
現場 体系 提示 状況写真添付
1 / 「-1
契約金 関 く 加入標識 現場掲示
1 /
「-「 1 /
」 全工
設計 書 現場状況 整合 現場 施工条件 作業範 運搬経路 作業日程等 調 査 現場調査写真添付
1 /
9 全工
工 概要 現場組織表 緊急 時 体制及び対応 実施工程 表 施工方法 仮設計 及び 施工管理計 等
「 / 契約課
書式
請契約 あ 工
契約課へ提出 契約時 追加等 変更時 時提出
「 / 様書 規定
い 工
「 / 19-1 全工 関 書式添付 1 /
「0 （４BRIS
全工
様式19-1 添付 （４BRIS 出力
1 / 「1
（４BRIS
全工
様式19-1 添付 （４BRIS 出力
1 / 全工 様式19-1 添付 1 / 全工 様式19-1 添付 1 / 産業廃棄物 集運搬許 証。写) 全工 様式19-1 添付 1 / 全工 様式19-1 添付 1 / 全工
様式19-1 添付 現場 中 間処理 搬出 確 認
1 / 全工
様式19-1 添付 場合 粒子状物質除去装置装着 証 明 合わ 添付
1 / 「」
100㎥ 生 土を搬出
工
1 / 「4-1
「4-「
指定処分 。B),。（)
搬出土を処分 工
1 / 搬入予定民間 入地届
入地 状況写真
契約金 「,000万
請契約 あ 工
産業廃棄物処分委 契約書。写)
産業廃棄物処分許 証。写) 建設業退職金共済制度加入届
再生資源利用計 書
産業廃棄物 集運搬車両車検証。写) 産業廃棄物処分
工 写真撮影計 書
建設 生土搬出 知
提出日
前調査報告書
産業廃棄物 集運搬委 契約書。写) 掛金 納書
称 実施工程表
施工体制 帳 体系 提示状況写真
施工計 書 諾申請書
請届
現場施工中
書式 対象工 備考
提出 部数
提出 要否 JA（I（
規定
工 録 （４RI３S)
変更時
契約金 500万
変更 完了 10日未満 場合 必要
1 /
8 全工
契約金 又 工期 変更 関 容 協議書を使用
1 / 11 全工 監督員 協議 省略 能 「 /
11 全工 「 /
1「
土日 祝祭日 作業 を
得 い工
「 / 1」 全工 品質管理等 伴う報告 項 1 / 15-1
15-「
全工 品目毎 数量等を 入 1 /
18 全工
故 生時 早急 電 等 市 報告
1 / ※1:必要 応 行を追加 使用 提出予定 書類 称を別途 載 :必要 応 提出
完了時
書式 対象工 備考
提出 部数
提出 要否 契約課
書式
全工 1 /
JA（I（ 規定
工 録 （４RI３S)
竣工時
契約金 500万
1 / 別様式 全工 撮影 日 載 1 / 19-「 全工 関 書式添付 1 /
「0 （４BRIS
全工
様式19-「 添付 （４BRIS 出力
1 / 「1
（４BRIS
全工
様式19-「 添付 （４BRIS 出力
1 /
「「 全工
電子マニフェス 一覧表を 出力
1 / 全工 様式「「 添付 1 / 「5-1 「5-「 1 / 「【-1 「【-「 1 /
「】 関 書式添付 1 /
「8-1 「8-「
様式「】 添付 東京都環境物 品調 方針 基 作成
1 / 「9
様式「】 添付 東京都環境物 品調 方針 基 作成
1 / 」0
様式「】 添付 東京都環境物 品調 方針 基 作成
1 /
」1 全工
施工完了 出来 け 工 担当者 外 実施
1 / 」」 全工 完成 書 添付 1 /
様書 規定 い 工
指定 部数
/
竣工
環境物品等を 使用 工 ○○ 料 諾申請書※
工 完成検査概要 建設副産物処理実績書
マニフェス 集計表 完了届
環境物品等 特定調 品目 使用予定 実績 チェック ス 環境物品等 特別品目 使用予定 。実績)ﾁｪ ｸ ﾄ 。高効率空調用機
指定処分 。B),。（)
搬出土を処分 工 ○○○ 報告書※
打合 議 録
料検査願 料明
提出日
称 提出日
休日等 工 諾申請書 ○○施工 諾申請書※
称
竣工 等 故報告書
再生資源利用実施書
マニフェス 道票写 工 写真
民間 入地搬入確認報告書 残土集計表
サイク 証明書 建設 生土 搬入状況写真
環境物品等使用状況報告書
環境物品等 調 推進品目 使用予定 実績 チェック ス 再生資源利用 進実施書
相談先 根拠法 等
提出 要否
労働基準監督署
労働安全衛生法 第88条 等
/
東京都多摩環境 務所 自然環境課
自然保護条例
※1
/
東京都多摩環境 務所 環境改善課
土壌汚染対策法 環境確保条例
※「
等
/
労働基準監督署
労働安全衛生法 第88条 等
/
東京都多摩環境 務所 環境改善課
大気汚染防 法 環境確保条例
※「
等
/
東京消防庁 立川消防署
消防法 第1】条 等
/
く 部 建築指 課
建設 サイク 法
※」
第11条 等
/
く 部 都市計 課
景観条例 第11条 等
/
環境 水 部 環境対策課
音 振動規制法 等 /
環境 水 部 水 管理課
水 法 第10条 等
/ / / / / / / / スベス 関
計 届出 排出作業実施届出 土壌汚染 届出
消防用施設等 設置
対象建設工 届出等
景観計 区域 け 行為 届出
特定施設設置 届出
特定施設 届出
※」 建設工 資 再資源化等 関 法
工 様 規模等 必要 書類 異 表 書類 あく 提出書類 一例を掲載
※1 東京都 け 自然 保護 回復 関 条例 ※「 都民 健康 安全を確保 環境 関 条例
関
諸官庁へ主
提出書類一覧
提出日
参考様式1-「
足場等 計 届出
様式4
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印
工 を通知
印 印 印 印 注 こ 様式 工 請負約款 基 く通知 使用
工 中 工 施工等 載
長 課長
契約番号 「9-「000-0
通知書
成「9 5 1日 立 川 市 長 殿
東京都立川市泉 市役所ビ
株式会社 立川工 表 締役 立川 郎
法人 場合 称及び 表者 氏
立川 次郎
工 件 立川市新築工 工 場所 立川市泉 契約金
¥10,800,000
う 引 消費税及び地方消費税 ¥800,000
機械 郎
契約 日 成「9 4 「】日 履行期限 成」0 」 10日
容
監理業務 者
務所 株式会社立川設計 務所 監理業務 術者 設計 一郎
様式5
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印
工 を協議
印 印 印 印 注 こ 様式 工 請負約款 様書等 基 く協議 使用
設計 書 容 契約金 変更 工期 変更等 載
長 課長
契約番号 「9-「000-0
協議書
成「9 5 1日 立 川 市 長 殿
東京都立川市泉 市役所ビ
株式会社 立川工 表 締役 立川 郎
法人 場合 称及び 表者 氏
立川 次郎
工 件 立川市新築工 工 場所 立川市泉 契約金
¥10,800,000
う 引 消費税及び地方消費税 ¥800,000
機械 郎
契約 日 成「9 4 「】日 履行期限 成」0 」 10日
容
監理業務 者
務所 株式会社立川設計 務所 監理業務 術者 設計 一郎
様式【
殿
容 理由等
立 第 号
工 請負契約書第 条 項 基 く通知 い
清 水 庄 立 川 市 長
様式】
住所： 注者
氏 ：
印
成 日付け 第 号 い 異議 い 諾
諾書
株式会社 立川工
法人 場合 称及び 表者 氏
表 締役 立川 郎 成「9 5 1日 立 川 市 長 殿
様式8
印
立川市 注者
印
監理 者
現場 理人
場 所 出 席 者
課長 長
工 件 日 時
立川市新築工
打
合
議
録
株式会社 立川工 立川 次郎
議
容
立 川 市 注 者
様式9
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印 工 い 別添 施工計 書 諾を申請
件 い 諾
現 場 理 人 殿
総 括 監 督 員
氏 印
印 印 印 印 担当 術者 電気 郎
担当 術者 機械 郎 監理業務 術者 設計 一郎
担当 術者 契約番号 「9-「000-0
う 引 消費税及び地方消費税 ¥800,000
建築 一郎
株式会社立川設計 務所
成 日
立川 課長
契約 日 成「9 4 「】日 履行期限 成」0 」 10日
監理業務 者
務所 工 場所 立川市泉 契約金
¥10,800,000
長 課長
工 件 立川市新築工 立 川 市 長 殿
東京都立川市泉 市役所ビ
株式会社 立川工
施工計
書
表 締役 立川 郎 成「9 5 1日
法人 場合 称及び 表者 氏
様式10-1
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印 術者等を 定 い 別紙履歴書を添え 諾を申請
ふ
ふ
ふ
件 い 諾
現 場 理 人 殿
総 括 監 督 員
氏 印
印 印 印 印 電気保安 術者氏
工 用電力設備 保安責任者氏
そ
監理業務 術者 設計 一郎 担当 術者 建築 一郎
成 日
資格 別紙経歴書 入
資格 別紙経歴書 入
資格 別紙経歴書 入
務所 株式会社立川設計 務所
立川 課長 契約金
¥10,800,000
う 引 消費税及び地方消費税 ¥800,000
担当 術者 電気 郎
契約 日 成「9 4 「】日 履行期限 成」0 」 10日
監理業務 者
担当 術者 機械 郎
術者分類 術 者 氏 備 考 長 課長
立 川 市 長 殿
東京都立川市泉 市役所ビ
術者等
諾申請書
株式会社 立川工
成「9 5 1日
工 件 立川市新築工 工 場所 立川市泉
表 締役 立川 郎
法人 場合 称及び 表者 氏
立川 次郎
様式10-「
住 所
ふ
氏
生 日 日
～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～
注 表 当 術者分類 称を 入 こ
資格欄 そ 資格 必要 資格者証 合格証明書 免許書等 い 様書等 特 定 資格 あ 場合 そ 資格 い 入 こ
資 格 職 歴
経
歴
書
様式10-」
表面
裏面
様式11
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印 工 い 別添 諾を申請
件 い 諾
現 場 理 人 殿
総 括 監 督 員
氏 印
印 印 印 印 注 こ 様式 様書等 諾を義務付け い い 使用
工 録写真計 書 製作方法 塗装 料等 入 担当 術者 機械 郎
電気 郎 監理業務 者
務所 株式会社立川設計 務所 監理業務 術者 設計 一郎
担当 術者 建築 一郎 担当 術者
成「9 4 「】日 履行期限 成」0 」 10日
成 日
立川 課長 契約 日
株式会社 立川工 表 締役 立川 郎
法人 場合 称及び 表者 氏
立川 次郎
契約番号 「9-「000-0 工 件 立川市新築工 工 場所 立川市泉 契約金
¥10,800,000
う 引 消費税及び地方消費税 ¥800,000
成「9 5 1日 立 川 市 長 殿
東京都立川市泉 市役所ビ
諾申請書
様式1「
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印 工 い 工期 含 い休日等 工 施工 い 届け出
件 い 諾
現 場 理 人 殿
総 括 監 督 員
氏 印
印 印 印 印 注 設計 書 定 無い場合 行政機関 休日 工 施工を行う場合 申請
担当 術者
成 日
立川 課長 施工 日
理由及び工 容
機械 郎 監理業務 者
務所 株式会社立川設計 務所 監理業務 術者 設計 一郎
担当 術者 建築 一郎 担当 術者 電気 郎
立川 次郎
成「9 4 「】日 履行期限 成」0 」 10日 契約番号 「9-「000-0
工 件 立川市新築工 工 場所 立川市泉 契約金
¥10,800,000
う 引 消費税及び地方消費税 ¥800,000 契約 日
株式会社 立川工
成「9 5 1日
表 締役 立川 郎
法人 場合 称及び 表者 氏
立 川 市 長 殿
東京都立川市泉 市役所ビ
休日等
工
施工
諾申請書
様式1」
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印
工 を報告
印 印 印 印 注 こ 様式 様書等 基 く試 成績表 出来形 測定結果等 工 報告書等 使用
コンク 工 出来形 絶縁試 等 載
スフ 舗装規模 大 い 施工面積 500㎡を超え 等 場合 土木工 書類作成 手引 様式第「4号等 を引用
長 課長
契約番号 「9-「000-0
報告書
成「9 5 1日 立 川 市 長 殿
東京都立川市泉 市役所ビ
株式会社 立川工 表 締役 立川 郎
法人 場合 称及び 表者 氏
立川 次郎
工 件 立川市新築工 工 場所 立川市泉 契約金
¥10,800,000
う 引 消費税及び地方消費税 ¥800,000
機械 郎
契約 日 成「9 4 「】日 履行期限 成」0 」 10日
容
監理業務 者
務所 株式会社立川設計 務所 監理業務 術者 設計 一郎
様式14
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印
工 を請求
印 印 印 印 注 こ 様式 工 請負約款 様書等 基 く監督員 立会いや確認を請求 場合 使用
部分使用 確認 試 施工 立会い等 載
長 課長
契約番号 「9-「000-0
請求書
成「9 5 1日 立 川 市 長 殿
東京都立川市泉 市役所ビ
株式会社 立川工 表 締役 立川 郎
法人 場合 称及び 表者 氏
立川 次郎
工 件 立川市新築工 工 場所 立川市泉 契約金
¥10,800,000
う 引 消費税及び地方消費税 ¥800,000
機械 郎
契約 日 成「9 4 「】日 履行期限 成」0 」 10日
請求 容 概略 い 別紙 載
監理業務 者
務所 株式会社立川設計 務所 監理業務 術者 設計 一郎
様式15-1
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印 工 使用 料 別紙
印 印 印 印
料
検
査
願
成「9 5 1日 立 川 市 長 殿
長 課長
東京都立川市泉 市役所ビ
株式会社 立川工
¥800,000
表 締役 立川 郎
法人 場合 称及び 表者 氏
立川 次郎
立川市泉 契約番号 「9-「000-0 工 件 立川市新築工
担当 術者
契約 日 成「9 4 「】日 履行期限 成」0 」 10日 工 場所
契約金
¥10,800,000
う 引 消費税及び地方消費税
務所 株式会社立川設計 務所
成 日～
監理業務 者
担当 術者 機械 郎 担当 術者 建築 一郎 電気 郎 監理業務 術者 設計 一郎 検査場所
備 考
立会監督員 氏 印
様式15-「
縦型
工
注
監督員
監理
者
当
検査方法
欄
検
を行
日付を
入
押印
所要数量計算式等を
入
際
摘要欄を使用
搬入日
各品目
共通
場合
列
搬入数量を
載
0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
摘要
0
0
搬入日 搬入数量
搬入数 量合計
料
明
品 型式 規格 単 位
設計 数量
確認
検
日
検
印
立会
監督員
様式15-「
横型
工
注
監督員
監理
者
当
検査方法
欄
検
を行
日付を
入
押印
所要数量計算式等を
入
際
摘要欄を使用
搬入日
各品目
共通
場合
列
搬入数量を
載
搬入数
量合計
0
0 0 摘要
0 0 0 0 0
品 型式 規格
単
位
設計
数量
搬入日 搬入数量
監督員
監理
者
立会
確認
料
明
様式1【
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印 試料 試 い 委嘱機関 指定を申請
セ ン コンク 日
総括監督員氏 ：立川 課長 印 申請書 申請 あ 件 い 指定
成 日
印 印 印 印 建築 一郎
担当 術者 電気 郎 電
務所 株式会社立川設計 務所 監理業務 術者 設計 一郎
契約番号 「9-「000-0 工 件
呼び 種類 産地又 製造者
工 場所 試料
立川市泉
監理業務 者
担当 術者 機械 郎 封印者 氏
立川市新築工
備考
試
委嘱指定書
成「】 5 1日
試 委嘱機関 試 項目 成績通知先
試料数 試料採 対象数量 採 日
採 場所
担当 術者
立川 次郎
成「9 5 1日 立 川 市 長 殿
長 課長
東京都立川市泉 市役所ビ
株式会社 立川工 表 締役 立川 郎
法人 場合 称及び 表者 氏
様式1】-1
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印
通 支給 料を
別紙 載 通
印 印 印 印
請求
領
書
工 件 立川市新築工
法人 場合 称及び 表者 氏
立川 次郎
契約番号
返納
返納
第
回
長 課長
監理業務 者
担当 術者 機械 郎 契約金
¥10,800,000
う 引 消費税及び地方消費税 ¥800,000
担当 術者 建築 一郎 成「9 4 「】日 履行期限
監理業務 術者 設計 一郎 貸 料
担当 術者 電気 郎
務所 株式会社立川設計 務所
支給
料
工 場所 立川市泉
成「9 5 1日
契約 日 成」0 」 10日 立 川 市 長 殿
東京都立川市泉 市役所ビ
株式会社 立川工 表 締役 立川 郎
様式1】-「
支給
料
請求
領
返納
訳書
総数量
前回 領数量
今回 請求
領 返納 数量
支給 料 品
形状 寸法
単 位
様式18
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印
候 工種
性別 男 女
次
時 刻
日
労働災害 い 故 死傷公衆災害 物損公衆災害 そ 故
印 印 印 印 建築 一郎
故 生状況
経過
担当 術者 担当 術者 故 原因
故 措置 。再 防 策)
監理業務 者 添付書類等
故 分類
現場見 故状況 構築物 構造 等 埋設物位置 等 現場写真 そ
機械 郎
株式会社立川設計 務所 務所
監理業務 術者 設計 一郎 担当 術者
電気 郎
立川 次郎
生日時等 契約番号
被災者 。被災物件)
契約 日 成「9 4 「】日
う 引 消費税及び地方消費税 ¥800,000 工 件 立川市新築工
請 場合 氏 物件 職種 傷病等 程度
長
表 締役 立川 郎
法人 場合 称及び 表者 氏
課長
株式会社 立川工
工
故報告書
成「9 5 1日 立 川 市 長 殿
東京都立川市泉
生場所
履行期限 成」0 」 10日
業者 又 勤務先
市役所ビ
成 ○○ ○○ ○○ 日 。 ○曜日) ○○ 時 ○○ 分頃 立川市 ○○ ○○
「9-「000-0 工 場所 立川市泉 契約金
参考様式
時 分 第第第第 報報報報 ※受注者 事故報告 あ 際 枠欄 情報を第一 確認し記録し 下さい
※受注者 ※受注者 事故報告事故報告 ああ 際際 枠欄枠欄 情報を第一情報を第一 確認し記録し確認し記録し 下さい下さい
※受注者 事故報告 あ 際 枠欄 情報を第一 確認し記録し 下さい そ 他 確認 第 報 も い 報告者 連 絡 先
工事件名 い
こ
．工事関係者 ．通行人・住民等 ．そ 他 例：落石や不発弾等
氏名 住所
勤務先 下請 場合 次 連絡先 男 ・ 女 才 ．現場作業中 ．通行中 ．そ 他 ※詳細 内容欄 記載 こ
．工事関係者 ．通行人・住民等 ．現場資機材等 ．そ 他 氏名欄等 記載
氏名 住所
勤務先 下請 場合 次 連絡先 男 ・ 女 才 ．物損 ．負傷 ．死亡 ※詳細 傷病 程度等 記載 こ
病院名 搬送手段
．多い ．少 い ． し ※詳細 内容欄 記載 こ
時 分 第第第第 報報報報 報告者 連 絡 先
．工事関係者 ．通行人・住民等 ．そ 他 例：落石や不発弾等
氏名 住所
勤務先 下請 場合 次 連絡先 男 ・ 女 才 ．現場作業中 ．通行中 ．そ 他 ※詳細 内容欄 記載 こ
．工事関係者 ．通行人・住民等 ．現場資機材等 ．そ 他 氏名欄等 記載
氏名 住所
勤務先 下請 場合 次 連絡先 男 ・ 女 才 ．物損 ．負傷 ．死亡 ※詳細 傷病 程度等 記載 こ
病院名 搬送手段
．多い ．少 い ． し ※詳細 内容欄 記載 こ
監督課指示事項 う 傷病
程度等
事故 原因
救急車 ・ 通勤用車両 ・ そ 他 車両 周囲へ
影響
内容
事故後 対応 れ
何
被災者 れ 何
原因者
うし 時
発生状況 内容 事故後 対応
受理者 事故 原因
監督課指示事項
報告日時 月 日
救急車 ・ 通勤用車両 ・ そ 他 車両 う 傷病
程度等
内容 周囲へ
影響 れ 何
原因者
うし 時
発生状況 内容
れ 何
被災者
事
故
報
事
事
故
故
報
報
事
故
報
受理者 報告日時 月 日
受注者名
立川市 町
様式19-1
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印 工 い 別添を提出
参考：建設副産物情報セン
www y
印 印 印 印 監理業務 者
担当 術者 機械 郎 監理業務 術者 設計 一郎
務所 株式会社立川設計 務所 担当 術者 建築 一郎
担当 術者 電気 郎
契約 日 成「9 4 「】日 履行期限 成」0 」 10日
備 考
工 件 立川市新築工 工 場所 立川市泉 契約金
¥10,800,000
う 引 消費税及び地方消費税 ¥800,000
株式会社 立川工 表 締役 立川 郎
法人 場合 称及び 表者 氏
立川 次郎
契約番号 「9-「000-0
建設副産物処理計
書
成「9 5 1日 立 川 市 長 殿
東京都立川市泉 市役所ビ
様式19-「
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印 工 い 別添を提出
参考：建設副産物情報セン
www y
印 印 印 印
建設副産物処理実績書
成「9 5 1日 立 川 市 長 殿
担当 術者 監理業務 術者
表 締役 立川 郎
工 件 工 場所 契約番号
株式会社 立川工
機械 郎
株式会社立川設計 務所
電気 郎
東京都立川市泉
成」0 」 10日 「9-「000-0
長 課長
立川市新築工
う 引 消費税及び地方消費税
¥10,800,000 立川市泉
市役所ビ
法人 場合 称及び 表者 氏
立川 次郎
履行期限 契約金
担当 術者
設計 一郎 建築 一郎 監理業務 者
¥800,000
担当 術者 務所 成「9 4 「】日 契約 日
様式
再生資源利用計
書
実施書
－建設資
搬入
用－
請負会社コ
大臣
注機関コ 知
千百十 千百十
種別コ 億億億億万万万万 万 未満四捨 入
千百十 百十
税込 億万万万万 万 未満四捨 入 万万万千百十一
所コ 税込
鉄骨鉄筋 ﾄ造 鉄筋 ﾄ造 鉄骨造
再生資源 利 数字 ○ ﾄ ﾛ 造 木造 他
用 関 特記 建築建築建築建築解体解体解体解体 居 専用 居 産業併用 務所 項等 右欄右欄右欄右欄 記入し記入し記入し記入し いいいい 数字 ○ 店舗 場 作業所 倉庫
学校 病院診療所 他
建設資 利用計
記 う 再生資 利用状況 再生資 利用し 場合 記入し い
再生資 利用量
小数点第一 小数点第一
注
ン ン ％
ン ン ％
ン ン ％
ン ン ％
ン ン ％
ン ン ％
ン ン ％
ン ン ％
ン ン ％
ン ン ％
ン ン ％
ン ン ％
締 ｍ 締 ｍ ％
締 ｍ 締 ｍ ％
締 ｍ 締 ｍ ％
ｍ ｍ ％
ｍ ｍ ％
ｍ ｍ ％
％ ％ ％
ン ン ％
ン ン ％
ン ン ％
ン ン ％
ン ン ％
ン ン ％
コ コ
コン い コ コ コン い
生コン ン骨 再生生コン 再生骨 H 混合物 い 再生資 供給元 い 再生生コン 再生骨 H 再生生コン 再生骨 再生生コン 再生骨 再生生コン 再生骨 表層 基層 現場 利用 再生生コン 再生骨 再生生コン 他 再生骨 再生生コン 他 再生骨 再生生コン 再生骨 外 再生 層路盤 歩 他 現場 陸 再生生コン 再生骨 外 再生 再生無筋コン 次製品
無筋 ﾄ 次製品 他 他駐車場舗装敷地 舗装等 他 現場海面 他 混合物等 利用し コン 及び鉄 成 建設資 い 土砂 い 再資源化施設 コン 及び鉄 成 建設資 い 再生 製品 中 新 混入し
筋コン 次製品 他 路路体 路床 河川築堤 土砂 ッ 再生 筋コン 次製品 他 い 場合 あ 新 混入分
木 い 構造物等 裏込 埋戻し用 他 木 い 含 再生資 製品 利用量
木 類 除 木質 宅地造成用 水面埋立用 再生木 類 除 再生木質 記入し い
混合物 い ほ場整備農地整備 混合物 い
粗粒度 コン 密粒度 コン 細粒度 コン 他具体的 記入 コ 再生粗粒度 コン 再生密粒度 コン 再生細粒度 コン 開粒度 コン 改質 コン 砕石 い 施 条件 い 再生開粒度 コン 再生改質 コン 再生
加熱 安定処理路盤 他 舗装 層路盤 再生 利用 指示あ 再生加熱 安定処理路盤 他 土砂 い 舗装 層路盤 再生 利用 指示 し 土砂 い
第一種建設 生土 第 種建設 生土 第 種建設 生土 構造物 裏込 基礎 第一種建設 生土 第 種建設 生土 第 種建設 生土 第四種建設 生土 浚渫土 土質改良土 他具体的 記入 第四種建設 生土 浚渫土 土質改良土 建設汚泥処理土 再生コン 砂 山砂 山土 新 塩化 ニ 管継手 い 建設汚泥処理土 再生コン 砂
砕石 い 採 土購入土 水 配水用 水 用 用 砕石 い
ッ ン 粒度調整砕石 鉱 い 農業用 設備用 他 再生 ッ ン 再生粒度調整砕石 鉱 い 他 単粒度砕石 石 割 石 自然石 他 石膏 い 塩化 ニ 管継手 い
塩化 ニ 管継手 い 壁 天 他 再生硬質塩化 ニ 管 他 硬質塩化 ニ 管 他 他 建設資 い 他 建設資 い
石膏 い 利用用途 具体的 記入し い 利用量 多い 品目 再生資 名称 具体的 記入し い 石膏 ン 石膏 強化石膏
化粧石膏 石膏 他 他 建設資 い
利用量 多い 品目 具体的 記入し い
表面
灰色 部分 記入 必要 あ
概要 注担当者 ッ 欄 請 負 会 社 名
記入 日 Ｈ 日 注 機 関 名
担当者
建設業許 解体 業 録
号
責任者 T
施 場所
都 市 区
期
調査票記入者
名 請負金額
記金額う特定建設資廃棄物再資源化等要し費用 －
階 数
成 建 築 面 積
府
㎡ 県
地 延 床 面 積
㎡
地 階 階 会 社 所 地
T X
成 日 再資源化等 完了し 日 日
使 途
建 設 資 新 含 全体 利用状況
概 要 等
施 条件 容
成
再生資源
分類
小 分 類 規 格 主 利用用途
注：コ ～ 記欄外 コ 表 数字 選 い
※ 所情報 国 施策立案等 い活用 い 番 地 記載願い
※解体 い 建築面積 記入い 結構
再生資 名称 コ
日
構 造
再生資 供給元場所 所
※
コ
利用率
種類 容 所コ
× 利用 量
再生資 供給元施設 等 名称
供給元 施 条件
コ
特 定 建 設 資
コン
合 計
コン 及び鉄 成 建設資
合 計
混合物
合 計
コ コ
木
合 計
裏面 記入 い
注 再生資 利用量 い 他
建設資
合 計 他
建 設 資
土砂
合 計 砕石
合 計 継手
合 計 石膏
合 計 塩化ニ 管
こ 様式 提出書類を確認す た あ （４BRIS コブリス 建設副産物情報交換シス ム に
ータ 入出力を行うこ
様式
再生資源利用
進計
書
実施書
－建設副産物搬出
用－
建築 い 解体 新築 一体的 施 場合 解体分 概要 表面様式 必 記入 い 新築分 数量 区分し 別 様式 作成し い
建設副産物搬出計 現場 利用 欄 生量 う 現場 利用し い 記入 い
搬出 種類
ﾄ ﾄ ヶ所 記入 ヶ所 ○ ﾄ
わ 時 用 換え い 付 い 千百十一 注
ン ン
ン ン ン ン ン ン ％
ン
ン ン ン ン ン ％
ン ン
ン ン ン ン ン ン ％
ン
ン ン ン ％
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％ ン
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地山ｍ 地山ｍ
地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ ％
地山ｍ 地山ｍ
地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ ％
地山ｍ 地山ｍ
地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ ％
地山ｍ 地山ｍ
地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ ％
地山ｍ 地山ｍ
地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ ％
地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ 地山ｍ ％
コ 詳細 表 参照
コ コ 建設廃棄物 場合 建設 生土 場合
路盤 裏込 施 条件 い 売却 廃棄物最終処分場海面処分場 売却 ッ 再利用 未決定
埋戻し 指定処分 他 現場 廃棄物最終処分場 陸処分場 他 現場 陸 予定地 現場外搬出量 う 搬出 種類
他具体的 記入 注時 指定 広域認定制度 処理 他 処分 他 現場海面 採石場砂利採 跡地等復旧 業 コ
指定処分 し 準指定処分 中間処理施設 合 ン し廃棄物最終処分場 除 廃棄物最終処分場覆土 し 入 建設廃棄物 場合 コ 注時 指定 い い 中間処理施設合 ン 外 再資源化施設 土質改良 ン 再利用 決定 廃棄物最終処分場覆土 外 入 ～ 合計
焼却 脱水 注後 設計変更し指定処分 中間処理施設サ サ 土質改良 ン 再利用 未決定 建設 生土 入地公共 業 土捨場 建設 生土 場合
天日乾燥 自 処分 中間処理施設単純焼却 ッ 再利用 決定 建設 生土 入地農地 入 ～ 合計
他具体的 記入 建設 生土 入地民間土捨場残土処分場
進率
現 場 外 搬 出 い
施 条件
搬出 名称
減量化
掘削等 搬出 場所 所
※
現場外搬出量
区分 所コ 運搬距離
裏面
灰色 部分 記入 必要 あ
※ 所情報 国 施策立案等 い活用 い 番地 記載願い
改良分
小数点第一 小数点第一 小数点第一 小数点第一
性状 =
う 現場 場外搬出時 用途
利用量
減量法 減量化量 建 設 副 産 物
生量
現場 利用 減量
種類
現場 利用
う 現場
再生資源利用
再生資源
柱 木製資
廃棄物 搬出
コン 塊
搬出 搬出
特 定 建 設 資 廃 棄 物
コン 塊 搬出
搬出
建設 生木 搬出
搬出
建設汚泥
搬出 搬出
他 類
搬出 搬出
建設 生木 搬出
立木除根 廃 棄物
廃 ッ 廃塩化ニ 管継手除
搬出 搬出
廃石膏
搬出 搬出 金属
搬出 搬出 廃塩化 ニ
管継手
搬出 搬出
搬出
混合状態廃棄物 搬出 公共 民間 公共 民間 公共 民間 搬出
搬出
ｽｽﾄ 飛散性
搬出 搬出 建
設
廃
棄
物
合計
搬出
設 第 種 搬出
公共 民間 公共 民間
建設 生土 搬出
第 種 搬出
公共 民間 公共 民間 建
建設混合廃棄物 搬出
第一種 搬出
公共 民間
公共 民間
他分別 廃棄物
搬出
建設 生土 搬出
生 第四種 搬出 公共 民間
公共 民間 建設 生土
注再生資源利用 進量 い
建設汚泥除
搬出 公共 民間
土 建設 生土 搬出
浚渫土 搬出
公共 民間 公共 民間 公共 民間 公共 民間 公共 民間 公共 民間 公共 民間
公共 民間 公共 民間 公共 民間 公共 民間 公共 民間 公共 民間
％ ﾄ
改良分
小数点第一
利用 進量 容
公共 民間 公共 民間 公共 民間 公共 民間
小数点第一
公共 民間 公共 民間 公共 民間 公共 民間 公共 民間
公共 民間 公共 民間 公共 民間 公共 民間
こ 様式 提出書類を確認す た あ （４BRIS コブリス 建設副産物情報交換シス ム に
ータ 入出力を行うこ
様式「「
３o.1
産業廃棄物
種 類
産業廃棄物
種 類
産業廃棄物
種 類
産業廃棄物
種 類
最終処分 場 所
㈱○○○
最終処分 場 所
㈱○○○
最終処分 場 所
商 。 )
最終処分 場 所
最終処分終了日 交付番号 最終処分終了日 交付番号 最終処分終了日 交付番号 最終処分終了日 交付番号
実績数量 ｔ 実績数量 ｔ 実績数量 ｔ 実績数量
。図 m」)換算 m」 。図 m」)換算 m」
設計数量 m」 設計数量 m」 設計数量 ｔ 設計数量
マニフェス
。産業廃棄物管理票)
集計表
単
位
数
量 単
位
合 計 合 計 合 計 合 計
01.コンク
0「.
スコン
0【.金属く
数
量 単
位
数
量 単
位
数
様式「」
殿
氏 ： T道１：
土 質 ： 搬出量 ： ㎥
注 こ 書面 建設 生土 搬出 100㎥ 場合 用い い
建設
生土搬出
知
成「9 5 1日
会社 ： 株式会社 立川工
現場 理人氏 ： 立川 次郎
貴区市 入 先 建設 生土を搬出い 知
工 概要
工 件 立川市新築工
工 注機関
工 場所 立川市泉
立川市役所
担当者 電 番号
建設 生土 運搬業者
工 監督職員又 担当者 立川 担当
連絡先機関 電 番号 ○○○○部 課 T道１：04「-***-**** ****
工 注業者
建設 生土 搬出時期 成 日 ～ 成 日
建設 生土 土質 土量 建設 生土 入 先 等
住所
様式「4-1
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印 工 い サイク イ イン 基 届け出
称 場所
関 法 許 証 写 運搬
入地 状況写真
印 印 印 印 監理業務 術者 設計 一郎
跡地利用計 等
添付書類
監理業務 者
務所 株式会社立川設計 務所 備考
担当 術者 機械 郎 担当 術者 建築 一郎 担当 術者 電気 郎 工 件 立川市新築工
建設 生土 利用用途
工 場所 立川市泉 契約金
¥10,800,000
う 引 消費税及び地方消費税 ¥800,000
契約 日 成「9 4 「】日 履行期限 成」0 」 10日 民間 入地
株式会社 立川工 表 締役 立川 郎
法人 場合 称及び 表者 氏
立川 次郎
契約番号 「9-「000-0
搬入予定民間
入地届
成「9 5 1日 立 川 市 長 殿
東京都立川市泉 市役所ビ
様式「4-「
入地全景写真
許
条件を示
看板等写真
様式「5-1
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印 工 い 建設 生土 搬出 完了 報告
印 印 印 印 務所 株式会社立川設計 務所
監理業務 者
担当 術者 機械 郎 担当 術者 建築 一郎 担当 術者 電気 郎 監理業務 術者 設計 一郎
契約 日 成「9 4 「】日 履行期限 成」0 」 10日
備 考
工 件 立川市新築工 工 場所 立川市泉 契約金
¥10,800,000
う 引 消費税及び地方消費税 ¥800,000
株式会社 立川工 表 締役 立川 郎
法人 場合 称及び 表者 氏
立川 次郎
契約番号 「9-「000-0
民間
入地搬入確認報告書
成「9 5 1日 立 川 市 長 殿
東京都立川市泉 市役所ビ
様式「5-「
日 日 合 計
日 日 日 日 日 日
残土集計表
搬出 日
搬出土量 ｍ
」 入地 称 入地場所
日
日 日 日
日 日 日
様式「【-1
株式会社
立川工
殿
印
許
条件
跡地利用や復旧計
容含
成
日
入地
責任者氏
許
番号
土
利用用途
法
等
許
法
称
民間
入地
称
搬入場所
サイク
証明書
建設
生土
様式「【-「
搬入状況写真
建設
生土荷卸
状況写真
様式「】
住所： 注者
氏 ：
現場 理人氏 ： 印 工 い サイク イ イン 基 報告
参考：東京都環境物品調 方針
www y y y_
印 印 印 印
チェック ス 高効率空調用機器 お環境物品等 特定調 品目 使用予定 実績 チェック ス
環境物品等 調 推進品目 使用予定 実績 チェック ス 必要 を添付 こ
監理業務 術者 設計 一郎 担当 術者 建築 一郎 担当 術者 電気 郎 担当 術者 機械 郎 監理業務 者
務所 株式会社立川設計 務所
注 環境物品等 特別品目 使用予定 実績 チェック ス 環境物品等 特別品目 使用予定 実績
契約 日 成「9 4 「】日 履行期限 成」0 」 10日
備 考
工 件 立川市新築工 工 場所 立川市泉 契約金
¥10,800,000
う 引 消費税及び地方消費税 ¥800,000
株式会社 立川工 表 締役 立川 郎
法人 場合 称及び 表者 氏
立川 次郎
契約番号 「9-「000-0
環境物品等使用状況報告書
成「9 5 1日 立 川 市 長 殿
東京都立川市泉 市役所ビ
様式
件名 ：
起 日 ： 分類 凡例
期 ： ○印
注者名 ： 無印
品目名 分類 単 数量 数量割合％ 備考
品目分類 品目名 特別品目 類似品等
資 資 資
資 建設 生土 ○
良質土 路 使用 ○
普通土再利用セン ッ 土青梅 業所
ッ 土
○
改良土 ○
粒状改良土
流動化処理土
一体 施 処理土
分 処理土
し 土
し 土改良土
建設泥土改良土
流動化処理土
建設 生木 効
利用 図
再生木質 類
熱帯雨林 等 使用
抑制
環境配慮型型枠複合合板型枠等 ○
再生砂
再生加熱 混合物 ○
面積ｍ ×厚 ｍ×締固 後密度ｔ ｍ
入力 使用 手引 参
照
再生加熱 処理混合物 ○
再生コン 路盤
再生コン 砕石等
床砕石
コセ ン 直接利用
コセ ン 用い 均し捨 コン 等
コセ ン 用い コン
コセ ン 用い コン 次製品 ○ 個
溶融 直接利用
溶融 用い コン 次製品 個
溶融 用い 再生加熱 混合物
ッ 用い コン 次製品管
渠人孔 ッ セ ン
個
ッ 用い コン 次製品基
礎い
本
ッ 用い 土木 料
混合物用汚泥焼却灰 用い 加熱
混合物再生一般
浄水場 生土 用い ン舗装
浄水場 生土 用い 緑化用土
浄水場 生土 用い 土 ッ 個
多摩産 直接利用
多摩産 用い 路林 含 施設 料
多摩産 用い 河川治山 含 施設 料
多摩産 用い 建築 料
多摩産 用い 仮設 料
高効率空調用機器熱源機器 ○
高効率空調用機器熱源 外 空調機器 ○
用い 交通信号機 ○ 個
源 照明器具
高効率 ン 等 使用し 照明器具
ノン ン断熱 ○ 数 し 空欄 入力
ン対策
図
高 射率塗料 ﾄ
源 照明器具 ○
環境配慮形 電線 ○
H指 対応電線
鉛 亀 金網
ＶＯ 塗料 ﾄ
都 産緑化植物支給 本
都 産緑化植物請負 本
設計業務段階 ：本 ッ 使用予定 サ 計 書 添付し 起 日 い 起 前 入力
施 計 書作成段階 ：本 ッ 使用予定 施 計 書 添付し
調 完了段階 ：本 ッ 実績 報告し
電炉鋼 サ 鋼 鋼板
類似品等 段 新 記入
再生 数量 新 数量 記入
電炉鋼 サ 鋼 棒鋼 ｔ
類似品等 段 新 記入
再生 数量 新 数量 記入
他環境負荷
減 寄与
類似品等 段 新 記入
再生 数量 新 数量 記入
都 森林再生
多摩産 効利
用 図
温室効果 削減
図
別 ッ へ記入
再生骨 用い コン
電炉鋼 サ 鋼 形鋼
再生骨 用い い
類似品等 段 新 記入
再生 数量 新 数量 記入
再生骨 用い 均し捨 コン 等杭耐
版基礎梁 鋼管充填コン 等
再生骨 用い い
類似品等 段 新 記入
再生 数量 新 数量 記入
再生骨 用い 均し捨 コン 等均しコ
ン 捨 コン 裏込 コン 等
再生骨 H 用い い
類似品等 段 新 記入
再生 数量 新 数量 記入
廃棄物処理 伴う副
産物 効利用 図
類似品等 段 記入し 段 新
記入
再生 数量 新 数量 記入
再生粒度調整砕石 ○
類似品等 段 記入し 段 新
記入
再生 数量 新 数量 記入
コン 塊
コン
塊等 効利用 図
再生 ッ ン ○
建設泥土 効利用
図
環境物品等 特別品目 使用予定 実績 ッ 環境物品等 特別品目 使用予定 実績 ッ 環境物品等 特別品目 使用予定 実績 ッ 環境物品等 特別品目 使用予定 実績 ッ
成 度 成 度 成 度 成 度
原則 し 使用 品目
使用 あ 検討 要 品目
品目 分類 番号
建設 生土 効利
様式
件名 ： 起 日 ： 期 ： 注者名 ：
品目名 単 数量 数量割合％ 備考
品目分類 品目名 特別品目 類似品等
資 資資
資 熱源機器
蒸気 伝熱面積 ㎡ 熱源機器
温水
熱源機器 直焚吸 冷温水機 熱源機器
排熱投入型直焚吸 冷温水機 熱源機器
小型吸 冷温水機 ニッ
熱源機器
空気熱源 ン ニッ
熱源機器
熱回 ン ニッ 熱源機器
熱回 冷凍機
熱源機器 水冷 ン ニッ
熱源機器 空冷 ン ニッ 熱源機器
冷凍機 熱源機器
ン 冷凍機
熱源機器 蒸気吸 冷凍機 熱源機器
温水吸 冷凍機 熱源 外 空調機器
冷却塔
熱源 外 空調機器 空調用 ン
熱源 外 空調機器
空調機いわ ｴ ﾊ ﾄ ﾕﾆﾄ 熱源 外 空調機器
ッ 形空調機 熱源 外 空調機器
空調換気設備用 ン
設計業務段階 ：本 ッ 使用予定 サ 計 書 添付し 起 日 い 起 前 入力 施 計 書作成段階 ：本 ッ 使用予定 施 計 書 添付し
調 完了段階 ：本 ッ 実績 報告し
別
環境物品等
特別品目
使用予定
実績
ッ
高効率空調用機器
環境物品等
特別品目
使用予定
実績
ッ
高効率空調用機器
環境物品等
特別品目
使用予定
実績
ッ
高効率空調用機器
環境物品等
特別品目
使用予定
実績
ッ
高効率空調用機器
成
度
成
度
成
度
成
度
品目 分類 番号
