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各種様式や記入例は加古川市ホームページからダウンロードすることができます。
↓↓↓
（加古川市ホームページ⇒組織から探す⇒こども部⇒幼児保育課⇒子育て・教育⇒各種申請書）
◆加古川市幼児保育課◆
TEL：079-427-9213（直通）
・・・・１ページ
・・・・５ページ
・・・・７ページ
・・・・９ページ
・・・１１ページ
・・・１３ページ
１．平成30年度事業所利用（調整）申込書（兼）保育児童台帳
２．保育を必要とする証明書（申立書）
（１）会社・団体等で勤務している方
（５）求職、就労予定、就学、
妊娠・出産、介護・看護、疾病・負傷・障がいの方
・・・１５ページ
３．申込みに必要な書類一覧
目次
平成30年度 加古川市
市内認可保育所等 申込書類の書き方ガイド
保育施設の申込みにあたって、お問い合わせの多い書類の記入例や注意事項など
を掲載しています。書類作成の際に参考にしてください。
申込書類は必要事項・該当事項は全て漏れなく記載してください。記入漏れ、不
備があった場合、入所調整ができませんのでご注意ください。
（４）育児休業中の方
（３）自営業・農林水産業等 協力者として従事している方
（２）自営業・農林水産業等 中心者として従事している方
①．申請児童1人につき申込書1枚ずつ必要です。
・きょうだい同時申込の場合は、申請児童の人数分、申込書をご準備ください。
②．保育希望の有無にチェックしてください。
・保育希望の方は、「保育所のみ希望（保育所専願）」または「幼稚園も希望（幼稚園併願）」に
チェックしてください。
③．保護者、申請児童、同居親族に関する内容を記入してください。
・同じ住所であれば、別世帯でも同居親族として記入が必要です。
・生活保護の適用がある場合のみ「生活保護の適用」欄にチェックしてください。
・同居親族の障がいの有無を、「障がいの有無」欄にチェックしてください。また「有」の場合は、
該当する同居親族の障害者手帳等の写しを添付してください。
・※印の内容に該当する事項があれば、「備考」欄に記入してください。
④．希望保育所を記入してください。
・最大で5つまで希望保育所を記入することができます。
・市内園と加古川市外の園は併願できません。
・加古川市外の保育所を希望される場合は、市外保育所の所在する市区町村名もあわせて記入して
ください。→【例】：土山保育所（明石市）
・記入されている希望保育所でのみ、入所調整をおこないます。
・本園と分園は分けて記入してください。
・各園毎の受入れ可能年齢にご注意ください。可能年齢に当てはまらない場合は入所調整できません。
（各園詳細ページのP.22に掲載しています。）
・入所決定を辞退された場合、次回調整から減点となり入所調整で不利になります。
（入所希望月が属する年度内に限る。）
⑤．利用を希望する期間は、原則、月初日からとなります。
⑥．個人番号（マイナンバー）について
・個人番号を記入いただくことで、障害者手帳（身体障害者手帳、精神障害者手帳）の写しや、所得・
課税証明書（平成30年7月以降）等の添付書類を省略できる場合があります。
・記入した場合、個人番号、申請者の本人確認ができる書類を添付してください。
１．平成30年度事業所利用（調整）申込書
（兼）保育児童台帳（表面）
※本紙に記載された内容は、必要に応じて入所（希望）保育所等へ通知しますのでご了承ください。
（希望理由）
第 ５ 希 望（希望理由）
利用決定園
（幼稚園、幼稚園部 利用者のみ）幼稚園部
幼稚園
利用を希望する期間（保育所入所の場合は、月初日入所です。）
平成 年 月 日 ～
□平成 年 月末
□年度末
父母のいずれかがいない場合 年 月 から （ □死別 □離別 □未婚 ）※単身赴任等による別居は該当しません。利用希望保育所等
※市内園と市外園を併願 することはできません。 （入所決定を辞退された 場合、以降の選考で不利 になる場合がありますの で、通所可能な園のみ選 択してください。） 第 １ 希 望（希望理由）
第 ２ 希 望（希望理由）
第 ３ 希 望（希望理由）
第 ４ 希 望 生活保護の適用oo （適用されている場合のみ記入） ※特別児童扶養手当受給中の方は備考欄に「特児受給」と記入し、受給を確認できる書類を添付してください。 ※障害基礎年金等を受給中の方で障害手帳をお持ちでない場合は、当該年金の受給を確認できる書類を添付してくださ い。 ※単身赴任等をされている方は、居住地（市町村名のみで可）を備考欄に記入してください。 ※個人番号（マイナンバー）を記入された場合、提出時に個人番号・申請者の本人確認ができる書類の添付が必要です。 □有( 年 月 日開始)年 月 日
ふりがな男
女
大 ・ 昭 ・ 平 有 ・ 無 ふりがな男
女
大 ・ 昭 ・ 平 有 ・ 無年 月 日
世
帯
構
成
（
上
記
申
請
児
童
を
除
く
）
ふりがな男
女
大 ・ 昭 ・ 平 有 ・ 無年 月 日
ふりがな男
女
大 ・ 昭 ・ 平 有 ・ 無年 月 日
年 月 日
ふりがな男
女
大 ・ 昭 ・ 平 有 ・ 無年 月 日
ふりがな母
女
昭 ・ 平 有 ・ 無 氏 名 児童との続柄性 別 生 年 月 日 職業・学校等 ※有の場合、障害手障がいの有無 帳等の写し添付 個 人 番 号 備 考 ※ ふりがな父
男
昭 ・ 平 有 ・ 無年 月 日
個 人 番 号 備 考 ※ ふりがな 平成 年 月 日 有 ・ 無 申請に係る 小学校 就学前児童 氏 名 3月31日時点平成30年 性 別 生 年 月 日 保護者との続柄 歳 障がいの有無 ※有の場合、障害手 帳等の写し添付 ※併願で優先施設の入所が決定した場合は、速やかに他方の取下げ手続きを行ってください。 申請者 （保護者） 住所 加古川市 電話 （自宅） （父携帯） （母携帯） 氏 名 生年 月日 昭 ・ 平 （名称）年 月 日
施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書(兼）
平成30年度事業所利用(調整)申込書（兼）保育児童台帳
加 古 川 市 長 様
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給認定申請及び教育・保育の事業所利用（調整）を申込みます。
支給認定番号 （※既にお持ちの方のみ） 申請日 平成 年 月 日 保育希望 の有無□有
保護者の労働又は疾病等の理由により
保育所等で保育の利用を希望する。
□ 保育所のみ希望（保育所専願） □ 幼稚園も希望（幼稚園併願） （□保育所優先 □幼稚園優先）□無 幼稚園等の利用を希望する。（幼稚園専願）
市使用欄 市受付印 男 女加古川町北在家２０００番地
加古川
太郎
60
1
1
079-421-2000
090-9999-999A
090-9999-999B
加古川
次郎
かこがわ じろう加古川
太郎
かこがわ たろう加古川
花子
かこがわ はなこ加古川
一郎
かこがわ いちろう加古川
三郎
かこがわ さぶろう兄
弟
27
6
1
29
10
1
会社員
公務員
○○幼稚園
60
1
1
59
5
1
25
2
1
29
1
13
2
子
○○保育所
××保育所
△△保育所
□□認定こども園
☆☆保育所
自宅に近いから 勤務先に近いから 通勤路にあるから 送迎バスがあるから 父方の祖母が迎えにいけるから30
4
1
播磨
いくえ
はりま いくえ 曾祖母無職
14
8
26
兵ABCD99号
兵庫
健太
ひょうご けんた 祖父無職
19
11
29
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦．保育の利用を必要とする理由
・保育所を利用する児童の父母、同住所に住んでいる65歳未満の祖父母について記入します。
それぞれについて、保育を必要とする証明書等の添付書類が必要です。
※同住所に住んでいる65歳未満の祖父母についての保育を必要とする証明書等の提出が無い
場合は入所調整時に減点となりますのでご注意ください。
⑧．児童の状況
・アレルギーや除去食についてご記入ください。できる範囲で対応しますが、対応が難しい場合は、
家からお弁当をお持ちいただく場合もありますのであらかじめご了承ください。
・大きな病気がある場合、できるだけ詳しく記入してください。
・個別対応が必要な場合、保育所によっては受入れができない可能性があります。入所調整までに
希望保育所の見学を行い、確認をお願いします。入所決定後に対応が困難であることが判明した
場合、入所決定を取り消すことがあります。
・原則、保育所での与薬はできません。
⑨．祖父母の状況
・祖父母の同居、別居について記入してください。
・年齢と就労の有無を記入してください
・別居の場合、住所を記入してください。
・同居で障がいをお持ちの場合、障害者手帳等の写しの提出が必要です。
・祖父母が「死別」「離別」等で存在しない場合は氏名欄に記入してください。
⑩．父母以外の緊急の連絡先
・父母以外で連絡が取れる連絡先を記入してください。
⑪．きょうだいで同時に申し込む場合
・入所調整時において、希望保育所の優先順位に影響します。よくご検討のうえ選択してください。
・育児休業復帰に伴う申込みにおいて、きょうだいいずれかの入所が決定した場合は、入所時期が
きょうだい同時に限らない場合でも、入所日の翌月15日までに必ず職場復帰する必要があります
のでご注意ください。
・保育を必要とする理由（状況）に変更があったときは、すぐに幼児保育課までご連絡ください。
必要な手続きが行われない場合、退所となることがあります。
・記入漏れや添付書類不足があると、入所調整ができないことや不利になることがあります。提出前
にもう一度、ご確認ください。
※マイナポータルでの入園申込みも可能です。マイナポータルの利用には、マイナンバーカード等が
必要です。詳しくは幼児保育課までお問い合わせください。
注意点
１．平成30年度事業所利用（調整）申込書
（兼）保育児童台帳（裏面）
／ ③階層 金額（ 1/2 0/10 幼 ） ③更新 ／ ②更新 備考 受 付 入 力 結果入力 保留・却下
理由：
※ 市 記 入 欄 支 給 認 定 申請区分 新規 ・ 変更（再発行） 支給 認 定 の 結 果認定
号
時間 区 分 ①階層 金額（ 1/2 0/10 幼 ） ②階層 金額（ 1/2 0/10 幼 ） 標準 短 ※児童と同居している祖父母で、障がい有の場合は手帳の写しを添付 父母以外の 緊急の連絡先 氏名 続柄 電話 きょうだい 入所 入所先 □同じに限る・□別々でも可 □入所先が同じになることを最優先するが、全てのきょうだいが入所できる施設がない場合別々でも可 入所時期 □同時に限る・□１人ずつ可・□（ ）が先なら１人ずつ可 その他 祖父 有 ・ 無 有 ・ 無 同居・別居 祖母 祖母 有 ・ 無 有 ・ 無 同居・別居 有 ・ 無 有 ・ 無 同居・別居 ※集団生活ができない場合、入所決定を取り消すことがあります。心配なことがありましたら、事前に希望園へご確認ください。 祖父母の 状況 区分 氏 名 年齢 就労有無 障がいの有無 児童との同居・別居（別居の場合は住所を記載） 父 方 祖父 有 ・ 無 有 ・ 無 同居・別居 母 方除去食
□ ない □ ある（種類： ）
障害手帳等
□ ない □ ある □ 申請中 （種類：身体（部位： ） ／ 療育 ）
既往症 （今までにかかった 大きな病気）□ 無 □ 有（ □完治 □治療中 病名等： ）
※保育所等では、基本的に投薬は行えません。必要な場合は、事前に希望園へご確認ください。
個別対応が 必要なことが ありますか□ 無 □ 有 □希望園確認済 内容：
※事前確認がない場合、個別対応ができません。対応可能か、事前に希望園へご確認ください。
【個別対応例】検温、服薬管理、障がい（手帳の有無問わず）、アレルギー等 【個別対応でない例】好き嫌いがある、概ね３歳未満でトイレがひとりで完全にできない等※別途、証明書等が必要です。詳しくは記載例をご覧ください。
児
童
の
状
況
現在の
保育状況
本人
□ 家庭（内 ・ 外）で が保育している □( )保育園・幼稚園に在籍中
就学前きょうだい□ 家庭（内 ・ 外）で が保育している □( )保育園・幼稚園に在籍中
身体状況
目は
□ 見える
□ 見えづらい □ めがね使用 □ 不明
耳は
□ 聞こえる □ 聞こえづらい □ 補聴器使用 □ 不明
ひきつけ □ ない □ ある（ 月に ／ 週に 回くらい）
薬の服用 □ ない □ ある（薬名： ）
乳幼児健康診査は 受診しましたか ※受診した健診すべてに印を付けてください□受けた（□４か月 □１０か月 □１歳６か月 □３歳） □受けていない
健診時に指導は ありましたか□ 無 □ 有（いつ： ）健診時に下記のとおり
アレルギー □ ない □ ある（種類： ） □不明
※以下は、保育所・認定こども園（保育園部）等を利用予定の方のみ記入してください。
保 育 の 利 用 を 必 要 と す る 理 由 （ 保 護 者 ・ 同 居 の 祖 父 母 ）続柄
□就労
□妊娠出産
□本人疾病・障害 □同居者看護・介護等 □災害復旧
□求職活動 □就学 □その他（ ）
父
続柄
□就労 □妊娠出産 □本人疾病・障害 □同居者看護・介護等 □災害復旧
□求職活動 □就学 □その他（ ）
母
続柄
□就労 □妊娠出産 □本人疾病・障害 □同居者看護・介護等 □災害復旧
□求職活動 □就学 □その他（ ）
続柄
□就労 □妊娠出産 □本人疾病・障害 □同居者看護・介護等 □災害復旧
□求職活動 □就学 □その他（ ）
祖父
認可外
卵白・牛乳・ねこ
卵白・牛乳
肺炎
離別
死別
兵庫
健太
加古川
良子
兵庫
健太
祖父
090-9999-999C
公立
加古川市加古川町北在家1000-10番地72
73
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
①．父母（65歳未満の同居の祖父母）それぞれ1枚ずつ必要です。
・証明書の有効期間は、証明年月日より3ヶ月間です。
・別のきょうだいの申込みの際に、既に証明書を提出済みの場合、勤務状況に変更が無く証明年月日
より3ヶ月以内であれば、原本のコピーでも提出可能です。
ただし幼児保育課へ提出した書類は返却できません。提出前にあらかじめコピーをご準備ください。
②．事業所欄
・代表者名には、「事業所の代表者名」を記入してください。
・社印または代表者印のないものは無効です。
③．保護者記入欄
・保護者記入欄のみ、保護者の方が記入してください。
④．勤務証明欄
・この証明書は、保護者記入欄以外は事業所（自営業中心者含む、支社・支店等も可）がご記入くだ
さい。
・以下の場合は、証明書として不備になりますのでご注意ください。
◆証明書が不備となる、よくある事例◆
・社印または代表者印の無い場合
・証明年月日、採用（予定）年月日の記載や、雇用形態にチェックが無い場合
・勤務時間（時間帯、勤務曜日、週あたり・月あたりの勤務時間）の記載が無い場合
・鉛筆や消えるポールペンで記載されている場合
・訂正印が無い場合
⑤．変則勤務（三交代の勤務等）について
・三交代勤務やシフト制勤務等の変則勤務の場合は、週・月あたりの労働時間を記入のうえ、年間の
総労働時間や労働日数を『変則勤務』欄に記入してください。
・週あたりの勤務時間は『年間総労働時間÷365日×7日』として計算してください。
⑥．注意事項
・訂正は、訂正印を押印のうえ正しい内容を記入してください。（修正液等は認められません。）
・記入内容に不明な点がある場合、事業所に確認させていただくことがあります。
・就労「予定」の状態で書類を提出される場合、就労開始後に改めて証明書の提出が必要です。
勤務を始めた時点で、保育を必要とする証明書を再提出してください。
（１）会社・団体勤務の方
2.保育を必要とする証明書
加 古 川 市 長 様
保育を必要とする証明書
29.08
住 所 （ 自 宅 ） 氏 名 児童との 続 柄 児 童 氏 名 児 童 氏 名 会 社 ・ 団 体 勤 務 の 方 勤 務 地 ま で の 通 勤 通 勤 手 段 勤 務 時 間 時 間 帯 ① 時 間 帯 ② 時 間 帯 ③ 変 則 勤 務 申 請 状 況 申 請 期 間 勤 務 時 間 ※実際の勤務地が上記事業所と異なる場合は、下記にもご記入ください。 勤 務 先 の 名 称 所 在 地 〔保護者の方へ〕 ※自営業・農林水産業の方は、保育を必要とする証明書以外に添付書類を提出していただく必要があります。 ※採用（予定）年月日が証明年月日より後の日付の場合は就労予定となりますので、必ず裏面「保育を必要とする申 立書」の就労予定の内容を確認しチェックしてください。（就労開始後に改めて証明書の提出が必要になります。） < 保護者記入欄 > ※この枠内のみ、先に保護者が記入してください。 ※氏名欄は、この証明書により勤務が証明される人の氏名としてください。 下記のとおり □勤務 □育児休業から復帰を予定 ※該当する□欄にチェックしてください。 □採用を予定 □休業（介護・看護等）から復帰を予定 ※この証明書の有効期間は、証明年月日より３ヶ月間とします。 利 用 （ 第 一 希 望 ） 施 設 名 （利用中・申請中） □ 父 □ 母 □ 祖父 □ 祖母 平成 27 年 4 月 1 日生 （利用中・申請中） 平成 年 月 日生 していることを証明します。 勤 務 （ 予 定 ） 者 氏 名加古 花子
勤 務 （ 予 定 ） 者 住 所 □上記保護者記入欄のとおり □その他（ ） 証 明 年 月 日 平成29
年10
月1
日 採 用 （ 予 定 ） 年 月 日 昭和・平成23
年10
月1
日 より □勤務中 □勤務予定 □施設入所後その当月中 車 ※複数可 通 勤 時 間 （片道） 約20
分 雇 用 形 態 □正規 □非正規(ｱﾙﾊﾞｲﾄ等) □在宅勤務（内職等） □派遣 □その他（ ） 自 営 業 農林水産業 等 の 方 【自営業】 □中心者（家庭外） □中心者（家庭内） □協力者 ※中心者とは、法人化されていない形態で 個人で事業を経営している人 ※協力者とは、手伝いやアルバイトなど、 中心者に雇用されている人 【農林水産業】□中心者 □協力者 事業主からみた勤務（予定）者との間柄 □本人 □配偶者 □親族（続柄 ） □その他 ※会社や店舗等の事業形態が個人経営の 場合のみ記入してください 職 種事務職
8
：30
～17
：30
うち休憩時間60
分 勤 務 曜 日 ① 月・火・水・木・金・土・日、うち週5
日 （ 残 業 等 を 除 く 、 就業規則に基づく 時 間 を ご 記 入 く だ さ い 。 ） （変則勤務の場合 詳 細 を ご 記 入 く だ さ い 。 ）6
：00
～14
：30
うち休憩時間60
分 勤 務 曜 日 ② 月・火・水・木・金・土・日、うち週5
日14
：30
～23
：00
うち休憩時間60
分 勤 務 曜 日 ③ 月・火・水・木・金・土・日、うち週5
日 休 業 区 分 □育児休業 □介護・看護休業 □疾病休業 □その他（ ） 週あたりの 勤務時間 （実働） ※基本的には「勤務時間/日」×「勤務日数/週」 月あたりの 勤務時間 （実働） ※「週あたりの勤務時間」×４40
時間（休憩時間除く）160
時間（休憩時間除く）年間総労働時間 2090時間
※これより上は、全てご記入ください。記入に不備がある場合、再提出をお願いすることがあります。 ※「変形労働時間制」の場合は、『週あたりの勤務時間（実働）』の欄を記入し、総労働時間や労働日数などを『変則勤務』欄に記載ください。 ※これより下は、各種休業中の場合や復帰後に育児短時間勤務を利用（予定）している場合にご記入ください。 また、休業中の場合には、勤務復帰後の時間、日数をご記入ください。（上記内容と重複する場合には不要です。） ※短時間勤務制度を利用する場合は、下記の勤務時間にて保育必要量の区分を決定します。（入所調整には影響しません。） 休 業 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 復職後、短時間勤 務制度等の申請 （利用）の有無 及び就労形態・ 勤務時間 □利用中 □利用予定 □利用申請中 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ： ～ ： うち休憩時間 分 週あたりの 勤務時間 （実働） ※基本的には「勤務時間/日」×「勤務日数/週」 月あたりの 勤務時間 （実働） ※「週あたりの勤務時間」×４ ＿＿＿＿＿＿時間（休憩時間除く） ＿＿＿＿＿＿時間（休憩時間除く） 幼児保育課受付 ＴＥＬ（ ） 所 在 地兵庫県○○市○○町○○番地の○
. 事業所名加古川○△×株式会社
. 代表者名代表取締役社長
加古川太郎
社印 . 電話番号079-
○○○-○○○○
. 作 成 者保育 次郎
印 . 〔注意事項〕 ※社印のないものは無効です。ただし社印がない場合は代表者印でも可とします。 ※この証明書は、保護者記入欄以外は事業所(自営業中心者含む、支社・支店等 も可）がご記入ください。事業所以外が記入した場合は無効です。 ※訂正は、訂正印を押印のうえ、正しい内容をご記入ください。修正液等での修正 は認められません。鉛筆や消せるボールペン等で記入されたものも無効です。加古川市○○町○○番地の○
加古 花子
加古 草太郎
加古川◇■☆保育園
②
③
④
⑤
①．父母（65歳未満の同居の祖父母）それぞれ1枚ずつ必要です。
・証明書の有効期間は、証明年月日より3ヶ月間です。
・別のきょうだいの申込みの際に、既に証明書を提出済みの場合、証明年月日より3ヶ月以内で
あれば、原本のコピーでも提出可能です。ただし幼児保育課へ提出した書類は返却できません。
提出前にあらかじめコピーをご準備ください。
②．自営業中心者とは、法人化がされていない形態で、個人で事業を経営している方です。
※事業形態が自営業の場合でも、株式会社など法人化されている場合は、「会社・団体勤務」と
なりますので、添付資料の提出は不要です。
・社印の無いものは無効です。ただし社印などの法人印鑑が無い場合は代表者印でも可とします。
③．保護者記入欄
・保護者の方が記入してください。
④．勤務証明欄
・証明欄は全て事業所が記載し、証明してください。
・証明書が不備となる、よくある事例については、5ページ「④.勤務証明欄」をご覧ください。
A
：営業を確認できる直近の確定申告書、開業届（税務署提出分）、営業許可証等の写し
B
：主な取引が分かるもの（写し）
（例：店舗経営等）
・直近の納品書、出荷伝票、取引先への請求書など
（※ただし、取引実績のわかるものがない場合…）
（例：起業してまだ日が浅い等）
・起業の準備等で購入した机、椅子、事務用品や備品等の領収書など
（例：工務店、大工等）
・仕事の際に使用する備品等の領収書など（作業時に使用するネジ、手袋、長靴など）
（２）自営業中心者として従事している方
必要な添付書類（A、Bを提出してください）
2.保育を必要とする証明書
加 古 川 市 長 様
保育を必要とする証明書
29.08
住 所 （ 自 宅 ） 氏 名 児童との 続 柄 児 童 氏 名 児 童 氏 名 会 社 ・ 団 体 勤 務 の 方 勤 務 地 ま で の 通 勤 通 勤 手 段 勤 務 時 間 時 間 帯 ① 時 間 帯 ② 時 間 帯 ③ 変 則 勤 務 申 請 状 況 申 請 期 間 勤 務 時 間 ※実際の勤務地が上記事業所と異なる場合は、下記にもご記入ください。 勤 務 先 の 名 称 所 在 地 〔保護者の方へ〕 ※自営業・農林水産業の方は、保育を必要とする証明書以外に添付書類を提出していただく必要があります。 ※採用（予定）年月日が証明年月日より後の日付の場合は就労予定となりますので、必ず裏面「保育を必要とする申 立書」の就労予定の内容を確認しチェックしてください。（就労開始後に改めて証明書の提出が必要になります。） < 保護者記入欄 > ※この枠内のみ、先に保護者が記入してください。 ※氏名欄は、この証明書により勤務が証明される人の氏名としてください。 下記のとおり □勤務 □育児休業から復帰を予定 ※該当する□欄にチェックしてください。 □採用を予定 □休業（介護・看護等）から復帰を予定 ※この証明書の有効期間は、証明年月日より３ヶ月間とします。 利 用 （ 第 一 希 望 ） 施 設 名 （利用中・申請中） □ 父 □ 母 □ 祖父 □ 祖母 平成 27 年 4 月 1 日生 （利用中・申請中） 平成 年 月 日生 していることを証明します。 勤 務 （ 予 定 ） 者 氏 名加古 一男
勤 務 （ 予 定 ） 者 住 所 □上記保護者記入欄のとおり □その他（ ） 証 明 年 月 日 平成29
年10
月1
日 採 用 （ 予 定 ） 年 月 日 昭和・平成23
年4
月1
日 より □勤務中 □勤務予定 □施設入所後その当月中 車 ※複数可 通 勤 時 間 （片道） 約20
分 雇 用 形 態 □正規 □非正規(ｱﾙﾊﾞｲﾄ等) □在宅勤務（内職等） □派遣 □その他（ ） 自 営 業 農林水産業 等 の 方 【自営業】 □中心者（家庭外） □中心者（家庭内） □協力者 ※中心者とは、法人化されていない形態で 個人で事業を経営している人 ※協力者とは、手伝いやアルバイトなど、 中心者に雇用されている人 【農林水産業】□中心者 □協力者 事業主からみた勤務（予定）者との間柄 □本人 □配偶者 □親族（続柄 ） □その他 ※会社や店舗等の事業形態が個人経営の 場合のみ記入してください 職 種住宅の設計、リフォームなど
8
：00
～17
：00
うち休憩時間60
分 勤 務 曜 日 ① 月・火・水・木・金・土・日、うち週6
日 （ 残 業 等 を 除 く 、 就業規則に基づく 時 間 を ご 記 入 く だ さ い 。 ） （変則勤務の場合 詳 細 を ご 記 入 く だ さ い 。 ） ： ～ ： うち休憩時間 分勤 務 曜 日 ② 月・火・水・木・金・土・日、うち週 日 ： ～ ： うち休憩時間 分勤 務 曜 日 ③ 月・火・水・木・金・土・日、うち週 日 休 業 区 分 □育児休業 □介護・看護休業 □疾病休業 □その他（ ） 週あたりの 勤務時間 （実働） ※基本的には「勤務時間/日」×「勤務日数/週」 月あたりの 勤務時間 （実働） ※「週あたりの勤務時間」×４48
時間（休憩時間除く）192
時間（休憩時間除く） ※これより上は、全てご記入ください。記入に不備がある場合、再提出をお願いすることがあります。 ※「変形労働時間制」の場合は、『週あたりの勤務時間（実働）』の欄を記入し、総労働時間や労働日数などを『変則勤務』欄に記載ください。 ※これより下は、各種休業中の場合や復帰後に育児短時間勤務を利用（予定）している場合にご記入ください。 また、休業中の場合には、勤務復帰後の時間、日数をご記入ください。（上記内容と重複する場合には不要です。） ※短時間勤務制度を利用する場合は、下記の勤務時間にて保育必要量の区分を決定します。（入所調整には影響しません。） 休 業 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 復職後、短時間勤 務制度等の申請 （利用）の有無 及び就労形態・ 勤務時間 □利用中 □利用予定 □利用申請中 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ： ～ ： うち休憩時間 分 週あたりの 勤務時間 （実働） ※基本的には「勤務時間/日」×「勤務日数/週」 月あたりの 勤務時間 （実働） ※「週あたりの勤務時間」×４ ＿＿＿＿＿＿時間（休憩時間除く） ＿＿＿＿＿＿時間（休憩時間除く） 幼児保育課受付 ＴＥＬ（ ） 所 在 地播磨町○○番地の○
. 事業所名たかみくら 工務店
. 代表者名加古 一男
社印 . 電話番号079-
○○○-○○○○
. 作 成 者加古 一男
印 . 〔注意事項〕 ※社印のないものは無効です。ただし社印がない場合は代表者印でも可とします。 ※この証明書は、保護者記入欄以外は事業所(自営業中心者含む、支社・支店等 も可）がご記入ください。事業所以外が記入した場合は無効です。 ※訂正は、訂正印を押印のうえ、正しい内容をご記入ください。修正液等での修正 は認められません。鉛筆や消せるボールペン等で記入されたものも無効です。加古川市○○町○○番地の○
加古 一男
加古 草太郎
加古川◇■☆保育園
②
③
④
①．父母（65歳未満の同居の祖父母）それぞれ1枚ずつ必要です。
・証明書の有効期間は、証明年月日より3ヶ月間です。
・別のきょうだいの申込みの際に、既に証明書を提出済みの場合、証明年月日より3ヶ月以内で
あれば、原本のコピーでも提出可能です。ただし幼児保育課へ提出した書類は返却できません。
提出前にあらかじめコピーをご準備ください。
②．自営業協力者とは、手伝いやアルバイトなど、中心者に雇用されている方です。
【中心者が親族（児童の直系尊属）である場合に限ります】
※自営業の中心者が親族（児童の直系尊属）でない場合は、自営業の協力者に該当せず、「会社、
団体勤務」となります。「会社、団体勤務」として雇用主の証明を受けてください。
・社印の無いものは無効です。ただし社印が無い場合は代表者印でも可とします。
③．保護者記入欄
・保護者の方が記入してください。
④．勤務証明欄
・事業主からみた勤務（予定）者との間柄を記入してください。
・証明欄は全て事業所が記載し、証明してください。
・証明書として無効となる事例については、５ページ「④.勤務証明欄」をご覧ください。
A
：従事を確認できる直近の確定申告書、源泉徴収票等の写し
（Aの書類が無い場合･･･）
B
：従事を確認できる開業届（税務署提出分）、給与明細書、給与台帳（源泉徴収簿）等の
写しなどから2点以上
（Bの書類が無い場合（勤務開始後、日が浅い等）･･･）
従事していることが分かるもの
（例）タイムカード（出勤簿）、名刺、取引書類の中に名前が記入されているものなどから2点以上
（３）自営業協力者として従事している方
必要な添付書類（Aを提出してください。Aが無い場合はBを提出してください。）
2.保育を必要とする証明書
加 古 川 市 長 様
保育を必要とする証明書
29.08
住 所 （ 自 宅 ） 氏 名 児童との 続 柄 児 童 氏 名 児 童 氏 名 会 社 ・ 団 体 勤 務 の 方 勤 務 地 ま で の 通 勤 通 勤 手 段 勤 務 時 間 時 間 帯 ① 時 間 帯 ② 時 間 帯 ③ 変 則 勤 務 申 請 状 況 申 請 期 間 勤 務 時 間 ※実際の勤務地が上記事業所と異なる場合は、下記にもご記入ください。 勤 務 先 の 名 称 所 在 地 〔保護者の方へ〕 ※自営業・農林水産業の方は、保育を必要とする証明書以外に添付書類を提出していただく必要があります。 ※採用（予定）年月日が証明年月日より後の日付の場合は就労予定となりますので、必ず裏面「保育を必要とする申 立書」の就労予定の内容を確認しチェックしてください。（就労開始後に改めて証明書の提出が必要になります。） < 保護者記入欄 > ※この枠内のみ、先に保護者が記入してください。 ※氏名欄は、この証明書により勤務が証明される人の氏名としてください。 下記のとおり □勤務 □育児休業から復帰を予定 ※該当する□欄にチェックしてください。 □採用を予定 □休業（介護・看護等）から復帰を予定 ※この証明書の有効期間は、証明年月日より３ヶ月間とします。 利 用 （ 第 一 希 望 ） 施 設 名 （利用中・申請中） □ 父 □ 母 □ 祖父 □ 祖母 平成 27 年 4 月 1 日生 （利用中・申請中） 平成 年 月 日生 していることを証明します。 勤 務 （ 予 定 ） 者 氏 名加古 花子
勤 務 （ 予 定 ） 者 住 所 □上記保護者記入欄のとおり □その他（ ） 証 明 年 月 日 平成29
年10
月1
日 採 用 （ 予 定 ） 年 月 日 昭和・平成23
年4
月1
日 より □勤務中 □勤務予定 □施設入所後その当月中 車 ※複数可 通 勤 時 間 （片道） 約20
分 雇 用 形 態 □正規 □非正規(ｱﾙﾊﾞｲﾄ等) □在宅勤務（内職等） □派遣 □その他（ ） 自 営 業 農林水産業 等 の 方 【自営業】 □中心者（家庭外） □中心者（家庭内） □協力者 ※中心者とは、法人化されていない形態で 個人で事業を経営している人 ※協力者とは、手伝いやアルバイトなど、 中心者に雇用されている人 【農林水産業】□中心者 □協力者 事業主からみた勤務（予定）者との間柄 □本人 □配偶者 □親族（続柄 ） □その他 ※会社や店舗等の事業形態が個人経営の 場合のみ記入してください 職 種事務、経理
8
：00
～15
：00
うち休憩時間60
分 勤 務 曜 日 ① 月・火・水・木・金・土・日、うち週6
日 （ 残 業 等 を 除 く 、 就業規則に基づく 時 間 を ご 記 入 く だ さ い 。 ） （変則勤務の場合 詳 細 を ご 記 入 く だ さ い 。 ） ： ～ ： うち休憩時間 分勤 務 曜 日 ② 月・火・水・木・金・土・日、うち週 日 ： ～ ： うち休憩時間 分勤 務 曜 日 ③ 月・火・水・木・金・土・日、うち週 日 休 業 区 分 □育児休業 □介護・看護休業 □疾病休業 □その他（ ） 週あたりの 勤務時間 （実働） ※基本的には「勤務時間/日」×「勤務日数/週」 月あたりの 勤務時間 （実働） ※「週あたりの勤務時間」×４36
時間（休憩時間除く）144
時間（休憩時間除く） ※これより上は、全てご記入ください。記入に不備がある場合、再提出をお願いすることがあります。 ※「変形労働時間制」の場合は、『週あたりの勤務時間（実働）』の欄を記入し、総労働時間や労働日数などを『変則勤務』欄に記載ください。 ※これより下は、各種休業中の場合や復帰後に育児短時間勤務を利用（予定）している場合にご記入ください。 また、休業中の場合には、勤務復帰後の時間、日数をご記入ください。（上記内容と重複する場合には不要です。） ※短時間勤務制度を利用する場合は、下記の勤務時間にて保育必要量の区分を決定します。（入所調整には影響しません。） 休 業 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 復職後、短時間勤 務制度等の申請 （利用）の有無 及び就労形態・ 勤務時間 □利用中 □利用予定 □利用申請中 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ： ～ ： うち休憩時間 分 週あたりの 勤務時間 （実働） ※基本的には「勤務時間/日」×「勤務日数/週」 月あたりの 勤務時間 （実働） ※「週あたりの勤務時間」×４ ＿＿＿＿＿＿時間（休憩時間除く） ＿＿＿＿＿＿時間（休憩時間除く） 幼児保育課受付 ＴＥＬ（ ） 所 在 地播磨町○○番地の○
. 事業所名たかみくら 工務店
. 代表者名加古 一男
社印 . 電話番号079-
○○○-○○○○
. 作 成 者加古 一男
印 . 〔注意事項〕 ※社印のないものは無効です。ただし社印がない場合は代表者印でも可とします。 ※この証明書は、保護者記入欄以外は事業所(自営業中心者含む、支社・支店等 も可）がご記入ください。事業所以外が記入した場合は無効です。 ※訂正は、訂正印を押印のうえ、正しい内容をご記入ください。修正液等での修正 は認められません。鉛筆や消せるボールペン等で記入されたものも無効です。加古川市○○町○○番地の○
加古 花子
加古 草太郎
加古川◇■☆保育園
②
③
④
①．父母（65歳未満の同居の祖父母）それぞれ1枚ずつ必要です。
・証明書の有効期間は、証明年月日より3ヶ月間です。
・別のきょうだいの申込みの際に、既に証明書を提出済みの場合、証明年月日より3ヶ月以内であれば、
原本のコピーでも提出可能です。ただし幼児保育課へ提出した書類は返却できません。提出前にあら
かじめコピーをご準備ください。
②．事業所欄
・代表者名には、「事業所の代表者名」を記入してください。
・社印または代表者印のないものは無効です。
③．保護者記入欄
・保護者記入欄のみ、保護者の方が記入してください。
④．勤務証明欄
・保護者記入欄以外は事業所（自営業中心者含む、支社・支店等も可）がご記入ください。
・証明書として無効となる事例については、5ページ「④.勤務証明欄」をご覧ください。
必要な書類
□育児休業の辞令
⇒勤務先で育児休業の辞令を発行されていない場合は、任意様式で育児休業証明書等を作成し、提出
してください。必要項目は下記のとおりです。
『必要項目』：①保護者の氏名 ②休業期間 ③事業所名 ④代表者名 ⑤社印または代表者印
※育児休業を短縮する場合など
・入所が決定次第、育児休業を短縮して職場復帰する場合は『育児休業の辞令』の中に『入所が決定
次第、入所日の翌月15日までに職場復帰をする』旨の記載が必要です。
辞令の中に上記の文言を加えられない場合は、『保育所等入所に伴う育児休業復帰に関する申立書』
（加古川市指定の様式）に代えることができます。詳しくは幼児保育課までお問い合わせください。
⑤．育児休業期間について
・休業区分 ⇒育児休業にチェックを入れてください。
・休業期間 ⇒育児休業の辞令または育児休業証明書等に記載の育児休業期間と同じ期間を記入して
ください。
・短時間勤務 ⇒利用（予定）や申請中の方は詳細を記入ください。
※短時間勤務制度を利用される場合は、記載されている勤務時間にて保育必要量の区分を決定します。
（入所調整の点数には影響しません。）
（４）育児休業中の方
2.保育を必要とする証明書
加 古 川 市 長 様
保育を必要とする証明書
29.08
住 所 （ 自 宅 ） 氏 名 児童との 続 柄 児 童 氏 名 児 童 氏 名 会 社 ・ 団 体 勤 務 の 方 勤 務 地 ま で の 通 勤 通 勤 手 段 勤 務 時 間 時 間 帯 ① 時 間 帯 ② 時 間 帯 ③ 変 則 勤 務 申 請 状 況 申 請 期 間 勤 務 時 間 ※実際の勤務地が上記事業所と異なる場合は、下記にもご記入ください。 勤 務 先 の 名 称 所 在 地 〔保護者の方へ〕 ※自営業・農林水産業の方は、保育を必要とする証明書以外に添付書類を提出していただく必要があります。 ※採用（予定）年月日が証明年月日より後の日付の場合は就労予定となりますので、必ず裏面「保育を必要とする申 立書」の就労予定の内容を確認しチェックしてください。（就労開始後に改めて証明書の提出が必要になります。） < 保護者記入欄 > ※この枠内のみ、先に保護者が記入してください。 ※氏名欄は、この証明書により勤務が証明される人の氏名としてください。 下記のとおり □勤務 □育児休業から復帰を予定 ※該当する□欄にチェックしてください。 □採用を予定 □休業（介護・看護等）から復帰を予定 ※この証明書の有効期間は、証明年月日より３ヶ月間とします。 利 用 （ 第 一 希 望 ） 施 設 名 （利用中・申請中） □ 父 □ 母 □ 祖父 □ 祖母 平成 27 年 4 月 1 日生 （利用中・申請中） 平成 年 月 日生 していることを証明します。 勤 務 （ 予 定 ） 者 氏 名加古 花子
勤 務 （ 予 定 ） 者 住 所 □上記保護者記入欄のとおり □その他（ ） 証 明 年 月 日 平成29
年10
月1
日 採 用 （ 予 定 ） 年 月 日 昭和・平成23
年10
月1
日 より □勤務中 □勤務予定 □施設入所後その当月中 車 ※複数可 通 勤 時 間 （片道） 約20
分 雇 用 形 態 □正規 □非正規(ｱﾙﾊﾞｲﾄ等) □在宅勤務（内職等） □派遣 □その他（ ） 自 営 業 農林水産業 等 の 方 【自営業】 □中心者（家庭外） □中心者（家庭内） □協力者 ※中心者とは、法人化されていない形態で 個人で事業を経営している人 ※協力者とは、手伝いやアルバイトなど、 中心者に雇用されている人 【農林水産業】□中心者 □協力者 事業主からみた勤務（予定）者との間柄 □本人 □配偶者 □親族（続柄 ） □その他 ※会社や店舗等の事業形態が個人経営の 場合のみ記入してください 職 種事務職
8
：30
～17
：30
うち休憩時間60
分 勤 務 曜 日 ① 月・火・水・木・金・土・日、うち週5
日 （ 残 業 等 を 除 く 、 就業規則に基づく 時 間 を ご 記 入 く だ さ い 。 ） （変則勤務の場合 詳 細 を ご 記 入 く だ さ い 。 ） ： ～ ： うち休憩時間 分勤 務 曜 日 ② 月・火・水・木・金・土・日、うち週 日 ： ～ ： うち休憩時間 分勤 務 曜 日 ③ 月・火・水・木・金・土・日、うち週 日 休 業 区 分 □育児休業 □介護・看護休業 □疾病休業 □その他（ ） 週あたりの 勤務時間 （実働） ※基本的には「勤務時間/日」×「勤務日数/週」 月あたりの 勤務時間 （実働） ※「週あたりの勤務時間」×４40
時間（休憩時間除く）160
時間（休憩時間除く） ※これより上は、全てご記入ください。記入に不備がある場合、再提出をお願いすることがあります。 ※「変形労働時間制」の場合は、『週あたりの勤務時間（実働）』の欄を記入し、総労働時間や労働日数などを『変則勤務』欄に記載ください。 ※これより下は、各種休業中の場合や復帰後に育児短時間勤務を利用（予定）している場合にご記入ください。 また、休業中の場合には、勤務復帰後の時間、日数をご記入ください。（上記内容と重複する場合には不要です。） ※短時間勤務制度を利用する場合は、下記の勤務時間にて保育必要量の区分を決定します。（入所調整には影響しません。） 休 業 期 間 平成29
年6
月7
日 ～ 平成30
年4
月10
日 復職後、短時間勤 務制度等の申請 （利用）の有無 及び就労形態・ 勤務時間 □利用中 □利用予定 □利用申請中 平成30
年4
月11
日 ～ 平成32
年3
月31
日9
：00
～16
：00
うち休憩時間60
分 週あたりの 勤務時間 （実働） ※基本的には「勤務時間/日」×「勤務日数/週」 月あたりの 勤務時間 （実働） ※「週あたりの勤務時間」×４ ＿＿＿30
＿＿＿時間（休憩時間除く） ＿＿＿120
＿＿＿時間（休憩時間除く） 幼児保育課受付 ＴＥＬ（ ） 所 在 地兵庫県○○市○○町○○番地の○
. 事業所名加古川○△×株式会社
. 代表者名代表取締役社長
加古川太郎
社印 . 電話番号079-
○○○-○○○○
. 作 成 者保育 次郎
印 . 〔注意事項〕 ※社印のないものは無効です。ただし社印がない場合は代表者印でも可とします。 ※この証明書は、保護者記入欄以外は事業所(自営業中心者含む、支社・支店等 も可）がご記入ください。事業所以外が記入した場合は無効です。 ※訂正は、訂正印を押印のうえ、正しい内容をご記入ください。修正液等での修正 は認められません。鉛筆や消せるボールペン等で記入されたものも無効です。加古川市○○町○○番地の○
加古 花子
加古 草太郎
加古川◇■☆保育園
②
③
④
⑤
１．父母（65歳未満の同居の祖父母）それぞれ1枚ずつ必要です。
・証明書の有効期間は、証明年月日より3ヶ月間です。
・別のきょうだいの申込みの際に、既に申立書を提出済みの場合、証明年月日より3ヶ月以内で
あれば、原本のコピーでも提出可能です。ただし幼児保育課へ提出した書類は返却できません。
提出前にあらかじめコピーをご準備ください。
・「既に求職活動中」または「保育所等入所後、求職活動予定」にチェックしてください。
・求職活動実績はハローワークカードまたは雇用保険受給資格者証の写しを添付してください。
・求職活動による入所は最長で3ヶ月間です。保育を必要とする証明書を支給認定期間満了月の
15日幼児保育課必着で提出してください。
・保育を必要とする証明書を就労予定で提出される場合、「就労予定」にチェックしてください。
・就労予定による入所は最長で2ヶ月間です。勤務開始後、勤務中の保育を必要とする証明書を
支給認定期間満了月の15日幼児保育課必着で提出してください。
・就学で提出される場合、「就学」にチェックしてください。
・就学先（学校名）通学時間、主な通学手段、卒業見込みを記入してください。
・別途必要な書類があります。１５ページ『②：状況により必要な書類』をご確認ください。
・妊娠、出産で提出される場合、「妊娠・出産」にチェックしてください。
・出産予定日を記入してください。
・別途必要な書類があります。１５ページ『②：状況により必要な書類』をご確認ください。
・介護、看護で提出される場合、「介護・看護」にチェックしてください。
・介護、看護を常時必要とする同居者氏名をご記入ください。
・別途必要な書類があります。１５ページ『②：状況により必要な書類』をご確認ください。
・疾病、負傷、障害で提出される場合、「疾病・負傷・障害」にチェックしてください。
・傷病または障害名、通院頻度、入院の場合は退院日（見込み）を記入してください。
・別途必要な書類があります。１５ページ『②：状況により必要な書類』をご確認ください。
⑤介護・看護の方
⑥疾病・負傷・障がいの方
③就学の方
②就労予定の方
①求職中の方
④妊娠・出産の方
3.保育を必要とする申立書
加 古 川 市 長 様
