（別記様式）
簡易型空間放射線量測定器貸出申請書
平成 年 月 日
市原市長
（借受者）
住 所 又 は 所 在 地 町会・法人等名称 氏 名 又 は 代 表 者 （署名） 電話番号日中連絡先
（代理人）住 所 氏 名 （署名） 電話番号日中連絡先
市原市簡易型空間放射線量測定器貸出要領第６条第１項の規定により、別紙〔注意事項〕を 承諾し、次のとおり簡易型空間放射線量測定器の貸出しを申請します。
測定予定場所
（借受者記入）
市原市
該 当 を○で 囲 む 。 自 宅 ・ 自 宅 以 外 の 所 有 地 ・ そ の 他 （ ）
本人確認書類(※) 運転免許証 ・ 健康保険証 ・ その他（ ）
貸 出 日(※) 平成 年 月 日 午前９時から
返 却 日(※) 平成 年 月 日 午後４時３０分まで
測定器番号(※)
番
貸出受付印 返却確認印
備 考(※) (※)印は市処理欄
別紙
１ 簡易型測定器ですので、測定結果については、あくまで参考値としてお考えください
２ 測定器は精密機器のため、借受及び返却の際は、正常に作動するか確認させていただ
きます。また、慎重かつ丁寧な取扱いに努めてください。
３ 測定器は、原則として事前に予約した者に貸出します。予約者の委任を受けて測定器
の貸出し申請する場合は、申請書の代理人欄に住所、氏名等を記載するとともに、返
却までの責任を有するものとします。
４ 申請書の電話番号は、携帯電話等の日中連絡が取れる番号を記入してください。
５ 貸出しを受けようとする者は、借受けた測定器を第三者に譲渡し、又は転貸し等する
ことを禁じます。
６ 測定器は、ガンマ （
γ
）線の空間線量を測定する機器です。食品、水及び土壌の測定
はできません。また、機器の故障の原因となることから食品、水及び土壌等に接触さ
せないでください。
７ 放射線測定器を亡失、き損した時は、修理等に係る実費の負担をしていただきますの
で、十分ご注意ください。
８ 他の方が管理する土地や施設内で測定する場合は、事前にその管理者等の承諾を得て
ください。
９ 測定器は、市原市内で使用してください。
１０ 返却日、返却時間を厳守してください。
「毎時１マイクロシーベルト」以上の場合は御連絡を・・・。
・「空間放射線量」を測定した結果、１メートルの高さで毎時１マイクロシーベルト以上の数値が測定された場合、市原市環境管理課まで連絡ください。
（月曜日～金曜日午前8時30分～午後5時まで 電話０４３６－２３－９８６７） ・市の職員が再調査を行い、その結果によって国に報告します。
